Нейробластома надпочечника у взрослых: атипичное течение и тактика лечения

Нейробластома надпочечника у взрослых представляет собой редкое и атипичное онкологическое заболевание. Эта опухоль происходит из незрелых нервных клеток (нейробластов) и в подавляющем большинстве случаев диагностируется у детей младшего возраста. Ее появление у взрослых пациентов — исключительное событие, которое требует особого подхода как в диагностике, так и в выборе лечебной тактики. В отличие от детской формы, взрослая нейробластома (НБ) часто имеет более медленное течение, но при этом может быть обнаружена на поздних стадиях из-за неспецифической симптоматики, маскирующейся под другие, более распространенные заболевания.

Особенности нейробластомы у взрослых: почему это атипичный случай

Основное отличие взрослой формы нейробластомы от детской заключается в ее биологическом поведении и клинических проявлениях. Если у детей НБ часто бывает крайне агрессивной, то у взрослых она может годами развиваться бессимптомно или с минимальными признаками. Это создает серьезные диагностические трудности.

Ключевые особенности атипичного течения у взрослых:

• Индолентное (вялое) течение. Опухоль может расти очень медленно, не вызывая беспокойства у пациента на протяжении длительного времени. Это одна из причин, почему диагноз часто устанавливается случайно во время обследования по другому поводу.
• Неспецифичность симптомов. Проявления заболевания у взрослых редко бывают классическими. Чаще всего это жалобы, которые можно отнести к десяткам других состояний: общая слабость, периодические боли в животе или спине, необъяснимая потеря веса.
• Гормональная активность. Как и другие опухоли надпочечников, нейробластома может вырабатывать катехоламины (адреналин, норадреналин). Однако у взрослых это происходит реже, чем у детей, и гормональные кризы, проявляющиеся резкими скачками давления, потливостью и сердцебиением, могут отсутствовать.
• Более позднее метастазирование. Несмотря на медленный рост, на момент постановки диагноза у взрослых пациентов нередко уже имеются отдаленные метастазы, чаще всего в костях, костном мозге, печени и лимфатических узлах.

Понимание этих отличий крайне важно, поскольку стандартные протоколы лечения, разработанные для педиатрической практики, не всегда могут быть напрямую применены к взрослым пациентам. Требуется индивидуальная оценка каждого случая мультидисциплинарной командой врачей.

Симптомы, которые могут ввести в заблуждение

Симптоматика нейробластомы надпочечника у взрослых крайне разнообразна и неспецифична, что и является основной причиной поздней диагностики. Симптомы зависят от размера опухоли, ее локализации, гормональной активности и наличия метастазов.

Основные группы симптомов, на которые стоит обратить внимание:

• Связанные с ростом опухоли. По мере увеличения новообразования в размерах оно начинает оказывать давление на соседние органы. Это может проявляться в виде тупой, ноющей боли в животе, пояснице или боку, чувства распирания или тяжести, а также нарушений в работе кишечника (запоры) или почек.
• Вызванные гормональной активностью. Если опухоль продуцирует катехоламины, пациент может испытывать приступы, схожие с паническими атаками: внезапное повышение артериального давления, учащенное сердцебиение (тахикардия), профузная потливость, головная боль, бледность кожных покровов и чувство тревоги. Эти симптомы могут ошибочно приниматься за проявления гипертонической болезни или феохромоцитомы.
• Системные (общие) проявления. На поздних стадиях заболевания появляются общие признаки онкологического процесса: необъяснимая и стойкая потеря веса, хроническая усталость, которая не проходит после отдыха, длительное повышение температуры тела до субфебрильных значений (37,0–37,5 °C), снижение аппетита.
• Связанные с метастазами. При распространении опухолевых клеток в другие органы появляются новые симптомы. Метастазы в костях вызывают упорные боли, которые усиливаются по ночам, и могут приводить к патологическим переломам. Поражение костного мозга ведет к анемии (бледность, одышка), тромбоцитопении (кровоточивость) и лейкопении (частые инфекции).

