Лечебная физкультура для профилактики пролежней: полное руководство по уходу

Лечебная физкультура для профилактики пролежней предотвращает развитие локальных повреждений кожи и подлежащих тканей, вызванных длительным давлением и нарушением кровообращения. Пролежни — это язвенно-некротические изменения, возникающие у пациентов с ограниченной подвижностью, прикованных к постели или инвалидному креслу. Длительное сдавливание тканей, особенно в области костных выступов, приводит к ишемии (недостаточному поступлению крови) и последующему некрозу (отмиранию) клеток. Регулярные упражнения и правильное позиционирование улучшают микроциркуляцию, снижая риск образования таких поражений.

Без адекватных мер профилактики пролежни могут прогрессировать от покраснения кожи до глубоких язв, достигающих костной ткани. Эти поражения осложняются присоединением инфекции, развитием сепсиса и требуют длительного, сложного лечения. Лечебная физкультура (ЛФК), включая пассивные и активные упражнения, способствует поддержанию тонуса мышц, сохранению подвижности суставов и активизации кровотока, что является ключевым фактором в защите тканей от давления. Дыхательная гимнастика также способствует улучшению оксигенации (насыщения кислородом) тканей и предотвращению застойных явлений в легких.

Проведение ЛФК адаптируется к состоянию пациента. Для лежачих больных применяются пассивные движения, выполняемые ассистентом, чтобы имитировать естественное кровообращение и предотвратить мышечную атрофию. Более активные пациенты вовлекаются в активно-пассивные или полностью активные упражнения, направленные на укрепление мускулатуры и самостоятельное изменение положения тела. Системный подход к лечебной физкультуре обеспечивает сохранение трофики тканей и общее физическое состояние пациента, значительно сокращая вероятность развития пролежней.

Механизм образования пролежней: почему неподвижность опасна для кожи

Механизм образования пролежней начинается с нарушения нормальной физиологии тканей, вызванного длительной неподвижностью. Когда человек остаётся в одном положении продолжительное время, происходит постоянное сдавливание мягких тканей между костными выступами и твёрдой поверхностью (матрас, кресло). Это приводит к ишемии (недостаточному кровоснабжению) и последующему кислородному голоданию тканей, что является основной причиной развития язвенно-некротических изменений.

Основные звенья патогенеза пролежней

Развитие пролежней – это сложный процесс, в котором участвуют несколько ключевых факторов. Понимание этих звеньев патогенеза помогает эффективнее разрабатывать и применять меры профилактики.

Прямое механическое давление

Длительное давление на ткани – это главный фактор, запускающий образование пролежней. В норме капилляры (мельчайшие кровеносные сосуды) доставляют кислород и питательные вещества к клеткам. Если внешнее давление на кожу превышает давление внутри капилляров (обычно около 20-30 мм ртутного столба), эти сосуды сдавливаются. В результате происходит полное или частичное прекращение кровотока, что вызывает кислородное голодание тканей (гипоксию) и дефицит необходимых веществ. Без достаточного питания и кислорода клетки не могут функционировать и начинают постепенно отмирать, запуская процесс некроза.

Сдвигающие (срезающие) силы

Сдвигающие силы возникают, когда кожа и подкожная клетчатка смещаются относительно глубоких слоев тканей и костных структур. Это часто происходит, когда пациент скользит вниз по кровати или при перемещении с одной поверхности на другую. В отличие от прямого давления, сдвигающие силы приводят к деформации, растяжению и даже разрыву мелких кровеносных сосудов в подкожной клетчатке и дерме. Такое нарушение кровообращения вызывает ишемию на гораздо большей площади и глубине, чем только прямое давление, и значительно усиливает тканевое повреждение.

Силы трения

Трение кожи возникает при контакте кожи с шероховатыми поверхностями, например, при частой смене постельного белья, перемещении пациента по кровати без подъёма или при использовании грубой одежды. Повторяющееся трение механически повреждает поверхностный слой кожи – эпидермис, делая его более тонким и уязвимым. Это снижает барьерные функции кожи, облегчая проникновение бактерий и увеличивая чувствительность к даже небольшому давлению и сдвигающим силам.

Избыточная влажность кожи

Повышенная влажность кожи, вызванная потом, мочой, калом или раневым экссудатом, приводит к мацерации. Мацерированная кожа становится отёчной, рыхлой и гораздо более хрупкой, теряя свою естественную упругость и эластичность. Снижается её устойчивость к механическим воздействиям, таким как трение и сдвиг, а также повышается проницаемость для бактерий. Влажная среда также способствует размножению микроорганизмов, что увеличивает риск инфекционных осложнений в уже повреждённых областях. В таких условиях неподвижность опасна для кожи вдвойне.

Патологическая цепочка: от ишемии до некроза

Начальное длительное давление и нарушение кровообращения, усугублённые сдвигающими силами и трением, приводят к ишемии и кислородному голоданию тканей. Если эти факторы не устраняются в течение нескольких часов, начинается необратимое повреждение клеточных структур. Клетки лишаются энергии, нарушается их метаболизм, что приводит к гибели. Это состояние называется некрозом (отмиранием тканей). Некротические ткани постепенно разрушаются, формируя глубокие язвы – пролежни. На этом этапе присоединение инфекции становится почти неизбежным, что значительно усложняет лечение.

Зоны высокого риска образования пролежней

Пролежни чаще всего образуются над костными выступами, где слой мягких тканей (мышц и подкожно-жировой клетчатки) минимален. Эти зоны испытывают наибольшее давление при контакте с поверхностью.

Следующие области тела наиболее уязвимы для развития пролежней в зависимости от положения пациента:

Роль ЛФК в профилактике пролежней: как движение защищает ткани

Лечебная физкультура (ЛФК) играет ключевую роль в предотвращении пролежней, активно противодействуя механизмам их образования, таким как длительное давление, ишемия и сдвигающие силы. Регулярное движение, даже пассивное, поддерживает жизненно важные функции тканей, улучшая их устойчивость к внешним воздействиям и способствуя сохранению целостности кожных покровов.

