Открытая фасциэктомия: золотой стандарт хирургии контрактуры Дюпюитрена

Открытая фасциэктомия представляет собой основной и наиболее надежный хирургический метод лечения контрактуры Дюпюитрена, особенно на ее развитых стадиях. Суть операции заключается в прямом иссечении патологически измененного ладонного апоневроза — соединительнотканной структуры под кожей ладони, которая и вызывает сгибание пальцев. Этот метод по праву считается «золотым стандартом», поскольку позволяет радикально удалить пораженные ткани, добиться максимального разгибания пальцев и обеспечить самый низкий риск рецидива заболевания по сравнению с другими методиками. Цель такого вмешательства — не просто устранить косметический дефект, а вернуть кисти утраченную функцию, позволив человеку снова свободно выполнять бытовые и профессиональные задачи.

Что такое открытая фасциэктомия и почему она считается золотым стандартом

Открытая фасциэктомия — это хирургическая операция, во время которой хирург через кожные разрезы на ладони и пальцах получает доступ к измененному ладонному апоневрозу и иссекает (удаляет) тяжи и узлы, которые мешают пальцам разгибаться. В отличие от малоинвазивных методик, таких как игольная апоневротомия, открытое вмешательство позволяет визуально контролировать весь процесс, тщательно отделяя патологические ткани от здоровых структур — сосудов и нервов.

Статус «золотого стандарта» этот метод получил по нескольким ключевым причинам:

• Радикальность. Во время операции удаляется максимальный объем пораженной фасции. Это напрямую влияет на снижение вероятности возвращения болезни (рецидива) в оперированной области.
• Эффективность на поздних стадиях. Открытая фасциэктомия — практически единственный метод, который показывает высокую эффективность при тяжелых формах контрактуры Дюпюитрена, когда пальцы значительно согнуты, а в суставах уже развилась тугоподвижность.
• Точность и безопасность. Прямой визуальный контроль позволяет хирургу аккуратно работать в непосредственной близости от нервных окончаний и кровеносных сосудов, минимизируя риск их повреждения.
• Долгосрочный результат. Благодаря полному удалению патологических тяжей, результат операции сохраняется на долгие годы, а в некоторых случаях — пожизненно.

Именно сочетание высокой эффективности, низкого риска рецидива и возможности применения в самых сложных клинических случаях делает открытую фасциэктомию основным методом выбора при лечении контрактуры Дюпюитрена.

Показания к проведению операции: когда хирургия необходима

Решение о необходимости проведения открытой фасциэктомии принимается врачом на основании степени развития заболевания и его влияния на качество жизни пациента. Хирургическое лечение не требуется на начальных стадиях, когда есть только подкожные узелки без ограничения движений. Операция становится необходимой, когда болезнь начинает прогрессировать и мешать повседневной активности.

Основные критерии, указывающие на необходимость операции, включают:

• Положительный «тест столешницы» (tabletop test). Пациент не может полностью положить ладонь на плоскую поверхность стола так, чтобы и ладонь, и все пальцы одновременно касались ее. Это объективный признак сгибательной контрактуры в 30 градусов и более в пястно-фаланговом суставе.
• Ограничение функции кисти. Возникают трудности с выполнением простых действий: рукопожатие, мытье лица, использование перчаток, работа с инструментами или клавиатурой.
• Быстрое прогрессирование заболевания. Если сгибание пальцев заметно усиливается за короткий промежуток времени (несколько месяцев).
• Вовлечение в процесс межфаланговых суставов. Контрактура проксимального межфалангового сустава (среднего сустава пальца) сложнее поддается коррекции, поэтому операцию не стоит откладывать.

Главная цель — не дожидаться, пока разовьются необратимые изменения в суставах. Своевременно выполненная открытая фасциэктомия позволяет достичь наилучшего функционального результата и полностью восстановить подвижность пальцев.

Подготовка к хирургическому вмешательству: важные шаги

Качественная подготовка к операции — залог ее успешного исхода и гладкого восстановительного периода. Она начинается с консультации хирурга-ортопеда, специализирующегося на хирургии кисти. Во время приема врач проведет осмотр, оценит степень контрактуры, обсудит с вами цели операции и возможные риски.

Процесс подготовки обычно включает следующие этапы:

1. Предоперационное обследование. Назначается стандартный комплекс анализов и исследований для оценки общего состояния здоровья и выявления возможных противопоказаний. Сюда входят анализы крови (общий, биохимический, на свертываемость, инфекции), общий анализ мочи, электрокардиограмма (ЭКГ) и рентген грудной клетки.
2. Консультация анестезиолога. Врач-анестезиолог изучит результаты обследования, обсудит с вами наличие хронических заболеваний и аллергий, после чего подберет наиболее подходящий и безопасный вид анестезии.
3. Прекращение приема некоторых препаратов. За 7–10 дней до операции может потребоваться отмена лекарств, влияющих на свертываемость крови (например, аспирин, нестероидные противовоспалительные средства). Это необходимо согласовать с лечащим врачом.
4. Подготовка в день операции. Как правило, операция проводится натощак (последний прием пищи и воды — за 6–8 часов до вмешательства). Необходимо принять гигиенический душ.

Тщательное следование этим рекомендациям помогает свести к минимуму риски, связанные как с самой операцией, так и с анестезией, и создать оптимальные условия для работы хирурга.

