Лучевая терапия увеальной меланомы: полное руководство для пациента

Увеальная меланома — это злокачественное новообразование, развивающееся из пигментных клеток увеального тракта глаза, который включает радужку, цилиарное тело и хориоидею. Это наиболее распространенная первичная внутриглазная опухоль у взрослых, ежегодно регистрируется примерно 5-7 случаев на миллион населения. Без своевременного и адекватного лечения опухоль может распространяться за пределы глаза и приводить к развитию метастазов в других органах, что существенно влияет на прогноз. Одним из ключевых методов локального контроля этого заболевания является лучевая терапия (ЛТ) увеальной меланомы.

Лучевая терапия, также известная как радиотерапия, использует высокоэнергетическое ионизирующее излучение для повреждения генетического материала (ДНК) злокачественных клеток, что препятствует их делению и вызывает гибель. При увеальной меланоме ее основная цель — уничтожить опухолевые клетки, сохраняя при этом зрительные функции и анатомию глаза. Применяется при опухолях небольшого и среднего размера, позволяя избежать энуклеации (хирургического удаления всего глаза).

Выбор оптимального метода лучевой терапии увеальной меланомы, такого как брахитерапия, протонная терапия или стереотаксическая радиохирургия, определяется размером и точным расположением опухоли, а также индивидуальными особенностями пациента. Точное планирование и адаптация протокола облучения чрезвычайно важны для обеспечения максимальной эффективности лечения и сведения к минимуму воздействия на здоровые ткани глаза. Детальная диагностика и комплексная оценка состояния органа зрения предшествуют началу терапии.

Увеальная меланома: что это за заболевание и каковы его особенности

Увеальная меланома — это злокачественное новообразование, которое развивается из меланоцитов, или пигментных клеток, находящихся в сосудистой оболочке глаза, называемой увеальным трактом. Данное заболевание является наиболее распространенной первичной злокачественной опухолью глаза у взрослых и требует внимательного подхода к диагностике и лечению. Понимание особенностей увеальной меланомы крайне важно для своевременного обнаружения и выбора оптимальной тактики терапии, включая лучевую.

Что такое увеальная меланома и где она располагается

Увеальная меланома представляет собой опухоль, которая берет свое начало из меланоцитов — клеток, отвечающих за выработку пигмента. Они расположены в различных частях увеального тракта, который состоит из трех основных отделов:

• Радужка: передняя часть увеального тракта, определяющая цвет глаз и регулирующая размер зрачка.
• Цилиарное тело: структура, расположенная за радужкой, отвечающая за выработку внутриглазной жидкости и изменение формы хрусталика для фокусировки зрения.
• Хориоидея (сосудистая оболочка): задняя часть увеального тракта, обеспечивающая кровоснабжение сетчатки и других структур глаза.

В зависимости от места происхождения, увеальную меланому классифицируют следующим образом:

• Хориоидальная меланома: самый распространенный тип, составляющий около 90% всех случаев увеальной меланомы. Она развивается в задней части глаза.
• Меланома цилиарного тела: встречается реже, может быть более агрессивной из-за близости к структурам, способствующим метастазированию.
• Меланома радужки: наименее частый тип, обычно имеет более благоприятный прогноз, так как ее легче обнаружить на ранних стадиях.

Опухоль может значительно различаться по размеру, форме и степени инвазии, что определяет индивидуальные особенности увеальной меланомы у каждого пациента.

Факторы риска и группы повышенного риска

Точные причины возникновения увеальной меланомы до конца не установлены, однако выделен ряд факторов, повышающих риск ее развития. Понимание этих факторов помогает в ранней диагностике и позволяет людям из групп риска быть более внимательными к состоянию своего зрения.

К основным факторам риска увеальной меланомы относятся:

• Светлый цвет кожи и глаз: люди со светлой кожей, голубыми, серыми или зелеными глазами имеют более высокий риск, что связано с меньшим количеством защитного пигмента.
• Наличие атипичных невусов (родинок): диспластический невус-синдром или большое количество обычных кожных родинок могут быть связаны с повышенным риском.
• Врожденные меланоцитарные поражения глаза: такие как окулярный меланоз или невус Ота.
• Генетическая предрасположенность: мутации в гене BAP1 ассоциированы с наследственной формой увеальной меланомы и другими видами рака. Также существуют редкие синдромы, например, синдром Блума или синдром Фон Реклингхаузена, увеличивающие риск.
• Возраст: заболевание чаще всего диагностируется у людей в возрасте 50-70 лет, хотя может встречаться в любом возрасте.
• Чрезмерное воздействие ультрафиолетового излучения: хотя связь не так четко доказана, как для меланомы кожи, некоторые исследования предполагают возможное влияние.

При наличии одного или нескольких из перечисленных факторов риска рекомендуется регулярно проходить офтальмологические осмотры с расширенным зрачком, чтобы обеспечить раннее выявление возможных изменений.

Симптомы и признаки увеальной меланомы

Увеальная меланома часто развивается бессимптомно на ранних стадиях, особенно если опухоль небольшого размера или расположена в периферических отделах хориоидеи. По этой причине регулярные профилактические осмотры у офтальмолога имеют огромное значение.

При увеличении размера опухоли или ее расположении вблизи центральных зрительных структур могут появиться следующие симптомы:

• Снижение остроты зрения: может быть постепенным или внезапным, часто является первым признаком.
• Появление «мушек», плавающих помутнений или вспышек света: эти явления могут быть вызваны отслойкой сетчатки или кровоизлияниями, связанными с опухолью.
• Изменения поля зрения: появление темных пятен или зон, где зрение отсутствует.
• Изменение формы зрачка или цвета радужки: если опухоль затрагивает радужку.
• Ощущение инородного тела или дискомфорт в глазу: чаще всего при больших опухолях.
• Болевые ощущения: возникают, как правило, на поздних стадиях, при повышении внутриглазного давления (вторичная глаукома) или воспалении.

При обнаружении любого из этих симптомов необходимо незамедлительно обратиться к офтальмологу для проведения комплексного обследования. Раннее выявление увеальной меланомы значительно улучшает прогноз лечения и способствует сохранению зрительных функций.

Особенности распространения и прогноз

Увеальная меланома отличается высоким метастатическим потенциалом. В отличие от других видов рака глаза, она редко распространяется по лимфатическим путям, предпочитая гематогенный путь, то есть через кровеносные сосуды.

Наиболее частые места отдаленного метастазирования включают:

• Печень: является наиболее распространенным органом-мишенью для метастазов увеальной меланомы, что существенно влияет на общий прогноз.
• Легкие: также часто поражаются.
• Кости: возможны метастазы в костную ткань.
• Кожа и подкожная клетчатка: менее частые, но встречаются.

Прогноз при увеальной меланоме зависит от нескольких факторов, включая размер и локализацию первичной опухоли, ее гистологические характеристики, наличие экстрасклерального распространения (выхода за пределы оболочек глаза) и, что критично, наличие или отсутствие метастазов на момент диагностики. Современные методы лечения, такие как лучевая терапия, позволяют эффективно контролировать локальный рост опухоли и сохранять глаз, однако предотвращение метастазирования остается ключевой задачей и требует дальнейшего наблюдения.

Роль лучевой терапии в лечении увеальной меланомы: принципы и цели

Лучевая терапия (ЛТ) занимает центральное место в современной офтальмоонкологии как высокоэффективный метод локального контроля увеальной меланомы. Она позволяет воздействовать непосредственно на опухолевые клетки с минимальным повреждением окружающих здоровых тканей глаза, что критически важно для сохранения зрения и самого органа. Применяется как основной метод лечения для опухолей небольшого и среднего размера, альтернатива энуклеации.

Принципы действия лучевой терапии при увеальной меланоме

Основной принцип лучевой терапии заключается в использовании высокоэнергетического ионизирующего излучения. Это излучение проникает в клетки и вызывает необратимые повреждения их ДНК, что препятствует делению и росту злокачественных клеток, приводя к их гибели. Здоровые ткани обладают большей способностью к восстановлению после радиационного воздействия, чем опухолевые, что позволяет обеспечить селективное разрушение новообразования.

Для успешного применения лучевой терапии при увеальной меланоме необходима исключительная точность. Излучение должно быть максимально сфокусировано на опухоли, минимизируя воздействие на критически важные структуры глаза, такие как зрительный нерв, макула и хрусталик. Современные методы планирования и доставки излучения позволяют достичь этой точности, что снижает риск побочных эффектов и улучшает функциональные результаты.

Основные цели применения лучевой терапии

При лечении увеальной меланомы с помощью лучевой терапии специалисты преследуют несколько ключевых целей, направленных на максимальное улучшение исхода для пациента:

• Локальный контроль опухоли: Главная цель — полное уничтожение злокачественных клеток в глазу и предотвращение местного рецидива. Эффективный локальный контроль является залогом сохранения глаза.
• Сохранение глаза: Избежать энуклеации (полного удаления глаза), что является значительным психологическим и физическим бременем для пациента. Лучевая терапия позволяет сохранить анатомию глаза.
• Сохранение или восстановление зрительных функций: Стремление максимально сохранить зрение или хотя бы периферическое поле зрения, предотвращая слепоту. Хотя зрение может ухудшаться после облучения, усилия направлены на минимизацию этого воздействия.
• Минимизация побочных эффектов: Тщательное планирование и выбор методики лучевой терапии направлены на снижение дозы излучения на здоровые структуры глаза, что уменьшает риск развития осложнений.
• Улучшение качества жизни: Сохранение глаза и, по возможности, зрения существенно повышает качество жизни пациента после лечения.

Показания для лучевой терапии увеальной меланомы

Выбор лучевой терапии для лечения увеальной меланомы определяется несколькими факторами, включая размер опухоли, ее расположение и общее состояние здоровья пациента. Показания к применению лучевой терапии включают:

• Меланомы небольшого и среднего размера. Обычно это опухоли толщиной до 10 мм и диаметром до 16 мм, хотя точные критерии могут варьироваться.
• Опухоли, расположенные вблизи жизненно важных структур глаза (например, зрительного нерва или макулы), где хирургическое удаление приведет к значительной потере зрения или полной его утрате.
• Пациенты с единственным видящим глазом, когда сохранение зрения имеет первостепенное значение.
• Меланомы, не отвечающие на другие методы лечения или при рецидивах после других локальных воздействий.
• В некоторых случаях — как адъювантная терапия после хирургического удаления части опухоли.

Решение о применении лучевой терапии всегда принимается коллегиально многопрофильной командой специалистов, включающей офтальмоонколога, радиолога и медицинского физика.

Виды лучевой терапии, применяемые при увеальной меланоме

В современной практике для лечения увеальной меланомы используются различные методы лучевой терапии, каждый из которых имеет свои особенности и показания:

• Брахитерапия (контактная радиотерапия): Это метод, при котором радиоактивный источник (обычно в виде аппликатора) временно помещается непосредственно на поверхность глаза над опухолью. Обеспечивает высокую дозу облучения непосредственно в опухоли с быстрым снижением дозы на окружающие здоровые ткани.
• Протонная терапия: Разновидность дистанционной лучевой терапии, использующая пучки протонов. Протоны обладают уникальным физическим свойством — «пиком Брэгга», позволяющим высвобождать максимальную энергию непосредственно в глубине опухоли с минимальным воздействием на ткани, расположенные за ней. Это обеспечивает высокоточное и конформное облучение.
• Стереотаксическая радиохирургия (радиотерапия): Высокоточная форма дистанционной лучевой терапии, которая доставляет высокие дозы излучения к опухоли за одну или несколько фракций (сеансов). Используются сложные системы наведения и фиксации для обеспечения максимальной точности.
• Внешняя лучевая терапия: Традиционный метод дистанционного облучения с использованием фотонных пучков. В настоящее время редко используется как основной метод для увеальной меланомы из-за сложности доставки достаточной дозы к опухоли без значительного повреждения критических структур глаза, но может применяться в исключительных случаях для очень больших опухолей или при паллиативном лечении.

Выбор конкретного метода лучевой терапии зависит от индивидуальных характеристик опухоли и пациента, и будет подробно рассмотрен в следующих разделах.

Брахитерапия (контактная радиотерапия) увеальной меланомы: особенности метода

Брахитерапия, или контактная радиотерапия, представляет собой высокоэффективный метод лучевой терапии увеальной меланомы, при котором радиоактивный источник помещается непосредственно на поверхность глаза в проекции опухоли. Этот подход обеспечивает точное и сфокусированное облучение злокачественного новообразования, минимизируя воздействие на окружающие здоровые ткани и критически важные структуры глаза. Брахитерапия является одним из основных органосохраняющих методов лечения увеальной меланомы небольшого и среднего размера, предлагая высокую вероятность локального контроля опухоли и сохранения глаза.

Принцип действия и преимущества брахитерапии

Основной принцип контактной радиотерапии заключается в имплантации или временном креплении радиоактивного источника непосредственно к опухоли. За счет близости источника к злокачественным клеткам достигается высокая локальная доза излучения, которая быстро убывает с расстоянием. Такой градиент дозы позволяет эффективно уничтожать опухолевые клетки, одновременно максимально щадя окружающие структуры глаза, такие как зрительный нерв, макула и хрусталик.

Преимущества брахитерапии при увеальной меланоме включают:

• Высокая локальная доза излучения: Обеспечивается прямое воздействие на опухоль, что повышает эффективность уничтожения раковых клеток.
• Минимальное повреждение здоровых тканей: Благодаря быстрому снижению дозы с расстоянием от источника, риск радиационного повреждения критических структур глаза значительно снижается по сравнению с другими методами.
• Сохранение глаза и зрительных функций: В большинстве случаев позволяет избежать энуклеации (удаления глаза) и сохранить функциональное зрение, хотя его острота может быть нарушена.
• Однократная процедура установки: Радиоактивный аппликатор устанавливается хирургическим путем один раз, и пациент остается под наблюдением на период лечения.
• Доказанная эффективность: Брахитерапия имеет долгую историю успешного применения и является «золотым стандартом» для лечения увеальной меланомы определенных размеров.

Виды радиоактивных аппликаторов и изотопов

Для проведения контактной радиотерапии увеальной меланомы используются специальные офтальмологические аппликаторы (бляшки), внутри которых размещены радиоактивные изотопы. Выбор изотопа и размера аппликатора зависит от размера, толщины и локализации опухоли.

Наиболее часто применяются следующие радиоактивные изотопы:

• Иод-125 (125I): Излучает низкоэнергетические фотоны. Подходит для опухолей толщиной до 6-8 мм. Обладает относительно длительным периодом полураспада (около 60 дней), что позволяет проводить лечение более длительно с меньшей интенсивностью, снижая риск острого радиационного повреждения.
• Рутений-106 (106Ru): Излучает бета-частицы. Используется для лечения опухолей с меньшей толщиной (обычно до 5-6 мм), так как его излучение имеет меньшую проникающую способность. Имеет короткий период полураспада (около 374 дней), обеспечивая интенсивное, но контролируемое облучение.
• Палладий-103 (103Pd): Излучает фотоны, похожие на Иод-125, но с более коротким периодом полураспада (17 дней). Иногда используется для опухолей меньшего размера.

Аппликаторы представляют собой тонкие золотые или титановые диски вогнутой формы, которые точно соответствуют кривизне глазного яблока. Они индивидуально подбираются по размеру, чтобы полностью покрывать опухоль с небольшим запасом по краям.

