Осложнения после VATS: симптомы, лечение и профилактика

Видеоассистированная торакальная хирургия (VATS) — современный малоинвазивный метод операций на грудной клетке, применяемый при заболеваниях лёгких, плевры или средостения. Хотя VATS значительно снижает риски по сравнению с открытыми операциями, осложнения возможны. Знание их симптомов, методов лечения и профилактики помогает вовремя принять меры и ускорить восстановление. Большинство осложнений успешно корректируется при своевременном обращении к специалистам.

Виды и частота осложнений после видеоассистированной торакальной хирургии (VATS)

Осложнения после VATS делятся на интраоперационные (возникающие во время операции) и послеоперационные. Последние встречаются в 5-15% случаев, в зависимости от сложности вмешательства и состояния пациента. Основные категории включают:

• Дыхательные нарушения: Ателектаз (спадение лёгкого), пневмония, длительная утечка воздуха из лёгкого.
• Инфекционные процессы: Раневая инфекция, эмпиема плевры (гной в плевральной полости).
• Сердечно-сосудистые проблемы: Аритмии (чаще фибрилляция предсердий), тромбоз глубоких вен.
• Локальные осложнения: Кровотечение, подкожная эмфизема (скопление воздуха под кожей), боль.

Основные виды осложнений с их типичной частотой и характеристиками представлены в таблице:

Риск осложнений повышается при курении, ХОБЛ, ожирении или иммунодефиците. Важно понимать: VATS всё равно безопаснее открытой торакотомии, где частота проблем достигает 25-40%.

Ранние и поздние осложнения после VATS: ключевые отличия и симптомы

Осложнения после видеоассистированной торакальной хирургии разделяются по времени возникновения. Ранние появляются в первые 3-7 дней, поздние — спустя недели или месяцы.

Ранние осложнения (первые 3 дня):

• Боль в груди: Интенсивнее обычной послеоперационной боли, не купируется прописанными анальгетиками.
• Одышка: Внезапная или нарастающая нехватка воздуха, особенно в покое.
• Кровь или гной в дренаже: Ярко-алая кровь или мутная жидкость с неприятным запахом.
• Подкожная эмфизема: Хруст при нажатии на кожу груди/шеи из-за скопления воздуха.

Поздние осложнения (через 1-4 недели и позже):

• Лихорадка: Температура выше 38°C, особенно с ознобом или ночной потливостью.
• Усиление кашля: С мокротой (жёлтой, зелёной или кровянистой).
• Отеки ног: Могут указывать на тромбоз глубоких вен.
• Хроническая боль: Сохраняется дольше 2-3 месяцев, ограничивает движения.

Важный нюанс: умеренная боль и покашливание первые 3-5 дней — норма. Тревогу вызывают симптомы, резко усиливающиеся или не соответствующие типичному восстановлению.

Симптомы осложнений после видеоассистированной торакальной хирургии: когда нужна срочная помощь

Некоторые симптомы требуют немедленного обращения к врачу, так как указывают на угрожающие состояния. К "красным флагам" относятся:

• Резкая одышка в покое: Может сигнализировать о пневмотораксе (коллапсе лёгкого) или ТЭЛА (тромбоэмболии лёгочной артерии).
• Массивное кровотечение из дренажа: >200 мл/час или внезапное выделение большого объёма крови.
• Спутанность сознания, холодный пот, падение давления: Признаки шока на фоне кровопотери или сепсиса.
• Асимметрия грудной клетки при дыхании: Указывает на смещение органов или скопление жидкости/воздуха.

Даже один из этих симптомов — повод вызвать скорую помощь. Не ждите планового визита к хирургу. Менее острые, но стойкие признаки (субфебрильная температура >37.5°C дольше 3 дней, нарастающая слабость) требуют консультации в течение 24 часов.