Стимуляция кровообращения и насыщения тканей кислородом

Одним из основных способов, как ЛФК защищает ткани от пролежней, является активная стимуляция кровообращения и лимфотока. Механическое воздействие во время упражнений, будь то сгибание-разгибание конечностей или дыхательная гимнастика, действует как естественный "насос", способствуя притоку артериальной крови, богатой кислородом и питательными веществами, и оттоку венозной крови с продуктами обмена. Это помогает предотвратить или уменьшить ишемию (недостаточное кровоснабжение) и кислородное голодание тканей (гипоксию), которые являются непосредственными предшественниками некроза.

Улучшение микроциркуляции на капиллярном уровне обеспечивает адекватную трофику (питание) клеток, что повышает их жизнеспособность и сопротивляемость повреждениям. Кроме того, активизация лимфатической системы способствует удалению избыточной тканевой жидкости и токсинов, уменьшая отёчность и мацерацию кожи, тем самым снижая риск повреждений.

Поддержание мышечного тонуса и подвижности суставов

Регулярные занятия лечебной физкультурой помогают поддерживать мышечный тонус и предотвращают развитие мышечной атрофии, которая часто наблюдается у пациентов с ограниченной подвижностью. Сохранение мышечной массы создает дополнительную естественную "подушку" вокруг костных выступов, распределяя давление и уменьшая его концентрацию на уязвимых участках. Здоровые мышцы лучше справляются с длительными нагрузками и более эффективно защищают подлежащие ткани.

Сохранение полного объёма движений в суставах также критически важно для профилактики пролежней. Хорошая подвижность позволяет легко и безболезненно изменять положение тела пациента, обеспечивая регулярное перераспределение давления и предотвращая его длительное воздействие на одни и те же участки. Это снижает риски возникновения контрактур (стойких ограничений подвижности в суставах), которые затрудняют правильное позиционирование и увеличивают вероятность развития пролежней.

Снижение прямого давления и сдвигающих сил

ЛФК способствует снижению прямого давления и минимизации воздействия сдвигающих (срезающих) сил, которые являются одними из главных факторов в патогенезе пролежней. Благодаря упражнениям, пациенты, даже с минимальной активностью, учатся самостоятельно или с меньшей помощью изменять положение тела. Это позволяет:

• Регулярно менять точки опоры: предотвращая длительное сдавливание одних и тех же участков кожи.
• Контролировать движения: уменьшая трение и сдвиг кожи о постельное белье или кресло во время перемещений.
• Укреплять мускулатуру: позволяя более уверенно и контролируемо подниматься, поворачиваться, что снижает риск скольжения и "сползания", приводящих к сдвиговым деформациям тканей.

Таким образом, лечебная физкультура не только улучшает внутренние механизмы защиты тканей, но и активно влияет на внешние механические факторы, способствующие образованию пролежней.

Улучшение общего состояния пациента и барьерных функций кожи

Помимо прямого воздействия на ткани, ЛФК оказывает общеукрепляющее действие на организм. Улучшается психоэмоциональное состояние пациента, снижается уровень стресса, что положительно сказывается на всех системах организма, включая иммунную. Укрепление иммунитета помогает коже лучше сопротивляться инфекциям, которые часто осложняют пролежни. Общая активизация метаболических процессов способствует более быстрому восстановлению клеток и поддержанию целостности барьерных функций кожи.

Комплексное воздействие лечебной физкультуры включает следующие механизмы защиты:

Комплексный подход: ЛФК как часть стратегии

Лечебная физкультура не является единственным методом профилактики пролежней, но служит её незаменимым компонентом. Она эффективно дополняет другие меры, такие как регулярное изменение положения тела, использование противопролежневых матрасов и подушек, тщательный уход за кожей и адекватное питание. Комплексный подход, где ЛФК занимает центральное место, позволяет максимально эффективно защитить пациента от развития пролежней и значительно улучшить качество его жизни.

Пассивная гимнастика для лежачих больных: техника выполнения упражнений

Пассивная гимнастика — это комплекс упражнений, выполняемых ассистентом или медицинским работником для лежачих больных, которые не могут двигаться самостоятельно. Цель пассивной гимнастики заключается в поддержании физиологической подвижности суставов, стимуляции кровообращения и лимфотока, предотвращении атрофии мышц, образования контрактур (стойких ограничений подвижности) и, как следствие, снижении риска пролежней. Эти физические упражнения, являющиеся важной частью лечебной физкультуры (ЛФК), имитируют естественные движения, способствуя трофике тканей и улучшению общего состояния пациента, находящегося в условиях ограниченной подвижности.

Общие принципы выполнения пассивных упражнений

Проведение пассивной гимнастики требует осторожности и соблюдения ключевых правил для обеспечения безопасности и эффективности. Важно помнить, что каждое движение должно быть максимально комфортным для пациента, исключая любое болевое ощущение. Выполняя технику выполнения упражнений, ассистент способствует не только физическому, но и психоэмоциональному благополучию больного.

• Бережность и плавность движений: Все упражнения выполняются медленно, без резких рывков и чрезмерных усилий. Это предотвращает растяжения, повреждения суставов и дискомфорт для пациента, а также снижает риск усугубления ишемии тканей.
• Полная амплитуда движений: Каждое сгибание-разгибание, отведение-приведение или вращение сустава следует выполнять в максимально доступном объеме, не вызывая боли. Это помогает сохранить гибкость и предотвратить контрактуры, которые могут затруднить изменение положения тела и увеличить давление на зоны риска.
• Поддержка конечности: Ассистент должен постоянно поддерживать конечность пациента выше и ниже сустава, с которым работает. Это обеспечивает стабилизацию сустава, снимает избыточную нагрузку и предотвращает нежелательные смещения, способствующие сдвигающим силам.
• Наблюдение за реакцией пациента: Внимательно следите за выражением лица, дыханием и любыми невербальными сигналами пациента. Если возникают признаки боли, дискомфорта или усиливается покраснение кожи, немедленно прекратите упражнение.
• Регулярность: Для достижения стойкого эффекта пассивная гимнастика должна проводиться ежедневно, желательно 2-3 раза в день. Каждое упражнение повторяют 5-10 раз, что обеспечивает достаточную стимуляцию кровотока без перегрузки.
• Комфортное положение: Перед началом занятий убедитесь, что пациент находится в удобном и стабильном положении на спине, с использованием подушек для поддержки головы и конечностей, если это необходимо.

