Медикаментозное лечение асцита: как работают и назначаются диуретики

Медикаментозное лечение асцита при онкологических заболеваниях является одним из ключевых методов контроля этого состояния и улучшения качества жизни пациента. Основой такой терапии служат диуретики, также известные как мочегонные средства. Их главная задача — помочь организму избавиться от избыточной жидкости, которая скапливается в брюшной полости, уменьшая тем самым давление на внутренние органы, облегчая дыхание и снижая дискомфорт. Правильно подобранная схема приёма мочегонных препаратов позволяет добиться значительного облегчения симптомов и отсрочить необходимость проведения более инвазивных процедур, таких как лапароцентез (удаление жидкости с помощью прокола).

Как диуретики помогают контролировать асцит: механизм действия

Чтобы понять, как работают диуретики, важно разобраться в причине накопления жидкости. При онкологических заболеваниях асцит развивается из-за сложного комплекса нарушений, включая повышение давления в сосудах брюшной полости, нарушение оттока лимфы и изменение водно-солевого обмена в организме. Организм начинает активно задерживать натрий, а вслед за ним и воду. Мочегонные средства воздействуют непосредственно на почки — главный орган, регулирующий баланс жидкости и солей.

Основной механизм действия диуретиков заключается в блокировании обратного всасывания натрия и хлоридов в почечных канальцах. Когда натрий не возвращается в кровоток, а выводится с мочой, он «тянет» за собой молекулы воды по законам осмоса. В результате объём мочи увеличивается, а общее количество жидкости в организме, включая ту, что скопилась в животе, постепенно уменьшается. Этот процесс помогает не только уменьшить объём асцитической жидкости, но и снизить нагрузку на сердечно-сосудистую систему.

Основные группы диуретиков и их особенности

В лечении онкологического асцита используются препараты из разных групп, которые отличаются по механизму, силе и скорости действия. Выбор конкретного лекарства или их комбинации зависит от состояния пациента, функции почек и выраженности асцита. Ниже представлена таблица с описанием основных групп мочегонных средств.

Принципы подбора и назначения мочегонных средств

Подбор схемы медикаментозного лечения асцита — это всегда индивидуальный процесс, который проводит исключительно лечащий врач. Терапия строится на нескольких ключевых принципах, направленных на достижение максимальной эффективности при минимальных рисках.

Лечение обычно начинается с назначения калийсберегающего диуретика, чаще всего спиронолактона. Стартовая доза, как правило, невысокая. Это позволяет оценить реакцию организма и избежать резких изменений водно-электролитного баланса. Эффект от спиронолактона развивается постепенно, в течение нескольких дней.

Если на фоне приёма спиронолактона не удаётся достичь желаемого снижения веса и уменьшения объёма живота, к лечению добавляют петлевой диуретик, например, фуросемид. Комбинация этих двух препаратов очень эффективна, так как они воздействуют на разные отделы почечных канальцев и уравновешивают друг друга в плане влияния на уровень калия: спиронолактон его сберегает, а фуросемид выводит. Дозы обоих препаратов постепенно увеличивают (этот процесс называется титрованием) до тех пор, пока не будет достигнут оптимальный ответ — стабильное и безопасное снижение веса за счёт выведения жидкости.

Контроль эффективности и безопасности терапии

Терапия диуретиками требует постоянного и тщательного контроля со стороны как врача, так и самого пациента. Это необходимо для оценки эффективности лечения и своевременного выявления побочных эффектов. Контроль включает в себя несколько важных компонентов.

• Ежедневное взвешивание. Это самый простой и информативный показатель эффективности мочегонной терапии. Пациенту рекомендуется взвешиваться каждое утро, натощак, после посещения туалета. Оптимальной считается потеря веса около 0,5 кг в сутки. Более быстрая потеря веса может быть опасной и привести к обезвоживанию и нарушению функции почек.
• Измерение окружности живота. Проводится на уровне пупка в одном и том же положении (например, лёжа). Это помогает объективно отслеживать динамику уменьшения асцита.
• Контроль суточного диуреза. В некоторых случаях врач может порекомендовать вести учёт выпитой и выделенной жидкости, чтобы оценить водный баланс.
• Лабораторный мониторинг. Регулярно проводятся анализы крови для контроля уровня электролитов (калия, натрия), а также показателей функции почек (креатинин, мочевина). Это позволяет вовремя скорректировать дозы препаратов и предотвратить развитие серьёзных осложнений.

Возможные побочные эффекты и как с ними справляться

Приём мочегонных средств, несмотря на их высокую пользу, может сопровождаться рядом побочных эффектов. Важно знать их и при появлении первых же симптомов сообщать лечащему врачу. Самостоятельная отмена или изменение дозировки препаратов недопустимы.

Ниже перечислены наиболее частые нежелательные явления при лечении диуретиками:

• Нарушения электролитного баланса. Самое частое осложнение — это снижение уровня калия (гипокалиемия) при приёме петлевых диуретиков или его повышение (гиперкалиемия) на фоне приёма спиронолактона. Также может снижаться уровень натрия. Эти состояния проявляются мышечной слабостью, судорогами, нарушениями сердечного ритма.
• Обезвоживание (гиповолемия). Слишком интенсивное выведение жидкости может привести к обезвоживанию, симптомами которого являются сильная жажда, сухость во рту, головокружение, снижение артериального давления, учащённое сердцебиение.
• Нарушение функции почек. При значительном снижении объёма циркулирующей крови может временно ухудшиться работа почек, что отразится в повышении уровня креатинина в крови.
• Другие эффекты. Спиронолактон у мужчин может вызывать гинекомастию (увеличение и болезненность грудных желёз).

При появлении любых из этих симптомов необходимо немедленно связаться с врачом. В большинстве случаев коррекция дозы препарата или назначение дополнительных лекарств (например, препаратов калия) позволяет справиться с побочными эффектами и продолжить лечение.

Что делать, если медикаментозное лечение асцита не даёт эффекта

В некоторых случаях, несмотря на приём максимально переносимых доз диуретиков, асцит продолжает нарастать или не уменьшается. Такое состояние называется рефрактерным, или устойчивым, асцитом. Это не означает, что вариантов помощи больше нет. Это сигнал к тому, что необходимо пересмотреть тактику лечения.

При рефрактерном асците врач может рассмотреть другие методы контроля жидкости. Основным из них является лечебный лапароцентез — процедура эвакуации (удаления) асцитической жидкости из брюшной полости через небольшой прокол. Решение о смене тактики лечения всегда принимается индивидуально, на основании комплексной оценки состояния пациента. Важно понимать, что даже если мочегонные средства перестали быть достаточно эффективными, существуют другие способы управлять симптомами и поддерживать качество жизни.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Канцероматоз брюшины». Разработчик: Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии. — 2020.
2. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol. 2010;53(3):397-417.
3. Давыдов М.И., Ганцев Ш.Х. Онкология: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 920 с.
4. Поддубная И.В. (ред.) Онкология: Справочник практического врача. — М.: МЕДпресс-информ, 2009. — 768 с.
5. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Palliative Care. Version 1.2023.