Стадии контрактуры Дюпюитрена: от узелка до полной неподвижности пальцев

Стадии контрактуры Дюпюитрена описывают последовательное развитие заболевания, от появления первых уплотнений на ладони до выраженного ограничения подвижности пальцев. Понимание этих этапов помогает вовремя распознать проблему, оценить ее серьезность и своевременно обратиться к врачу, не дожидаясь необратимых изменений. Заболевание прогрессирует медленно, и каждый этап имеет свои характерные признаки, знание которых позволяет выбрать наиболее подходящую тактику ведения пациента.

Что такое контрактура Дюпюитрена и почему она развивается поэтапно

Контрактура Дюпюитрена, также известная как ладонный фиброматоз, — это заболевание, при котором происходит рубцовое перерождение и укорочение ладонного апоневроза. Ладонный апоневроз — это плотная соединительнотканная пластина, расположенная под кожей ладони. В норме она эластична и защищает сухожилия и нервы. При этом заболевании в апоневрозе формируются плотные узлы и тяжи, которые постепенно стягивают кожу и сухожилия, приводя к сгибанию пальцев.

Развитие болезни происходит поэтапно, потому что процесс фиброза (замещения нормальной ткани рубцовой) не возникает одномоментно. Он начинается с локальных изменений, которые со временем распространяются и усугубляются. Сначала появляются небольшие уплотнения, которые могут не доставлять дискомфорта. Затем из этих уплотнений формируются тяжи, которые, укорачиваясь, начинают тянуть за собой пальцы, не позволяя им полностью разогнуться. Этот процесс может занимать годы, и его скорость индивидуальна для каждого человека.

Классификация стадий: как врачи оценивают развитие болезни

Для объективной оценки состояния пациента и планирования тактики ведения врачи используют клиническую классификацию, основанную на степени ограничения разгибания пальцев. Наиболее распространенной является классификация, которая учитывает суммарный угол сгибательной контрактуры — то есть насколько палец согнут и не может разогнуться в суставах. Этот угол измеряется в градусах и является ключевым показателем для определения стадии заболевания.

Понимание стадии необходимо не только для постановки диагноза, но и для определения показаний к лечению. На ранних этапах, когда функция кисти не нарушена, может быть рекомендовано наблюдение. На более поздних стадиях, когда контрактура мешает выполнять бытовые и профессиональные задачи, рассматриваются различные методы лечения, включая хирургическое вмешательство.

Нулевая стадия: когда изменений еще не видно

Нулевую стадию можно назвать доклинической. На этом этапе нет видимых или ощутимых изменений на ладони — ни узелков, ни тяжей. Пальцы полностью подвижны, функция кисти не нарушена. Однако у человека могут быть предрасполагающие факторы, такие как наследственность (наличие контрактуры Дюпюитрена у близких родственников), некоторые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, эпилепсия) или возраст старше 40–50 лет. Эта стадия не требует лечения, но знание о своей предрасположенности должно повысить настороженность и мотивировать на регулярный самоосмотр ладоней.

Первая стадия: появление узелков и тяжей

Это начальная, но уже клинически проявленная стадия заболевания. Ее основной признак — появление под кожей ладони одного или нескольких плотных узелков, чаще всего у основания безымянного пальца или мизинца. Эти узелки представляют собой участки уплотненного, перерожденного ладонного апоневроза. На ощупь они могут быть размером с горошину, безболезненны или вызывать легкий дискомфорт при надавливании.

Постепенно из узелков могут формироваться подкожные тяжи, идущие по направлению к пальцам. Важно понимать, что это доброкачественное разрастание соединительной ткани, а не опухоль. На первой стадии сгибание пальцев еще отсутствует или минимально (до 5 градусов), функция кисти практически не страдает. Человек может без проблем положить ладонь плашмя на стол — это простой тест, известный как настольный тест Хьюстона.

Вторая стадия: начало сгибательной контрактуры

На второй стадии процесс прогрессирует, и подкожные тяжи начинают укорачиваться, вызывая сгибание пальца в пястно-фаланговом суставе (суставе у основания пальца). Суммарный угол сгибания составляет 6–45 градусов. На этом этапе человек уже не может полностью разогнуть пораженный палец и положить ладонь абсолютно ровно на плоскую поверхность.