Техника выполнения упражнений для верхних конечностей

Пассивная гимнастика для верхних конечностей направлена на поддержание подвижности плечевых, локтевых, лучезапястных суставов и суставов пальцев. Это помогает улучшить кровообращение, предотвратить застойные явления и сохранить мышечный тонус, что важно для обеспечения самостоятельного или облегченного изменения положения тела.

Для каждого сустава выполняйте 5-10 повторений:

• Плечевой сустав:
  • Ассистент фиксирует плечо одной рукой, другой рукой берет предплечье.
  • Сгибание-разгибание: Медленно поднимайте прямую руку вперед и вверх до уровня головы или до ощущения легкого натяжения, затем плавно опускайте.
  • Отведение-приведение: Отведите прямую руку в сторону от тела до доступного предела, затем верните ее к туловищу.
  • Вращение: Согните руку в локте под углом 90 градусов. Предплечье направлено вверх. Выполните осторожное вращение предплечья внутрь и наружу, сохраняя локоть прижатым к туловищу, чтобы обеспечить движение именно в плечевом суставе.
• Локтевой сустав:
  • Одной рукой фиксируйте плечо (выше локтя), другой — кисть пациента.
  • Сгибание-разгибание: Медленно сгибайте и разгибайте руку в локте, стараясь достичь максимальной амплитуды.
• Лучезапястный сустав (запястье):
  • Одной рукой фиксируйте предплечье, другой — кисть.
  • Сгибание-разгибание: Медленно сгибайте и разгибайте кисть вверх (тыльное сгибание) и вниз (ладонное сгибание).
  • Отведение-приведение: Отведите кисть в сторону мизинца (локтевое отведение), затем в сторону большого пальца (лучевое отведение).
  • Вращение: Выполните круговые движения кистью по часовой и против часовой стрелки, плавно и контролируемо.
• Суставы пальцев:
  • Фиксируйте кисть пациента, чтобы движения не распространялись на запястье.
  • Сгибание-разгибание: Поочередно сгибайте и разгибайте каждый палец, затем все пальцы вместе в кулак и разжимайте.
  • Разведение-сведение: Разведите и сведите пальцы, стараясь увеличить их подвижность.

Техника выполнения упражнений для нижних конечностей

Техника выполнения упражнений для нижних конечностей помогает поддерживать мышечный тонус, предотвращает развитие контрактур в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах, что критически важно для профилактики ишемии и пролежней в области крестца, пяток и больших вертелов бедренных костей. Активные движения в этих суставах также стимулируют венозный отток.

Для каждого сустава выполняйте 5-10 повторений:

• Тазобедренный сустав:
  • Ассистент одной рукой фиксирует таз (для предотвращения смещения), другой — голень или стопу.
  • Сгибание-разгибание: Согните ногу в колене и тазобедренном суставе, подтягивая ее к животу (при этом стопа скользит по поверхности кровати), затем медленно выпрямите.
  • Отведение-приведение: Прямую ногу осторожно отведите в сторону от тела, затем верните в исходное положение. Следите за тем, чтобы не было смещения таза.
  • Вращение: Согните ногу в колене. Выполните осторожное вращение бедром внутрь и наружу, удерживая стопу и голень для контроля движения.
• Коленный сустав:
  • Одной рукой поддерживайте бедро (выше колена), другой — голень (ниже колена).
  • Сгибание-разгибание: Медленно сгибайте и разгибайте ногу в колене, удерживая бедро неподвижно.
• Голеностопный сустав:
  • Одной рукой фиксируйте голень (выше щиколотки), другой — стопу.
  • Подошвенное и тыльное сгибание: Сгибайте стопу вниз (подошвенное сгибание, как будто давите на педаль) и вверх (тыльное сгибание, на себя).
  • Вращение: Выполните круговые движения стопой по часовой и против часовой стрелки, обеспечивая полную амплитуду.
• Суставы пальцев стопы:
  • Фиксируйте стопу пациента.
  • Сгибание-разгибание: Поочередно сгибайте и разгибайте каждый палец, затем все пальцы вместе.

Дополнительные аспекты пассивной гимнастики и ухода

Помимо непосредственного выполнения физических упражнений, уход за больным с ограниченной подвижностью включает ряд дополнительных мер, усиливающих эффект пассивной гимнастики в профилактике пролежней. Комплексный подход улучшает общее состояние пациента и минимизирует риски.

Таблица: Важные аспекты ухода при проведении пассивной гимнастики

Комплексный подход, включающий пассивную гимнастику, правильное положение тела и тщательный уход за больным, является наиболее эффективной стратегией в профилактике пролежней у лежачих больных, способствуя улучшению качества их жизни.

Активно-пассивные и активные упражнения: вовлечение пациента в движение

Активно-пассивные и активные упражнения являются важным этапом в программе лечебной физкультуры (ЛФК) для пациентов с ограниченной подвижностью, которые способны к частичному или полному самостоятельному движению. Эти типы упражнений направлены на максимальное вовлечение пациента в процесс восстановления и профилактики пролежней, усиливая эффект пассивной гимнастики. Они помогают не только поддерживать физиологическую подвижность суставов и мышечный тонус, но и значительно улучшают кровообращение, предотвращают мышечную атрофию и психоэмоциональные расстройства, связанные с длительной гиподинамией.

Принципы активно-пассивной гимнастики: шаг к самостоятельности

Активно-пассивная гимнастика представляет собой комплекс упражнений, при которых пациент самостоятельно начинает движение в суставе, а медицинский работник или ассистент помогает ему завершить это движение в полном объеме или облегчает его выполнение. Этот подход стимулирует нервно-мышечную связь, способствует восстановлению двигательных навыков и является переходным этапом между полностью пассивными и полностью активными упражнениями. Главная цель активно-пассивных упражнений — сохранить остаточную мышечную силу, увеличить диапазон движений и подготовить мышцы к более интенсивным нагрузкам.

