Боли в области эпигастрии - вопрос № 22987

« желудок давит на этот мечевидный отросток...» практически не реально. Мечевидный отросток гораздо более поверхностно расположен и отделен еще и несколькими слоями мышц и диафрагмой. Вы его сами может прощупать детально при возникновении болей и дискомфорта, кстати, это будет весьма полезно и информативно. Мое мнение — боли эти связаны с диафрагмой, растяжением ее купола и реакцией на растяжение диафрагмального нерва. Диафрагма отделяет брюшную полость от плевральной и через нее проходят пищевод, крупные сосуды, аорта, нервы… часто грыжи пищеводного отверстия диафрагмы дают непонятные боли, а определить их невозможно если ни блуждающие, то есть появляются при напряжении и исчезают. Все это тонкая хирургическая патология, болеть может годами, диагноз весьма не прост, но никто от этого не умер по счастью. На счет — удалить — можно удалить все что угодно, как говориться, но зачем, попробуйте пощупайте его или попросите хирурга при самом сильном приступе пощупать, полагаю это все же не он (отросток).

Ваша ситуация действительно сложная, и я понимаю ваше отчаяние после трёх лет безуспешного лечения. Давайте разберу вашу проблему систематически.
Да, боли действительно могут быть связаны с патологией мечевидного отростка. Это называется синдром мечевидного отростка или ксифодиния. Ваша история очень типична для этого состояния: связь с физической нагрузкой в начале, усиление после еды (когда желудок расширяется и давит на отросток), отсутствие патологии при обследовании ЖКТ.
Аномалии мечевидного отростка (удлинение, раздвоение, загиб) встречаются у 5-10% людей, но не всегда вызывают симптомы. Проблема возникает, когда отросток механически раздражает окружающие ткани или нервные окончания.
Диагностика:
 Надавите пальцем на мечевидный отросток (нижняя часть грудины, где сходятся рёбра). Если это воспроизводит вашу обычную боль - это очень характерный признак.
Рентген или КТ грудной клетки в боковой проекции покажет форму и положение отростка.
Диагностическая блокада местным анестетиком в область отростка. Если боль временно исчезает - диагноз подтверждается.
Рассматривается, обычно следующая терапия : 
Консервативное:
 Блокады с местным анестетиком и кортикостероидом (могут дать длительный эффект у части пациентов)
Физиотерапия, избегание провоцирующих факторов
Хирургическое:
Да, мечевидный отросток можно удалить. Операция называется ксифоидэктомия. Это относительно простая процедура, выполняется под общей анестезией, занимает 30-60 минут. Разрез небольшой (3-5 см), восстановление обычно быстрое.
Показания к операции:
 Стойкий болевой синдром более 3-6 месяцев
Неэффективность консервативного лечения
Подтверждённая связь боли с мечевидным отростком
Результаты операции обычно хорошие у правильно отобранных пациентов (облегчение у 70-90%).
Что вам нужно сделать:
1. Найдите торакального хирурга с опытом таких операций (желательно в крупном центре, так как это не самая частая процедура).
2. Настаивайте на диагностической блокаде мечевидного отростка перед принятием решения об операции. Это важнейший этап.
3. Сделайте КТ или рентген с визуализацией мечевидного отростка, если ещё не делали.
4. Исключите другие причины: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, синдром передней брюшной стенки, межрёберная невралгия, патология позвоночника (грыжи в грудном отделе).
5. Ведите дневник боли: что усиливает, что облегчает, связь с положением тела, приёмом пищи.
Важный момент: не спешите сразу на операцию. Сначала подтвердите диагноз блокадой. Если после блокады боль исчезнет хотя бы на несколько часов - это практически 100% подтверждение, что проблема именно в мечевидном отростке, и операция вам поможет.
Ваша упорная боль в течение трёх лет, отсутствие патологии по гастроэнтерологии, связь с едой и физической нагрузкой, обнаруженная аномалия отростка - всё это действительно указывает на синдром мечевидного отростка как наиболее вероятную причину.
Не отчаивайтесь. У вашей проблемы есть решение, просто нужно найти врача, который знаком с этой патологией. Удачи вам.

Ксифодиния (синдром мечевидного отростка) - возможная причина ваших болей. Механизм: давление на отросток при наполнении желудка раздражает нервные окончания. Диагностика: пальпация отростка должна воспроизводить боль, КТ в боковой проекции покажет аномалию. Ключевой тест - инфильтрация местным анестетиком: если боль исчезнет - диагноз подтверждён. Ксифоидэктомия выполнима, технически проста, эффективна в 75-85% случаев . Необходима консультация торакального хирурга, специализирующегося на патологии грудной стенки. Без подтверждающей блокады операция не показана.

