Роль артроскопии в лечении деформирующего артроза коленного сустава

Артроскопия коленного сустава при деформирующем артрозе (гонартрозе) является важным малоинвазивным методом, который позволяет не только точно диагностировать состояние суставных поверхностей, но и провести лечебные манипуляции для облегчения симптомов. Важно понимать, что артроскопическое вмешательство не излечивает сам артроз — хроническое прогрессирующее заболевание, связанное с разрушением хряща. Однако оно способно значительно улучшить качество жизни пациента, устранив механические причины боли и дискомфорта, и отсрочить необходимость в более крупной операции, такой как эндопротезирование.

Что такое деформирующий артроз и почему он возникает

Деформирующий артроз, также известный как гонартроз, — это заболевание, при котором происходит постепенное изнашивание и разрушение суставного хряща, покрывающего кости в коленном суставе. Хрящ теряет свою эластичность, становится тоньше, на нем появляются трещины. Со временем это приводит к тому, что кости начинают тереться друг о друга, вызывая боль, воспаление и ограничение подвижности. По краям сустава могут образовываться костные разрастания — остеофиты, которые еще больше деформируют сустав и усугубляют симптомы.

Причины развития деформирующего артроза (ДА) многообразны и часто действуют в комплексе. К основным факторам риска относятся:

• Возраст: с годами хрящевая ткань естественным образом теряет способность к восстановлению.
• Избыточный вес: лишние килограммы создают повышенную нагрузку на коленные суставы, ускоряя износ хряща.
• Травмы колена в прошлом: переломы, повреждения менисков и связок нарушают нормальную биомеханику сустава.
• Чрезмерные физические нагрузки: профессиональный спорт или тяжелый физический труд.
• Врожденные аномалии: неправильное развитие сустава или оси конечности.
• Воспалительные заболевания: например, ревматоидный артрит.

Понимание природы гонартроза помогает правильно оценить место артроскопии в его лечении. Поскольку это дегенеративный процесс, основная цель вмешательства — не восстановить разрушенный хрящ, а устранить последствия этого разрушения, которые вызывают боль и механические проблемы.

Цели артроскопии при деформирующем артрозе коленного сустава

Артроскопическая операция при гонартрозе преследует несколько четких целей, направленных на облегчение состояния пациента. Это вмешательство носит преимущественно симптоматический и диагностический характер.

Основные задачи артроскопии при деформирующем артрозе (ДА) можно свести к следующему списку:

• Уточнение диагноза. Артроскопия позволяет врачу в деталях осмотреть все структуры сустава изнутри — хрящ, мениски, связки. Это дает самую точную картину степени повреждения, которая не всегда очевидна на МРТ или рентгене.
• Устранение механических причин боли. Часто боль при ДА вызвана не только самим износом хряща, но и сопутствующими проблемами. Артроскопия позволяет их устранить: удалить оторванные фрагменты хряща или мениска («суставные мыши»), которые блокируют движение и вызывают острую боль.
• Санация сустава. Во время процедуры сустав промывается стерильным раствором. Это помогает удалить продукты воспаления, мелкие хрящевые обломки и ферменты, которые поддерживают воспалительный процесс и ускоряют дальнейшее разрушение хряща.
• Лечение сопутствующих повреждений. Нередко гонартроз сопровождается дегенеративными разрывами менисков. Удаление поврежденной, нестабильной части мениска (частичная менискэктомия) может значительно уменьшить болевой синдром.
• Улучшение функции сустава. За счет устранения механических препятствий и уменьшения воспаления увеличивается объем движений в колене, что позволяет пациенту вернуться к более активному образу жизни.

Таким образом, артроскопия — это не метод лечения причины артроза, а эффективный способ борьбы с его последствиями, позволяющий улучшить самочувствие пациента на определенный срок.

Показания: когда артроскопия действительно может помочь

Решение о проведении артроскопии при гонартрозе принимается индивидуально и зависит от стадии заболевания, характера симптомов и неэффективности консервативного лечения. Наибольшую пользу операция приносит на ранних и средних стадиях деформирующего артроза.