Этапы проведения брахитерапии увеальной меланомы

Процесс брахитерапии включает несколько ключевых этапов, каждый из которых требует тщательного планирования и исполнения:

1. Предоперационное обследование и планирование: Включает детальное офтальмологическое обследование, УЗИ глаза, ОКТ, МРТ или КТ для точного определения размера и локализации опухоли. На основе этих данных медицинский физик и радиолог разрабатывают индивидуальный план облучения, подбирая тип изотопа, размер аппликатора и требуемую дозу.
2. Хирургическая установка аппликатора: Под местной или общей анестезией офтальмохирург аккуратно размещает радиоактивный аппликатор на склере (белой оболочке глаза) точно над опухолью и надежно фиксирует его швами. Эта процедура занимает от 30 до 60 минут.
3. Период облучения: Аппликатор остается на глазу в течение нескольких дней (обычно 3-7 дней, в зависимости от изотопа и требуемой дозы). В этот период пациент находится в стационаре, чтобы обеспечить безопасность и контроль за состоянием глаза. Медперсонал принимает меры радиационной безопасности для минимизации облучения окружающих.
4. Хирургическое удаление аппликатора: После доставки необходимой дозы излучения аппликатор удаляется в ходе повторной, более короткой хирургической процедуры.
5. Послеоперационное наблюдение: После удаления аппликатора пациент получает рекомендации по уходу за глазом и назначаются регулярные контрольные осмотры для оценки эффективности лечения и выявления возможных побочных эффектов.

Возможные побочные эффекты и осложнения брахитерапии

Как и любой метод лучевой терапии, контактная радиотерапия увеальной меланомы может вызывать ряд побочных эффектов, связанных с воздействием излучения на здоровые ткани глаза. Их выраженность зависит от размера и локализации опухоли, полученной дозы и индивидуальных особенностей пациента.

Наиболее распространенные осложнения включают:

• Радиационная ретинопатия: Повреждение сетчатки, проявляющееся отеком, кровоизлияниями, неоваскуляризацией (образованием новых аномальных сосудов). Может привести к снижению остроты зрения, особенно если поражается макулярная область.
• Радиационная макулопатия: Специфическое поражение центральной части сетчатки (макулы), отвечающей за острое зрение, что приводит к значительному его ухудшению.
• Радиационная нейропатия зрительного нерва: Повреждение зрительного нерва, ведущее к потере зрения в соответствующем сегменте или полной слепоте, если поражение обширное.
• Катаракта: Помутнение хрусталика глаза. Развивается у многих пациентов в течение нескольких лет после брахитерапии, особенно если хрусталик находился в поле облучения. Обычно поддается хирургическому лечению.
• Вторичная глаукома: Повышение внутриглазного давления, вызванное нарушением оттока внутриглазной жидкости из-за радиационного повреждения дренажной системы глаза.
• Неоваскулярная глаукома: Особый тип глаукомы, при котором новые аномальные сосуды растут в углу передней камеры глаза, блокируя отток жидкости.
• Отслойка сетчатки: Вследствие экссудации (выделения жидкости) или развития фиброза сетчатка может отслаиваться.
• Воспаление конъюнктивы и склеры: Местное раздражение или воспаление тканей, окружающих аппликатор, что проявляется покраснением, отеком или дискомфортом.

Для минимизации этих осложнений применяется строгий расчет дозы, а после лечения проводится тщательное наблюдение. Некоторые побочные эффекты можно корректировать с помощью медикаментозной терапии или дополнительных хирургических вмешательств (например, лазерная коагуляция сетчатки, анти-VEGF терапия, операции по поводу катаракты или глаукомы).

Особенности выбора брахитерапии

Решение о проведении брахитерапии увеальной меланомы принимается коллегиально с учетом множества факторов, чтобы обеспечить наилучший исход для пациента. Этот метод предпочтителен для опухолей, которые:

• Имеют небольшие или средние размеры (обычно до 10 мм в толщину и до 18 мм в диаметре).
• Расположены в местах, где хирургическое удаление приведет к значительной потере зрения или анатомическим дефектам.
• Могут быть полностью покрыты доступными размерами аппликаторов.
• Не имеют признаков экстрасклерального распространения (выхода опухоли за пределы глазного яблока).

Пациенты с очень крупными опухолями, опухолями с обширным экстрасклеральным ростом или определенными типами агрессивных меланом могут требовать других подходов к лечению, таких как протонная терапия, стереотаксическая радиохирургия или энуклеация.

Протонная терапия при увеальной меланоме: преимущества высокоточного облучения

Протонная терапия представляет собой один из наиболее передовых и высокоточных методов дистанционной лучевой терапии, активно применяемый при лечении увеальной меланомы. Она использует пучки протонов — тяжелых заряженных частиц — для разрушения опухолевых клеток. Главное преимущество этого метода заключается в способности доставлять максимально эффективную дозу излучения непосредственно в объем опухоли, при этом значительно снижая радиационную нагрузку на окружающие здоровые ткани глаза. Такой подход позволяет достигать высоких показателей локального контроля заболевания, сохраняя глаз и его зрительные функции, что особенно ценно в офтальмоонкологии.

Ключевой принцип протонной терапии: эффект "пика Брэгга"

В основе высокой точности протонной терапии лежит уникальное физическое свойство протонов, известное как "пик Брэгга". В отличие от фотонного излучения, которое постепенно теряет энергию по мере прохождения через ткани, протоны высвобождают большую часть своей энергии в конце своего пути, на определенной, точно заданной глубине. Этот пиковый выброс энергии происходит непосредственно в опухоли.

Эффект "пика Брэгга" имеет решающее значение для лечения увеальной меланомы:

• Точное дозирование: Максимальная доза излучения концентрируется внутри объема новообразования.
• Щадящее воздействие: Ткани, расположенные перед опухолью, получают относительно низкую дозу, а ткани, находящиеся за ней, практически не облучаются.
• Минимизация побочных эффектов: Снижение дозы на критически важные структуры глаза, такие как зрительный нерв, макула и хрусталик существенно уменьшает риск развития радиационных осложнений.

Такое прецизионное воздействие позволяет врачам эффективно уничтожать раковые клетки, сохраняя при этом здоровые ткани, что крайне важно для поддержания зрительной функции.

Преимущества протонной терапии при лечении увеальной меланомы

Применение протонной терапии обеспечивает ряд значимых преимуществ для пациентов с увеальной меланомой, выделяя ее среди других методов лучевой терапии.

К основным преимуществам относятся:

• Исключительная точность: Протоны позволяют формировать поля облучения, которые максимально соответствуют форме и размеру опухоли, даже если она имеет сложную конфигурацию или располагается в труднодоступных местах.
• Защита критических структур: Благодаря эффекту "пика Брэгга" удается значительно снизить дозу облучения на важные анатомические структуры глаза (зрительный нерв, макула, хрусталик, слезные железы), которые расположены рядом с опухолью.
• Высокий локальный контроль: Доставка высокой терапевтической дозы непосредственно в опухоль увеличивает вероятность полного уничтожения злокачественных клеток и предотвращения местного рецидива.
• Сохранение органа и зрительных функций: В большинстве случаев протонная терапия позволяет избежать энуклеации (удаления глаза) и способствует сохранению функционального зрения, хотя его острота может быть подвержена изменениям.
• Применимость для больших и сложно расположенных опухолей: Метод эффективен для меланом, которые слишком велики для брахитерапии или находятся слишком близко к зрительному нерву и макуле, где брахитерапия может вызвать более серьезные осложнения.

Эти особенности делают протонную терапию оптимальным выбором для многих пациентов, стремящихся к сохранению глаза и зрения.

Показания и критерии выбора протонной терапии

Решение о применении протонной терапии увеальной меланомы принимается на основе комплексной оценки состояния пациента и характеристик опухоли. Метод особенно эффективен в определенных клинических сценариях.

Протонная терапия часто рассматривается как предпочтительный вариант в следующих случаях:

• Опухоли среднего и большого размера: Меланомы толщиной более 8–10 мм и/или диаметром более 16 мм, которые могут быть труднодоступны или требовать слишком длительного воздействия при брахитерапии.
• Близкое расположение к зрительному нерву или макуле: Если опухоль находится в непосредственной близости от центральной зоны сетчатки или зрительного нерва, протонная терапия позволяет минимизировать дозу на эти критические структуры.
• Меланомы цилиарного тела: Из-за анатомического расположения и потенциальной агрессивности эти опухоли часто хорошо подходят для протонной терапии.
• Опухоли с нерегулярной формой: Высокая конформность протонных пучков позволяет точно повторять сложную форму опухоли, обеспечивая равномерное облучение всего объема.
• Рецидивы после других методов лечения: В некоторых случаях протонная терапия может быть использована для лечения рецидивов, возникших после брахитерапии или других видов локального воздействия.

Окончательный выбор метода лечения всегда индивидуален и определяется междисциплинарной командой специалистов.

Этапы проведения протонной терапии увеальной меланомы

Процесс протонной терапии при увеальной меланоме требует тщательной подготовки и многоэтапного подхода, чтобы обеспечить максимальную точность и безопасность лечения.

Подготовительный этап: диагностика и планирование

На этом этапе проводится всесторонняя оценка и разработка индивидуального плана лечения:

1. Детальное офтальмологическое обследование: Включает определение остроты зрения, поля зрения, внутриглазного давления, биомикроскопию, офтальмоскопию, УЗИ глаза.
2. Визуализационные исследования: МРТ, КТ или ПЭТ-КТ для точного определения размеров, локализации опухоли и исключения отдаленных метастазов.
3. Имплантация рентгеноконтрастных маркеров: Перед началом терапии в склеру (наружную оболочку глаза) вокруг опухоли хирургически имплантируют несколько крошечных танталовых или золотых меток (фидуциальных маркеров). Эти маркеры служат ориентирами для точного наведения протонного пучка.
4. Создание индивидуальной иммобилизации: Для обеспечения неподвижности головы и глаза во время каждого сеанса создается индивидуальная маска или другое фиксирующее устройство.
5. Расчет дозы и планирование лечения: Медицинские физики и радиологи разрабатывают трехмерный план облучения. Проводится точный расчет дозы, распределения протонов, их энергии и направления пучка для оптимального охвата опухоли и защиты здоровых тканей.

Лечебный этап: доставка протонов

Непосредственно процесс облучения проводится следующим образом:

1. Позиционирование пациента: Пациент удобно располагается на процедурном столе, голова фиксируется с помощью индивидуальной маски.
2. Ежедневная верификация: Перед каждым сеансом с использованием рентгеновских снимков или других систем навигации проверяется точное положение глаза и имплантированных маркеров. Это гарантирует, что протонный пучок будет направлен строго на опухоль.
3. Доставка излучения: В течение нескольких минут протонный пучок подается в глаз. Пациент при этом не испытывает боли или неприятных ощущений. Взгляд пациента фиксируется на определенной точке, чтобы избежать движений глаза.
4. Количество сеансов (фракций): Протонная терапия увеальной меланомы обычно проводится в течение нескольких дней, чаще всего 4–5 сеансов.

Наблюдение после терапии

После завершения курса протонной терапии пациент проходит регулярные контрольные осмотры у офтальмоонколога для оценки эффективности лечения, мониторинга возможных побочных эффектов и общего состояния здоровья.

Возможные побочные эффекты и риски протонной терапии

Несмотря на высокую точность, протонная терапия, как и любая лучевая терапия, может вызывать побочные эффекты. Они обусловлены воздействием излучения на окружающие здоровые ткани глаза и их выраженность зависит от полученной дозы, размера и расположения опухоли, а также индивидуальной чувствительности пациента.

Среди наиболее частых осложнений отмечаются:

• Радиационная ретинопатия и макулопатия: Повреждение сетчатки, включая ее центральную часть (макулу), что может привести к снижению остроты зрения, появлению отеков, кровоизлияний, неоваскуляризации.
• Радиационная нейропатия зрительного нерва: Повреждение зрительного нерва, способное вызвать ухудшение зрения или его потерю, если нерв попадает в зону облучения.
• Катаракта: Помутнение хрусталика. Развивается через некоторое время после облучения, если хрусталик находится в поле излучения. Поддается хирургическому лечению.
• Вторичная или неоваскулярная глаукома: Повышение внутриглазного давления из-за нарушения оттока внутриглазной жидкости, иногда связанное с ростом аномальных сосудов.
• Синдром сухого глаза: Уменьшение выработки слезной жидкости, вызывающее дискомфорт и раздражение.
• Местные реакции: Временное покраснение, отек конъюнктивы или век.

Для минимизации этих осложнений проводится тщательное планирование лечения и ведется активное наблюдение после терапии. Многие из побочных эффектов поддаются медикаментозной коррекции или дополнительному лечению.

Сравнение протонной терапии с брахитерапией: когда что выбрать

Выбор между протонной терапией и брахитерапией зависит от целого ряда факторов, связанных с характеристиками опухоли и индивидуальными особенностями пациента. Оба метода являются органосохраняющими и высокоэффективными, но имеют свои уникальные показания.

В таблице представлено сравнение этих двух ключевых методов лучевой терапии при увеальной меланоме:

Выбор конкретного метода лучевой терапии всегда основывается на индивидуальных особенностях опухоли, ее расположении, размере, а также на общем состоянии здоровья пациента и возможностях медицинского учреждения.

Стереотаксическая радиохирургия и внешняя лучевая терапия увеальной меланомы

Помимо брахитерапии и протонной терапии, в арсенале методов лечения увеальной меланомы также применяются стереотаксическая радиохирургия (СРХ) или стереотаксическая радиотерапия (СРТ) и, в определенных случаях, внешняя лучевая терапия (ВЛТ) с использованием фотонных пучков. Эти подходы также направлены на локальный контроль опухоли и сохранение глаза, но имеют свои уникальные особенности, показания и ограничения, что определяет их место в комплексном плане лечения.

Стереотаксическая радиохирургия (радиотерапия) увеальной меланомы

Стереотаксическая радиохирургия (СРХ) и стереотаксическая радиотерапия (СРТ) представляют собой высокоточные методы дистанционной лучевой терапии, которые доставляют высокие дозы излучения к опухоли за одну (радиохирургия) или несколько фракций (радиотерапия). Они основаны на максимальной концентрации ионизирующего излучения в объеме опухоли при минимальном воздействии на окружающие здоровые ткани глаза.

Принцип действия и особенности стереотаксической радиохирургии

Принцип СРХ/СРТ заключается в использовании множества тонких пучков излучения, которые сходятся в одной точке — мишени (опухоли). На пересечении этих пучков суммарная доза излучения становится максимально высокой, эффективно уничтожая злокачественные клетки. В то же время, по мере удаления от центра мишени, доза излучения быстро убывает, что защищает здоровые ткани.

Ключевые особенности стереотаксической лучевой терапии включают:

• Высокая конформность: Объем облучения точно соответствует форме опухоли, даже если она имеет сложную конфигурацию.
• Крутой градиент дозы: Доза излучения резко падает на границе опухоли и здоровых тканей, минимизируя побочное воздействие.
• Жесткая фиксация: Для обеспечения исключительной точности используются сложные системы иммобилизации головы пациента и трекинга движений глаза.
• Фракционирование: Термин "радиохирургия" подразумевает однократное облучение высокой дозой, тогда как "радиотерапия" — несколько фракций с меньшей дозой за сеанс, что может быть более щадящим для некоторых здоровых тканей.

Для СРХ и СРТ применяются специальные аппараты, такие как линейные ускорители (ЛУ) с системой стереотаксического наведения, Кибер-нож или Гамма-нож, адаптированные для работы с подвижными органами, такими как глаз.