При выполнении активно-пассивных упражнений важно соблюдать следующие принципы:

• Совместная работа: Пациент должен приложить максимально возможные усилия, а ассистент лишь доводит движение до полной амплитуды, не вызывая боли.
• Постепенность: Начинать с тех движений, которые доступны пациенту, постепенно увеличивая амплитуду и количество повторений.
• Мотивация: Поддерживать и поощрять пациента, объясняя ему важность каждого движения для его выздоровления и предотвращения пролежней.
• Контроль боли: Любое упражнение должно быть безболезненным. Если пациент испытывает дискомфорт, необходимо уменьшить амплитуду или прекратить движение.
• Регулярность: Активно-пассивные упражнения следует выполнять ежедневно, несколько раз в день, по 5-10 повторений каждого движения.

Примеры активно-пассивных упражнений:

• Верхние конечности:
  • Сгибание-разгибание руки в локте: Пациент пытается согнуть руку в локте, а ассистент помогает довести сгибание до максимума, затем помогает разогнуть.
  • Подъем руки: Пациент пытается поднять прямую руку вперед и вверх, а ассистент поддерживает ее и помогает довести до максимально возможного уровня.
  • Вращение кистью: Пациент совершает круговые движения кистью, а ассистент мягко поддерживает и помогает увеличить амплитуду.
• Нижние конечности:
  • Сгибание ноги в колене: Пациент пытается согнуть ногу, подтягивая стопу к ягодицам по поверхности кровати, а ассистент мягко помогает завершить движение.
  • Отведение-приведение прямой ноги: Пациент пытается отвести прямую ногу в сторону, а ассистент поддерживает ее и помогает достичь большей амплитуды.
  • Сгибание стопы: Пациент старается поднять стопу "на себя" (тыльное сгибание) и опустить "от себя" (подошвенное сгибание), а ассистент помогает увеличить диапазон движения.

Активные упражнения: самостоятельное движение для защиты тканей

Активные упражнения — это комплекс движений, которые пациент выполняет полностью самостоятельно, без какой-либо помощи со стороны. Эти упражнения используются, когда пациент уже восстановил достаточную мышечную силу и координацию. Активная ЛФК является наиболее эффективным способом для поддержания полноценного кровообращения, укрепления мышечного корсета, улучшения подвижности суставов и способности к самостоятельному изменению положения тела, что является ключевым фактором в профилактике пролежней. Кроме того, активные упражнения улучшают психоэмоциональное состояние, дают пациенту ощущение контроля над своим телом и стимулируют его к дальнейшему восстановлению.

Основные принципы при выполнении активных упражнений:

• Самоконтроль: Пациент самостоятельно контролирует свои движения, амплитуду и темп.
• Функциональность: Упражнения должны быть максимально приближены к повседневным движениям (повороты в постели, подъем, изменение положения сидя).
• Постепенное увеличение нагрузки: Начинать с небольшого количества повторений, постепенно увеличивая их число и, при необходимости, сложность упражнений (например, с использованием легких утяжелителей, если это разрешено).
• Дыхание: Важно следить за правильным дыханием: выдох на усилие, вдох на расслабление.
• Регулярность: Активные упражнения должны стать частью ежедневной рутины, выполняться несколько раз в день.

Примеры активных упражнений:

• Для улучшения мобильности:
  • Самостоятельные повороты: Пациент самостоятельно поворачивается со спины на бок и обратно, используя опору рук и ног. Это упражнение эффективно перераспределяет давление на тело и предотвращает ишемию тканей.
  • Подтягивание к изголовью: Пациент сгибает ноги в коленях, упирается стопами в кровать и, используя руки, приподнимает таз, смещая его вверх. Это уменьшает сдвигающие силы.
  • Подъем таза: Лежа на спине, согнуть ноги в коленях, стопы на кровати. Приподнять таз, опираясь на плечи и стопы. Это способствует укреплению ягодичных мышц, которые создают естественную амортизацию в области крестца.
• Для укрепления мышц:
  • Сжимание мячика: Сжимать резиновый мячик или эспандер в руке, что укрепляет мышцы предплечья и кисти, улучшая кровообращение.
  • Велосипед ногами: Лежа на спине, имитировать езду на велосипеде, поднимая ноги и выполняя круговые движения. Это активно стимулирует кровоток в нижних конечностях.
  • Подтягивание ног к животу: Поочередно подтягивать согнутые в коленях ноги к животу, затем выпрямлять их.

Прогрессия и адаптация комплекса ЛФК

Прогрессия в комплексе ЛФК крайне важна для поддержания мотивации пациента и достижения максимальных результатов в профилактике пролежней. Адаптация программы под индивидуальные возможности и состояние пациента обеспечивает безопасность и эффективность занятий.

Важные аспекты прогрессии:

• Увеличение количества повторений и подходов: Постепенно увеличивайте число выполнений каждого упражнения и количество подходов в течение дня.
• Увеличение амплитуды движений: Старайтесь достигать максимально возможной, но безболезненной амплитуды в каждом суставе.
• Изменение сложности упражнений: Переход от простых движений к более сложным, требующим большей координации или мышечной силы. Например, от движений лежа к движениям сидя, затем стоя.
• Добавление сопротивления: Введение легких утяжелителей или эластичных лент, если это разрешено врачом и состояние пациента позволяет.
• Включение функциональных движений: Интеграция упражнений, имитирующих повседневные действия, такие как повороты, пересаживания, вставание.

Постоянный контроль со стороны ассистента или медицинского работника и регулярная оценка состояния пациента (мышечная сила, подвижность суставов, общее самочувствие) позволяют своевременно адаптировать программу ЛФК, делая ее максимально эффективной и безопасной.

Преимущества вовлечения пациента в активное движение

Вовлечение пациента в активно-пассивные и активные упражнения имеет множество преимуществ, которые выходят за рамки простого поддержания физической формы. Эти преимущества играют критическую роль в комплексной стратегии профилактики пролежней:

• Улучшение трофики тканей: Активное движение стимулирует глубокое кровообращение и лимфоток, обеспечивая адекватное поступление кислорода и питательных веществ к тканям, что повышает их устойчивость к давлению и ишемии.
• Укрепление мышечного корсета: Сильные мышцы создают дополнительную естественную амортизацию вокруг костных выступов, равномерно распределяя давление и уменьшая риск повреждения кожи.
• Психологическая поддержка: Возможность самостоятельно двигаться дарит пациенту ощущение контроля, повышает самооценку и мотивацию к восстановлению, снижает риски депрессии и апатии.
• Снижение зависимости: Повышение самостоятельности в движениях уменьшает зависимость пациента от посторонней помощи, что облегчает уход за ним и улучшает качество жизни.
• Предотвращение контрактур: Регулярные упражнения в полном объеме движений предотвращают развитие стойких ограничений подвижности в суставах, которые могут затруднить изменение положения тела и увеличивать риск пролежней.