Основные показания к артроскопическому вмешательству:

• Механические симптомы. Наличие блокад сустава, щелчков, ощущения заклинивания или «инородного тела» внутри колена. Эти признаки часто указывают на наличие свободных хрящевых тел или повреждение мениска.
• Сопутствующий разрыв мениска. Если на фоне деформирующего артроза происходит разрыв мениска, вызывающий боль и ограничение движений, артроскопическая резекция поврежденной части может принести значительное облегчение.
• Неэффективность консервативной терапии. Когда прием противовоспалительных препаратов, физиотерапия, лечебная физкультура и внутрисуставные инъекции не приносят желаемого результата в течение 3–6 месяцев.
• Болевой синдром. Упорная боль, связанная с синовитом (воспалением суставной оболочки) или механическим раздражением.

Важно соотнести показания со стадией заболевания. Для наглядности представим информацию в виде таблицы.

Основные артроскопические манипуляции при гонартрозе

Во время артроскопии хирург через небольшие проколы вводит в сустав камеру (артроскоп) и миниатюрные инструменты. В зависимости от обнаруженных изменений могут выполняться различные манипуляции, направленные на улучшение состояния сустава.

Ниже перечислены наиболее частые процедуры, проводимые при деформирующем артрозе:

• Санационный дебридмент. Это «чистка» сустава. Хирург промывает суставную полость большим объемом стерильного физиологического раствора, удаляя из нее мелкие фрагменты разрушенного хряща, медиаторы воспаления и избыток синовиальной жидкости. Это снижает воспаление и уменьшает боль.
• Частичная менискэктомия. При наличии дегенеративного разрыва мениска хирург аккуратно иссекает и удаляет только оторванную, нестабильную его часть. Сохранение максимального объема здоровой ткани мениска крайне важно для амортизации сустава.
• Удаление свободных внутрисуставных тел. Фрагменты хряща или кости, свободно перемещающиеся в суставе («суставные мыши»), удаляются, так как они вызывают острую боль и блокады.
• Абразивная хондропластика. С помощью специального инструмента (шейвера) хирург сглаживает разволокненные, неровные участки поврежденного хряща. Это уменьшает трение в суставе и может временно облегчить боль. Эффективность этой процедуры является предметом дискуссий, но в некоторых случаях она дает положительный результат.
• Синовэктомия. При выраженном хроническом воспалении (синовите) хирург может частично иссечь воспаленную синовиальную оболочку, что приводит к уменьшению отека и боли.

Объем вмешательства определяется хирургом непосредственно во время операции на основании той картины, которую он видит внутри сустава.

Ограничения и противопоказания: когда артроскопия неэффективна или невозможна

Несмотря на свою эффективность в определенных случаях, артроскопия не является панацеей при деформирующем артрозе. Существуют четкие ограничения и ситуации, когда ее проведение нецелесообразно или даже вредно. Честное понимание этих ограничений помогает избежать неоправданных ожиданий.

Главное ограничение — это выраженная (III–IV) стадия гонартроза. Когда хрящевой покров почти полностью стерт и имеется контакт «кость о кость», простая «чистка» сустава (дебридмент) не принесет долгосрочного облегчения. Боль в таких случаях вызвана уже не механическими причинами, а трением костных поверхностей. В этой ситуации методом выбора является эндопротезирование коленного сустава.

К другим противопоказаниям относятся:

• Острые инфекционные заболевания в организме или гнойничковые поражения кожи в области колена.
• Выраженное ожирение (индекс массы тела > 40). Избыточный вес не только увеличивает риски самой операции и анестезии, но и сводит на нет положительный эффект от вмешательства из-за постоянной перегрузки сустава.
• Тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации (сердечная, дыхательная недостаточность, неконтролируемый сахарный диабет).
• Выраженное ограничение сгибания в суставе (контрактура). Если сустав уже практически не сгибается, артроскопия не сможет вернуть ему подвижность.
• Нарушение оси конечности (выраженная варусная или вальгусная деформация). При искривлении ног нагрузка на сустав распределяется неправильно, и любой эффект от артроскопии будет очень кратковременным.