Преимущества СРХ для увеальной меланомы

Применение стереотаксической радиохирургии для увеальной меланомы обеспечивает ряд значимых преимуществ, делающих ее ценным методом лечения:

• Неинвазивность: Процедура не требует хирургического вмешательства для установки или удаления радиоактивных источников, в отличие от брахитерапии.
• Высокая точность доставки: Благодаря передовым системам наведения и иммобилизации достигается исключительная точность облучения, что критически важно для сохранения структур глаза.
• Эффективный локальный контроль: Доставка высокой дозы излучения непосредственно в опухоль обеспечивает высокую вероятность ее разрушения и предотвращения местного рецидива.
• Сохранение органа и зрительных функций: Метод позволяет избежать энуклеации и стремится максимально сохранить зрение, хотя его острота может быть подвержена изменениям из-за радиационных эффектов.
• Короткий курс лечения: СРХ обычно выполняется за 1–5 сеансов, что существенно сокращает общее время лечения по сравнению с традиционной лучевой терапией.

Показания и критерии выбора стереотаксической радиохирургии

Решение о проведении стереотаксической радиохирургии при увеальной меланоме принимается индивидуально, учитывая характеристики опухоли и общее состояние пациента. Метод обычно рассматривается в следующих случаях:

• Опухоли среднего размера: СРХ эффективна для меланом, которые могут быть слишком большими для брахитерапии, но не требуют удаления глаза.
• Близкое расположение к критически важным структурам: При опухолях, находящихся рядом со зрительным нервом, макулой или хрусталиком, СРХ позволяет минимизировать дозу на эти зоны благодаря своей высокой конформности.
• Опухоли, не подходящие для брахитерапии: Например, из-за их формы, локализации или если установка аппликатора сопряжена с повышенным риском осложнений.
• Рецидивы: Может использоваться для лечения местного рецидива после других видов лучевой терапии.
• Пациенты, отказавшиеся от энуклеации: Как альтернатива полному удалению глаза при определенных размерах и локализациях опухоли.

Важным условием для СРХ является возможность обеспечить надежную иммобилизацию глаза и головы пациента в течение всего сеанса облучения.

Этапы проведения стереотаксической радиохирургии

Процесс стереотаксической радиохирургии или радиотерапии включает несколько ключевых этапов, требующих тщательной координации команды специалистов:

1. Диагностика и предоперационное планирование: Включает комплексное офтальмологическое обследование, УЗИ глаза, ОКТ, МРТ или КТ с контрастированием для точного определения размеров, локализации и распространения опухоли.
2. Имплантация рентгеноконтрастных маркеров: Как и при протонной терапии, в склеру вокруг опухоли хирургически имплантируются крошечные танталовые или золотые метки. Эти маркеры служат точными ориентирами для системы наведения излучения.
3. Создание индивидуальной иммобилизационной системы: Изготавливается индивидуальная термопластическая маска для головы и/или другие фиксирующие устройства, чтобы обеспечить полную неподвижность головы и глаза во время процедуры.
4. Дозиметрическое планирование: Медицинские физики и радиологи используют специализированное программное обеспечение для создания трехмерной модели опухоли и прилегающих структур. Разрабатывается индивидуальный план облучения, определяющий количество, энергию и направление пучков излучения, чтобы обеспечить максимальную дозу на опухоль и минимальную на здоровые ткани.
5. Проведение сеансов облучения: Пациент располагается на столе, его голова фиксируется. Перед каждым сеансом проводится верификация положения опухоли с помощью рентгеновских снимков или оптических систем, ориентируясь на имплантированные маркеры. Затем пучки излучения подаются к опухоли. Пациент должен максимально фиксировать взгляд в определенной точке. Количество сеансов (фракций) обычно варьируется от 1 до 5, в зависимости от протокола лечения.
6. Последующее наблюдение: После завершения курса лечения назначаются регулярные контрольные осмотры для оценки эффективности терапии и мониторинга возможных побочных эффектов.

Возможные побочные эффекты и риски стереотаксической радиохирургии

Несмотря на высокую точность, стереотаксическая радиохирургия может вызывать ряд побочных эффектов, связанных с лучевым воздействием на здоровые структуры глаза. Их выраженность зависит от размера и расположения опухоли, а также индивидуальной чувствительности пациента.

К возможным осложнениям относятся:

• Радиационная ретинопатия и макулопатия: Повреждение сетчатки, включая ее центральную часть, что может привести к снижению остроты зрения, кровоизлияниям, отекам, образованию новых аномальных сосудов.
• Радиационная нейропатия зрительного нерва: Повреждение зрительного нерва, способное вызвать ухудшение зрения или его потерю, если нерв попадает в зону облучения.
• Катаракта: Помутнение хрусталика. Развивается со временем, если хрусталик подвергался облучению, и может потребовать хирургического лечения.
• Вторичная глаукома: Повышение внутриглазного давления, вызванное нарушением дренажной системы глаза вследствие радиационного повреждения.
• Синдром сухого глаза: Уменьшение выработки слезной жидкости, вызывающее дискомфорт.
• Местные реакции: Временное покраснение, отек конъюнктивы или век.

Эффективное управление этими осложнениями требует тщательного планирования лечения и активного послетерапевтического наблюдения с возможностью медикаментозной или лазерной коррекции.

Внешняя лучевая терапия (фотонами) увеальной меланомы

Традиционная внешняя лучевая терапия (ВЛТ) с использованием фотонных пучков является исторически первым методом дистанционной радиотерапии, но в современной офтальмоонкологии применяется реже для увеальной меланомы, чем другие, более специализированные методики.

Принцип действия и современное применение ВЛТ

Внешняя лучевая терапия подразумевает облучение опухоли высокоэнергетическими фотонными пучками, которые генерируются линейным ускорителем и направляются к пациенту извне. Фотонное излучение, проходя через ткани, постепенно теряет энергию, облучая не только опухоль, но и часть здоровых тканей на своем пути.

В настоящее время ВЛТ редко используется как основной органосохраняющий метод для увеальной меланомы из-за ее распространенности и сложностей с достижением адекватной дозы в опухоли без значительного облучения критических структур глаза. Более точные методы, такие как брахитерапия, протонная терапия или стереотаксическая радиохирургия, вытеснили ВЛТ в большинстве случаев первичного лечения.

Показания для ВЛТ при увеальной меланоме

В некоторых особых клинических ситуациях внешняя лучевая терапия может быть рассмотрена:

• Очень большие опухоли: Когда размер опухоли настолько велик, что другие методы лучевой терапии не могут быть эффективно применены без чрезмерного риска. В таких случаях ВЛТ часто используется в сочетании с энуклеацией или в паллиативном режиме.
• Распространенное экстрасклеральное распространение: Если опухоль вышла за пределы глазного яблока, ВЛТ может быть частью комплексного лечения для контроля местного распространения.
• Паллиативное лечение: Для облегчения симптомов при запущенных стадиях болезни, например, при боли или риске кровотечения, когда целью является улучшение качества жизни, а не полное излечение.
• Отсутствие доступа к специализированным методам: В регионах, где недоступны протонная терапия или стереотаксическая радиохирургия, ВЛТ может быть единственным вариантом дистанционного облучения.

Ограничения и недостатки внешней лучевой терапии

Основными ограничениями внешней лучевой терапии фотонами при увеальной меланоме являются:

• Равномерное поглощение дозы: Фотонные пучки облучают ткани по всему пути прохождения, что приводит к облучению здоровых структур глаза, расположенных как перед, так и за опухолью.
• Высокий риск побочных эффектов: Значительное облучение здоровых тканей повышает риск развития серьезных осложнений, таких как катаракта, глаукома, радиационная ретинопатия и нейропатия зрительного нерва, что часто приводит к потере зрения.
• Сложность сохранения зрения: Из-за вышеуказанных рисков ВЛТ редко позволяет сохранить функциональное зрение при лечении увеальной меланомы.

Возможные побочные эффекты ВЛТ

Побочные эффекты внешней лучевой терапии, как правило, более выражены по сравнению с высокоточными методами, и могут включать:

• Выраженная радиационная ретинопатия и нейропатия.
• Раннее развитие катаракты и глаукомы.
• Синдром сухого глаза.
• Покраснение, отек и болезненность века и конъюнктивы.
• Риск развития тяжелых косметических дефектов.

Применение ВЛТ при увеальной меланоме всегда требует тщательной оценки соотношения потенциальной пользы и рисков и, как правило, является крайней мерой или частью паллиативного подхода.

Сравнительный анализ методов: когда что выбрать

Выбор оптимального метода лучевой терапии увеальной меланомы — брахитерапии, протонной терапии, стереотаксической радиохирургии или традиционной ВЛТ — определяется целым комплексом факторов. Среди них ключевую роль играют размер, локализация и гистологические особенности опухоли, состояние зрительных функций, наличие сопутствующих заболеваний, а также доступность специализированного оборудования и опыт медицинского центра.

В таблице представлены основные характеристики и рекомендации по выбору для различных методов лучевой терапии увеальной меланомы:

Окончательное решение о выборе метода лечения увеальной меланомы всегда принимается междисциплинарной командой специалистов, исходя из индивидуальных особенностей каждого клинического случая и стремления к достижению максимального локального контроля с сохранением функционального зрения.

Диагностика и индивидуальное планирование лучевой терапии увеальной меланомы

В основе успешного лечения увеальной меланомы лежит точная и всесторонняя диагностика, позволяющая определить размер, локализацию и степень распространения опухоли. Эти данные критически важны для выбора оптимального метода лучевой терапии (ЛТ) и разработки индивидуального плана облучения, что обеспечивает максимальную эффективность воздействия при минимальном повреждении здоровых тканей глаза.

Комплексная диагностика увеальной меланомы

Для точного определения характеристик увеальной меланомы и общего состояния пациента применяется комплексный подход, включающий как специализированные офтальмологические, так и системные методы обследования. Каждый метод предоставляет уникальную информацию, необходимую для формирования полной картины заболевания.

Основные методы офтальмологической диагностики

Перечень основных офтальмологических исследований, используемых для диагностики увеальной меланомы и предоперационного планирования:

• Осмотр и функциональные тесты: Включают оценку остроты зрения, поля зрения, внутриглазного давления, а также биомикроскопию и офтальмоскопию с обязательным расширением зрачка. Эти исследования позволяют обнаружить увеальную меланому, оценить ее видимое влияние на зрительные функции и структуры глаза, а также выявить сопутствующие изменения.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) глаза: С помощью В-сканирования точно измеряются толщина и диаметр увеальной меланомы, оценивается ее внутренняя структура (эхогенность) и наличие сопутствующей отслойки сетчатки или хориоидеи. Данный метод является одним из ключевых для получения точных морфологических параметров опухоли, необходимых для индивидуального планирования лучевой терапии.
• Оптическая когерентная томография (ОКТ): Предоставляет детальные изображения сетчатки, хориоидеи и диска зрительного нерва с высоким разрешением. Позволяет выявить отек макулы, субретинальную жидкость, признаки неоваскуляризации и другие изменения, вызванные опухолью. Информация, полученная с помощью ОКТ, крайне важна для прогнозирования потенциальных функциональных исходов после ЛТ, особенно если опухоль расположена близко к центральной зоне зрения.
• Флюоресцентная ангиография (ФАГ): Исследование кровотока в сетчатке и хориоидее с внутривенным введением контрастного вещества. Этот метод помогает оценить состояние сосудистой системы вокруг опухоли, выявить признаки новообразования аномальных сосудов (неоваскуляризации) или участков ишемии, что может влиять на выбор тактики лечения и прогноз.

Системные методы визуализации и лабораторные исследования

Помимо офтальмологических обследований, для полной оценки состояния пациента и определения стадии увеальной меланомы применяются следующие методы:

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) и Компьютерная томография (КТ) орбиты: МРТ и КТ используются для более детальной визуализации увеальной меланомы, особенно при крупных размерах или нетипичной локализации. Эти исследования позволяют точно оценить распространение опухоли за пределы глазного яблока (экстрасклеральное распространение) и исключить метастазы в орбиту. КТ более эффективна для оценки костных структур, тогда как МРТ обеспечивает лучшую визуализацию мягких тканей.
• Обследование для исключения отдаленных метастазов: Учитывая высокий метастатический потенциал увеальной меланомы, проводится целенаправленное обследование на предмет отдаленных метастазов. Оно включает КТ органов грудной клетки, ультразвуковое исследование (УЗИ) или МРТ брюшной полости (с особым вниманием к печени, которая является наиболее частым органом-мишенью), а также может быть назначена позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ). Выявление вторичных очагов заболевания имеет решающее значение для стадирования и определения дальнейшей тактики лечения.
• Биопсия и генетическое профилирование: В определенных случаях, например, при нетипичном течении заболевания, значительном риске метастазирования или для уточнения прогноза, может быть рекомендована биопсия опухоли. Генетический анализ полученного материала (например, на наличие мутаций в гене BAP1, изменения числа копий хромосом 3, 6, 8) позволяет оценить риск метастазирования и в дальнейшем персонализировать стратегию наблюдения и, возможно, адъювантной терапии. Важно отметить, что биопсия является инвазивной процедурой и применяется не рутинно перед лучевой терапией.

Индивидуальное планирование лучевой терапии

После получения полной диагностической картины начинается критически важный этап — индивидуальное планирование лучевой терапии. Этот процесс требует междисциплинарного подхода и предельной точности, чтобы обеспечить максимально эффективное воздействие на опухоль при минимальном повреждении окружающих здоровых структур глаза.

Междисциплинарный подход и выбор метода лечения

Процесс планирования лучевой терапии увеальной меланомы включает следующие ключевые шаги:

• Коллегиальное решение: Все полученные диагностические данные анализируются междисциплинарной командой специалистов, в которую входят офтальмоонколог, радиолог (онколог-радиотерапевт), медицинский физик, а при необходимости и другие эксперты. Совместно принимается решение о наиболее подходящем методе лучевой терапии (брахитерапия, протонная терапия или стереотаксическая радиохирургия/радиотерапия), учитывая размер, локализацию опухоли, состояние зрительных функций пациента и общее состояние здоровья.
• Определение объема облучения: На основе детализированных изображений, полученных в ходе диагностики, точно картируются границы увеальной меланомы и прилегающих критических структур глаза, которые необходимо максимально защитить (например, зрительный нерв, макула, хрусталик). Это позволяет создать точную трехмерную модель опухоли и окружающих тканей.

Подготовка к высокоточному облучению

Для обеспечения высочайшей точности доставки излучения к увеальной меланоме предпринимаются следующие подготовительные меры:

• Имплантация рентгеноконтрастных маркеров: При планировании протонной терапии и стереотаксической радиохирургии (СРХ) проводится небольшое хирургическое вмешательство для имплантации нескольких крошечных (как правило, танталовых или золотых) меток в склеру вокруг опухоли. Эти маркеры служат высокоточными ориентирами на рентгеновских снимках и в системах наведения, позволяя обеспечить миллиметровую точность позиционирования протонного или фотонного пучка непосредственно на опухоль в каждом сеансе облучения.
• Создание индивидуальной иммобилизационной системы: Для полной неподвижности головы и глаза пациента во время лучевой терапии изготавливается индивидуальная термопластическая маска или другие фиксирующие устройства. Такая жесткая фиксация критически важна для минимизации движений и обеспечения максимально точной доставки излучения к целевому объему, предотвращая облучение здоровых тканей.