Таблица: Сравнительные характеристики типов ЛФК для профилактики пролежней

Дыхательная гимнастика как элемент профилактики застойных явлений

Дыхательная гимнастика является неотъемлемой частью комплексной лечебной физкультуры (ЛФК) для пациентов с ограниченной подвижностью, играя ключевую роль в профилактике застойных явлений, особенно в легких. Регулярное выполнение дыхательных упражнений предотвращает развитие гипостатической пневмонии (воспаление легких, вызванное застоем крови и секрета), улучшает оксигенацию тканей и способствует поддержанию общего тонуса организма, что косвенно снижает риск образования пролежней.

Зачем нужна дыхательная гимнастика при ограниченной подвижности

Длительное пребывание в лежачем или сидячем положении значительно ухудшает естественную вентиляцию легких. Это происходит из-за уменьшения экскурсии грудной клетки, снижения активности дыхательных мышц и затруднения отхождения бронхиального секрета. В результате в нижних отделах легких скапливается слизь, создавая благоприятную среду для размножения бактерий и развития воспалительных процессов. Застойные явления в легких приводят к гипоксии (кислородному голоданию) всего организма, включая кожу и мягкие ткани, что делает их более уязвимыми для образования пролежней. Дыхательная гимнастика активно противодействует этим процессам, поддерживая адекватный газообмен и улучшая кровообращение.

• Улучшение вентиляции легких: Упражнения способствуют расправлению всех отделов легких, предотвращая застой секрета и ателектазы (спадение участков легких).
• Стимуляция кровообращения: Глубокое дыхание улучшает венозный отток от нижних конечностей и брюшной полости, что снижает риск образования тромбов и отеков. Улучшенное кровообращение способствует полноценному снабжению тканей кислородом и питательными веществами, повышая их устойчивость к давлению.
• Укрепление дыхательной мускулатуры: Регулярные тренировки укрепляют мышцы, участвующие в дыхании, делая его более эффективным и глубоким.
• Обеспечение оксигенации тканей: Повышенное поступление кислорода в кровь напрямую способствует лучшему питанию всех клеток организма, включая клетки кожи, делая их более устойчивыми к ишемии.

Основные принципы выполнения дыхательных упражнений

Для достижения максимального эффекта и обеспечения безопасности при проведении дыхательной гимнастики необходимо соблюдать ряд ключевых принципов. Эти правила помогут избежать переутомления, головокружения и других нежелательных реакций, а также сделают процесс наиболее комфортным и продуктивным для пациента.

• Индивидуальный подход: Комплекс упражнений и интенсивность занятий должны адаптироваться к текущему состоянию, возрасту и возможностям пациента. Начинать следует с простых упражнений, постепенно увеличивая их сложность и продолжительность.
• Плавность и размеренность: Все движения выполняются медленно, без резких усилий и форсирования дыхания. Вдох и выдох должны быть равномерными, без задержек.
• Регулярность: Для получения стойкого терапевтического эффекта дыхательную гимнастику следует проводить 3-5 раз в день, по 5-10 минут каждый раз.
• Контроль за состоянием: Необходимо постоянно следить за реакцией пациента. При появлении головокружения, учащенного сердцебиения, одышки или боли, упражнение следует немедленно прекратить.
• Правильное положение тела: Лучше всего выполнять упражнения в положении полусидя или сидя, с опорой для спины, чтобы обеспечить максимальное расслабление и свободу движений грудной клетки. Для лежачих больных можно использовать положение на спине с приподнятым изголовьем.
• Вентиляция помещения: Помещение, где проводятся занятия, должно быть хорошо проветрено.

Техника выполнения ключевых дыхательных упражнений

Существует несколько основных типов дыхательных упражнений, которые эффективно способствуют профилактике застойных явлений. Эти упражнения направлены на активацию различных групп дыхательных мышц и улучшение вентиляции легких.

Диафрагмальное (брюшное) дыхание

Диафрагмальное дыхание, или брюшное дыхание, является одним из наиболее эффективных упражнений для глубокой вентиляции легких. Оно активизирует диафрагму — главную дыхательную мышцу, расположенную между грудной и брюшной полостями. Выполнение этого упражнения улучшает кровообращение в органах брюшной полости, стимулирует венозный отток и способствует расправлению нижних отделов легких, где чаще всего развиваются застойные явления.

• Исходное положение: Пациент лежит на спине с согнутыми в коленях ногами или сидит. Одну руку положите на грудь, другую — на живот.
• Вдох: Медленно вдохните через нос, стараясь максимально выпятить живот, при этом грудь должна оставаться относительно неподвижной. Почувствуйте, как рука на животе поднимается.
• Выдох: Медленно выдохните через рот (можно через сомкнутые губы), втягивая живот в себя, как будто пытаясь прижать его к позвоночнику. Почувствуйте, как рука на животе опускается.
• Повторения: Выполняйте 5-10 циклов дыхания, стараясь сделать выдох в 2-3 раза длиннее вдоха.

Грудное дыхание

Грудное дыхание фокусируется на расширении грудной клетки и активизации межреберных мышц. Оно дополняет диафрагмальное дыхание, обеспечивая адекватную вентиляцию верхних и средних долей легких. При этом типе дыхания важно концентрироваться на движении грудной клетки, сохраняя живот относительно неподвижным.

• Исходное положение: Пациент лежит на спине или сидит. Положите руки на боковые поверхности грудной клетки.
• Вдох: Медленно вдохните через нос, стараясь максимально расширить грудную клетку в стороны и вверх. Почувствуйте, как руки на груди раздвигаются. Живот должен оставаться втянутым.
• Выдох: Медленно выдохните через рот, ощущая, как грудная клетка сужается.
• Повторения: Выполняйте 5-10 циклов дыхания.