Именно на второй стадии контрактура Дюпюитрена начинает доставлять первые функциональные неудобства. Становится трудно надевать перчатки, доставать предметы из кармана, пожимать руку или мыть лицо. Хотя боль, как правило, отсутствует, ограничение подвижности становится заметным и может влиять на качество жизни. Часто именно на этой стадии пациенты впервые обращаются за медицинской помощью.

Третья стадия: выраженное ограничение подвижности

Третья стадия характеризуется значительным прогрессированием заболевания. Угол сгибательной контрактуры достигает 46–90 градусов. Палец уже сильно согнут в сторону ладони, и разогнуть его пассивно (с помощью другой руки) становится невозможно или очень трудно. В процесс вовлекаются и межфаланговые суставы, что еще больше усугубляет деформацию.

Функциональные нарушения на этой стадии становятся серьезными. Человек испытывает значительные трудности при выполнении самых простых бытовых действий: удержание крупных предметов, работа с инструментами, личная гигиена. Ладонь теряет свою хватательную функцию, что может привести к профессиональным ограничениям. На этой стадии консервативное лечение, как правило, уже неэффективно, и пациентам рекомендуется хирургическое вмешательство для восстановления функции кисти.

Четвертая стадия: тяжелая деформация и ее последствия

Это самая тяжелая стадия контрактуры Дюпюитрена. Суммарный угол сгибания превышает 90 градусов. Палец (или несколько пальцев) практически прижат к ладони, что приводит к полной потере его функции. В некоторых случаях ноготь согнутого пальца может упираться в кожу ладони, вызывая ее повреждение, мацерацию (размягчение и набухание кожи из-за постоянной влажности) и создавая трудности с гигиеной.

На этой стадии могут развиваться вторичные изменения в суставах и связках, которые становятся необратимыми. Хирургическое лечение на четвертой стадии является технически сложным, а полное восстановление функции кисти не всегда возможно. Именно поэтому крайне важно не доводить заболевание до такой запущенной формы.

Для наглядности основные характеристики каждой стадии контрактуры Дюпюитрена можно представить в виде таблицы:

Как быстро прогрессирует контрактура Дюпюитрена

Скорость развития заболевания очень индивидуальна и непредсказуема. У некоторых людей болезнь может годами оставаться на первой стадии, не доставляя особых неудобств. У других же она может быстро прогрессировать от появления первого узелка до выраженной контрактуры за 1–2 года. Считается, что более агрессивное течение характерно для мужчин, пациентов с отягощенной наследственностью, а также при раннем начале заболевания (до 40 лет).

Не существует способов точно предсказать, как будет развиваться контрактура у конкретного человека. Поэтому при появлении первых признаков важно не игнорировать их, а обратиться к врачу-ортопеду или кистевому хирургу для постановки диагноза и определения тактики дальнейшего наблюдения или лечения.

Почему важно определить стадию заболевания вовремя

Своевременное определение стадии контрактуры Дюпюитрена имеет ключевое значение для успешного лечения. На ранних этапах, когда деформация минимальна, а функция кисти сохранена, возможно динамическое наблюдение. Однако при прогрессировании заболевания и переходе его во вторую-третью стадии, когда ограничение подвижности начинает мешать повседневной жизни, своевременно выполненное лечение позволяет достичь наилучших результатов.

Лечение на запущенной, четвертой стадии, сопряжено с большими техническими трудностями для хирурга и более длительным периодом реабилитации для пациента. Риск осложнений и неполного восстановления функции кисти на этом этапе значительно выше. Поэтому главная задача — не упустить момент, когда вмешательство будет наиболее эффективным и сможет вернуть руке полноценную подвижность, предотвратив необратимые изменения в суставах.

Список литературы

1. Травматология и ортопедия : учебник / под ред. Г. П. Котельникова, С. П. Миронова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
2. Контрактура Дюпюитрена : клинические рекомендации / Ассоциация травматологов-ортопедов России. — 2021.
3. Голубев В. Г., Еськин Н. А. Хирургия кисти и предплечья : руководство для врачей. — М. : МЕДпресс-информ, 2017.
4. Wolfe S. W., Hotchkiss R. N., Pederson W. C., Kozin S. H. Green's Operative Hand Surgery. — 7th ed. — Philadelphia, PA : Elsevier, 2017.
5. Eaton C., Seegenschmiedt M. H., Bayat A., et al. Dupuytren’s Disease: International Consensus on Diagnostics, Trials, and Related Disorders. — Springer, 2012.
6. Hueston J. T. Dupuytren’s contracture. — Edinburgh : E. & S. Livingstone, 1963.