Дифференциальная диагностика: отличия контрактуры Дюпюитрена от других болезней

Появление уплотнений, узелков или тяжей на ладони, которые постепенно сгибают пальцы и мешают полностью разогнуть руку, вызывает закономерную тревогу. Первое, о чем думает человек в такой ситуации, — это контрактура Дюпюитрена. Однако схожие симптомы могут быть и у других заболеваний, поэтому для постановки верного диагноза и выбора правильной тактики лечения крайне важна дифференциальная диагностика. Ее цель — исключить патологии со схожей клинической картиной, от безобидных до весьма серьезных, и подтвердить или опровергнуть диагноз ладонного фиброматоза.

Ключевые признаки ладонного фиброматоза для первичной оценки

Чтобы понять, с чем сравнивать состояние вашей руки, важно четко представлять классическую картину контрактуры Дюпюитрена. Это заболевание характеризуется патологическим перерождением ладонной фасции — тонкой соединительнотканной пластинки, расположенной под кожей ладони. Процесс развивается медленно, годами, и имеет несколько характерных признаков.

• Подкожные узелки. Это первый симптом. На ладони, чаще у основания безымянного пальца или мизинца, появляются небольшие, плотные, безболезненные уплотнения. Кожа над ними может становиться более втянутой.
• Формирование тяжей. Со временем узелки сливаются в плотные подкожные тяжи, которые идут от ладони к пальцам. Именно эти тяжи, сокращаясь, не дают пальцу разогнуться.
• Сгибательная контрактура. Палец (или несколько пальцев) постепенно сгибается в сторону ладони и со временем теряет способность к полному разгибанию. На начальных стадиях палец еще можно разогнуть пассивно, с помощью другой руки, но по мере прогрессирования болезни это становится невозможным.
• Отсутствие боли и воспаления. Как правило, ладонный фиброматоз не сопровождается острой болью, покраснением или отеком, что отличает его от воспалительных заболеваний.
• Положительный «тест прижатия к столу». Простой тест (тест Хьюстона), который можно провести самостоятельно: положите ладонь на ровную поверхность стола. Если вы можете полностью прижать ладонь и все пальцы к поверхности, значимой контрактуры, скорее всего, нет. Если между столом и пальцем остается зазор, это указывает на наличие сгибательной деформации.

Понимание этих основных симптомов является отправной точкой для сравнения с другими возможными диагнозами.

Контрактура Дюпюитрена или щелкающий палец: как не спутать

Одно из самых частых состояний, которое путают с болезнью Дюпюитрена, — это стенозирующий лигаментит, также известный как «щелкающий палец». Несмотря на схожесть в ограничении движения, природа этих заболеваний совершенно разная. При щелкающем пальце проблема не в ладонной фасции, а в сухожилии сгибателя пальца и его оболочке.

При стенозирующем лигаментите сухожилие утолщается и с трудом проходит через кольцевидную связку у основания пальца. Это приводит к характерным симптомам, которые и помогают отличить его от ладонного фиброматоза:

• Феномен «щелчка». Основной отличительный признак. При попытке согнуть или разогнуть палец он может застревать в согнутом положении, а затем с усилием и характерным щелчком «проскакивать» в разогнутое положение.
• Боль. В отличие от безболезненной контрактуры Дюпюитрена, щелкающий палец часто сопровождается болью у основания пальца со стороны ладони, особенно при движении или надавливании.
• Отсутствие подкожных тяжей. При пальпации ладони не обнаруживаются характерные для болезни Дюпюитрена плотные тяжи, идущие вдоль пальца. Может прощупываться небольшой болезненный узелок в области кольцевидной связки.
• Возможность пассивного разгибания. Заблокированный палец обычно можно разогнуть с помощью другой руки, хотя это может быть болезненно и сопровождаться щелчком. При развитой контрактуре Дюпюитрена пассивное разгибание невозможно.

Отличия от суставных заболеваний: артрит и артроз

Ограничение подвижности пальцев также является симптомом заболеваний суставов, таких как ревматоидный артрит или остеоартроз. Однако механизм и проявления здесь совсем другие. При артритах и артрозах поражается сам сустав: хрящевая ткань, синовиальная оболочка, кости. При контрактуре Дюпюитрена суставы остаются здоровыми, а проблема кроется в тканях над ними.

Ключевые отличия от суставных патологий:

• Локализация поражения. При артрите или артрозе деформация и боль концентрируются непосредственно в области суставов (пястно-фаланговых, межфаланговых). При болезни Дюпюитрена патологический процесс (узелки, тяжи) локализуется на ладони и по ходу пальцев, а не в самих суставах.
• Характер боли и воспаления. Ревматоидный артрит характеризуется воспалительной болью, утренней скованностью, отеком и покраснением суставов. Остеоартроз сопровождается болью при нагрузке. Контрактура Дюпюитрена в типичных случаях безболезненна и не имеет признаков активного воспаления.
• Системный характер. Ревматоидный артрит — это системное заболевание, которое часто поражает суставы симметрично на обеих руках, а также может затрагивать и другие органы. Контрактура Дюпюитрена — это локальный процесс, хотя и может развиваться на обеих кистях.

