Эндоваскулярное протезирование при аневризме брюшной аорты: возможности и ограничения

Аневризма брюшной аорты — это опасное расширение главного сосуда, питающего нижнюю половину тела. Если её диаметр превышает 5 см, риск разрыва резко возрастает. Эндоваскулярное протезирование аорты (ЭВАА) — современная альтернатива открытой операции, при которой в аорту через прокол в бедре вводят стент-графт — специальный каркас, изолирующий аневризму от кровотока. Этот метод позволяет избежать больших разрезов и снизить нагрузку на организм.

Что такое эндоваскулярное протезирование аневризмы брюшной аорты

Эндоваскулярное протезирование — это малоинвазивная процедура, выполняемая внутри сосуда (от греч. «эндо» — внутри, «васкулярный» — сосудистый). Через небольшие доступы в паховой области хирург под рентген-контролем проводит к аневризме тонкие катетеры. По ним доставляется сложенный стент-графт — металлический каркас с синтетическим покрытием. В зоне аневризмы эндопротез раскрывается, создавая новый канал для крови. Стенки аневризмы больше не испытывают давления, что предотвращает разрыв.

Ключевое отличие от открытой операции — отсутствие разреза брюшной полости и временного пережатия аорты. Это сокращает стресс для сердца, лёгких и почек. Стент-графт фиксируется к стенкам аорты специальными крючками или давлением самого каркаса.

Показания к эндоваскулярному протезированию

Эндоваскулярное вмешательство рассматривается при аневризме брюшной аорты диаметром от 5 см или при быстром росте (более 0,5 см за полгода). Основные критерии отбора:

• Анатомическая пригодность: длина и форма участков аорты выше и ниже аневризмы должны обеспечить надёжную фиксацию стент-графта.
• Состояние подвздошных артерий: через них проводится эндопротез, поэтому они не должны быть сильно извитыми или суженными.
• Высокий риск открытой операции: возраст старше 75 лет, сердечная недостаточность, ХОБЛ, почечная дисфункция.

Решение принимает сосудистый хирург после КТ-ангиографии, которая создаёт 3D-модель аорты.

Абсолютные и относительные противопоказания

Не всем пациентам подходит эндоваскулярная технология. К абсолютным противопоказаниям относятся:

• Инфекция в зоне операции.
• Аллергия на компоненты стент-графта (никель, полиэстер).
• Беременность.

Относительные противопоказания, требующие индивидуальной оценки:

• Почечная недостаточность (контраст при ЭВАА может ухудшить функцию почек).
• Молодой возраст: долговечность стент-графта ограничена 10-15 годами.
• Сложная анатомия: короткая шейка аневризмы, острый угол ветвления аорты.

При невозможности ЭВАА рассматривают гибридные операции или медикаментозную терапию для снижения риска разрыва.

Этапы проведения эндоваскулярного вмешательства

Процедура выполняется в рентген-операционной под общим или эпидуральным наркозом:

1. Доступ: прокол или разрез (2-3 см) в паховой области для введения катетера в бедренную артерию.
2. Навигация: под контролем рентгена катетер проводят к аневризме, вводят контраст для визуализации сосудов.
3. Доставка и раскрытие: стент-графт в сжатом состоянии подводят к аневризме и раскрывают баллоном или самораскрывающимся механизмом.
4. Контроль: проверяют герметичность эндопротеза, отсутствие затекания крови в аневризму.
5. Завершение: катетеры извлекают, место доступа ушивают или закрывают специальным устройством.

Вмешательство длится 2-3 часа. Пациент проводит в стационаре 3-4 дня против 7-10 дней при открытой операции.

Преимущества эндоваскулярного метода

По сравнению с открытой операцией ЭВАА имеет доказанные плюсы:

Эти преимущества особенно важны для пациентов старше 70 лет и людей с сопутствующими заболеваниями.

Ограничения и потенциальные осложнения

Несмотря на малотравматичность, эндоваскулярная процедура имеет риски:

• Эндолики: затекание крови в аневризму из-за неполного прилегания стент-графта (требует наблюдения или повторного вмешательства).
• Миграция стента: смещение эндопротеза со временем (риск 2-5%).
• Тромбоз: образование сгустков в стент-графте или артериях ног.
• Повреждение артерий при введении катетера.
• Почечная недостаточность из-за контрастного вещества.

Долгосрочные ограничения метода:

• Пожизненное наблюдение: обязательны КТ или УЗИ каждые 6-12 месяцев для контроля положения стент-графта.
• Меньшая долговечность: через 10-15 лет может потребоваться замена эндопротеза.
• Ограниченная анатомическая применимость: только 50-60% аневризм подходят для ЭВАА.

Реабилитация и отдалённые результаты

После эндоваскулярного протезирования физическая активность восстанавливается быстро:

• Первые сутки: постельный режим, контроль за местом доступа.
• 2-3 день: ходьба по палате, приём жидкостей и лёгкой пищи.
• Через 2 недели: возврат к бытовым нагрузкам.
• Через 4 недели: разрешено вождение, лёгкий физический труд.

Пожизненно назначают антиагреганты (аспирин) для профилактики тромбоза стент-графта. Категорически запрещено курение — оно ускоряет рост аневризмы.

При успешной имплантации стент-графта риск разрыва аневризмы снижается с 10-15% до 1% в год. 5-летняя выживаемость достигает 85-90%, что сопоставимо с открытой операцией.

Ключевые факторы долгосрочного успеха

Эффективность эндоваскулярного вмешательства зависит от:

1. Точного подбора стент-графта по размеру и типу.
2. Регулярного контроля: КТ-ангиография на 1, 6, 12 месяцах, затем ежегодно.
3. Лечения сопутствующих болезней: гипертонии, атеросклероза.
4. Отказа от курения и контроля веса.

При обнаружении эндопротечки или миграции стент-графта может потребоваться повторная малоинвазивная коррекция.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Аневризма брюшной аорты». Утверждены Минздравом России, 2020.
2. ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases (European Society of Cardiology, 2014).
3. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия. Руководство. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2016. — С. 456-480.
4. Chaikof E.L. et al. The Society for Vascular Surgery practice guidelines on the care of patients with an abdominal aortic aneurysm // Journal of Vascular Surgery. 2018. Vol. 67, № 1. P. 2-77.
5. Greenhalgh R.M. et al. Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm // The New England Journal of Medicine. 2010. Vol. 362. P. 1863-1871.