Показания и противопоказания к хирургическому лечению рака лёгкого

Решение о хирургическом вмешательстве при раке лёгкого — сложный и ответственный этап. Операция часто даёт шанс на полное выздоровление, особенно на ранних стадиях, но подходит не всем пациентам. Понимание чётких показаний и противопоказаний помогает оценить риски, избежать неэффективных вмешательств и выбрать оптимальную тактику. В этом материале разбираем ключевые медицинские критерии, влияющие на принятие решения.

Когда операция становится главным выбором: ключевые показания

Хирургическое удаление опухоли рассматривается как основной метод лечения, когда оно технически выполнимо и может радикально устранить заболевание. Главный критерий — стадия рака лёгкого, определяемая по международной системе TNM (размер опухоли, вовлечение лимфоузлов, метастазы).

Наиболее благоприятные условия для операции:

• Ранние стадии немелкоклеточного рака лёгкого (НМРЛ): Стадии I-II, где опухоль локализована в пределах лёгкого без отдалённых метастазов. Лобэктомия (удаление доли лёгкого) или сегментэктомия (удаление сегмента) часто приводят к излечению.
• Отдельные случаи стадии IIIA: Например, когда поражены только близлежащие лимфоузлы на той же стороне, а опухоль операбельна. Часто требует комбинации с химиотерапией или лучевой терапией до или после операции.
• Олигометастазы: Крайне редко операция возможна при единичных отдалённых метастазах (например, в мозг или надпочечник), если первичная опухоль в лёгком контролируема, а метастаз можно удалить полностью.
• Паллиативные ситуации: Если опухоль вызывает угрожающие жизни осложнения (сильное кровотечение, сдавление дыхательных путей), операция может быть выполнена для облегчения состояния, даже если радикальное удаление невозможно.

Важнейший фактор — гистологический тип рака. Хирургия — стандарт для НМРЛ. Для мелкоклеточного рака лёгкого (МРЛ) операция применяется редко, только при очень ограниченной стадии (T1-2N0M0), так как этот тип агрессивен и быстро метастазирует.

Когда операция не подходит: абсолютные и относительные противопоказания

Противопоказания делятся на абсолютные (операция категорически запрещена) и относительные (риски высоки, решение принимается индивидуально после тщательной оценки).

Абсолютные противопоказания:

• Отдалённые метастазы (M1b): Распространение рака в отдалённые органы (печень, кости, второе лёгкое, головной мозг). Хирургия не устранит болезнь системно.
• Невозможность радикального удаления: Опухоль прорастает в жизненно важные структуры (сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод) так, что её нельзя убрать полностью.
• Тяжёлая дыхательная недостаточность: Когда после удаления части лёгкого оставшаяся ткань не сможет обеспечить адекватное дыхание (часто при исходно низких показателях функции внешнего дыхания - ФВД).

Относительные противопоказания требуют взвешивания пользы и рисков:

• Сердечно-сосудистые заболевания: Недавний инфаркт миокарда (менее 3-6 месяцев), неконтролируемая сердечная недостаточность, тяжёлые аритмии. Риск осложнений под наркозом слишком велик.
• Выраженные сопутствующие болезни лёгких: ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь лёгких) в тяжёлой стадии, эмфизема, лёгочная гипертензия. Ухудшают переносимость резекции и восстановление.
• Общее состояние пациента: Крайнее истощение (кахексия), преклонный возраст (не как запрет, но требует особой осторожности), тяжёлые системные заболевания (декомпенсированный сахарный диабет, почечная недостаточность). Оценивается по шкалам (например, ECOG 3-4).
• Нарушения свёртываемости крови: Неконтролируемые коагулопатии, повышающие риск кровотечения.

Игнорирование противопоказаний, особенно абсолютных, чревато тяжёлыми послеоперационными осложнениями, ухудшением качества жизни и даже гибелью пациента, не достигнув цели лечения.

