Противопоказания и риски пневмонэктомии: когда операция невозможна

Пневмонэктомия — операция по удалению всего легкого — применяется при тяжелых заболеваниях: рак легкого, обширные травмы, гнойные процессы или туберкулез. Хотя она может спасти жизнь, подходит не всем. Некоторые состояния делают вмешательство слишком опасным. Понимание противопоказаний помогает принять взвешенное решение и избежать угрожающих жизни осложнений. Разберем, в каких случаях операция категорически невозможна, когда требует особой осторожности, и какие альтернативы существуют.

Абсолютные противопоказания: ситуации, исключающие операцию

Абсолютные противопоказания делают пневмонэктомию смертельно опасной из-за высокого риска отказа оставшегося легкого или сердца. К ним относятся:

• Тяжелая дыхательная недостаточность — если функция легких снижена (объем форсированного выдоха за 1 секунду – ОФВ1 – менее 30% от нормы), оставшееся легкое не справится с нагрузкой.
• Декомпенсированные сердечные патологии — неконтролируемая сердечная недостаточность, недавний инфаркт миокарда (менее 3 месяцев), тяжелые пороки клапанов. Сердце не выдержит стресса операции.
• Почечная или печеночная недостаточность в терминальной стадии — организм не сможет вывести токсины и восстановиться.
• Метастазы рака в отдаленные органы (печень, кости, мозг) — операция не улучшит прогноз при системном распространении опухоли.

Игнорирование этих факторов ведет к летальному исходу в 80–90% случаев. Например, при критично низком ОФВ1 даже искусственная вентиляция после операции часто не спасает от острой дыхательной недостаточности.

Относительные противопоказания: когда риски высоки, но операция возможна

Относительные противопоказания требуют тщательной подготовки и коррекции. Решение принимается индивидуально после стабилизации состояния:

• Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) средней тяжести — требует интенсивной терапии для улучшения функции легких перед операцией.
• Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — необходимо стабильное кровообращение; иногда предварительно проводят стентирование.
• Контролируемый сахарный диабет — уровень глюкозы должен быть нормализован для заживления ран.
• Умеренная почечная дисфункция — нужна медикаментозная поддержка и контроль электролитов.

Здесь важен мультидисциплинарный подход: пульмонолог, кардиолог и анестезиолог совместно оценивают, можно ли снизить риски до приемлемого уровня. Например, при ХОБЛ курс бронхолитиков и легочная реабилитация могут повысить ОФВ1 на 10–15%, открывая путь к операции.

Как врачи оценивают операционные риски: ключевые тесты

Для объективной оценки проводят комплекс исследований. Они показывают, выдержит ли организм потерю легкого:

• Спирометрия — измеряет объем легких. Критичный показатель — ОФВ1. Если он ниже 1.2 л, риск резко возрастает.
• Диффузионная способность легких (DLCO) — проверяет, как кислород проникает в кровь. Значение менее 40% прогнозирует осложнения.
• Стресс-тесты — велоэргометрия или 6-минутная ходьба выявляют скрытую сердечную недостаточность.
• Перфузионная сцинтиграфия — показывает, какая доля работы легких приходится на удаляемый орган.

Результаты анализируют по шкалам (например, шкала кардиопульмонального риска). Если суммарный риск смерти превышает 10%, операцию обычно отменяют. Пациенты часто спрашивают: «Почему нельзя оперировать при «плохих» анализах?» Ответ прост: оставшееся легкое не возьмет на себя двойную нагрузку, что приведет к коллапсу дыхания.

Особые группы пациентов: пожилые люди и хронические болезни

Возраст старше 70 лет — не абсолютный запрет, но требует усиленной проверки. У пожилых чаще есть скрытые нарушения:

• Снижение резерва легких на 20–40% даже без диагностированных болезней.
• Бессимптомная ишемия миокарда.
• Замедленное восстановление тканей.

При сопутствующих заболеваниях (артериальная гипертензия, аритмия, ХОБЛ) риски умножаются. Например, сочетание ХОБЛ и ИБС увеличивает вероятность сердечно-легочных осложнений в 4 раза. Для таких пациентов обязательны:

• Холтеровское мониторирование ЭКГ.
• Эхокардиография с оценкой фракции выброса.
• Консультация гериатра для коррекции возрастных изменений.

Решение об операции принимают только при стабильных хронических болезнях и хороших функциональных резервах.

Альтернативы при невозможности пневмонэктомии

Если операция исключена, применяют другие методы:

• Лучевая терапия — разрушает опухоль иными путями, особенно эффективна при мелкоклеточном раке.
• Таргетная терапия и иммуноонкология — для пациентов с мутациями в генах (EGFR, ALK) или высокой экспрессией PD-L1.
• Паллиативные вмешательства — стентирование бронхов при непроходимости, дренирование плевральной полости.
• Бронхопластические резекции — удаление части легкого вместо целого органа при ранних стадиях рака.

Выбор зависит от диагноза. При неоперабельном раке комбинация химиолучевой терапии дает 5-летнюю выживаемость до 25%. Важно: даже при отказе от операции продолжается борьба с болезнью — просто иными способами.

Решение о пневмонэктомии — сложный процесс, где учитываются десятки факторов. Если операция невозможна, это не приговор, а сигнал выбрать более безопасный путь. Современная медицина предлагает варианты даже в сложных случаях. Главное — довериться специалистам и пройти полное обследование.

Список литературы

1. Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Лесняк В.Н. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. — М.: Российское респираторное общество, 2021. — С. 45-51.
2. Перельман М.И., Королева Н.С., Колбанов К.И. Торакальная хирургия: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2014. — Гл. 5. — С. 112-130.
3. Brunelli A. et al. ERS/ESTS clinical guidelines on fitness for radical therapy in lung cancer patients. European Respiratory Journal. 2009; 34(1): 17-41.
4. Colice G.L. et al. Physiologic Evaluation of the Patient With Lung Cancer Being Considered for Resectional Surgery: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2007; 132(3): 161-177.
5. Федеральные клинические рекомендации по онкопульмонологии. — М.: Ассоциация онкологов России, 2020. — Раздел 3.2.