Из-за такой «размытой» клинической картины пациенты могут долгое время наблюдаться у терапевтов, неврологов или кардиологов, прежде чем будет заподозрена истинная причина их состояния.

Ключевые этапы диагностики: от подозрения до подтверждения диагноза

Диагностический поиск при подозрении на нейробластому у взрослого — это комплексный процесс, направленный на визуализацию опухоли, оценку ее гормональной активности и, что самое важное, на получение морфологического подтверждения диагноза.

Диагностика включает в себя несколько обязательных шагов:

1. Лабораторные исследования. Ключевым анализом является определение уровня метаболитов катехоламинов (ванилилминдальной и гомованилиновой кислот) в суточной моче. Их повышение с высокой вероятностью указывает на опухоль нейрогенного происхождения. Также проводятся общий и биохимический анализы крови для оценки общего состояния организма и функции внутренних органов.
2. Инструментальная визуализация. Для обнаружения первичной опухоли и возможных метастазов используются современные методы лучевой диагностики.
   • Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости и грудной клетки с внутривенным контрастированием позволяет точно определить размеры, структуру и расположение опухоли надпочечника, а также ее взаимоотношение с окружающими тканями и сосудами.
   • Магнитно-резонансная томография (МРТ) предоставляет более детальную информацию о мягких тканях и является предпочтительным методом для оценки вовлеченности спинномозгового канала.
   • Сцинтиграфия с MIBG (метайодбензилгуанидином). Это высокоспецифичное исследование, при котором вводится радиофармпрепарат, избирательно накапливающийся в клетках нейробластомы. Метод позволяет обнаружить не только первичный очаг, но и отдаленные метастазы по всему телу.
3. Биопсия и гистологическое исследование. «Золотым стандартом» и финальным этапом диагностики является биопсия — взятие образца опухолевой ткани для последующего изучения под микроскопом (гистология) и проведения иммуногистохимического анализа. Только этот метод позволяет окончательно подтвердить диагноз «нейробластома», отличить ее от других опухолей надпочечника и определить степень ее злокачественности.

Стадирование заболевания: как определяется объем опухоли

После подтверждения диагноза нейробластомы необходимо определить стадию заболевания, то есть степень его распространенности в организме. От стадии напрямую зависит выбор лечебной тактики и прогноз. У взрослых чаще всего используется Международная система стадирования нейробластомы (INSS), адаптированная из педиатрической практики.

Для лучшего понимания приведем упрощенную классификацию стадий в таблице:

Определение стадии — это не просто формальность, а основа для планирования многокомпонентного лечения.

Современные подходы к лечению нейробластомы надпочечника у взрослых

Лечение нейробластомы у взрослых — это всегда индивидуализированный и комплексный процесс. Поскольку заболевание редкое, не существует единых, строго утвержденных протоколов лечения, как для детей. Тактика терапии во многом базируется на педиатрических схемах, но с обязательной адаптацией под возраст, общее состояние пациента, стадию и биологические характеристики опухоли.

Основными методами лечения являются:

• Хирургическое вмешательство. Является основным методом лечения при локализованных стадиях НБ. Цель операции — полное удаление опухоли (радикальная адреналэктомия). Если опухоль прорастает в соседние структуры, объем операции может быть расширен. Даже при наличии метастазов может быть выполнена операция по удалению первичного очага для уменьшения опухолевой массы и контроля симптомов.
• Химиотерапия. Системная химиотерапия — ключевой компонент лечения при распространенных (3 и 4 стадии) формах заболевания. Используются комбинации препаратов (цисплатин, этопозид, винкристин, циклофосфамид, доксорубицин), доказавшие свою эффективность в лечении детской нейробластомы. У взрослых дозы и режимы введения могут корректироваться с учетом переносимости.
• Лучевая терапия. Применяется для локального контроля над опухолью. Ее назначают для облучения ложа удаленной опухоли (чтобы снизить риск рецидива), для воздействия на нерезектабельные новообразования, а также с паллиативной целью для уменьшения болевого синдрома при метастазах в костях.
• Высокодозная химиотерапия с трансплантацией аутологичных стволовых клеток. Этот интенсивный метод лечения может рассматриваться у молодых взрослых пациентов с нейробластомой высокого риска для закрепления ответа на стандартную терапию.
• Таргетная и иммунотерапия. Это наиболее современные и перспективные направления. Препараты, направленные на специфические молекулярные мишени в опухолевых клетках, и иммунотерапия (например, с использованием анти-GD2 антител) показывают обнадеживающие результаты, но их применение у взрослых пока носит преимущественно исследовательский характер.