Дозиметрическое планирование: создание плана лечения

Медицинские физики, работая в тесном сотрудничестве с радиологами, разрабатывают детальный дозиметрический план с использованием специализированного программного обеспечения. Этот сложный процесс включает:

• Трехмерное моделирование: На основе данных КТ, МРТ и УЗИ создается точная трехмерная модель глазного яблока, опухоли и всех прилегающих анатомических структур.
• Определение полей облучения: Выбирается оптимальное количество и направление пучков излучения, их энергия и другие параметры. Целью является достижение максимальной дозы излучения в объеме увеальной меланомы.
• Расчет дозы: Проводится тщательный расчет дозы излучения, необходимой для эффективного уничтожения опухолевых клеток, при одновременной максимальной защите критических структур глаза, таких как зрительный нерв, макула, хрусталик и слезные железы. Применяются передовые алгоритмы для создания крутого градиента дозы, обеспечивающего резкое падение уровня облучения за пределами опухоли.
• Оценка и подтверждение: Разработанный дозиметрический план тщательно оценивается на предмет адекватности покрытия увеальной меланомы терапевтической дозой и соответствия дозовых ограничений для здоровых тканей. Проводятся моделирование и подтверждение, чтобы убедиться в безопасности и эффективности выбранного протокола лечения перед его началом.

Важность участия пациента в диагностике и планировании

Активное участие пациента в процессе диагностики и планирования лучевой терапии увеальной меланомы имеет большое значение для успешного исхода. Открытый диалог с лечащей командой, возможность задать все интересующие вопросы и строгое соблюдение рекомендаций помогают обеспечить наилучшие результаты лечения. Пациенту следует не стесняться уточнять детали диагноза, обсуждать план терапии, потенциальные побочные эффекты и ожидаемые функциональные исходы, чтобы быть полностью информированным и уверенным в принимаемых медицинских решениях. Это способствует не только оптимизации лечебного процесса, но и уменьшению тревожности, улучшению качества жизни.

Подготовка к курсу лучевой терапии: необходимые обследования и рекомендации

Успешное проведение лучевой терапии (ЛТ) увеальной меланомы требует не только тщательной диагностики и индивидуального дозиметрического планирования, но и адекватной подготовки пациента. Этот этап включает завершающие медицинские обследования для подтверждения общего состояния здоровья, психологическую подготовку и подробные практические рекомендации, которые помогут сделать процесс лечения максимально эффективным и комфортным.

Завершающие медицинские обследования перед началом лучевой терапии

Перед тем как приступить непосредственно к курсу облучения, проводится серия заключительных обследований. Их цель — убедиться в отсутствии противопоказаний к лучевой терапии, оценить текущее состояние здоровья пациента и подтвердить точность всех диагностических данных, полученных на этапе планирования.

Общая оценка состояния здоровья

Хотя первичное обследование для исключения отдаленных метастазов проводится на диагностическом этапе, перед началом лучевой терапии необходим заключительный медицинский осмотр для оценки общего состояния здоровья. Этот этап включает:

• Общие анализы крови и мочи: Позволяют оценить общее состояние организма, функцию почек и печени, исключить воспалительные процессы или другие состояния, которые могут повлиять на переносимость лучевой терапии.
• Биохимический анализ крови: Оценивает уровень электролитов, ферментов печени, почечных показателей, что важно для мониторинга и коррекции возможных метаболических нарушений.
• Электрокардиограмма (ЭКГ): Проводится для оценки работы сердечно-сосудистой системы, особенно у пациентов старшего возраста или при наличии сопутствующих заболеваний сердца.
• Консультации узких специалистов: При наличии хронических заболеваний (например, сахарный диабет, гипертония) может потребоваться консультация соответствующего специалиста для коррекции терапии и стабилизации состояния перед началом облучения.

Эти мероприятия позволяют минимизировать риски и оптимизировать состояние пациента для лучшей переносимости лечения увеальной меланомы.

Повторное офтальмологическое обследование

Непосредственно перед началом лучевой терапии проводится повторное, уточняющее офтальмологическое обследование. Оно служит для подтверждения всех ключевых параметров опухоли и состояния глаза, а также для окончательного подтверждения плана лечения.

• Детальный осмотр глазного дна: С расширенным зрачком проводится для контроля размеров и границ увеальной меланомы, оценки состояния сетчатки, зрительного нерва и сосудов. Это помогает удостовериться, что за время, прошедшее с момента планирования, не произошло значительных изменений.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) глаза: Позволяет повторно измерить толщину и диаметр опухоли с высокой точностью. Эти данные критически важны для окончательной проверки дозиметрического плана, особенно при брахитерапии, где размер аппликатора подбирается под конкретные параметры новообразования.
• Контроль внутриглазного давления: Важен для выявления вторичной глаукомы, которая может развиваться как следствие роста опухоли, и принятия мер по ее нормализации до начала облучения.

Эти обследования гарантируют, что запланированный курс лучевой терапии будет максимально точно соответствовать актуальному состоянию увеальной меланомы.

Психологическая подготовка и информирование пациента

Диагноз увеальной меланомы и предстоящее лечение вызывают значительный стресс. Психологическая подготовка и полное информирование пациента являются неотъемлемой частью успешной терапии, помогая снизить тревожность и улучшить переносимость процедур.

Консультации со специалистами

Перед началом курса лучевой терапии пациенту важно получить исчерпывающую информацию от всех участников лечебного процесса:

• Специалист по лучевой терапии (радиотерапевт): Подробно объясняет ход лечения, количество сеансов (фракций), ожидаемые побочные эффекты и способы их минимизации, а также долгосрочные перспективы. Радиотерапевт отвечает на все вопросы, касающиеся специфики облучения увеальной меланомы.
• Офтальмолог-онколог: Обсуждает особенности увеальной меланомы, ее возможные риски и влияние на зрение. Уточняет детали предстоящей терапии, например, необходимость имплантации маркеров при протонной терапии или стереотаксической радиохирургии, или установки аппликатора при брахитерапии.
• Медицинская сестра: Предоставляет практические рекомендации по уходу за глазом, соблюдению гигиены, приему медикаментов и распорядку дня во время лечения.
• Психолог или психотерапевт: Может предложить индивидуальные или групповые консультации для помощи в преодолении страха, тревоги и депрессии. Обучает методикам релаксации и управления стрессом, что особенно важно при необходимости длительной фиксации взгляда или при длительном нахождении в специализированном центре.

Открытое общение со всеми специалистами помогает пациенту чувствовать себя более уверенно и контролировать ситуацию.

Понимание процесса и ожиданий

Важно, чтобы пациент имел четкое представление о том, что будет происходить во время курса лучевой терапии увеальной меланомы. Специалисты объясняют:

• Принцип действия метода: Как именно излучение воздействует на опухоль.
• Продолжительность сеансов и всего курса: Сколько времени занимает каждый сеанс облучения и общая длительность лечения (например, несколько дней при брахитерапии или 4-5 фракций в течение 1-2 недель при протонной терапии или стереотаксической радиохирургии/радиотерапии).
• Необходимость неподвижности: Важность жесткой фиксации головы и глаза во время процедуры для обеспечения точности облучения. Пациенту показывают, как будет выглядеть иммобилизационная маска или другие фиксирующие устройства.
• Ощущения во время процедуры: Заверяют, что сама процедура безболезненна, но может требовать сохранения неподвижного положения.
• Ранние и поздние побочные эффекты: Подробно объясняются возможные реакции организма и методы их коррекции.

Информированность способствует активному участию пациента в процессе лечения и повышает его эффективность.

Практические рекомендации для пациента перед лечением

Наряду с медицинскими обследованиями и психологической подготовкой, существуют конкретные практические рекомендации, которые пациент должен соблюдать до и во время курса лучевой терапии увеальной меланомы.

Рекомендации по лекарственным препаратам и образу жизни

• Перечень принимаемых лекарственных препаратов: Необходимо предоставить лечащему врачу полный список всех лекарственных препаратов, включая безрецептурные средства, витамины и биологически активные добавки. Некоторые из них могут взаимодействовать с лучевой терапией или влиять на ее эффективность.
• Отказ от курения и алкоголя: Желательно полностью исключить курение и употребление алкоголя за несколько недель до начала и во время лечения, так как они могут ухудшать регенерацию тканей и усиливать побочные эффекты.
• Здоровое питание: Рекомендуется сбалансированное, питательное питание для поддержания общего состояния организма и обеспечения его энергией для восстановления.
• Достаточный сон и отдых: Важно избегать переутомления, обеспечивая организму адекватный отдых.
• Гигиена глаза: Соблюдение строгой гигиены глаза, подлежащего облучению, поможет предотвратить развитие инфекций.

Обеспечение комфорта и поддержки

Комфорт и наличие системы поддержки играют важную роль в успешной подготовке и прохождении лечения:

• Транспорт и проживание: Если лечение проводится в другом городе или клинике, следует заранее продумать вопросы логистики, включая транспорт до лечебного учреждения и обратно, а также возможное проживание рядом с центром, если это необходимо.
• Сопровождение: По возможности, рекомендуется иметь сопровождающего на протяжении всего курса лечения, особенно во время первых сеансов и после процедур, когда могут возникать усталость или легкий дискомфорт.
• Эмоциональная поддержка: Обсуждение своих чувств и опасений с близкими людьми, друзьями или участие в группах поддержки пациентов могут значительно облегчить эмоциональное состояние.

Подготовка к фиксации глаза

• Тренировка фиксации взгляда: В некоторых центрах проводится предварительная тренировка пациента по фиксации взгляда на определенной точке. Это помогает привыкнуть к сохранению неподвижного положения глаза на протяжении сеанса облучения.
• Использование глазных капель: Врач может рекомендовать специальные увлажняющие глазные капли до и во время терапии для поддержания комфорта и минимизации раздражения.
• Имплантация рентгеноконтрастных маркеров: Если для выбранного метода лучевой терапии увеальной меланомы (например, протонной терапии или стереотаксической радиохирургии/радиотерапии) требуются хирургически имплантированные маркеры, эта процедура проводится заранее, до начала основного курса облучения. После нее требуется короткий период восстановления.

Важность соблюдения инструкций и командного подхода

Соблюдение всех рекомендаций медицинского персонала на этапе подготовки к лучевой терапии увеальной меланомы имеет решающее значение для обеспечения безопасности и эффективности лечения. Каждый этап подготовки продуман до мельчайших деталей и направлен на минимизацию рисков и повышение точности воздействия. Активное участие пациента в процессе, его открытость и следование инструкциям в рамках многопрофильного командного подхода создают оптимальные условия для успешного локального контроля над заболеванием и сохранения зрительных функций.

Как проходит сеанс лучевой терапии глаза: процедура и ощущения

Процедура лучевой терапии увеальной меланомы, независимо от выбранного метода, требует высокой точности и слаженной работы команды специалистов. Каждый сеанс облучения тщательно спланирован для обеспечения максимального воздействия на опухоль при сохранении здоровых структур глаза. Понимание этапов проведения терапии помогает пациенту чувствовать себя более уверенно и способствует успешному исходу.

Общие этапы сеанса лучевой терапии

Большинство сеансов дистанционной лучевой терапии увеальной меланомы имеют схожие начальные этапы, направленные на точное позиционирование пациента и проверку настроек оборудования. Эти шаги обеспечивают, что излучение будет направлено именно туда, куда было запланировано.

• Прибытие и подготовка: Перед каждым сеансом лучевой терапии пациенту необходимо прийти в клинику заранее. Вас попросят переодеться в специальную одежду и снять все металлические предметы, которые могут помешать точности облучения.
• Позиционирование на процедурном столе: Пациента укладывают на специальный стол, который может двигаться в разных плоскостях. Для обеспечения полной неподвижности головы используется индивидуально изготовленная термопластическая маска или другое фиксирующее устройство, которое было подготовлено на этапе планирования. Глаз при этом должен быть зафиксирован в определенном положении; для этого часто используются специальные зрительные метки или фиксаторы взгляда.
• Подтверждение положения: Это критически важный этап, когда с помощью рентгеновских снимков (обычно с использованием имплантированных ранее рентгеноконтрастных маркеров) или оптических систем контроля положения проводится проверка точного совпадения фактического положения опухоли с запланированным. Любые минимальные отклонения корректируются путем перемещения стола или изменения настроек оборудования.
• Настройка оборудования: После подтверждения медицинские физики и операторы аппарата настраивают параметры излучения, такие как энергия, направление и форма пучка, согласно индивидуальному дозиметрическому плану.
• Удаление персонала из процедурной: Во время самого облучения медицинский персонал покидает процедурную комнату, наблюдая за пациентом и работой оборудования через специальные камеры и мониторы. Это необходимо для обеспечения радиационной безопасности.

Сеанс протонной терапии увеальной меланомы

Протонная терапия использует пучки протонов для высокоточного облучения увеальной меланомы. Процедура облучения обычно занимает несколько минут и является безболезненной.

• Фиксация головы и глаза: После позиционирования на столе голова пациента фиксируется индивидуальной маской. Особое внимание уделяется фиксации глаза. Иногда используется система зрительной фиксации, когда пациент смотрит на небольшую лампочку или маркер. Неподвижность глаза критически важна, поскольку даже минимальное движение может сместить опухоль относительно протонного пучка.
• Доставка протонного пучка: После завершения подтверждения и настройки, протонный пучок подается в глаз. Пациент не видит, не слышит и не чувствует излучения. Длительность активного облучения составляет от нескольких секунд до нескольких минут. Вся процедура, включая подготовку, может занимать до 30–60 минут.
• Количество фракций: Как правило, курс протонной терапии увеальной меланомы состоит из 4–5 фракций (сеансов), которые проводятся ежедневно в течение 1–2 недель. Такой режим фракционирования позволяет доставить достаточную дозу излучения, одновременно давая здоровым тканям глаза время на восстановление между сеансами.

Сеанс стереотаксической радиохирургии (СРХ/СРТ) увеальной меланомы

Стереотаксическая радиохирургия (СРХ) и стереотаксическая радиотерапия (СРТ) также являются дистанционными методами, использующими фотонные пучки для высокоточного воздействия на опухоль. Процедура имеет схожие этапы с протонной терапией, но может отличаться в деталях доставки излучения.

• Иммобилизация и контроль: Как и при протонной терапии, используется индивидуальная фиксирующая маска. Точное позиционирование контролируется с помощью рентгеноконтрастных маркеров, имплантированных вокруг увеальной меланомы, и систем слежения за движениями глаза. Это позволяет компенсировать микродвижения и обеспечить, чтобы излучение всегда попадало точно в цель.
• Доставка фотонных пучков: Во время облучения линейный ускоритель или радиохирургическая установка (например, Кибер-нож, Гамма-нож) перемещается вокруг пациента, доставляя множество тонких пучков излучения с разных направлений. Эти пучки сходятся в опухоли, формируя высокую дозу. Пациент не ощущает боли или тепла, может слышать жужжание аппарата.
• Длительность и фракционирование: Сеанс стереотаксической радиохирургии может занимать от 30 минут до часа. СРХ часто проводится за 1 сеанс (радиохирургия) или 3–5 сеансов (стереотаксическая радиотерапия), что обеспечивает высокую эффективность при сокращенном курсе лечения.

Период облучения при брахитерапии увеальной меланомы

Брахитерапия (контактная радиотерапия) отличается от дистанционных методов тем, что радиоактивный источник находится непосредственно на глазу пациента в течение всего периода лечения. Сеанс в привычном понимании отсутствует, вместо этого пациент находится в стационаре, пока аппликатор доставляет дозу.

• Нахождение в стационаре: После хирургической установки радиоактивного аппликатора пациент остается в специализированной палате стационара. Длительность пребывания составляет от 3 до 7 дней, в зависимости от типа используемого изотопа и предписанной дозы.
• Радиационная безопасность: В течение этого периода соблюдаются протоколы радиационной безопасности. Медицинский персонал ограничивает время прямого контакта с пациентом, чтобы свести к минимуму свою дозовую нагрузку. Близкие родственники также могут быть ограничены в посещениях или должны соблюдать определенные дистанции и время.
• Контроль состояния: Медицинский персонал регулярно осматривает глаз и контролирует общее состояние пациента. Могут применяться глазные капли для уменьшения дискомфорта или предотвращения воспаления.
• Удаление аппликатора: После доставки необходимой дозы излучения аппликатор удаляется в ходе повторной, короткой хирургической процедуры. Только после этого завершается активный этап лучевой терапии.

