Системная химиотерапия при ретинобластоме: цели, препараты и контроль

Системная химиотерапия при ретинобластоме — это один из ключевых методов лечения, при котором противоопухолевые препараты вводятся в кровоток и воздействуют на раковые клетки по всему организму. Этот подход используется для уменьшения размера опухоли внутри глаза, что позволяет применить более щадящие, органосохраняющие методы лечения, а также для уничтожения раковых клеток, которые могли распространиться за пределы глазного яблока. Понимание целей, протоколов и методов контроля этого лечения помогает родителям осознанно участвовать в процессе и справляться с тревогой.

Ключевые цели системной химиотерапии при лечении ретинобластомы

Основная задача этого вида лечения — не только победить болезнь, но и максимально сохранить зрение и качество жизни ребенка. В зависимости от стадии заболевания и распространенности опухоли, системная химиотерапия (СХТ) преследует несколько стратегических целей.

• Хеморедукция. Это основная цель при лечении ретинобластомы, ограниченной глазом. Суть хеморедукции заключается в уменьшении размера и объема опухоли с помощью препаратов. Когда новообразование становится меньше, его становится возможно полностью разрушить с помощью методов локальной терапии — лазерной коагуляции или криодеструкции (заморозки). Такой подход позволяет избежать удаления глаза (энуклеации) и сохранить зрение.
• Профилактика метастазирования. Системное введение препаратов необходимо для уничтожения микроскопических раковых клеток, которые могли попасть в кровоток и лимфатическую систему, но еще не образовали видимых вторичных очагов (метастазов). Это особенно важно при крупных опухолях, прорастающих в зрительный нерв или сосудистую оболочку глаза.
• Лечение метастатической болезни. Если ретинобластома уже распространилась в другие части тела (костный мозг, кости, центральную нервную систему), системная химиотерапия становится основным методом лечения, направленным на уничтожение всех опухолевых очагов в организме.
• Адъювантная терапия. В некоторых случаях после удаления глаза (энуклеации) гистологическое исследование показывает высокий риск рецидива (например, прорастание опухоли в зрительный нерв). В такой ситуации назначается несколько курсов СХТ для уничтожения возможных оставшихся раковых клеток и предотвращения возвращения болезни.

Как проходит процедура системной химиотерапии

Процесс лечения строго регламентирован и проходит под постоянным наблюдением команды специалистов. Лечение строится на основе протоколов — это утвержденные схемы применения комбинаций препаратов с точными дозировками и расписанием.

Лечение проводится циклами. Цикл — это период, который включает в себя введение препаратов и последующий перерыв для восстановления организма. Обычно один цикл длится 3–4 недели. Общая продолжительность лечения зависит от выбранного протокола и ответа опухоли и может составлять от 4 до 6 циклов и более.

Для комфортного и безопасного введения лекарств ребенку часто устанавливают центральный венозный катетер (например, порт-систему). Это небольшое устройство, которое имплантируется под кожу (обычно в области грудной клетки) и соединяется с крупным венозным сосудом. Использование порта позволяет избежать многократных болезненных уколов в вены на руках и снижает риск осложнений, связанных с введением препаратов. Все процедуры, включая вливания и взятие анализов крови, проводятся через этот порт.

Основные препараты, используемые в протоколах СХТ

В лечении ретинобластомы применяются стандартные, хорошо изученные комбинации цитостатиков (противоопухолевых препаратов). Наиболее распространенным является протокол VEC, названный по первым буквам входящих в него лекарств. Выбор конкретной схемы зависит от множества факторов, включая стадию болезни и общее состояние ребенка.

Ниже представлена таблица с описанием основных препаратов и их роли в лечении.

Возможные побочные эффекты и методы их контроля

Химиотерапевтические препараты действуют на все быстро делящиеся клетки. К сожалению, кроме раковых, к ним относятся и здоровые клетки костного мозга, слизистых оболочек и волосяных фолликулов. Это вызывает предсказуемые побочные эффекты. Важно понимать, что большинство из них носят временный характер и хорошо поддаются контролю с помощью сопроводительной терапии.