Дыхание с выдохом через сомкнутые губы

Дыхание с выдохом через сомкнутые губы (pursed-lip breathing) — это техника, которая помогает увеличить время выдоха и предотвратить преждевременное спадение мелких бронхов. Замедленный выдох создает противодавление в дыхательных путях, что улучшает газообмен и помогает вывести застойный воздух из легких. Это упражнение особенно полезно для пациентов с обструктивными заболеваниями легких, но также эффективно для профилактики застойных явлений у лежачих больных.

• Исходное положение: Пациент сидит или лежит.
• Вдох: Сделайте медленный, глубокий вдох через нос (можно с использованием диафрагмального или грудного дыхания).
• Выдох: Сомкните губы так, чтобы между ними оставалась небольшая щель, как будто вы хотите задуть свечу. Медленно выдыхайте воздух через эту щель, стараясь сделать выдох в 2-3 раза длиннее вдоха.
• Повторения: Выполняйте 5-10 циклов дыхания.

Упражнения для стимуляции кашля

Стимуляция кашля является критически важной для удаления секрета из дыхательных путей и предотвращения развития гипостатической пневмонии. Даже если пациент не может кашлять активно, можно использовать вспомогательные техники. Эти упражнения помогают "раскашлять" легкие, способствуя эффективному очищению бронхов.

• Глубокий вдох и "хафф":
  • Сделайте глубокий вдох (желательно диафрагмальный).
  • Откройте рот, напрягите мышцы живота и сделайте резкий выдох со звуком "хааа" или "кххх", как будто вы хотите выдохнуть воздух через туманное окно. Это называется "хаффинг" (huffing) и является более мягким вариантом кашля, менее травматичным.
  • Повторите 2-3 раза.
• Контролируемый кашель:
  • Сделайте 2-3 глубоких вдоха.
  • На следующем вдохе задержите дыхание на 1-2 секунды, затем резко кашляните 2 раза подряд.
  • При кашле можно прижать подушку к животу для поддержки и уменьшения боли.
• Постуральный дренаж:
  • Попросите пациента принять положение, при котором голова и грудь находятся ниже уровня бедер (например, наклонившись вперед или лежа на боку с приподнятым тазом).
  • Легкое поколачивание по грудной клетке (дренажный массаж) в этом положении может помочь отхождению мокроты. Это выполняется медицинским работником или обученным ассистентом.
  • Затем выполните упражнения для стимуляции кашля.

Преимущества регулярной дыхательной гимнастики

Регулярное выполнение дыхательной гимнастики приносит множество преимуществ, которые значительно улучшают общее состояние пациента и играют ключевую роль в профилактике пролежней и других осложнений, связанных с гиподинамией.

Дыхательная гимнастика является простым, но крайне эффективным инструментом в арсенале лечебной физкультуры. Её регулярное применение в сочетании с пассивными, активно-пассивными и активными упражнениями, а также правильным позиционированием пациента, значительно повышает шансы на успешную профилактику застойных явлений и пролежней, улучшая качество жизни пациента с ограниченной подвижностью.

Построение ежедневного комплекса ЛФК: периодичность и продолжительность занятий

Разработка структурированного ежедневного комплекса ЛФК (лечебной физкультуры) является краеугольным камнем в эффективной профилактике пролежней. Это не разовое мероприятие, а непрерывный процесс, требующий систематичности и адаптации к индивидуальным потребностям пациента. Правильно спланированные периодичность занятий и продолжительность занятий обеспечивают постоянную стимуляцию кровообращения, поддерживают мышечный тонус и подвижность суставов, минимизируя риски, связанные с длительной неподвижностью.

Индивидуальный подход к планированию ЛФК

Построение эффективного ежедневного комплекса ЛФК всегда начинается с глубокой оценки состояния пациента. Не существует универсального протокола, подходящего для всех. Важно учитывать уровень сознания, степень двигательных нарушений, наличие сопутствующих заболеваний, возраст и общее физическое состояние. Индивидуальный подход позволяет не только максимизировать пользу от лечебной физкультуры, но и предотвратить возможные осложнения или переутомление.

Ключевые факторы, влияющие на разработку программы лечебной физкультуры:

• Степень подвижности пациента: Определяет, будут ли это преимущественно пассивные, активно-пассивные или активные упражнения. У полностью обездвиженных больных акцент делается на пассивной гимнастике и частой смене положения тела.
• Общее состояние здоровья: Наличие сердечно-сосудистых, респираторных или неврологических заболеваний может требовать модификации упражнений, уменьшения интенсивности или увеличения перерывов между подходами.
• Наличие боли: Любые болевые ощущения во время выполнения упражнений являются сигналом к немедленному прекращению или изменению движения. Упражнения должны быть безболезненными.
• Возраст и когнитивные способности: У пожилых пациентов или больных с нарушенным сознанием может потребоваться больше повторений объяснений, упрощение инструкций и постоянный контроль со стороны ассистента.
• Оценка рисков: Дополнительно оцениваются зоны повышенного риска образования пролежней, чтобы уделить им особое внимание в процессе выполнения упражнений.

Программа ЛФК должна быть гибкой и регулярно пересматриваться по мере изменения состояния пациента, его улучшения или ухудшения.

Оптимальная периодичность и продолжительность занятий

Периодичность занятий и продолжительность занятий являются ключевыми параметрами, определяющими эффективность ЛФК в профилактике пролежней. Вместо одной длительной тренировки целесообразнее проводить несколько коротких сеансов в течение дня. Такой подход обеспечивает постоянную стимуляцию кровотока и уменьшает длительность статического давления на ткани.

Рекомендации по периодичности и продолжительности:

• Частота: Оптимально проводить короткие сеансы ЛФК 3-5 раз в день. Это может быть утро (после пробуждения), середина дня, вечер (перед сном) и, возможно, несколько дополнительных коротких "мини-сеансов" между основными приемами пищи или сменами положения тела.
• Длительность каждого сеанса: Каждый сеанс должен длиться от 10 до 20 минут. Более длительные занятия могут привести к переутомлению пациента, особенно на начальных этапах восстановления или при ослабленном состоянии.
• Количество повторений: Каждое упражнение следует повторять 5-10 раз за один сеанс. Этого количества достаточно для стимуляции мышц и улучшения кровообращения без избыточной нагрузки.
• Акцент на смену положения: Между сеансами лечебной физкультуры крайне важно регулярно менять положение тела пациента (каждые 2-3 часа), как днем, так и ночью. Сама ЛФК не отменяет, а дополняет это ключевое правило.