Артроскопия или эндопротезирование: что и когда выбирать

Пациенты с гонартрозом часто сталкиваются с выбором между двумя основными видами хирургического лечения: артроскопией и эндопротезированием (полной заменой сустава). Это принципиально разные операции с разными целями, показаниями и результатами.

Артроскопия — это органосохраняющая, малоинвазивная процедура, направленная на временное облегчение симптомов. Эндопротезирование — это радикальная операция, которая решает проблему боли и функции сустава на длительный срок (15–20 лет и более) путем замены изношенных суставных поверхностей на искусственные компоненты.

Для лучшего понимания различий приведем сравнительную таблицу.

Выбор между этими двумя методами всегда остается за врачом и пациентом. Артроскопия может быть отличным решением для молодого, активного пациента с начальным артрозом и разрывом мениска, позволяя ему на годы вернуться к привычной жизни. Для пожилого пациента с IV стадией гонартроза, который едва передвигается по квартире из-за боли, единственным эффективным решением будет эндопротезирование.

Что ожидать после операции: краткосрочные и долгосрочные результаты

Результаты артроскопии при деформирующем артрозе напрямую зависят от исходного состояния сустава и точности соблюдения показаний к операции. Важно формировать реалистичные ожидания.

В краткосрочной перспективе (первые месяцы после операции) большинство пациентов, которым операция была выполнена по строгим показаниям, отмечают значительное улучшение. Уходит боль, связанная с разрывом мениска или «суставной мышью», исчезают блокады и заклинивания, уменьшается отек. Это позволяет начать полноценную реабилитацию и вернуться к повседневной активности.

В долгосрочной перспективе картина менее однозначна. Артроскопия не останавливает прогрессирование самого деформирующего артроза. Хрящ продолжает изнашиваться, и через некоторое время (от 6 месяцев до 3–5 лет) симптомы могут вернуться. Продолжительность положительного эффекта зависит от множества факторов:

• Стадия артроза на момент операции: чем раньше выполнена операция, тем дольше эффект.
• Вес пациента: нормализация веса значительно продлевает «срок службы» сустава.
• Уровень физической активности: избегание ударных и избыточных нагрузок.
• Соблюдение рекомендаций: регулярное выполнение лечебной физкультуры для укрепления мышц, поддерживающих сустав.
• Комплексное консервативное лечение: прием хондропротекторов, курсы внутрисуставных инъекций препаратов гиалуроновой кислоты или PRP-терапии после операции могут помочь продлить ее эффект.

Таким образом, артроскопию при гонартрозе следует рассматривать не как финальное решение проблемы, а как важный этап в комплексном лечении заболевания. Она дает ценную «передышку», позволяя уменьшить боль и выиграть время, которое необходимо использовать для модификации образа жизни и консервативной терапии, чтобы максимально отсрочить потребность в замене сустава.

Список литературы

1. Гонартроз. Клинические рекомендации РФ (Россия). Общероссийская общественная организация «Ассоциация травматологов-ортопедов России». — 2021.
2. Травматология: национальное руководство / под ред. Г. П. Котельникова, С. П. Миронова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 528 с.
3. Корнилов Н. В., Грязнухин Э. Г. Травматологическая и ортопедическая помощь в поликлинике: Руководство для врачей. — СПб. : Гиппократ, 2004. — 320 с.
4. Canale S. T., Beaty J. H. Campbell's Operative Orthopaedics. — 13th ed. — Philadelphia, PA : Elsevier, 2017.
5. Laver L., et al. The role of arthroscopy in the treatment of osteoarthritis of the knee // J Am Acad Orthop Surg. — 2013. — Vol. 21, № 7. — P. 409–418.