Как онколог обязан исключить неопластический процесс. Три года упорных болей в эпигастрии, резистентных к терапии - тревожный симптом. Необходима ревизия всех исследований: эндоУЗИ поджелудочной железы (микрокарциномы), онкомаркеры (СА 19-9, СЕА, СА 72-4), ПЭТ-КТ с глюкозой для поиска скрытых очагов. Боль после еды может указывать на компрессию чревного ствола опухолью или лимфоузлами. Обратите внимание на динамику веса, аппетит, ночные поты. Гастропанель, хеликобактер повторно. До исключения онкопатологии операции на мечевидном отростке нецелесообразны - можете потерять время. Требуется консилиум с участием онколога, гастроэнтеролога.

Клиническая картина представляет диагностическую задачу с хронификацией болевого синдрома неясной этиологии. Дебют после физической нагрузки, персистирующая эпигастральная боль тупого характера с усилением после приема пищи, устойчивость к стандартной терапии и отсутствие органической патологии по данным инструментальной диагностики требуют дифференциального подхода.
Гипотеза о роли аномалии мечевидного отростка (удлинение, раздвоение) патогенетически обоснована. Механическая компрессия солнечного сплетения, раздражение симпатического ствола при растяжении желудка могут генерировать висцеральную боль. Синдром ксифодинии диагностируется провокацией боли при пальпации и положительным ответом на диагностическую блокаду (лидокаин 2% с дексаметазоном в область мечевидного отростка).
Однако необходима верификация альтернативных диагнозов: синдром срединной дугообразной связки - компрессия чревного ствола с ишемией внутренних органов, требует дуплексного сканирования в различных фазах дыхания. Нейропатический компонент - грудная боль на уровне шестого-девятого грудных позвонков при грыжах дисков, спондилоартрозе (МРТ грудного отдела). Центральная сенситизация при хронической боли - консультация алголога, нейромодуляторы (габапентин, прегабалин, дулоксетин).
Удаление мечевидного отростка - малоинвазивное вмешательство с эффективностью 70-80% при корректной селекции. Абсолютное показание - воспроизводимость симптоматики при пальпации и купирование при тестовой блокаде. Рекомендую мультидисциплинарный консилиум: торакальный хирург, невролог-алголог, гастроэнтеролог для стратификации причин и оптимизации терапевтической тактики.