Ощущения пациента во время облучения

Один из частых вопросов пациентов касается ощущений во время сеанса лучевой терапии увеальной меланомы. Важно знать, что само воздействие излучения абсолютно безболезненно и не вызывает дискомфорта в процессе.

• Отсутствие боли и тепла: Пациент не ощущает ни боли, ни тепла, ни каких-либо других специфических ощущений, когда протонный или фотонный пучок проходит через глаз или когда радиоактивный аппликатор излучает радиацию. Ионизирующее излучение не имеет запаха, цвета и не ощущается органами чувств.
• Дискомфорт от фиксации: Основной дискомфорт может быть связан с необходимостью сохранять полную неподвижность головы и глаза на протяжении всего сеанса. Индивидуальная маска может ощущаться как плотная и ограничивающая. Некоторым пациентам бывает трудно долго фиксировать взгляд в одной точке. Это нормальная реакция, и об этом следует сообщать персоналу.
• Психологический аспект: Чувство тревоги или клаустрофобии может возникать из-за нахождения в замкнутом пространстве или под фиксирующей маской. Специалисты всегда готовы поддержать и помочь справиться с этими ощущениями, предлагая дыхательные упражнения или успокаивающие техники.
• Окружающие звуки: Во время работы линейного ускорителя или протонной установки пациент может слышать механические звуки, такие как жужжание, щелчки или гудение. Эти звуки являются нормальными для работы оборудования.

Значение сотрудничества пациента и команды

Успех каждого сеанса лучевой терапии увеальной меланомы во многом зависит от тесного взаимодействия между пациентом и медицинской командой. Сотрудничество и понимание важности соблюдения всех инструкций являются ключевыми факторами.

• Соблюдение инструкций: Важно точно следовать всем указаниям медицинского персонала, особенно касающимся фиксации головы и глаза. Любое движение, даже незначительное, может привести к смещению опухоли из зоны облучения и снижению эффективности терапии, а также к увеличению дозы на здоровые ткани.
• Открытое общение: Не стесняйтесь сообщать персоналу о любых ощущениях дискомфорта, тревоги или боли. Специалисты могут исправить положение, дать короткий перерыв (если это возможно по протоколу) или предложить методы релаксации.
• Доверие к команде: Помните, что каждый член команды — от врача-радиотерапевта до медицинского физика и медицинской сестры — работает над тем, чтобы ваша лучевая терапия была максимально эффективной и безопасной. Их опыт и знания обеспечивают высокую точность процедуры.

Тщательная подготовка и полное понимание того, как проходит сеанс лучевой терапии глаза, позволяют пациентам более комфортно перенести лечение увеальной меланомы и активно способствовать достижению наилучшего локального контроля над заболеванием.

Возможные побочные эффекты лучевой терапии увеальной меланомы и методы их управления

Лучевая терапия (ЛТ) увеальной меланомы является высокоэффективным методом локального контроля над заболеванием, однако, как и любое мощное воздействие, она может вызывать побочные эффекты. Эти осложнения связаны с лучевым повреждением здоровых тканей глаза, находящихся вблизи опухоли. Управление побочными эффектами — это неотъемлемая часть лечения, направленная на сохранение зрительных функций и улучшение качества жизни пациента после терапии.

Причины развития лучевых осложнений в глазу

Лучевые осложнения, возникающие после терапии увеальной меланомы, обусловлены воздействием ионизирующего излучения на здоровые клетки глаза. Злокачественные клетки более чувствительны к излучению и хуже восстанавливаются, но окружающие здоровые ткани также неизбежно получают определенную дозу. Выраженность и тип побочных эффектов зависят от множества факторов:

• Доза облучения: Чем выше суммарная доза излучения и скорость ее доставки, тем выше риск повреждения.
• Объем облучения: Чем больший объем здоровых тканей глаза попадает в поле облучения, тем выше вероятность осложнений.
• Локализация опухоли: Меланомы, расположенные близко к критически важным структурам (зрительный нерв, макула, хрусталик), чаще вызывают их повреждение, даже при использовании высокоточных методов.
• Индивидуальная чувствительность: У каждого пациента разная реакция на излучение; некоторые более чувствительны к радиации.
• Метод лучевой терапии: Различные методики (брахитерапия, протонная терапия, стереотаксическая радиохирургия) имеют разные профили дозового распределения, что влияет на риск тех или иных осложнений. Например, протонная терапия благодаря эффекту «пика Брэгга» позволяет значительно снизить дозу на ткани, расположенные за опухолью, минимизируя их повреждение.
• Сопутствующие заболевания: Наличие сахарного диабета, гипертонии и других системных заболеваний может усугублять лучевые повреждения.

Специфические офтальмологические осложнения лучевой терапии

После лучевой терапии увеальной меланомы могут развиваться различные осложнения, специфичные для органа зрения. Их появление и степень выраженности требуют внимательного наблюдения и активного управления.

Радиационная ретинопатия и макулопатия

Радиационная ретинопатия — это повреждение сетчатки, вызванное воздействием ионизирующего излучения. Оно проявляется изменениями в кровеносных сосудах сетчатки, приводя к их окклюзии (закупорке), ишемии (недостаточному кровоснабжению) и утечке жидкости. Если повреждение затрагивает макулу — центральную часть сетчатки, отвечающую за острое зрение — это называется радиационной макулопатией.

• Причины: Прямое лучевое повреждение эндотелиальных клеток сосудов сетчатки, что вызывает их дисфункцию и последующее закрытие.
• Симптомы: Прогрессирующее снижение остроты зрения, появление «мушек», плавающих помутнений, искажение прямых линий (метаморфопсии). В более тяжелых случаях возможно развитие неоваскуляризации (образование новых аномальных сосудов) с кровоизлияниями и отслойкой сетчатки.
• Управление и лечение:
  • Лазерная фотокоагуляция: Применяется для коагуляции ишемических зон сетчатки и аномальных сосудов, предотвращая их рост и кровоизлияния.
  • Интравитреальные инъекции анти-VEGF препаратов: Лекарства, такие как ранибизумаб (Ranibizumab), афлиберцепт (Aflibercept) или бевацизумаб (Bevacizumab, по незарегистрированным показаниям), вводятся непосредственно в стекловидное тело глаза. Они блокируют фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), уменьшая отек макулы и подавляя рост неоваскулярных сосудов. Требуется серия инъекций.
  • Интравитреальные инъекции стероидов: Могут быть использованы для уменьшения макулярного отека и воспаления.
  • Регулярное наблюдение: Постоянный мониторинг состояния сетчатки с помощью ОКТ и флюоресцентной ангиографии позволяет своевременно выявлять и корректировать изменения.

Радиационная нейропатия зрительного нерва

Радиационная нейропатия зрительного нерва представляет собой повреждение зрительного нерва в результате лучевого воздействия. Это одно из наиболее серьезных осложнений, так как может привести к необратимой потере зрения.

• Причины: Демиелинизация и ишемия волокон зрительного нерва вследствие радиационного повреждения микрососудов, питающих нерв.
• Симптомы: Внезапное или постепенное, часто необратимое снижение остроты зрения, дефекты поля зрения, бледность диска зрительного нерва.
• Управление и лечение: К сожалению, эффективные методы лечения развившейся радиационной нейропатии ограничены. Иногда применяются высокие дозы системных кортикостероидов, но их эффективность часто бывает спорной. Основное внимание уделяется профилактике путем максимально возможного исключения зрительного нерва из зоны высокой дозы облучения на этапе планирования, что достигается с помощью протонной терапии или СРХ/СРТ.

Катаракта

Катаракта — помутнение хрусталика глаза — является одним из наиболее распространенных поздних осложнений лучевой терапии увеальной меланомы. Она развивается, если хрусталик попадает в поле облучения.

• Причины: Лучевое повреждение эпителиальных клеток хрусталика, приводящее к потере прозрачности его волокон.
• Симптомы: Постепенное снижение остроты зрения, затуманивание, двоение в глазу, повышенная чувствительность к свету, изменение цветовосприятия.
• Управление и лечение: Лучевая катаракта обычно развивается через несколько лет после терапии. Ее лечение не отличается от лечения возрастной катаракты и проводится путем хирургического удаления помутневшего хрусталика и имплантации искусственной интраокулярной линзы (ИОЛ). Это безопасная и эффективная процедура, которая позволяет восстановить остроту зрения.

Вторичная и неоваскулярная глаукома

Глаукома, или повышение внутриглазного давления, является серьезным осложнением, которое может развиться после лучевой терапии. Она может быть вторичной (из-за нарушения оттока жидкости) или неоваскулярной (из-за роста аномальных сосудов).

• Причины:
  • Вторичная глаукома: Радиационное повреждение трабекулярной сети — дренажной системы глаза, ответственной за отток внутриглазной жидкости, а также блокада угла передней камеры воспалительными клетками или пигментом.
  • Неоваскулярная глаукома: Рост новых аномальных сосудов в радужке и углу передней камеры (рубеоз радужки), который блокирует отток внутриглазной жидкости и приводит к резкому повышению давления. Это часто связано с выраженной ишемией сетчатки.
• Симптомы: Боль в глазу, покраснение, затуманивание зрения, головная боль, появление ореолов вокруг источников света.
• Управление и лечение:
  • Медикаментозная терапия: Применение глазных капель, снижающих внутриглазное давление (бета-блокаторы, аналоги простагландинов, альфа-агонисты), а также системных препаратов (ингибиторы карбоангидразы).
  • Лазерная терапия: Например, лазерная циклофотокоагуляция для уменьшения выработки внутриглазной жидкости, или лазерная панретинальная фотокоагуляция для устранения ишемии сетчатки и подавления неоваскуляризации.
  • Хирургическое лечение: В более тяжелых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство (например, трабекулэктомия, имплантация дренажных клапанов) для восстановления оттока внутриглазной жидкости. Интравитреальные инъекции анти-VEGF могут быть использованы для подавления неоваскуляризации перед хирургией.

Синдром сухого глаза и другие поверхностные реакции

Поверхностные структуры глаза, такие как конъюнктива и слезные железы, также могут подвергаться лучевому воздействию, что приводит к дискомфорту.

• Причины: Повреждение слезных желез и бокаловидных клеток конъюнктивы, ответственных за выработку слезной пленки, а также прямое воспаление поверхности глаза.
• Симптомы: Ощущение сухости, жжения, инородного тела в глазу, покраснение, повышенная чувствительность к свету, временное затуманивание зрения.
• Управление и лечение:
  • Искусственные слезы: Регулярное применение увлажняющих глазных капель без консервантов.
  • Гели и мази: Использование увлажняющих гелей или мазей на ночь для длительного облегчения.
  • Противовоспалительные капли: В некоторых случаях врач может назначить кортикостероидные или иммуномодулирующие капли для уменьшения воспаления.
  • Окклюзия слезных точек: Временная или постоянная закупорка слезных точек специальными пробками (пунктуальные заглушки) для сохранения естественной слезы на поверхности глаза.

Отслойка сетчатки

Отслойка сетчатки после лучевой терапии может быть результатом экссудации (выделения жидкости под сетчатку) или формирования фиброзных тяжей.

• Причины: Лучевое повреждение сосудов хориоидеи и пигментного эпителия сетчатки, приводящее к просачиванию жидкости, или развитие фиброза в стекловидном теле, который тянет сетчатку.
• Симптомы: Появление «пелены» перед глазом, вспышек света, увеличение количества плавающих помутнений.
• Управление и лечение: Зависит от типа и обширности отслойки. Может потребоваться лазерная коагуляция, криопексия или хирургическое вмешательство (витрэктомия) для прилежания сетчатки.

Общие принципы управления побочными эффектами

Эффективное управление побочными эффектами лучевой терапии увеальной меланомы основывается на своевременной диагностике, комплексном подходе и активном участии пациента.

Регулярное наблюдение и раннее выявление

Ключевым аспектом в управлении осложнениями является регулярный и тщательный мониторинг состояния глаза после завершения курса лучевой терапии.

• График осмотров: Пациентам назначаются регулярные контрольные осмотры у офтальмоонколога, которые обычно проводятся каждые 3–6 месяцев в течение первых нескольких лет, а затем ежегодно.
• Диагностические методы: Каждый осмотр включает проверку остроты зрения, измерение внутриглазного давления, биомикроскопию, офтальмоскопию с расширенным зрачком, а также инструментальные исследования: ОКТ, УЗИ глаза, флюоресцентная ангиография. Эти методы позволяют на ранних стадиях выявить малейшие изменения, такие как отек сетчатки, неоваскуляризация, помутнение хрусталика или повышение внутриглазного давления.
• Раннее сообщение о симптомах: Пациенту необходимо быть внимательным к своим ощущениям и немедленно сообщать врачу о любых новых или усиливающихся симптомах, таких как снижение зрения, боль, покраснение, появление «мушек» или вспышек. Раннее обращение позволяет начать лечение осложнений на стадии, когда оно наиболее эффективно.

Мультидисциплинарный подход

Лечение увеальной меланомы и управление ее осложнениями требует тесного взаимодействия различных специалистов.

• Команда специалистов: В нее входят офтальмоонколог, радиолог (специалист по лучевой терапии), ретинолог (специалист по заболеваниям сетчатки), глаукоматолог, медицинский физик, а при необходимости и другие врачи.
• Совместное принятие решений: Каждый специалист вносит свой вклад в оценку состояния пациента и выбор оптимальной тактики лечения осложнений, обеспечивая комплексный и наиболее эффективный подход.

Поддерживающая терапия и рекомендации по образу жизни

Помимо специфического лечения, важную роль играет общая поддерживающая терапия и адаптация образа жизни.

• Противовоспалительные препараты: При необходимости назначаются местные или системные противовоспалительные средства для уменьшения отека и воспаления.
• Здоровый образ жизни: Отказ от курения и алкоголя, сбалансированное питание, достаточный отдых и умеренная физическая активность способствуют общему улучшению состояния организма и его способности к восстановлению.
• Защита глаза: Использование солнцезащитных очков на улице помогает защитить глаз от ультрафиолетового излучения и снизить дискомфорт при повышенной чувствительности к свету.

Психологическая поддержка

Диагноз онкологического заболевания и перспектива возможных осложнений, влияющих на зрение, могут вызывать значительный стресс и тревогу.

• Консультации психолога: Психологическая поддержка помогает пациенту справиться с эмоциональными переживаниями, страхом потери зрения и тревожностью. Психолог может предложить техники релаксации, когнитивно-поведенческую терапию или другие методы.
• Группы поддержки: Общение с другими пациентами, пережившими схожий опыт, может быть очень ценным, помогая почувствовать себя менее одиноким и получить практические советы.

Профилактика осложнений: роль точного планирования

Наилучший способ управления побочными эффектами — это их предотвращение. Современные достижения в области лучевой терапии направлены на минимизацию дозы излучения на здоровые ткани глаза, что достигается за счет предельно точного планирования и доставки.

