Дермофасциэктомия при рецидивах и тяжелых формах контрактуры Дюпюитрена

Дермофасциэктомия — это радикальное хирургическое вмешательство, которое является основным методом лечения при рецидивах и тяжелых, запущенных формах контрактуры Дюпюитрена. Когда другие, менее инвазивные методы оказались неэффективны или болезнь продолжает агрессивно прогрессировать, именно эта операция дает наилучший шанс на восстановление функции кисти и предотвращение повторного развития заболевания. Суть метода заключается в иссечении не только патологически измененного ладонного апоневроза (фиброзных тяжей), но и вовлеченной в процесс кожи с последующим закрытием дефекта кожным трансплантатом.

Что такое дермофасциэктомия и в чем ее отличие от других операций

Дермофасциэктомия представляет собой наиболее обширный вариант хирургического лечения болезни Дюпюитрена. Ее ключевое отличие от других видов операций, таких как игольная апоневротомия или частичная фасциэктомия, заключается в объеме удаляемых тканей. Если при частичной фасциэктомии хирург иссекает только измененные фиброзные тяжи, сохраняя кожу над ними, то при дермофасциэктомии удаляется единый блок тканей, включающий и кожу, и подлежащий патологический апоневроз.

Это необходимо потому, что при рецидивирующем или агрессивном течении контрактуры Дюпюитрена сама кожа становится частью патологического процесса. В ней также происходят фиброзные изменения, она спаивается с подлежащими тяжами и теряет эластичность. Именно эти изменения в коже часто становятся источником нового рецидива. Удаление этого комплекса тканей и замена его здоровым кожным лоскутом позволяет разорвать порочный круг и значительно снизить вероятность повторного возникновения контрактуры. Образовавшийся дефект закрывается полнослойным кожным трансплантатом, взятым с другой части тела пациента (чаще всего с внутренней поверхности плеча или из паховой области).

Показания к дермофасциэктомии: когда эта операция необходима

Решение о проведении дермофасциэктомии принимается взвешенно, так как это более сложное вмешательство с более длительным периодом реабилитации. Однако в определенных клинических ситуациях она является единственным эффективным выбором. Основные показания к операции подробно представлены в следующем списке.

• Рецидив заболевания. Если контрактура Дюпюитрена вернулась после ранее проведенной частичной фасциэктомии, это часто указывает на агрессивный характер болезни и высокую биологическую активность фиброзного процесса. В таких случаях простое повторное удаление тяжей может быть неэффективным.
• Тяжелые степени контрактуры (3–4-й степени). При выраженном сгибании пальцев, когда они практически прижаты к ладони, кожа над тяжами сильно укорочена, истончена и изменена. Сохранить ее во время операции технически сложно или невозможно, а ее оставление повышает риск рецидива.
• Множественное поражение. Когда в процесс вовлечены несколько пальцев и большая площадь ладони, с формированием массивных фиброзных узлов и тяжей.
• Так называемый «дюпюитреновский диатез». Это понятие описывает агрессивное течение болезни у молодых пациентов, часто с наличием узлов на тыльной стороне суставов пальцев (узлы Гаррода), поражением стоп (болезнь Леддерхозе) и семейной историей заболевания. У таких пациентов риск рецидива после стандартных операций очень высок.
• Выраженные изменения кожи. Наличие ямок, втяжений, спаянности кожи с подлежащими тканями, что свидетельствует о ее вовлечении в патологический процесс.

Как проходит подготовка к хирургическому вмешательству

Качественная подготовка к дермофасциэктомии — залог успешного исхода операции и гладкого послеоперационного периода. Она включает в себя несколько важных этапов, направленных на оценку общего состояния здоровья пациента и минимизацию рисков. Обычно подготовка состоит из консультаций, обследований и выполнения рекомендаций врача.

Пациенту предстоит пройти стандартный комплекс предоперационного обследования. Он помогает убедиться в отсутствии противопоказаний к анестезии и самому вмешательству. Вот что обычно входит в этот комплекс:

• Лабораторные анализы: общий и биохимический анализ крови, коагулограмма (оценка свертываемости крови), анализы на инфекции (ВИЧ, гепатиты, сифилис), определение группы крови и резус-фактора.
• Инструментальные исследования: электрокардиограмма (ЭКГ) для оценки работы сердца, рентгенография или флюорография органов грудной клетки.
• Консультации специалистов: обязательна консультация терапевта для получения заключения о возможности проведения операции. При наличии хронических заболеваний (сахарный диабет, гипертония) может потребоваться консультация профильных специалистов (эндокринолога, кардиолога).
• Консультация анестезиолога: врач обсудит с вами наиболее подходящий вид анестезии (чаще всего это проводниковая анестезия, когда «отключается» только рука, или общий наркоз), расскажет о всех этапах и ответит на вопросы.