Анализ клинической ситуации.  Классический случай хронического болевого синдрома с атипичной локализацией, требующий системного подхода. Трехлетний анамнез с четкой связью дебюта и физической нагрузкой, постоянство симптоматики и резистентность к консервативной терапии указывают на структурную, а не функциональную природу проблемы.. Патофизиологическое обоснование. Мечевидный отросток грудины - анатомическая структура с высокой вариабельностью. В норме его длина составляет 2-5 см, однако встречаются аномалии: удлинение до 8-10 см, раздвоение, острое искривление, избыточная подвижность. Непосредственно за мечевидным отростком располагается солнечное сплетение - крупнейшее вегетативное нервное сплетение, координирующее работу всех органов брюшной полости. При аномально длинном или деформированном мечевидном отростке возникает механическая компрессия солнечного сплетения, особенно при наполнении желудка пищей. Желудок, расширяясь, смещает мечевидный отросток кзади, тот давит на нервное сплетение, вызывая характерную тупую эпигастральную боль. Это объясняет усиление симптоматики после еды - классический постпрандиальный паттерн. Дополнительно раздражение симпатических волокон может провоцировать рефлекторный спазм сосудов и гладкой мускулатуры органов пищеварения, создавая порочный круг боли. Длительная компрессия приводит к хронизации болевого синдрома через механизмы центральной сенситизации - повышенную возбудимость болевых центров спинного и головного мозга.. Дифференциальная диагностика. Несмотря на убедительность гипотезы о роли мечевидного отростка, профессиональная осторожность требует исключения других патологий:. Синдром срединной дугообразной связки - редкое состояние, при котором фиброзная связка диафрагмы сдавливает чревный ствол (главную артерию, питающую желудок, печень, селезенку). Характерны боли после еды из-за недостаточного кровоснабжения органов при повышенной потребности. Диагностика: УЗИ сосудов брюшной полости с измерением скорости кровотока на вдохе и выдохе. На выдохе диафрагма поднимается, компрессия усиливается, скорость кровотока падает более чем на 50% - диагностический критерий. Нейропатическая торакалгия - поражение межреберных нервов на уровне 6-9 грудных позвонков дает отраженные боли в эпигастрий. Причины: остеохондроз, грыжи межпозвонковых дисков, спондилоартроз. Характерна связь с положением тела, поворотами, наклонами. Необходима МРТ грудного отдела позвоночника высокого разрешения. Хронический панкреатит с минимальными изменениями - иногда ранние стадии не видны на обычном УЗИ и КТ. Требуется эндоскопическое УЗИ поджелудочной железы (датчик вводится через желудок, дает изображение с микронным разрешением), определение эластазы кала, секретин-стимулированная МРТ..  Функциональная диспепсия с висцеральной гиперчувствительностью - повышенная чувствительность рецепторов желудка к растяжению. Диагноз исключения после отрицательных результатов всех исследований. Скрытая онкопатология - обязательное исключение при длительном болевом синдроме. Необходимы онкомаркеры (СА 19-9 для поджелудочной железы и желчных путей, РЭА - универсальный), ПЭТ-КТ с радиоактивной глюкозой (опухоли активно потребляют глюкозу и "светятся" на сканах), диагностическая лапароскопия в сложных случаях.. Диагностический алгоритм. Первый этап - клиническое обследование: Тщательная пальпация мечевидного отростка в положении лежа на спине с расслабленным животом. Провокационный тест: надавливание на мечевидный отросток должно точно воспроизвести привычную боль .  Оценка подвижности, формы, размеров отростка, наличия щелчков при движении.. Второй этап - визуализация: Рентгенография грудины в боковой проекции - определяет длину и угол наклона мечевидного отростка. КТ грудной клетки с трехмерной реконструкцией - точная анатомия, выявление раздвоения, необычных изгибов. МРТ верхнего этажа брюшной полости - визуализация мягких тканей, солнечного сплетения, исключение объемных образований.. Третий этап - диагностическая блокада: Золотой стандарт диагностики. Под местной анестезией вводится смесь лидокаина 2% (5-7 мл) и дексаметазона (4 мг) непосредственно в ткани вокруг мечевидного отростка и под него. Если в течение 15-30 минут боль полностью или значительно (более 70%) уменьшается - диагноз синдрома ксифодинии подтвержден. Эффект может длиться от нескольких часов до нескольких недель. Можно повторить блокаду 2-3 раза с интервалом в неделю - у некоторых пациентов этого достаточно для длительной ремиссии.. Четвертый этап - исключение альтернативных диагнозов: Дуплексное сканирование чревного ствола, МРТ грудного отдела позвоночника, эндоскопическое УЗИ поджелудочной железы, онкомаркеры, при необходимости - ПЭТ-КТ.. Лечебная тактика. Консервативный этап: Модификация диета: частое дробное питание малыми порциями, избегание переполнения желудка. Нестероидные противовоспалительные препараты курсами. Миорелаксанты (толперизон, тизанидин) для снятия мышечного спазма. Нейромодуляторы при хронизации боли (габапентин 300-900 мг/сут, прегабалин 150-300 мг/сут, дулоксетин 60 мг/сут).Физиотерапия: магнитотерапия, ультразвук, электрофорез с новокаином. Повторные лечебные блокады с увеличивающимися интервалами. Хирургический этап - ксифоидэктомия: Показания к операции: Положительный тест с диагностической блокадой Неэффективность консервативной терапии в течение 3-6 месяцев Значительное снижение качества жизни Желание пациента и понимание рисков Техника операции: под общей или местной анестезией выполняется разрез 3-5 см по средней линии над мечевидным отростком. Мечевидный отросток выделяется, пересекаются прикрепления мышц (прямые мышцы живота, диафрагма). Отросток резецируется у основания, культя сглаживается, обрабатывается костным воском для предотвращения кровотечения. Ушивание послойно с дренированием. Длительность 30-60 минут, госпитализация 1-3 дня. Эффективность при правильном отборе пациентов достигает 70-80%. Наилучшие результаты у пациентов с четкой провокацией боли при пальпации и полным ответом на блокаду. Риски минимальны: инфекция (менее 1%), гематома, рецидив боли при неполном удалении, повреждение перикарда при глубокой резекции (крайне редко).. Психосоматический компонент. Трехлетняя хроническая боль неизбежно формирует психологические наслоения: тревожность, депрессию, катастрофизацию боли, избегающее поведение. Необходима работа с психотерапевтом по методам когнитивно-поведенческой терапии, обучение техникам релаксации, майндфулнесс. Это не значит, что боль "в голове" - она абсолютно реальна, но психологические факторы модулируют ее восприятие и могут усиливать в разы.. Прогноз и рекомендации. При подтверждении синдрома ксифодинии и выполнении ксифоидэктомии прогноз благоприятный - значительное улучшение или полное выздоровление у большинства пациентов. Важно реалистичное информирование: операция не панацея, возможна остаточная боль, требующая продолжения медикаментозной терапии.. Рекомендую следующий план действий: Очная консультация торакального хирурга для оценки целесообразности ксифоидэктомии. Выполнение диагностической блокады как предиктора эффективности операции. Параллельное обследование для исключения альтернативных причинКонсультация специалиста по хронической боли для оптимизации медикаментозной терапии. При положительной блокаде и неэффективности консервативного лечения - хирургическое удаление мечевидного отростка. Ключевой момент - мультидисциплинарный подход с участием хирурга, гастроэнтеролога, невролога, специалиста по боли. Только комплексная оценка позволит точно установить причину и выбрать оптимальную стратегию лечения.

добрый день да боли могу из-за этого возникать , можно удалить мечевидный отросток . Обратитесь к торакальному или абдоминальному хирургу