Новообразования кисти: когда уплотнение не является болезнью Дюпюитрена

Любое уплотнение на руке вызывает естественное опасение, связанное с возможным онкологическим процессом. Хотя злокачественные опухоли мягких тканей кисти (саркомы) встречаются крайне редко, их необходимо исключать в первую очередь. Узелки при ладонном фиброматозе следует дифференцировать от других, в том числе доброкачественных, новообразований.

Возможные варианты новообразований:

• Гигрома (ганглион). Это киста, заполненная вязкой жидкостью. На ощупь она упругая, эластичная, как правило, подвижная под кожей и не спаяна с ней. Узелки при контрактуре Дюпюитрена плотные и неподвижные, спаянные с кожей и подлежащей фасцией.
• Фиброма, липома. Доброкачественные опухоли из соединительной или жировой ткани соответственно. Они обычно безболезненны и подвижны. В отличие от них, узелки при болезни Дюпюитрена со временем переходят в линейные тяжи, чего не происходит с фибромами или липомами.
• Злокачественные опухоли (саркома). Вызывают наибольшее беспокойство. Подозрение должны вызывать уплотнения, которые быстро растут, имеют нечеткие границы, вызывают постоянную боль, спаяны с окружающими тканями и костями. В таких случаях требуется незамедлительная консультация специалиста и проведение дополнительных исследований (УЗИ, МРТ, биопсия).

Важно понимать, что отличить на ощупь узелок при болезни Дюпюитрена от другого новообразования может только врач. Самодиагностика в этом случае недопустима и опасна.

Сравнительная таблица для быстрой диагностики

Для наглядности основные отличия между контрактурой Дюпюитрена и другими схожими состояниями можно свести в таблицу. Помните, что эта информация носит ознакомительный характер и не заменяет консультацию врача.

Методы врачебной диагностики для постановки точного диагноза

Точный диагноз может поставить только врач-ортопед или хирург-кистевик на основании комплексного обследования. Самостоятельные выводы, основанные на информации из интернета, могут быть ошибочными и привести к потере драгоценного времени.

Диагностический процесс обычно включает следующие этапы:

1. Сбор анамнеза и жалоб. Врач подробно расспросит, когда появились первые симптомы, как они развивались, были ли травмы, есть ли подобные заболевания у родственников.
2. Физикальный осмотр. Это основной метод диагностики для контрактуры Дюпюитрена. Врач осматривает и прощупывает (пальпирует) кисть, оценивает локализацию узелков и тяжей, их плотность, спаянность с кожей. Проводятся функциональные тесты для определения степени сгибательной контрактуры и объема движений в суставах пальцев.
3. Инструментальные исследования. В большинстве случаев для постановки диагноза ладонного фиброматоза они не требуются. Однако в сложных или сомнительных ситуациях, особенно для исключения других патологий, могут быть назначены:
   • УЗИ (ультразвуковое исследование). Позволяет детально визуализировать мягкие ткани, оценить структуру ладонной фасции, тяжей, их связь с сухожилиями и нервами, а также отличить плотный тяж от кисты (гигромы).
   • МРТ (магнитно-резонансная томография). Назначается редко, в основном при подозрении на опухолевый процесс для точной оценки размера, структуры и распространенности новообразования.

Правильная дифференциальная диагностика — это залог успешного лечения. Она позволяет избежать ненужных процедур при неверно поставленном диагнозе и, что самое важное, не пропустить более серьезное заболевание, требующее срочного вмешательства. Поэтому при появлении любых уплотнений или ограничений подвижности в кисти, необходимо как можно скорее обратиться к специалисту.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Контрактура Дюпюитрена». Разработчик: Ассоциация травматологов-ортопедов России. — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Н. В. Корнилова. — 4-е изд., доп. и перераб. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 592 с.
3. Голубев В. Г., Усольцева Е. В., Магдиев Д. А. Дифференциальная диагностика и лечение заболеваний и повреждений кисти. Практическое руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 288 с.
4. Eaton C., Seegenschmiedt M. H., Bayat A. и др. Dupuytren’s disease: international consensus on research and clinical priorities // Hand (N Y). — 2012. — Vol. 7, № 1. — P. 1–9.
5. Wolfe S. W., Hotchkiss R. N., Pederson W. C., Kozin S. H. Green's Operative Hand Surgery. 7th ed. — Philadelphia, PA: Elsevier, 2017. — 2216 p.