Для лежачих больных, где движение полностью пассивное, можно проводить упражнения чаще (до 6-8 раз в день) с меньшим количеством повторений, чтобы поддерживать постоянную активность тканей.

Структура ежедневного комплекса ЛФК

Эффективный ежедневный комплекс ЛФК должен быть структурированным и включать в себя различные виды упражнений, охватывающие все основные группы мышц и суставов, а также дыхательную гимнастику. Комплекс обычно делится на несколько этапов.

Примерная структура одного сеанса ЛФК (10-20 минут):

1. Подготовительный этап (2-3 минуты):
   • Глубокое, спокойное дыхание (диафрагмальное или грудное) для улучшения оксигенации и успокоения.
   • Легкий массаж и поглаживание конечностей для стимуляции кровообращения и подготовки мышц.
2. Основной этап (6-15 минут):
   • Упражнения для верхних конечностей: сгибание-разгибание, отведение-приведение в плечевых, локтевых и лучезапястных суставах. Работа с пальцами.
   • Упражнения для нижних конечностей: сгибание-разгибание, отведение-приведение, вращение в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах. Работа с пальцами стопы.
   • Упражнения для туловища: повороты, наклоны (если позволяет состояние пациента), упражнения для мышц спины и брюшного пресса (активно-пассивные или активные).
   • Продолжение дыхательной гимнастики: чередование разных техник (например, выдох через сомкнутые губы).
3. Завершающий этап (2-3 минуты):
   • Несколько глубоких, спокойных вдохов и выдохов.
   • Легкое расслабление мышц.
   • Осмотр кожи, особенно в зонах риска образования пролежней.

Важно чередовать упражнения и не перегружать одни и те же группы мышц в каждом сеансе. Например, утром можно сосредоточиться на верхних конечностях и дыхании, днем — на нижних конечностях и туловище, вечером — на общем комплексе и расслаблении.

Интеграция ЛФК в распорядок дня

Для того чтобы ежедневный комплекс ЛФК стал неотъемлемой частью ухода, его необходимо максимально гармонично внедрить в повседневный распорядок дня пациента. Это помогает сформировать привычку и обеспечить регулярность выполнения упражнений, что критически важно для профилактики пролежней.

Таблица: Пример интеграции ЛФК в распорядок дня

Помимо запланированных сеансов, важно поощрять любое спонтанное движение пациента, даже самое незначительное. Каждое изменение позы, попытка потянуться или самостоятельно передвинуться по кровати способствует активизации кровотока и снижает риск образования повреждений кожи. Постепенно, по мере улучшения состояния, можно увеличивать сложность и количество активных упражнений, направленных на укрепление мышечного корсета и повышение самостоятельности пациента.

Безопасность прежде всего: основные правила проведения ЛФК на дому

Проведение лечебной физкультуры (ЛФК) на дому, особенно для пациентов с ограниченной подвижностью, требует строгого соблюдения правил безопасности. Это позволяет не только максимально увеличить эффективность упражнений в профилактике пролежней, но и предотвратить возможные травмы, ухудшение состояния пациента или возникновение нежелательных осложнений. Ответственный подход к каждому этапу занятий обеспечивает защиту пациента и комфорт помощника, способствуя достижению долгосрочных положительных результатов.

Оценка состояния пациента перед началом занятий ЛФК

Перед началом каждого сеанса лечебной физкультуры крайне важно провести комплексную оценку состояния пациента. Этот этап позволяет адаптировать упражнения под его текущие возможности и своевременно выявить факторы, которые могут сделать занятия небезопасными. Игнорирование данного правила может привести к переутомлению, боли или даже травмам, что сведет на нет все усилия по профилактике пролежней.

Основные аспекты оценки состояния пациента:

• Общее самочувствие: Уточните, как пациент себя чувствует. Если он жалуется на слабость, головокружение, тошноту или общее недомогание, интенсивность занятий следует снизить или вовсе отложить их.
• Наличие боли: Спросите о болевых ощущениях. Если боль присутствует в какой-либо части тела или суставе, упражнения, затрагивающие эту область, должны быть исключены или выполняться с особой осторожностью и меньшей амплитудой. Боль является сигналом о возможном повреждении или воспалении и требует внимания.
• Температура тела: Повышенная температура тела (лихорадка) является абсолютным противопоказанием к ЛФК. Занятия могут усилить нагрузку на сердечно-сосудистую систему и усугубить состояние.
• Состояние кожных покровов: Внимательно осмотрите кожу, особенно в зонах высокого риска образования пролежней (крестец, пятки, лопатки, большие вертелы). Наличие новых покраснений, отеков, пузырей или других повреждений требует изменения программы ЛФК, исключения давления на эти участки и усиления мер по уходу за кожей.
• Психоэмоциональное состояние: Если пациент тревожен, раздражен или отказывается от занятий, не стоит настаивать. Попытайтесь выяснить причину или перенести занятие на другое время, чтобы избежать негативного опыта.
• Артериальное давление и пульс: У некоторых пациентов, особенно с сердечно-сосудистыми заболеваниями, может потребоваться контроль артериального давления и пульса до и после занятий. Значительные отклонения являются поводом для консультации с врачом.

Обеспечение безопасности окружающей среды и рабочего пространства

Комфортное и безопасное пространство для проведения ЛФК на дому играет не менее важную роль, чем правильная техника выполнения упражнений. Подготовка рабочего места помогает предотвратить падения, ушибы и другие бытовые травмы как у пациента, так и у помощника.

Важные аспекты обеспечения безопасности окружающей среды:

• Достаточное освещение: Помещение должно быть хорошо освещено, чтобы помощник мог четко видеть движения пациента и состояние его кожи, а пациент — ориентироваться в пространстве, если он может двигаться активно.
• Свободное пространство: Убедитесь, что вокруг кровати или места занятий достаточно свободного пространства. Уберите мебель, провода, коврики и другие предметы, о которые можно споткнуться или удариться.
• Высота кровати: Если упражнения выполняются на кровати, ее высота должна быть удобной для помощника, чтобы избежать излишней нагрузки на его спину. Это также важно для правильной механики тела помощника при перемещении или поддержке пациента.
• Противоскользящие поверхности: Если пациент выполняет упражнения сидя или стоя (при частичной подвижности), убедитесь, что пол не скользкий. Можно использовать специальные противоскользящие коврики.
• Температура и вентиляция: В помещении должна быть комфортная температура воздуха (не слишком жарко и не холодно), а также обеспечена хорошая вентиляция. Свежий воздух улучшает оксигенацию и общее самочувствие.
• Наличие вспомогательных средств: Подготовьте необходимые вспомогательные средства, такие как подушки для поддержки, валики, простыни для перемещения, при необходимости — эластичные бинты.