• Дозиметрическое планирование: Врачи-радиологи и медицинские физики используют передовые компьютерные программы для создания трехмерной модели опухоли и окружающих структур глаза. Это позволяет точно определить границы облучения, рассчитать оптимальное количество и направление пучков излучения, чтобы доставить максимальную дозу в увеальную меланому и одновременно максимально защитить критически важные структуры (зрительный нерв, макула, хрусталик).
• Выбор метода лучевой терапии: Применение протонной терапии и стереотаксической радиохирургии (СРХ/СРТ) с их высокой конформностью и крутым градиентом дозы является ключевым элементом профилактики. Эти методы позволяют значительно уменьшить лучевую нагрузку на здоровые ткани по сравнению с традиционной внешней лучевой терапией. Брахитерапия также обладает преимуществом локализованного воздействия, но ее точность может быть ограничена при очень близком расположении опухоли к критическим структурам.
• Имплантация рентгеноконтрастных маркеров и иммобилизация: Хирургическая имплантация маркеров вокруг опухоли и использование индивидуальных фиксирующих систем обеспечивают миллиметровую точность позиционирования и неподвижность глаза во время каждого сеанса, гарантируя, что излучение попадает точно в цель и минимизирует воздействие на нецелевые области.

Таким образом, хотя побочные эффекты лучевой терапии увеальной меланомы возможны, благодаря современным технологиям, тщательному планированию и активному медицинскому управлению, большинство из них можно эффективно контролировать или лечить, сохраняя при этом зрение и качество жизни пациента.

Уход за глазом после лучевой терапии: практические рекомендации по восстановлению

После завершения курса лучевой терапии увеальной меланомы начинается важный этап восстановления, требующий внимательного и систематического ухода за глазом. Этот период критически важен для минимизации побочных эффектов, сохранения зрительных функций и достижения наилучших долгосрочных результатов. Правильный уход за глазом после лучевой терапии помогает снизить риск осложнений и способствует комфортной реабилитации пациента.

Непосредственный уход за глазом в ранний послетерапевтический период

Сразу после окончания лучевой терапии, особенно в случае брахитерапии, когда удаляется аппликатор, или после цикла дистанционного облучения, глаз требует особого внимания. Цель этого периода — снять острое воспаление, предотвратить инфекции и облегчить дискомфорт.

• Противовоспалительные и антибактериальные препараты: Для уменьшения отека и воспаления, а также для профилактики бактериальных инфекций могут быть назначены противовоспалительные и антибактериальные глазные капли или мази. Следует строго соблюдать рекомендации врача относительно дозировки и длительности применения этих средств. Например, часто используются комбинированные препараты, содержащие антибиотик и кортикостероид, в течение 1–2 недель после снятия аппликатора или завершения внешнего облучения.
• Обезболивание: Если пациент испытывает дискомфорт или легкие болевые ощущения в области глаза, могут быть рекомендованы безрецептурные обезболивающие препараты, такие как парацетамол или ибупрофен. При интенсивной боли необходимо немедленно сообщить об этом лечащему врачу.
• Защита от света и раздражителей: В течение первых дней и недель после лучевой терапии увеальной меланомы глаз может быть более чувствителен к яркому свету, ветру и пыли. Рекомендуется носить солнцезащитные очки на улице, избегать нахождения в запыленных помещениях или на сильном ветру. Это помогает уменьшить раздражение и предотвратить сухость.
• Холодные компрессы: При выраженном отеке или покраснении век и конъюнктивы можно прикладывать стерильные холодные компрессы. Перед применением любого компресса необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.

Долгосрочный мониторинг и регулярные офтальмологические осмотры

Основой успешной реабилитации и своевременного управления потенциальными осложнениями является строгий график последующих осмотров. Регулярный мониторинг состояния глаза после лучевой терапии увеальной меланомы позволяет выявить изменения на ранних стадиях, когда лечение наиболее эффективно.

• График контрольных визитов: Обычно визиты к офтальмоонкологу назначаются каждые 3–6 месяцев в течение первых 2–5 лет после лечения, а затем ежегодно. Точный график определяется индивидуально, в зависимости от характеристик опухоли, полученной дозы излучения и состояния глаза.
• Комплексные исследования: Каждый контрольный осмотр включает следующие процедуры:
  • Проверка остроты зрения и поля зрения: Для оценки функционального состояния глаза.
  • Измерение внутриглазного давления: Для раннего выявления лучевой глаукомы.
  • Биомикроскопия: Осмотр переднего отрезка глаза (роговицы, радужки, хрусталика) для выявления катаракты, изменений роговицы или воспаления.
  • Офтальмоскопия с расширенным зрачком: Детальный осмотр глазного дна для оценки состояния сетчатки, зрительного нерва и сосудов, выявления признаков радиационной ретинопатии, макулопатии или местного рецидива увеальной меланомы.
  • Оптическая когерентная томография (ОКТ): Предоставляет высокоточные изображения сетчатки и диска зрительного нерва, позволяя выявить даже минимальный отек макулы, субретинальную жидкость или другие структурные изменения.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) глаза: Помогает контролировать размер опухоли, оценивать ее реакцию на лечение и исключать появление новых очагов или отслойки сетчатки.
  • Флюоресцентная ангиография (ФАГ): Может быть назначена для оценки состояния кровотока в сетчатке и хориоидее, выявления ишемических зон или неоваскуляризации.
• Самомониторинг и своевременное обращение: Пациенту необходимо быть внимательным к своим ощущениям. О любых новых или усиливающихся симптомах — снижении зрения, появлении «мушек» или вспышек света, боли в глазу, покраснении, изменении поля зрения — следует немедленно сообщить лечащему врачу. Раннее выявление проблемы значительно улучшает прогноз лечения осложнений.

Управление специфическими побочными эффектами лучевой терапии

Уход за глазом после лучевой терапии часто включает активное лечение развившихся осложнений. Эти подходы направлены на минимизацию повреждений и сохранение максимально возможного зрения.

Лечение радиационной ретинопатии и макулопатии

Радиационная ретинопатия и макулопатия являются одними из самых частых и серьезных осложнений, влияющих на остроту зрения. Их своевременное лечение критически важно.

• Интравитреальные инъекции анти-VEGF препаратов: Эти препараты (например, ранибизумаб, афлиберцепт) блокируют фактор роста эндотелия сосудов, который способствует отеку и росту аномальных сосудов. Инъекции вводятся непосредственно в стекловидное тело глаза и могут требовать повторных введений для контроля отека макулы и неоваскуляризации.
• Лазерная фотокоагуляция сетчатки: Применяется для коагуляции ишемических зон сетчатки, предотвращая рост новых патологических сосудов и связанные с ними кровоизлияния или отслойки.
• Интравитреальные инъекции стероидов: В некоторых случаях могут быть использованы для уменьшения выраженного отека и воспаления в макулярной области.

Устранение катаракты

Развитие лучевой катаракты — помутнения хрусталика — часто является отсроченным осложнением. Она может значительно снижать остроту зрения, но хорошо поддается лечению.

• Хирургическое удаление хрусталика: Если катаракта становится клинически значимой и ухудшает зрение, ее лечение проводится по тем же принципам, что и возрастная катаракта. Выполняется факоэмульсификация (удаление помутневшего хрусталика с помощью ультразвука) с имплантацией искусственной интраокулярной линзы (ИОЛ). Это стандартная и высокоэффективная процедура, которая позволяет восстановить остроту зрения.

Коррекция вторичной и неоваскулярной глаукомы

Повышение внутриглазного давления требует активного вмешательства для предотвращения необратимого повреждения зрительного нерва.

• Медикаментозная терапия: Назначаются гипотензивные глазные капли (например, бета-блокаторы, аналоги простагландинов, ингибиторы карбоангидразы) для снижения внутриглазного давления. В некоторых случаях могут потребоваться системные препараты.
• Лазерная терапия: Для лечения неоваскулярной глаукомы может быть применена лазерная панретинальная фотокоагуляция для устранения ишемии сетчатки. Вторичная глаукома может потребовать лазерной иридотомии или циклофотокоагуляции.
• Хирургическое лечение: При неэффективности консервативного или лазерного лечения могут быть показаны хирургические операции, такие как трабекулэктомия или имплантация дренажных устройств, для улучшения оттока внутриглазной жидкости. Инъекции анти-VEGF могут быть сделаны перед хирургией для подавления неоваскуляризации.

Управление синдромом сухого глаза

Синдром сухого глаза, возникающий из-за повреждения слезных желез, может вызывать значительный дискомфорт.

• Увлажняющие капли и гели: Регулярное использование увлажняющих глазных капель ("искусственные слезы") без консервантов. Ночные гели и мази могут обеспечить более длительное увлажнение.
• Противовоспалительные препараты: В некоторых случаях врач может назначить короткий курс противовоспалительных капель для уменьшения раздражения.
• Окклюзия слезных точек: Установка временных или постоянных коллагеновых или силиконовых пробок в слезные точки может помочь сохранить естественную слезу на поверхности глаза.
• Увлажнители воздуха: Использование увлажнителей воздуха в помещении, особенно в отопительный сезон, также способствует облегчению симптомов.

Общие рекомендации по образу жизни и психологической поддержке

Помимо специфического медицинского ухода, общее состояние здоровья и психологический комфорт играют важную роль в процессе восстановления после лучевой терапии увеальной меланомы.

Поддержание здорового образа жизни

Здоровый образ жизни способствует лучшему восстановлению организма и повышает его способность справляться с последствиями лечения.

• Сбалансированное питание: Важно придерживаться полноценного, сбалансированного питания, богатого витаминами и микроэлементами. Достаточное количество белка, свежих фруктов, овощей и цельнозерновых продуктов поддерживает иммунную систему и способствует регенерации тканей.
• Отказ от вредных привычек: Категорически рекомендуется полностью отказаться от курения и употребления алкоголя. Эти факторы ухудшают микроциркуляцию, препятствуют восстановлению тканей и могут усугублять лучевые осложнения.
• Достаточный сон и отдых: Обеспечение полноценного сна и избегание чрезмерных физических и эмоциональных нагрузок помогают организму восстанавливаться.
• Умеренная физическая активность: Если нет противопоказаний, легкие физические упражнения, такие как ходьба, могут улучшить общее самочувствие и кровообращение.
• Защита глаз от ультрафиолета: Помимо защиты от яркого света в первые недели, постоянное использование качественных солнцезащитных очков на улице рекомендуется для всех пациентов после лучевой терапии, чтобы минимизировать дальнейшее воздействие УФ-излучения.

Психологическая и социальная адаптация

Процесс восстановления после онкологического заболевания и его лечения может быть эмоционально сложным. Психологическая поддержка является неотъемлемой частью ухода.

• Общение с врачами: Поддерживайте открытый диалог с вашей лечащей командой. Не стесняйтесь задавать вопросы, выражать опасения и обсуждать любые изменения в самочувствии. Понимание того, что происходит, снижает тревожность.
• Психологическая поддержка: При необходимости обратитесь за консультацией к психологу или психотерапевту. Специалист поможет справиться со стрессом, страхами, тревожностью или депрессией, которые могут возникать после такого серьезного лечения.
• Группы поддержки: Общение с людьми, пережившими схожий опыт, может быть очень полезным. Группы поддержки предоставляют возможность поделиться переживаниями, получить практические советы и почувствовать, что вы не одиноки в своей ситуации.
• Поддержка близких: Поддерживайте контакт с семьей и друзьями. Их понимание и помощь сыграют важную роль в вашем эмоциональном комфорте и повседневной жизни.

Важность сотрудничества с медицинской командой

Успех ухода за глазом после лучевой терапии увеальной меланомы, равно как и эффективность всего лечения, зависит от тесного сотрудничества пациента с многопрофильной медицинской командой. Строгое соблюдение всех рекомендаций врачей, своевременное сообщение о любых изменениях в самочувствии и активное участие в процессе реабилитации обеспечивают наилучшие шансы на локальный контроль заболевания и сохранение функционального зрения. Важно помнить, что каждый этап ухода направлен на ваше благополучие и улучшение качества жизни.

Жизнь после лучевой терапии увеальной меланомы: долгосрочное наблюдение и контроль

Успешное завершение курса лучевой терапии увеальной меланомы — это важный шаг в борьбе с заболеванием. Однако лечение не заканчивается после последнего сеанса облучения. Начинается ключевой этап долгосрочного наблюдения и контроля, направленный на своевременное выявление возможных осложнений, мониторинг повторного появления опухоли и, что особенно важно, выявление отдаленных метастазов. Цель этого периода — обеспечить высокое качество жизни пациента, сохранить зрительные функции и предотвратить дальнейшее распространение заболевания.

Важность долгосрочного наблюдения после лечения увеальной меланомы

Долгосрочное наблюдение после лучевой терапии увеальной меланомы является абсолютно необходимой составной частью комплексного подхода к ведению таких пациентов. Оно позволяет не только оценить эффективность проведенного лечения, но и оперативно реагировать на любые изменения в состоянии глаза или организма в целом. Увеальная меланома, к сожалению, известна своей высокой метастатической способностью, и значительное время после успешного местного контроля опухоли может потребоваться для проявления отдаленных метастазов. Поэтому регулярные обследования помогают поддерживать уверенность в отсутствии прогрессирования болезни.

• Оценка местного контроля: позволяет убедиться, что опухоль в глазу продолжает уменьшаться или остается неизменной, и отсутствуют признаки местного повторного появления после лучевой терапии.
• Наблюдение за осложнениями: многие побочные эффекты лучевой терапии, такие как катаракта, глаукома, радиационная ретинопатия или нейропатия зрительного нерва, могут развиваться отсроченно, спустя месяцы или даже годы. Раннее выявление этих осложнений дает возможность для их своевременной коррекции и сохранения зрения.
• Выявление отдаленных метастазов: увеальная меланома чаще всего метастазирует гематогенно, поражая печень, легкие и кости. Регулярные системные обследования жизненно важны для раннего обнаружения этих вторичных очагов, что значительно улучшает прогноз при их своевременном лечении.
• Поддержание качества жизни: постоянное медицинское наблюдение и возможность обсудить любые возникающие вопросы с командой специалистов помогают пациентам чувствовать себя более защищенными и уверенными в своем будущем.

График и методы офтальмологического наблюдения

После завершения курса лучевой терапии пациентам назначается индивидуальный график контрольных офтальмологических осмотров. Их частота и объем исследований строго определяются методиками и зависят от размера и расположения увеальной меланомы, примененного метода лучевой терапии и наличия сопутствующих заболеваний.

Регулярность визитов к офтальмоонкологу

Для обеспечения эффективного долгосрочного контроля над увеальной меланомой рекомендован следующий график контрольных визитов:

• Первый год после ЛТ: осмотры каждые 3–4 месяца.
• Второй-пятый год после ЛТ: осмотры каждые 6 месяцев.
• После пятого года: ежегодные осмотры, если состояние неизменно.

Этот график может быть скорректирован врачом в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и клинической ситуации. Важно строго соблюдать рекомендованный график, даже если отсутствуют какие-либо жалобы.

Комплекс офтальмологических исследований

Каждый контрольный визит к офтальмоонкологу включает тщательный комплекс исследований, позволяющих оценить состояние глаза и выявить возможные изменения:

• Проверка остроты зрения и поля зрения: оценивается функциональное состояние глаза, изменения которого могут указывать на развитие осложнений или повторное появление опухоли.
• Измерение внутриглазного давления (ВГД): регулярный контроль ВГД крайне важен для раннего выявления лучевой глаукомы.
• Биомикроскопия: осмотр переднего отрезка глаза (роговицы, радужки, хрусталика) позволяет обнаружить признаки воспаления, неоваскуляризации радужки или развитие катаракты.
• Офтальмоскопия с расширенным зрачком: детальный осмотр глазного дна с помощью специальных линз для оценки состояния сетчатки, зрительного нерва и сосудистой оболочки. Особое внимание уделяется зоне бывшего расположения увеальной меланомы для оценки ее уменьшения и исключения местного повторного появления, а также для выявления радиационной ретинопатии и макулопатии.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) глаза: используется для объективной оценки размеров опухоли (ее толщины и диаметра), контроля ее уменьшения и выявления возможной отслойки сетчатки. Это один из основных методов оценки ответа опухоли на лучевую терапию.
• Оптическая когерентная томография (ОКТ): предоставляет высокоточные послойные изображения сетчатки и диска зрительного нерва. Позволяет выявить минимальные изменения, такие как отек макулы, субретинальная жидкость или неоваскуляризация, которые могут быть проявлениями лучевой ретинопатии.
• Флюоресцентная ангиография (ФАГ): может быть назначена при подозрении на ишемию сетчатки, неоваскуляризацию или утечку жидкости. Помогает оценить состояние сосудистой сети и определить стратегию лечения.