Как проходит открытая фасциэктомия: этапы операции

Сама операция обычно занимает от 1 до 3 часов, в зависимости от сложности и распространенности процесса. Она проводится в операционной с соблюдением всех правил стерильности. Цель анестезии — полностью исключить болевые ощущения во время вмешательства.

Основные этапы открытой фасциэктомии выглядят следующим образом:

• Анестезия. Чаще всего используется проводниковая анестезия, при которой «замораживается» только оперируемая рука. Пациент при этом находится в сознании. В более сложных случаях или по желанию пациента может применяться общая анестезия (наркоз).
• Обескровливание конечности. На плечо накладывается специальный пневматический жгут. Это временно останавливает приток крови к кисти, обеспечивая хирургу «сухое» операционное поле для лучшей визуализации тканей.
• Разрез кожи. Хирург выполняет разрезы на коже ладони и пальцев. Форма разреза тщательно планируется. Часто используются ломаные или Z-образные разрезы (техника Z-пластики), которые позволяют после ушивания избежать образования грубого стягивающего рубца и обеспечивают лучший функциональный и косметический результат.
• Иссечение апоневроза. Это ключевой этап. Врач аккуратно выделяет и иссекает патологически измененные тяжи и узлы ладонного апоневроза. Особое внимание уделяется сохранению целостности проходящих в непосредственной близости сосудисто-нервных пучков.
• Гемостаз и ушивание раны. После снятия жгута кровообращение в руке восстанавливается. Хирург останавливает мелкие кровотечения (проводит гемостаз). Затем рана ушивается тонкими косметическими швами. В некоторых случаях в ране на короткое время оставляют небольшой резиновый дренаж для оттока жидкости.
• Наложение повязки и шины. На кисть накладывается стерильная повязка и гипсовая или полимерная лонгета (шина), которая фиксирует пальцы в положении максимального разгибания.

Восстановление после операции: ключевые этапы реабилитации

Реабилитация после открытой фасциэктомии — не менее важный этап, чем сама операция. От добросовестности ее выполнения напрямую зависит конечный результат — объем движений в пальцах и функциональность кисти. Процесс восстановления требует терпения и активного участия пациента.

Для лучшего понимания процесса восстановления основные его этапы можно представить в виде таблицы:

Появление отека и умеренной болезненности в первые дни — нормальная реакция организма на вмешательство. Важно как можно раньше начать разработку движений под контролем специалиста, чтобы предотвратить образование спаек и развитие тугоподвижности в суставах.

Возможные риски и осложнения открытой фасциэктомии

Как и любое хирургическое вмешательство, открытая фасциэктомия сопряжена с определенными рисками. Важно понимать, что при выполнении операции опытным хирургом кисти в условиях современной клиники вероятность серьезных осложнений минимальна. Пациент должен быть проинформирован о них перед тем, как дать согласие на операцию.

Все возможные осложнения можно разделить на общие и специфические.

• Общие хирургические осложнения. К ним относятся инфекция в области раны, образование гематомы (скопление крови под кожей), медленное заживление раны. Их профилактика заключается в строгом соблюдении правил асептики и антисептики.
• Специфические осложнения. Связаны с особенностями анатомии кисти. Наиболее значимые из них:
  • Повреждение нервов. Может привести к снижению чувствительности на части пальца. Обычно это временное явление, чувствительность восстанавливается по мере регенерации нерва.
  • Повреждение сосудов. Встречается редко и, как правило, устраняется хирургом во время операции.
  • Тугоподвижность суставов. Может развиться из-за длительной неподвижности или недостаточной реабилитации. Предотвращается ранней и регулярной лечебной физкультурой.
  • Рецидив контрактуры. Хотя открытая фасциэктомия имеет самый низкий процент рецидивов, у некоторых пациентов, особенно с агрессивной формой болезни, тяжи могут появиться снова через несколько лет.

Тщательный выбор хирурга и клиники, а также строгое соблюдение всех послеоперационных рекомендаций являются лучшей профилактикой возможных осложнений.

Преимущества и недостатки метода

Чтобы принять взвешенное решение, важно понимать сильные и слабые стороны открытой фасциэктомии. Объективная оценка всех факторов поможет подготовиться к операции и периоду восстановления.

В следующей таблице собраны основные преимущества и недостатки этого хирургического вмешательства.

Несмотря на более сложный восстановительный период, для пациентов с выраженной контрактурой Дюпюитрена преимущества открытой фасциэктомии значительно перевешивают ее недостатки, поскольку только этот метод позволяет добиться полного и надежного восстановления функции кисти.

Список литературы

1. Контрактура Дюпюитрена. Клинические рекомендации РФ / Ассоциация травматологов-ортопедов России. — 2021.
2. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Г. М. Кавалерского. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 752 с.
3. Белоусов А. Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. — СПб.: Гиппократ, 1998. — 744 с.
4. Eaton, C. (Ed.). Dupuytren's Disease and Related Hyperproliferative Disorders. — Springer, 2012. — 430 p.
5. Wolfe, S. W., Hotchkiss, R. N., Pederson, W. C., & Kozin, S. H. (Eds.). Green's Operative Hand Surgery. — 7th ed. — Elsevier, 2017. — 2248 p.