Лечение осложнений после VATS: методы и подходы

Тактика зависит от типа и тяжести осложнения. Основные принципы:

• Стойкая утечка воздуха: Продление дренирования плевральной полости, применение систем с регулируемой аспирацией. При затяжных случаях (более 7-10 дней) — плевродез (склеивание листков плевры) или повторная VATS для ушивания дефекта.
• Пневмония или раневая инфекция: Антибиотикотерапия, подбираемая по результатам посева мокроты/отделяемого. Дренирование гнойных очагов при необходимости.
• Кровотечение: При стабильном состоянии — наблюдение, инфузионная терапия. При продолжающейся или массивной кровопотере — экстренная ревизия (часто через повторную VATS) или открытая операция.
• Аритмии: Кардиоверсия, антиаритмические препараты (амиодарон), контроль электролитов (калия, магния).
• Тромбоз глубоких вен/ТЭЛА: Антикоагулянтная терапия (гепарины, варфарин, DOACs).
• Хроническая боль: Физиотерапия, нейропатические анальгетики (габапентин), блокады межрёберных нервов.

В 80% случаев достаточно консервативных мер. Хирургическое вмешательство (повторная VATS или торакотомия) требуется лишь при неэффективности терапии или угрожающих жизни состояниях.

Профилактика осложнений после видеоассистированной торакальной хирургии

Снижение рисков — совместная задача медицинской команды и пациента. Меры включают:

До операции:

• Отказ от курения: Обязателен за 4-8 недель до VATS для улучшения заживления и снижения риска пневмонии.
• Дыхательная гимнастика: Обучение методикам (надувание шариков, дыхание через сопротивление) для профилактики ателектазов.
• Коррекция хронических болезней: Оптимизация лечения диабета, ХОБЛ, сердечной недостаточности.

Во время и сразу после VATS:

• Антибиотикопрофилактика: Однократная доза антибиотика широкого спектра за 30-60 мин до разреза.
• Тромбопрофилактика: Низкомолекулярные гепарины, компрессионные чулки, ранняя активизация.
• Адекватное обезболивание: Мультимодальная аналгезия (НПВС + локальные блокады + опиоиды при необходимости) для глубокого дыхания и кашля.

После выписки:

• Соблюдение режима: Постепенное увеличение активности, запрет на подъём тяжестей >3-5 кг первые 4-6 недель.
• Контрольные визиты: Регулярные осмотры хирургом, рентгенография грудной клетки по графику.
• Дыхательные упражнения: Продолжение гимнастики минимум 4-6 недель для расправления лёгкого.

Эти меры снижают риск осложнений на 40-60%. Пациентам с высоким риском (пожилым, с ХОБЛ) может рекомендоваться предоперационная легочная реабилитация.

Восстановление после осложнений: сроки и важные аспекты

Длительность восстановления зависит от типа осложнения:

• Незначительные инфекции/утечка воздуха: Добавляют 1-2 недели к стандартному восстановлению (4-6 недель).
• Пневмония/аритмии: Увеличивают период до 8-12 недель, требуют контроля пульмонолога/кардиолога.
• Тромбоэмболия/тяжёлые кровотечения: Восстановление занимает 3-6 месяцев, включает антикоагулянтную терапию и реабилитацию.

Ключевые элементы реабилитации:

• Физиотерапия: Индивидуальный комплекс ЛФК для восстановления объёма движений и силы дыхательных мышц.
• Психологическая поддержка: Консультации при тревоге или страхе рецидива.
• Нутритивная поддержка: Диета с повышенным содержанием белка для заживления тканей.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный: >90% пациентов полностью восстанавливаются при адекватном лечении. Даже после серьёзных осложнений качество жизни обычно возвращается к дооперационному уровню в течение года.

Список литературы

1. Перельман М.И., Приходченко Н.Г. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2014. — С. 245-268, 512-530.
2. Клинические рекомендации по торакальной хирургии. Ассоциация торакальных хирургов России. — М.: 2020. — Раздел 4.3: Послеоперационные осложнения.
3. McKenna R.J. et al. Complications and learning curves for video-assisted thoracic surgery lobectomy. // Thoracic Surgery Clinics. — 2008. — Vol. 18(3). — P. 275-280.
4. Феденко А.А. Видеоторакоскопические операции в пульмонологии: осложнения и их профилактика. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2016. — № 3. — С. 45-51.
5. European Society of Thoracic Surgeons (ESTS) guidelines for intraoperative management of VATS procedures. // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. — 2019. — Vol. 56(5). — P. 920-936.
6. Yan T.D. et al. Systematic review and meta-analysis of randomized and nonrandomized trials on safety and efficacy of video-assisted thoracic surgery lobectomy for early-stage non-small-cell lung cancer. // Journal of Clinical Oncology. — 2009. — Vol. 27(15). — P. 2553-2562.