Системное наблюдение: выявление отдаленных метастазов

Увеальная меланома имеет высокую склонность к гематогенному метастазированию, преимущественно в печень. Поэтому системное наблюдение является столь же важным, как и офтальмологический контроль. Раннее выявление отдаленных метастазов позволяет своевременно начать лечение, что может значительно улучшить прогноз.

Наиболее частые органы метастазирования

Чаще всего метастазы увеальной меланомы обнаруживаются в следующих органах:

• Печень: является наиболее распространенной мишенью для метастазов, что обусловливает необходимость регулярного обследования этого органа.
• Легкие: также достаточно часто поражаются, поэтому требуется их регулярное получение изображений.
• Кости и кожа: встречаются реже, но также подлежат наблюдению при наличии соответствующих симптомов.

Методы системного выявления

Для выявления отдаленных метастазов применяются следующие методы получения изображений:

• УЗИ брюшной полости (с акцентом на печень): проводится регулярно, часто каждые 6 месяцев, для выявления очаговых изменений в печени.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости с контрастированием: более чувствительный метод для детальной оценки печени, часто назначается ежегодно или чаще при наличии подозрительных изменений на УЗИ.
• Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки: проводится для выявления метастазов в легких, обычно ежегодно или по показаниям.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ): может быть рекомендована при высоком риске метастазирования или при наличии подозрительных очагов, выявленных другими методами, для более точной оценки их характера.

Частота системных обследований

График системного выявления отдаленных метастазов определяется индивидуально, но обычно включает:

• Первые 5 лет после ЛТ: УЗИ печени каждые 6 месяцев, МРТ печени и КТ органов грудной клетки ежегодно.
• После 5 лет: ежегодные обследования или по индивидуальному графику, разработанному онкологом.

Пациенту следует строго придерживаться этого графика и незамедлительно сообщать врачу о любых новых или необъяснимых симптомах, таких как потеря веса, утомляемость, боли в правом подреберье или кашель.

Реабилитация и адаптация к изменениям зрения

Лучевая терапия увеальной меланомы, несмотря на органосохраняющий подход, может приводить к различным изменениям зрительных функций. Адаптация к этим изменениям — важная часть жизни после лечения, требующая поддержки и применения специальных реабилитационных подходов.

Возможные изменения остроты и поля зрения

После облучения могут возникнуть следующие изменения зрения:

• Снижение остроты зрения: является одним из наиболее частых последствий, особенно при поражении макулярной области или зрительного нерва.
• Изменения поля зрения: появление слепых пятен (скотомы) или сужение поля зрения, что может быть вызвано лучевой ретинопатией или повреждением зрительного нерва.
• Изменение цветовосприятия: в некоторых случаях возможно нарушение восприятия цветов.

Эти изменения могут быть как временными, так и постоянными, и требуют индивидуального подхода к реабилитации.

Средства коррекции и низкозрение

• Очки и контактные линзы: регулярное обновление рецепта на очки или контактные линзы позволяет максимально скорректировать остроту зрения.
• Оптические вспомогательные средства (лупы, телескопические системы): при значительном снижении зрения (низкозрение) специалист по низкому зрению может подобрать специальные оптические средства, которые увеличивают изображение и облегчают чтение, письмо и выполнение повседневных задач.
• Электронные вспомогательные средства: электронные увеличители, специальные мониторы с регулируемой контрастностью и размером шрифта, программы для чтения с экрана, голосовые помощники.
• Адаптация освещения: использование яркого, равномерного освещения, минимизация бликов в помещении и на рабочем месте.

Психологическая поддержка и адаптация

Изменения зрения могут вызывать значительный эмоциональный дискомфорт, чувство потери и тревоги. Важно не игнорировать эти чувства:

• Консультации психолога: профессиональная помощь психолога или психотерапевта помогает принять изменения, разработать стратегии совладания со стрессом и адаптироваться к новой зрительной ситуации.
• Группы поддержки: общение с людьми, имеющими схожий опыт, может быть очень ценным. Это помогает почувствовать себя менее одиноким и получить практические советы по адаптации.
• Обучение новым навыкам: специалисты по реабилитации могут научить техникам ориентирования в пространстве, использования других органов чувств, а также адаптировать повседневные задачи для людей с низким зрением.

Психосоциальная поддержка и качество жизни

Комплексная поддержка пациента после лучевой терапии увеальной меланомы включает не только медицинские аспекты, но и психосоциальную адаптацию, направленную на поддержание высокого качества жизни.

Эмоциональное благополучие

Диагноз онкологического заболевания и длительный процесс лечения оказывают существенное влияние на эмоциональное состояние. После лучевой терапии увеальной меланомы важно продолжать уделять внимание своему психологическому здоровью.

• Открытый диалог: продолжайте обсуждать свои переживания, страхи и надежды с близкими, друзьями и командой врачей.
• Профессиональная помощь: при длительном чувстве тревоги, депрессии или посттравматического стресса обращение к психологу или психотерапевту поможет разработать стратегии совладания и улучшить эмоциональное состояние.
• Релаксационные техники: практика медитации, йоги, дыхательных упражнений может помочь снизить уровень стресса.

Социальная адаптация и возвращение к активности

Возобновление нормальной социальной и профессиональной активности играет ключевую роль в возвращении к полноценной жизни.

• Постепенное возвращение к работе: если позволяют состояние здоровья и зрительные функции, можно постепенно возвращаться к работе. Обсудите этот вопрос с лечащим врачом и, при необходимости, с работодателем для адаптации рабочего места.
• Увлечения и хобби: продолжайте заниматься любимыми делами и хобби. Это способствует улучшению настроения и общего благополучия.
• Социальная активность: поддерживайте контакты с друзьями, участвуйте в социальных мероприятиях. Социальная изоляция может негативно сказаться на психологическом состоянии.

Долгосрочные аспекты качества жизни

Долгосрочный уход также включает аспекты, направленные на предотвращение общих проблем со здоровьем и поддержание высокого качества жизни.

• Здоровый образ жизни: сбалансированное питание, достаточная физическая активность (в рамках дозволенного), отказ от курения и алкоголя — все это способствует общему укреплению здоровья и повышает сопротивляемость организма.
• Защита от солнца: постоянное использование качественных солнцезащитных очков на улице рекомендуется для защиты глаза от ультрафиолетового излучения, которое может усугублять некоторые лучевые осложнения.
• Профилактические осмотры: продолжайте проходить регулярные общие медицинские осмотры и обследования для своевременного выявления других заболеваний.

Роль пациента в долгосрочном контроле

Активное участие пациента в процессе долгосрочного наблюдения и контроля увеальной меланомы является ключевым фактором успеха. Понимание важности каждого этапа и ответственный подход к своему здоровью значительно повышают шансы на благоприятный исход.

Важность самоконтроля и своевременного сообщения о симптомах

Пациенту необходимо быть внимательным к своему телу и регулярно проводить самоконтроль:

• Наблюдение за зрением: обращайте внимание на любые изменения остроты зрения, появление «мушек», вспышек, теней в поле зрения.
• Состояние глаза: контролируйте наличие покраснения, боли, необычных выделений или повышенной чувствительности к свету.
• Общее самочувствие: следите за появлением необъяснимой утомляемости, снижения веса, болей в животе или костях, длительного кашля.

О любых новых или усиливающихся симптомах следует немедленно сообщить лечащему врачу. Раннее обращение может спасти зрение или жизнь.

Ведение дневника симптомов и вопросов

Практичным подходом является ведение дневника, в котором фиксируются следующие моменты:

• Дата и время появления симптомов: с подробным описанием ощущений.
• Принимаемые лекарства: список всех препаратов, включая витамины и добавки.
• Вопросы к врачу: записывайте все вопросы, возникающие между визитами, чтобы ничего не забыть на приеме.

Такой дневник поможет врачу получить более полную картину вашего состояния и принять обоснованные решения.

Приверженность рекомендациям и доверие к команде специалистов

Строгое соблюдение всех медицинских рекомендаций, включая график осмотров и приема препаратов, играет решающую роль.

• Соблюдение графика обследований: не пропускайте назначенные визиты к офтальмоонкологу и системные обследования.
• Точное выполнение назначений: принимайте все назначенные глазные капли, таблетки и другие препараты строго по инструкции.
• Доверие к медицинской команде: открытый диалог и доверие между пациентом и командой врачей — основа успешного долгосрочного наблюдения и контроля увеальной меланомы. Не стесняйтесь обсуждать свои опасения и принимать активное участие в процессе принятия решений о своем здоровье.

Жизнь после лучевой терапии увеальной меланомы — это процесс, требующий терпения, дисциплины и тесного сотрудничества с медицинским персоналом. Но благодаря современным методам диагностики, лечения и реабилитации большинство пациентов могут рассчитывать на эффективный контроль над заболеванием и сохранение высокого качества жизни на долгие годы.

Прогноз и перспективы лечения увеальной меланомы с помощью радиотерапии

Прогноз при увеальной меланоме (УМ), особенно после органосохраняющего лечения, такого как лучевая терапия (ЛТ) или радиотерапия, зависит от множества факторов. Успех радиотерапии оценивается не только по локальному контролю опухоли, но и по сохранению зрительных функций и, что критически важно, по риску развития отдаленных метастазов. Современные подходы к лечению и наблюдению значительно улучшают долгосрочные исходы для большинства пациентов, но продолжаются исследования для дальнейшего повышения их эффективности.

Факторы, влияющие на прогноз увеальной меланомы после лучевой терапии

Прогноз для пациентов с увеальной меланомой после проведения лучевой терапии определяется комплексом взаимосвязанных факторов. Понимание этих факторов позволяет специалистам точнее оценивать риски и разрабатывать индивидуальные стратегии наблюдения и последующего лечения.

Характеристики опухоли

Основные особенности увеальной меланомы, влияющие на ее прогноз, включают:

• Размер и толщина: Крупные опухоли, особенно с толщиной более 8-10 мм, имеют более высокий риск рецидива и метастазирования по сравнению с мелкими.
• Локализация: Меланомы, расположенные в цилиарном теле или вблизи диска зрительного нерва, могут иметь более агрессивное течение и больший риск метастазирования, чем хориоидальные опухоли или меланомы радужки.
• Гистологический тип: Эпителиоидноклеточный тип увеальной меланомы ассоциируется с более неблагоприятным прогнозом по сравнению со веретеноклеточным типом. Наличие смешанных форм также требует внимательного изучения.
• Наличие экстрасклерального распространения: Выход опухоли за пределы глазного яблока значительно повышает риск отдаленного метастазирования и ухудшает прогноз.

Генетические факторы и молекулярное профилирование

Молекулярно-генетические особенности увеальной меланомы играют ключевую роль в определении риска метастазирования и долгосрочного прогноза. Генетическое тестирование опухоли, как правило, проводится после энуклеации, но может быть выполнено и после биопсии опухоли перед органосохраняющим лечением.

• Моносомия по хромосоме 3 (МС3): Является наиболее значимым прогностическим фактором, ассоциированным с высоким риском развития метастазов, особенно в печень. У пациентов с МС3 вероятность метастазирования значительно выше.
• Мутации в гене BAP1: Также тесно связаны с высоким риском метастатического распространения и более агрессивным течением заболевания.
• Изменения в хромосомах 6 и 8: Определенные изменения в числе копий этих хромосом (например, увеличение копий 8q) также могут влиять на прогноз, как правило, указывая на повышенный риск метастазирования.

Генетическое профилирование позволяет более точно стратифицировать пациентов по группам риска и адаптировать частоту системного наблюдения.

Ответ опухоли на лучевую терапию и развитие осложнений

Эффективность локального контроля увеальной меланомы после радиотерапии и развитие лучевых осложнений также влияют на долгосрочный прогноз.

• Регресс опухоли: Медленное, но стабильное уменьшение размеров увеальной меланомы после лучевой терапии является благоприятным признаком. Отсутствие регресса или местный рецидив ухудшают прогноз.
• Сопутствующие лучевые осложнения: Развитие тяжелой радиационной ретинопатии, нейропатии зрительного нерва или неоваскулярной глаукомы может значительно повлиять на функциональный исход и качество жизни, но не всегда напрямую связано с риском метастазирования.

Показатели локального контроля и выживаемости

Лучевая терапия увеальной меланомы является высокоэффективным методом для достижения локального контроля над заболеванием и сохранения глаза. Долгосрочные исследования демонстрируют обнадеживающие результаты по выживаемости пациентов.

Локальный контроль опухоли

Методы лучевой терапии, такие как брахитерапия, протонная терапия и стереотаксическая радиохирургия (СРХ) или стереотаксическая радиотерапия (СРТ), обеспечивают высокие показатели локального контроля увеальной меланомы:

• Брахитерапия: Локальный контроль достигается в 90-95% случаев для опухолей небольшого и среднего размера. Этот метод является золотым стандартом для определенных категорий увеальных меланом.
• Протонная терапия: Также демонстрирует высокий локальный контроль, достигающий 95-98% даже для крупных или сложно расположенных опухолей.
• Стереотаксическая радиохирургия/радиотерапия: Эффективность СРХ/СРТ сопоставима с брахитерапией и протонной терапией, с показателями локального контроля в диапазоне 90-95%.

Успешный локальный контроль увеальной меланомы является ключевым фактором для сохранения глаза и зрительных функций, но не гарантирует отсутствие отдаленных метастазов.

Общая и безрецидивная выживаемость

Показатели выживаемости пациентов с увеальной меланомой после лучевой терапии зависят в первую очередь от отсутствия или наличия метастазов.

• Выживаемость без метастазов: При успешном локальном контроле опухоли и отсутствии метастазов на момент диагностики, 5-летняя безрецидивная выживаемость достигает 80-90%. Однако риск метастазирования сохраняется на протяжении многих лет после лечения.
• Общая выживаемость: Пятилетняя общая выживаемость пациентов, получавших лучевую терапию, варьируется в пределах 70-85%, что сопоставимо с энуклеацией для опухолей аналогичного размера. Однако основная причина смертности при увеальной меланоме — это развитие отдаленных метастазов, чаще всего в печень.

Таким образом, успешная радиотерапия направлена на сохранение глаза, тогда как борьба с метастатической болезнью требует системных подходов и активного наблюдения.

Прогноз сохранения зрения после лучевой терапии

Сохранение зрительных функций после лучевой терапии увеальной меланомы является одной из важнейших задач лечения, но оно не всегда возможно в полном объеме. Функциональный прогноз зависит от нескольких факторов.