Тактика лечения в зависимости от стадии нейробластомы

Выбор конкретной стратегии лечения напрямую зависит от стадии заболевания, определенной в ходе диагностики. Подход всегда мультидисциплинарный — решение принимается командой специалистов, включающей онколога, хирурга и лучевого терапевта.

При локализованных стадиях (1 и 2):

Основной метод — хирургическое удаление опухоли. Если новообразование удается удалить полностью (радикально), а гистологическое исследование показывает благоприятные биологические характеристики, то дальнейшего лечения может не потребоваться. Пациент переводится под динамическое наблюдение. В случаях, когда опухоль удалена не полностью или имеются неблагоприятные прогностические факторы, после операции может быть назначена лучевая терапия или несколько курсов химиотерапии.

При распространенных стадиях (3 и 4):

Лечение носит комплексный характер. Как правило, оно начинается с нескольких курсов индукционной химиотерапии. Ее цель — уменьшить размеры первичной опухоли и подавить метастазы. После достижения ответа на химиотерапию проводится попытка хирургического удаления остаточной первичной опухоли. Завершающим этапом является консолидирующая терапия, которая может включать лучевую терапию на область первичного очага и, в некоторых случаях, высокодозную химиотерапию с поддержкой стволовыми клетками. На всех этапах проводится поддерживающая терапия для контроля побочных эффектов.

Наблюдение после лечения и прогноз

После завершения основного курса лечения все пациенты с нейробластомой нуждаются в длительном и тщательном наблюдении. Это необходимо для раннего выявления возможного рецидива заболевания. Программа наблюдения индивидуальна, но обычно включает регулярные осмотры у онколога, контрольные анализы мочи на метаболиты катехоламинов и инструментальные обследования (КТ, МРТ или сцинтиграфия с MIBG).

Прогноз при нейробластоме у взрослых очень вариабелен и зависит от множества факторов: стадии заболевания на момент постановки диагноза, гистологических характеристик опухоли, ее генетических особенностей и ответа на проведенное лечение. При локализованных формах, которые удалось полностью удалить хирургически, прогноз может быть благоприятным. При распространенных, метастатических формах заболевания лечение направлено на достижение длительной ремиссии и контроля над болезнью, а также на сохранение высокого качества жизни пациента. Важно понимать, что даже при поздних стадиях современные методы терапии позволяют добиться значительных успехов и продлить жизнь на многие годы.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Нейробластома у детей». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020. (Используются в качестве основы для лечения взрослых за неимением отдельных рекомендаций).
2. Онкология: национальное руководство / под ред. В. И. Чиссова, М. И. Давыдова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 576 с.
3. DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology / V. T. DeVita Jr., T. S. Lawrence, S. A. Rosenberg. — 11th ed. — Philadelphia: Wolters Kluwer, 2019.
4. Esiashvili N., Goodman M., Ward K., et al. Neuroblastoma in adults: a population-based study of incidence and survival in the United States. Cancer. 2007;110(11):2505–2512.
5. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology: Neuroblastoma. Version 1.2023. (Хотя и ориентированы на детей, являются важным источником информации).
6. Pinto N. R., Applebaum M. A., Volchenboum S. L., et al. Advances in Risk Classification and Treatment Strategies for Neuroblastoma. J Clin Oncol. 2015;33(27):3008–3017.