За 1–2 недели до операции важно прекратить прием препаратов, влияющих на свертываемость крови (например, аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства), предварительно согласовав это с лечащим врачом. Накануне операции рекомендуется легкий ужин, а в день вмешательства нельзя есть и пить.

Этапы проведения операции по удалению ладонного апоневроза с кожным лоскутом

Дермофасциэктомия — это технически сложная процедура, требующая от хирурга высокой квалификации и опыта в микрохирургии кисти. Операция выполняется в условиях стерильной операционной и может длиться от 1,5 до 3 часов в зависимости от объема поражения. Процесс можно условно разделить на несколько ключевых этапов.

1. Анестезия. После того как пациент размещен на операционном столе, анестезиолог проводит выбранный вид обезболивания.
2. Обескровливание конечности. На плечо накладывается специальный пневматический жгут, который временно прекращает приток крови к руке. Это обеспечивает хорошую видимость операционного поля и снижает кровопотерю.
3. Разметка и иссечение тканей. Хирург наносит на кожу разметку, очерчивая границы удаляемого блока тканей. Затем производится иссечение кожи вместе с подлежащим фиброзно-измененным ладонным апоневрозом. На этом этапе крайне важна предельная аккуратность, чтобы не повредить проходящие в непосредственной близости сосуды и нервы пальцев.
4. Забор кожного трансплантата. С заранее выбранного донорского участка (например, внутренняя поверхность плеча) забирается полнослойный кожный лоскут необходимого размера. Донорская рана ушивается косметическим швом.
5. Пластика дефекта. Взятый кожный трансплантат перемещается на раневую поверхность ладони и тщательно фиксируется швами.
6. Завершение операции. После снятия жгута хирург убеждается в адекватном кровоснабжении. На кисть накладывается стерильная повязка и гипсовая лонгета для иммобилизации в функционально выгодном положении.

Восстановление после дермофасциэктомии: ключевые этапы реабилитации

Реабилитация после дермофасциэктомии — не менее важный этап, чем сама операция. От дисциплинированности пациента и точности выполнения врачебных рекомендаций напрямую зависит конечный результат: объем движений в пальцах и функциональность кисти. Процесс восстановления длительный и требует терпения.

Для лучшего понимания процесса реабилитации его можно разделить на несколько периодов, каждый из которых имеет свои цели и задачи. В представленной ниже таблице описаны основные этапы восстановления.

Возможные риски и преимущества дермофасциэктомии

Как и любое хирургическое вмешательство, дермофасциэктомия имеет свои преимущества и сопряжена с определенными рисками. Важно, чтобы пациент имел полное представление обо всех аспектах перед тем, как дать согласие на операцию. Открытое обсуждение с лечащим врачом всех потенциальных исходов помогает сформировать реалистичные ожидания.

Основным и неоспоримым преимуществом этого метода является его высокая эффективность в самых сложных случаях. Сравнение плюсов и минусов представлено в таблице.

Жизнь после операции: долгосрочный прогноз и функциональность кисти

Долгосрочный прогноз после качественно выполненной дермофасциэктомии и полноценного курса реабилитации в большинстве случаев благоприятный. Пациенты отмечают значительное улучшение качества жизни: возвращается способность выполнять повседневные задачи, которые были невозможны из-за согнутых пальцев, — от простого рукопожатия до выполнения тонкой работы. Полное восстановление функции кисти может занять от 6 до 12 месяцев.

Важно понимать, что рука после такой операции не будет выглядеть в точности так же, как до болезни. В области ладони останется кожный лоскут, который может немного отличаться по цвету и текстуре. Со временем его внешний вид улучшается, а чувствительность частично восстанавливается. Небольшая остаточная тугоподвижность в суставах также может сохраняться, но при регулярных упражнениях она не мешает полноценной функции. Главное, что достигается основная цель — выпрямление пальцев и предотвращение возвращения болезни. Это позволяет человеку вернуться к активной жизни, работе и увлечениям без ограничений, которые накладывала контрактура Дюпюитрена.

Список литературы

1. Контрактура Дюпюитрена. Клинические рекомендации / Ассоциация травматологов-ортопедов России. — М., 2021.
2. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Г.М. Кавалерского. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 624 с.
3. Wolfe S.W., Hotchkiss R.N., Pederson W.C., Kozin S.H. Green's Operative Hand Surgery. 7th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2017. — Vol. 1–2.
4. Rodrigues J.N., Zhang W., Giele H., et al. The British Society for Surgery of the Hand systematic review and evidence-based guidelines on the management of Dupuytren's disease. // J Hand Surg Eur. — 2022. — Vol. 47(1). — P. 3–21.
5. Голубев В.Г., Усольцева Е.В., Валиева Р.И. Хирургическое лечение больных с контрактурой Дюпюитрена // Гений ортопедии. — 2014. — № 1. — С. 38–44.