• Дооблучательная острота зрения: Чем выше была острота зрения до начала радиотерапии, тем больше шансов сохранить ее на удовлетворительном уровне.
• Локализация опухоли: Меланомы, расположенные вблизи макулы (центральная часть сетчатки) или зрительного нерва, имеют более высокий риск развития радиационной ретинопатии, макулопатии и нейропатии, что приводит к значительному снижению зрения. Опухоли, расположенные на периферии, чаще позволяют сохранить центральное зрение.
• Размер опухоли: Крупные опухоли требуют более высоких доз облучения и/или большего объема здоровых тканей, вовлекаемых в поле облучения, что увеличивает риск развития осложнений, влияющих на зрение.
• Развитие лучевых осложнений: Появление катаракты, глаукомы, радиационной ретинопатии или нейропатии зрительного нерва является основным фактором, влияющим на снижение остроты зрения. Однако многие из этих осложнений поддаются коррекции или лечению, что может улучшить функциональный исход.

В среднем, до 50% пациентов сохраняют функциональное зрение (способность читать или ориентироваться) в облученном глазу, хотя острота зрения может быть снижена.

Перспективы развития лучевой терапии и адъювантного лечения

Будущее лечения увеальной меланомы связано с дальнейшим совершенствованием методов лучевой терапии, разработкой новых адъювантных стратегий для предотвращения метастазирования и персонализацией подходов на основе генетических данных.

Совершенствование методов лучевой терапии

Постоянное развитие технологий лучевой терапии направлено на повышение точности и снижение побочных эффектов:

• Адаптивная лучевая терапия: Методики, позволяющие адаптировать план облучения в режиме реального времени, учитывая изменения положения опухоли или анатомии глаза в процессе лечения.
• Высокоэнергетичные протонные и ионные пучки: Разработка новых поколений установок, способных обеспечивать еще более точное и конформное облучение с минимальным рассеянием.
• Оценка биологического эффекта: Исследования направлены на более точное предсказание индивидуальной радиочувствительности опухоли и здоровых тканей для оптимизации дозировок.

Адъювантная терапия для предотвращения метастазов

Одним из главных вызовов в лечении увеальной меланомы является предотвращение отдаленного метастазирования. Разрабатываются новые стратегии адъювантного лечения (терапии после основного лечения), направленные на уничтожение циркулирующих опухолевых клеток и микрометастазов:

• Таргетная терапия: Препараты, специфически воздействующие на молекулярные мишени в опухолевых клетках (например, ингибиторы MEK, PKC), которые активны при определенных генетических мутациях увеальной меланомы.
• Иммунотерапия: Активация собственной иммунной системы пациента для борьбы с раковыми клетками. Это направление активно изучается для метастатической увеальной меланомы и может найти применение в адъювантном режиме.
• Генная терапия: Исследование возможностей введения генетического материала в опухолевые клетки для подавления их роста или повышения чувствительности к лучевой терапии.
• Вакцины против меланомы: Разработка терапевтических вакцин, которые обучают иммунную систему распознавать и уничтожать клетки увеальной меланомы.

Несмотря на успехи в локальном контроле, эти адъювантные методы находятся на разных стадиях клинических исследований и пока не являются стандартом для всех пациентов.

Роль генетического тестирования и персонализированной медицины

Молекулярно-генетическое профилирование опухоли все чаще используется для:

• Стратификации риска: Точного определения риска развития метастазов, что позволяет индивидуализировать график системного наблюдения.
• Выбора таргетной терапии: Подбора препаратов, наиболее эффективных для опухолей с конкретными генетическими мутациями.
• Прогнозирования ответа на лечение: Оценки вероятности ответа увеальной меланомы на различные виды терапии.

Развитие персонализированной медицины позволяет подходить к лечению и наблюдению за каждым пациентом более индивидуально, оптимизируя шансы на долгосрочный благоприятный исход.

Важность участия в клинических исследованиях

Для пациентов, желающих получить доступ к самым передовым методам лечения и внести свой вклад в науку, участие в клинических исследованиях может быть важным шагом. Эти исследования позволяют оценить эффективность и безопасность новых препаратов и методик, которые еще не стали частью стандартной практики.

• Доступ к инновациям: Участие в клинических исследованиях дает возможность получить доступ к новейшим видам таргетной терапии, иммунотерапии или комбинациям методов, которые могут предложить дополнительные преимущества.
• Вклад в будущее: Участие помогает собирать данные, необходимые для разработки и утверждения новых, более эффективных и безопасных методов лечения увеальной меланомы для будущих поколений.
• Тщательный мониторинг: Пациенты, участвующие в клинических исследованиях, обычно получают очень тщательный и регулярный медицинский мониторинг, что также является преимуществом.

Решение об участии в клиническом исследовании всегда принимается совместно с лечащим врачом после тщательного обсуждения всех потенциальных рисков и преимуществ.

Оптимистичный взгляд на будущее

Несмотря на сложный характер увеальной меланомы, постоянные достижения в области лучевой терапии, хирургии, системной терапии и генетических исследований приносят реальные улучшения в прогноз и качество жизни пациентов. Интеграция высокоточных методов радиотерапии с новыми медикаментозными подходами и персонализированной медициной открывает многообещающие перспективы в борьбе с этим заболеванием. Активное сотрудничество пациента с мультидисциплинарной командой специалистов и строгое соблюдение рекомендаций остаются ключевыми факторами успеха на каждом этапе лечения и долгосрочного наблюдения.

Принятие информированного решения о лучевой терапии: вопросы к специалистам

Принятие решения о лечении увеальной меланомы (УМ) — это значимый и ответственный шаг, требующий глубокого понимания всех аспектов предлагаемой терапии. Лучевая терапия (ЛТ) является высокоэффективным органосохраняющим методом, но выбор оптимального подхода и готовность пациента к лечению во многом зависят от степени его информированности. Открытый диалог с лечащей командой, состоящей из офтальмоонколога, радиолога и медицинского физика, позволяет получить ответы на все возникающие вопросы, снизить тревожность и принять взвешенное решение. Пациенту важно активно участвовать в этом процессе, чтобы быть уверенным в выбранной тактике и понимать все этапы предстоящего лечения и долгосрочного наблюдения.

Важность активного участия пациента в диалоге с врачами

Активное участие в диалоге с медицинскими специалистами дает возможность пациенту не только получить полную информацию, но и выстроить доверительные отношения с лечащей командой. Понимание каждой детали — от диагностики до реабилитации — помогает справиться с эмоциональным стрессом, повышает приверженность лечению и улучшает общие исходы. Не стесняйтесь задавать даже, казалось бы, самые простые вопросы, ведь ваше здоровье и спокойствие являются приоритетом.

Ключевые вопросы о диагнозе и характеристиках увеальной меланомы

Для принятия информированного решения о лучевой терапии, прежде всего, необходимо четко понимать особенности вашей увеальной меланомы. Чем больше информации вы получите о своем диагнозе, тем легче будет осознать логику предлагаемого лечения.

Примеры вопросов, которые стоит задать:

• Каков точный размер (толщина и диаметр) моей увеальной меланомы и ее локализация в глазу?

  Эта информация критически важна, поскольку размер и расположение опухоли напрямую влияют на выбор метода лучевой терапии (брахитерапия, протонная терапия или стереотаксическая радиохирургия/радиотерапия), а также на прогноз сохранения зрения.

• Есть ли признаки распространения опухоли за пределы глазного яблока (экстрасклеральное распространение), и как они могут повлиять на лечение?

  Выявление таких признаков может изменить тактику лечения, поскольку в некоторых случаях может потребоваться энуклеация или комбинированные методы.

• Каков гистологический тип увеальной меланомы (если проводилась биопсия) и есть ли данные генетического профилирования (например, мутации BAP1, моносомия по хромосоме 3)?

  Гистологические и генетические особенности являются важными прогностическими факторами, влияющими на риск метастазирования и интенсивность дальнейшего системного наблюдения.

• Есть ли какие-либо сопутствующие изменения в глазу, вызванные опухолью (например, отслойка сетчатки, кровоизлияния), и как они могут повлиять на лечение?

  Эти изменения могут потребовать предварительной коррекции или повлиять на функциональный прогноз после лучевой терапии.

Вопросы о выборе метода лучевой терапии и его альтернативах

Существует несколько высокоэффективных методов лучевой терапии увеальной меланомы. Понимание, почему выбран именно ваш метод и какие есть альтернативы, поможет вам быть уверенным в принятом решении.

Задайте следующие вопросы:

• Какой именно метод лучевой терапии (брахитерапия, протонная терапия, стереотаксическая радиохирургия) мне рекомендован, и почему он считается наиболее подходящим для моего случая?

  Специалист объяснит, как характеристики вашей опухоли (размер, локализация) и индивидуальные особенности влияют на выбор метода.

• Каковы преимущества и недостатки выбранного метода по сравнению с другими вариантами, которые могли бы быть применимы к моей ситуации?

  Например, брахитерапия обычно используется для опухолей меньшего размера, протонная терапия — для более крупных или расположенных вблизи критически важных структур, а стереотаксическая радиохирургия может быть альтернативой при определенных показаниях.

• Какие еще варианты лечения, кроме лучевой терапии (например, энуклеация, лазерная коагуляция, фотодинамическая терапия), рассматривались для моего случая, и почему они были исключены?

  Это поможет убедиться, что был рассмотрен весь спектр возможных методов и выбран наиболее оптимальный.

Вопросы о процессе лечения: от планирования до завершения курса

Понимание каждого этапа лечения поможет вам быть готовым к процедурам и снизить неопределенность.

Спросите о процессе:

• Какие шаги включает в себя планирование моей лучевой терапии, и сколько времени это займет?

  Это включает диагностические исследования (МРТ, КТ, УЗИ, ОКТ), возможно, имплантацию рентгеноконтрастных маркеров и изготовление фиксирующей маски.

• Сколько сеансов облучения мне предстоит пройти, и какова будет длительность каждого сеанса?

  Например, при брахитерапии это одна хирургическая установка аппликатора на несколько дней, при протонной терапии или СРХ/СРТ — несколько фракций в течение 1-2 недель.

• Как будет обеспечиваться неподвижность глаза и головы во время облучения, и что я буду чувствовать в этот момент?

  Вам расскажут о фиксирующих устройствах (маска, система фиксации взгляда) и объяснят, что само облучение безболезненно, но может вызывать дискомфорт от неподвижности.

• Нужно ли мне оставаться в стационаре на период лечения, и если да, то как долго?

  При брахитерапии пребывание в стационаре обязательно. При дистанционной лучевой терапии обычно амбулаторное лечение.

• Какие меры радиационной безопасности будут предприняты для меня и моего окружения (родственников, персонала)?

  Важно понимать, что при брахитерапии пациент временно является источником излучения.

Вопросы об ожидаемых результатах и долгосрочном прогнозе

Информированное решение включает в себя реалистичное понимание ожидаемых результатов лечения, как в плане контроля над опухолью, так и в отношении сохранения зрения и рисков.

Уточните следующие моменты:

• Какова ожидаемая эффективность лучевой терапии в плане контроля над опухолью для моего случая (вероятность регресса, локального контроля)?

  Врач озвучит статистические данные по локальному контролю, характерные для вашего типа опухоли и выбранного метода.

• Насколько вероятно сохранение зрительных функций после лучевой терапии, и какие изменения зрения я могу ожидать (например, снижение остроты, изменения поля зрения)?

  Этот вопрос поможет подготовиться к возможным функциональным исходам, которые зависят от локализации опухоли (близость к макуле, зрительному нерву) и полученной дозы.

• Каков долгосрочный прогноз выживаемости без метастазов и общей выживаемости после данного вида лечения?

  Прогноз сильно зависит от генетических особенностей опухоли и размера, но общие данные помогут вам ориентироваться.

• Как часто и какими методами будет проводиться наблюдение после лечения для оценки ответа опухоли и выявления метастазов?

  Узнайте о графике офтальмологических осмотров и системных исследований (УЗИ печени, МРТ, КТ) на годы вперед.

Вопросы о возможных побочных эффектах и их управлении

Понимание потенциальных осложнений и способов их лечения является ключевым аспектом подготовки к лучевой терапии.

Спросите о побочных эффектах:

• Какие наиболее распространенные побочные эффекты лучевой терапии глаза могут возникнуть в моем случае, и когда их следует ожидать?

  Врач расскажет о катаракте, глаукоме, радиационной ретинопатии, синдроме сухого глаза и сроках их проявления.

• Какова вероятность развития серьезных осложнений, таких как радиационная нейропатия зрительного нерва или отслойка сетчатки, и как они будут управляться?

  Важно знать, что специалисты прилагают максимум усилий для минимизации этих рисков.

• Какие шаги я могу предпринять дома, чтобы минимизировать побочные эффекты и облегчить свое состояние (например, глазные капли, защита от солнца)?

  Вам предоставят практические рекомендации по уходу за глазом.

• Какие методы лечения доступны для коррекции этих побочных эффектов, если они возникнут (например, инъекции анти-VEGF, хирургия катаракты, лечение глаукомы)?

  Понимание доступных опций лечения осложнений помогает снизить страх перед их возникновением.

Вопросы о долгосрочном наблюдении и качестве жизни после лучевой терапии

Жизнь после лучевой терапии увеальной меланомы — это процесс, требующий долгосрочного взаимодействия с врачами и адаптации.

Уточните детали долгосрочного периода:

• Какой график долгосрочного наблюдения мне предстоит соблюдать после завершения лучевой терапии увеальной меланомы (частота визитов, виды обследований)?

  Важно понимать, что наблюдение будет регулярным и длительным, включающим как офтальмологические, так и системные обследования.

• Какие признаки или симптомы должны заставить меня немедленно обратиться к врачу в период между плановыми осмотрами?

  Особенно важны новые изменения зрения, боль, покраснение, необычные ощущения.

• Какие рекомендации по образу жизни (питание, физическая активность, защита глаза) я должен соблюдать в течение длительного времени после лечения?

  Вам дадут советы по поддержанию общего здоровья и минимизации рисков.

• Будет ли мне доступна психологическая поддержка или группы для пациентов, чтобы помочь адаптироваться к изменениям зрения или справиться с эмоциональными переживаниями?

  Психологическая адаптация является важной частью реабилитации.

Дополнительные вопросы, которые стоит задать

Иногда возникают вопросы, которые не касаются напрямую медицинских аспектов, но важны для общего комфорта и принятия решения.

Рассмотрите эти дополнительные вопросы:

• Возможно ли получить второе мнение у другого специалиста или в другой клинике, и как это повлияет на процесс лечения?

  Получение второго мнения — это ваше право, и квалифицированные врачи всегда готовы обсудить этот вопрос.

• Какова ориентировочная стоимость лечения и обследований, и какие возможности есть для частичного покрытия расходов (если актуально)?

  Финансовые вопросы могут быть значимыми, и их обсуждение поможет спланировать бюджет.

• Есть ли у клиники опыт ведения пациентов с увеальной меланомой, прошедших лучевую терапию, и какова статистика их результатов?

  Это поможет оценить квалификацию и опыт медицинского учреждения.

Открытое и честное общение с медицинской командой на каждом этапе принятия информированного решения о лучевой терапии увеальной меланомы является залогом успешного лечения, минимизации тревожности и поддержания высокого качества жизни. Ваше активное участие в диалоге позволит вам чувствовать себя более уверенно и контролировать ситуацию.

Список литературы

1. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) – Ocular Melanoma (Uveal). Version 1.2024.
2. American Academy of Ophthalmology. Preferred Practice Pattern – Uveal Melanoma. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2022.
3. Schachat, A.P., Apte, R.S., Clark, A.F., et al. Ryan's Retina. 6th ed. Elsevier, 2018.
4. Клинические рекомендации "Меланома хориоидеи". МКБ C69.3. — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2023.
5. Саакян С.В. Офтальмоонкология: руководство. — М.: МЕДпресс-информ, 2017. — 360 с.
6. Лучевая терапия в онкологии: национальное руководство / Под ред. А.Д. Каприна, Ю.С. Мардынского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 600 с.