Как принимается решение: оценка операбельности

Решение об операции — результат консилиума (торакальный хирург, онколог, пульмонолог, анестезиолог-реаниматолог) и основано на комплексном обследовании:

Ключевые этапы оценки:

• Точное стадирование: КТ грудной клетки и брюшной полости, ПЭТ-КТ (позитронно-эмиссионная томография) для выявления метастазов, МРТ головного мозга, эндобронхиальное УЗИ (эндобронхиальная ультрасонография) или медиастиноскопия для оценки лимфоузлов.
• Оценка функции лёгких: Спирометрия, диффузионная способность лёгких (DLCO), тест с физической нагрузкой (например, 6-минутная ходьба). Рассчитывается прогнозируемый послеоперационный объём ФВД (ppoFEV1 и ppoDLCO). Если ppoFEV1 или ppoDLCO < 30-40%, риск дыхательной недостаточности после пневмонэктомии очень высок.
• Оценка сердечно-сосудистого риска: ЭКГ, ЭхоКГ (эхокардиография), консультация кардиолога, при необходимости — стресс-тесты.
• Общеклиническое обследование: Анализы крови (включая коагулограмму), оценка нутритивного статуса, выявление и компенсация сопутствующих заболеваний.

Понятие "операбельность" включает не только техническую возможность удалить опухоль, но и способность пациента перенести операцию с приемлемым риском и получить от неё пользу. Это динамичная оценка: улучшение состояния пациента (например, после лечения ХОБЛ или сердечной недостаточности) может изменить категорию противопоказаний с абсолютных на относительные или снять их.

Что делать, если операция невозможна: альтернативные подходы

При наличии противопоказаний к хирургическому лечению рака лёгкого существуют эффективные альтернативы, позволяющие контролировать болезнь и продлевать жизнь:

• Лучевая терапия: Стереотаксическая лучевая терапия тела (SBRT) — высокоточный метод для уничтожения опухоли на ранних стадиях у неоперабельных пациентов. Классическая лучевая терапия применяется при более распространённых процессах.
• Системная лекарственная терапия:
  • Химиотерапия: Основа лечения МРЛ и НМРЛ на поздних стадиях.
  • Таргетная терапия: Назначается при наличии специфических мутаций в опухоли (EGFR, ALK, ROS1 и др.), блокирует рост раковых клеток.
  • Иммунотерапия: Активирует собственную иммунную систему пациента для борьбы с опухолью (ингибиторы PD-1/PD-L1).
• Комбинированные методы: Химиолучевая терапия (одновременное или последовательное применение) — стандарт для местно-распространённого неоперабельного НМРЛ стадии III.
• Паллиативные вмешательства: Установка стентов при сдавлении бронхов, плевральные пункции при выпоте, обезболивающая терапия — направлены на улучшение качества жизни.

Выбор альтернативы зависит от стадии, типа рака, молекулярно-генетического профиля опухоли, общего состояния пациента и доступности методов. Регулярный мониторинг позволяет корректировать лечение при прогрессировании.

Список литературы

1. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак лёгкого" (2023 г.).
2. Национальная всеобъемлющая онкологическая сеть (NCCN) Guidelines for Non-Small Cell Lung Cancer (Версия 3.2024).
3. Руководство Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) по клинической практике: Рак лёгкого, немелкоклеточный (2023 г.).
4. Чиссов В.И., Давыдов М.И. (ред.) Онкология: национальное руководство. — ГЭОТАР-Медиа, 2020. — Гл. 17 "Рак лёгкого".
5. Перельман М.И. (ред.) Торакальная хирургия. Руководство для врачей. — Литтерра, 2010. — Раздел "Опухоли лёгких".
6. Goldstraw P. et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for Revision of the TNM Stage Groupings in the Forthcoming (Eighth) Edition of the TNM Classification for Lung Cancer // Journal of Thoracic Oncology. — 2016. — Vol. 11(1). — P. 39-51.