К наиболее частым побочным явлениям относятся:

• Тошнота и рвота. Это один из самых распространенных эффектов. Для его предотвращения и облегчения перед каждым введением химиопрепаратов и в последующие дни ребенок получает современные противорвотные (антиэметические) средства, которые значительно снижают дискомфорт.
• Снижение показателей крови. Химиотерапия подавляет работу костного мозга, что приводит к снижению уровня лейкоцитов (риск инфекций), тромбоцитов (риск кровотечений) и гемоглобина (анемия, слабость). На протяжении всего лечения регулярно проводятся анализы крови. При критическом снижении показателей могут применяться стимулирующие препараты или переливание компонентов крови. В период низких лейкоцитов (нейтропении) особенно важно оберегать ребенка от инфекций. Повышение температуры тела в этот период — повод для немедленного обращения к врачу.
• Выпадение волос (алопеция). Это временное явление, которое вызывает большое беспокойство у родителей и детей постарше. Волосы начинают выпадать обычно через 2–3 недели после начала первого курса. Важно помнить, что после окончания лечения рост волос полностью восстанавливается.
• Стоматит. Воспаление слизистой оболочки рта. Для профилактики рекомендуется тщательная гигиена полости рта с использованием мягкой зубной щетки и специальных ополаскивателей, назначенных врачом.

Контроль эффективности лечения и оценка ответа опухоли

Оценка реакции опухоли на системную химиотерапию — важнейшая часть процесса. Она позволяет врачам понять, насколько эффективно выбранное лечение, и при необходимости скорректировать дальнейшую тактику. Контроль проводится регулярно, обычно после каждых 2–3 циклов СХТ.

Для этого используется комплекс обследований, которые выполняются под общей анестезией, чтобы обеспечить ребенку полный комфорт и неподвижность для получения точных данных:

• Офтальмоскопия. Осмотр глазного дна врачом-офтальмоонкологом для визуальной оценки размера, высоты и активности опухоли.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) глазного яблока. Позволяет точно измерить размеры опухоли и оценить ее структуру.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) орбит и головного мозга. Проводится для детальной оценки состояния глаза, зрительного нерва и исключения распространения опухоли за его пределы.

Положительным ответом на лечение считается уменьшение опухоли в размерах, ее уплотнение (кальцификация), что свидетельствует о гибели раковых клеток. Это создает условия для перехода к следующему этапу — локальному лечению.

Роль СХТ в комплексном подходе к лечению

Важно понимать, что системная химиотерапия является лишь одним из этапов в сложной, многокомпонентной программе лечения ретинобластомы. Она практически никогда не используется как самостоятельный метод для излечения опухоли внутри глаза. Ее главная задача — подготовить плацдарм для локальных методов воздействия, которые окончательно уничтожат опухолевый очаг.

После успешной хеморедукции онкологи переходят к фокальной терапии: лазерной коагуляции (прижигание сосудов, питающих опухоль), криодеструкции (разрушение опухоли холодом) или брахитерапии (локальное облучение с помощью пришиваемой к глазу пластины с радиоактивным источником). Системная химиотерапия — это мощный инструмент, который в руках опытной команды врачей позволяет достигать высоких результатов в борьбе за жизнь и зрение ребенка.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Ретинобластома». Разработчик: Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация «Российское общество детских онкологов и гематологов», Ассоциация специалистов по проблемам меланомы. Утверждены Министерством здравоохранения РФ. — 2020.
2. Казанцев А.П., Менделеева Л.П. (ред.). Детская онкология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
3. DeVita V.T. Jr., Hellman S., Rosenberg S.A. (eds.). Cancer: Principles & Practice of Oncology. 11th ed. — Philadelphia: Wolters Kluwer, 2019.
4. Pizzo P.A., Poplack D.G. (eds.). Principles and Practice of Pediatric Oncology. 8th ed. — Philadelphia: Wolters Kluwer, 2020.
5. Abramson D.H. Retinoblastoma // New England Journal of Medicine. — 2023. — Vol. 388 (21). — P. 2005–2016.
6. Shields C.L., Shields J.A. Retinoblastoma: introduction, genetics, clinical features, and diagnosis // Ophthalmic Genetics. — 2017. — Vol. 38 (2). — P. 101–111.