Полиморбидность у пожилых пациентов: особенности ведения

Полиморбидность у пожилых пациентов — одновременное наличие двух или более хронических заболеваний — встречается у 60-80% людей старше 65 лет. Это ключевая проблема гериатрической практики, требующая особого подхода из-за риска полипрагмазии, противоречивых рекомендаций и ухудшения качества жизни. Управление полиморбидностью (сочетанной патологией) строится на комплексной оценке состояния, персонализированном выборе терапии и активном вовлечении пациента. В отличие от лечения единичных болезней, здесь важно не просто контролировать симптомы, а сохранять функциональную независимость и предотвращать осложнения.

Что такое полиморбидность и почему она возникает у пожилых

Полиморбидность — это не случайное сочетание болезней, а закономерный процесс, связанный с возрастными изменениями. После 65 лет в организме накапливаются эффекты хронических воспалений, снижается резерв органов, замедляется метаболизм лекарств. Распространённые комбинации включают гипертонию + диабет + остеоартроз или ХОБЛ + сердечную недостаточность + остеопороз. Важно отличать полиморбидность от мультиморбидности: первая подразумевает взаимодействие болезней, усиливающее их негативное влияние. Основные причины:

• Физиологические изменения: снижение функции почек на 30-50% к 80 годам замедляет выведение лекарств, повышая риск интоксикации.
• Накопление факторов риска: курение, гиподинамия за 40-50 лет провоцируют сердечно-сосудистые, респираторные и метаболические нарушения.
• Синдром хрупкости (frailty): возрастная потеря мышечной массы и выносливости снижает устойчивость к стрессам, включая новые заболевания.

Основные риски при ведении сочетанной патологии

Главная опасность полиморбидности — каскад осложнений, когда лечение одной болезни усугубляет другую. Например, нестероидные противовоспалительные средства при артрите могут спровоцировать почечную недостаточность у пациента с диабетом. Ключевые риски:

• Полипрагмазия: приём 5+ препаратов ежедневно увеличивает риск побочных эффектов на 88%. Каждое новое лекарство повышает вероятность госпитализации на 10%.
• Ятрогенные осложнения: 15% госпитализаций пожилых связаны с нежелательными реакциями на препараты.
• Противоречивые рекомендации: стандарты по одной болезни часто не учитывают ограничения при другой (например, диета при диабете и ХБП).
• Снижение приверженности: сложные схемы приёма 3-4 раза в день приводят к ошибкам у 50% пациентов.

Принципы ведения пациентов с полиморбидностью

Современные подходы основаны на приоритизации: фокус на болезнях, сильнее всего влияющих на качество жизни и прогноз. Вместо механического суммирования рекомендаций используется стратегия «стартовой цели». Например, при сочетании деменции и гипертонии сначала стабилизируют когнитивные функции, так как их ухудшение сделает невозможным контроль давления. Основные этапы:

1. Комплексная гериатрическая оценка (КГО): анализ не только диагнозов, но и когнитивного статуса, питания, мобильности, социальной поддержки.
2. Оценка взаимодействий: проверка рецептов через инструменты вроде STOPP/START или Beers Criteria для выявления опасных комбинаций.
3. Депрескеривание: отмена препаратов с недоказанной пользой или дублирующего действия.

Следующая таблица иллюстрирует критерии выбора терапии:

Немедикаментозные стратегии при сочетанной патологии

Немедикаментозные методы — основа управления полиморбидностью, снижающая фармакологическую нагрузку. Физическая активность, например, одновременно улучшает контроль гликемии, снижает артериальное давление и замедляет остеопороз. Эффективные подходы:

• Лечебная физкультура (ЛФК): 150 минут аэробных нагрузок в неделю (ходьба, велотренажёр) + силовые упражнения 2 раза в неделю увеличивают продолжительность здоровой жизни.
• Средиземноморская диета: снижает риск декомпенсации при сердечно-сосудистых и метаболических заболеваниях на 30%.
• Когнитивный тренинг: программы вроде MAAT (Memory and Aging Assistance Therapy) замедляют снижение памяти при сосудистых деменциях.

ЛФК особенно важна при ограниченной мобильности: упражнения на равновесие предотвращают падения, которые у пациентов с остеопорозом и антикоагулянтной терапией могут привести к жизнеугрожающим кровотечениям.

Как организовать наблюдение при множественных хронических заболеваниях

Эффективное наблюдение требует координации между специалистами и пациентом. Рекомендуется:

1. Назначение куратора: терапевт или гериатр, который консолидирует назначения от узких специалистов.
2. Единый медицинский документ: дневник с чёткими схемами приёма препаратов, где указаны время, дозы и цели каждого лекарства.
3. Телемедицинские консультации: для пациентов с ограниченной мобильностью — сокращение очных визитов без потери контроля.

Критически важно обучение пациента и родственников: распознавание «красных флагов» (например, головокружение + кровь в моче при приёме антикоагулянтов) сокращает экстренные госпитализации на 25%.

Международные и российские клинические рекомендации

Современные стандарты подчёркивают необходимость персонализированных решений. Рекомендации ВОЗ по интегрированному ведению хронических болезней (ICCC) предлагают алгоритм с фокусом на функциональные исходы. В РФ используются адаптированные версии с учётом специфики системы здравоохранения. Ключевые принципы:

• Ежегодный пересмотр назначений с оценкой соотношения польза/риск.
• Приоритет нефармакологических методов на ранних стадиях заболеваний.
• Обязательное включение оценки когнитивного статуса в плановые осмотры.

Список литературы

1. O’Mahony D., et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 3 // European Geriatric Medicine. 2023. Vol. 14(4). P. 625-632.
2. Белоконь Н.А., Наумов А.В. Полиморбидность в клинической практике: принципы диагностики и лечения // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2021. Т. 20(3). С. 45-52.
3. World Health Organization. Integrated care for older people (ICOPE): guidance for person-centred assessment and pathways in primary care. Geneva: WHO, 2019. 92 p.
4. Федеральные клинические рекомендации по ведению пациентов с полиморбидностью. М.: Российское общество терапевтов, 2022. 34 с.
5. Tinetti M.E., et al. Multiple chronic conditions — goal-directed care // New England Journal of Medicine. 2022. Vol. 387(10). P. 909-911.
6. Воробьев П.А., Ющук Е.Н. Гериатрические аспекты фармакотерапии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. С. 112-128.
7. American Geriatrics Society. Updated AGS Beers Criteria® for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults // Journal of the American Geriatrics Society. 2023. Vol. 71(7). P. 2052-2081.