Правильная техника выполнения и поддержка пациента

Ключевым аспектом безопасности во время ЛФК является строгое соблюдение правильной техники выполнения упражнений и адекватная поддержка пациента. Это снижает до минимума риски травм, перерастяжений и болевых ощущений, обеспечивая терапевтический эффект от каждого движения.

Основные правила техники и поддержки:

• Плавность и медленность движений: Все упражнения, будь то пассивные, активно-пассивные или активные, должны выполняться медленно, плавно и без рывков. Резкие движения могут вызвать боль, повредить суставы или мышцы, а также усилить сдвигающие силы на кожу, провоцируя образование пролежней.
• Полная, но безболезненная амплитуда: Стремитесь к максимально возможной амплитуде движений в каждом суставе, но никогда не доводите до боли. Если пациент испытывает дискомфорт, немедленно уменьшите амплитуду или прекратите упражнение.
• Надежная фиксация и поддержка: При пассивной или активно-пассивной гимнастике помощник должен крепко, но бережно поддерживать конечность пациента выше и ниже сустава, с которым работает. Это обеспечивает стабилизацию сустава, предотвращает нежелательные смещения и снижает риск травм. Например, при сгибании колена поддерживайте бедро и голень.
• Контроль за положением тела помощника: Помощник должен использовать правильную механику тела (сгибать ноги в коленях, а не спину), чтобы избежать собственных травм при перемещении или поддержке пациента, особенно при выполнении упражнений для нижних конечностей или туловища.
• Наблюдение за реакцией: Постоянно следите за невербальными сигналами пациента: выражением лица, напряжением мышц, изменением дыхания. Любые признаки дискомфорта или боли требуют немедленной реакции.
• Избегайте трения и сдвига: При перемещении конечностей по поверхности кровати следите, чтобы кожа не терлась и не скользила. Используйте простыни для перемещения или приподнимайте конечность, чтобы предотвратить сдвигающие силы, являющиеся одной из причин пролежней.

Контроль боли и реакция на дискомфорт

Боль и дискомфорт — это естественные защитные реакции организма. При проведении лечебной физкультуры на дому они являются важнейшими сигналами, на которые необходимо немедленно реагировать. Игнорирование боли может привести к серьезным последствиям и подорвать доверие пациента к процессу реабилитации.

Основные действия при возникновении боли или дискомфорта:

• Немедленное прекращение: Если пациент сообщает о боли или вы замечаете признаки дискомфорта (гримаса, напряжение, стон), немедленно прекратите выполнение упражнения.
• Оценка причины: Постарайтесь выяснить причину боли. Возможно, это излишняя амплитуда, неправильная поддержка, быстрое движение или упражнение затрагивает чувствительную область.
• Изменение или исключение упражнения: Если причина боли выявлена, попробуйте изменить упражнение (уменьшить амплитуду, замедлить темп) или вовсе исключить его из комплекса на данном этапе.
• Повторный осмотр: Внимательно осмотрите область, где возникла боль. Возможно, появились новые покраснения, отек или другие изменения кожи, требующие немедленного медицинского вмешательства или коррекции ухода.
• Консультация с врачом: Если боль сохраняется, усиливается или сопровождается другими тревожными симптомами (отек, покраснение, повышение температуры), необходимо проконсультироваться с лечащим врачом для исключения осложнений или корректировки плана лечения.

Помните, что ЛФК должна приносить облегчение и улучшение, а не боль. Регулярный диалог с пациентом и чуткое внимание к его реакциям являются основой безопасных и эффективных занятий.

Наблюдение за общим состоянием пациента и сигналы для прекращения ЛФК

Постоянное наблюдение за общим состоянием пациента во время и после занятий лечебной физкультурой на дому является обязательным условием безопасности. Некоторые изменения могут указывать на переутомление, обострение хронических заболеваний или развитие острых состояний, требующих немедленного внимания.

Следующие признаки являются сигналами для прекращения ЛФК и, при необходимости, обращения к медицинскому специалисту:

Тщательное соблюдение этих правил

безопасности ЛФК на дому

является основой для успешной

профилактики пролежней

и улучшения качества жизни пациента. Регулярное обучение помощников и лиц, осуществляющих уход, правилам проведения

домашней ЛФК

помогает создать безопасную и эффективную среду для восстановления и поддержания здоровья.

Противопоказания к занятиям ЛФК: когда упражнения могут навредить

Лечебная физкультура (ЛФК) является мощным инструментом в профилактике пролежней и реабилитации пациентов с ограниченной подвижностью. Однако не всегда движение приносит пользу. Существуют определенные состояния и заболевания, при которых проведение ЛФК может быть не только неэффективным, но и опасным, значительно ухудшая состояние пациента. Понимание этих противопоказаний к ЛФК крайне важно для обеспечения безопасности и предотвращения вреда, поэтому программа всегда должна разрабатываться и корректироваться врачом-реабилитологом или другим квалифицированным медицинским специалистом.

Абсолютные противопоказания к ЛФК: полный запрет на движение

Абсолютные противопоказания означают, что занятия лечебной физкультурой полностью запрещены, поскольку они могут привести к серьезному ухудшению состояния здоровья пациента или даже угрожать его жизни. В таких ситуациях приоритет отдается стабилизации жизненно важных функций и устранению острых состояний.

Список состояний, при которых ЛФК может навредить и категорически не рекомендуется:

• Острые инфекционные заболевания и лихорадочные состояния: При повышенной температуре тела (выше 37,5 °C), ознобе, выраженной слабости, головной боли и других признаках острой инфекции ЛФК противопоказана. Физическая нагрузка усиливает метаболизм и может способствовать распространению инфекции, а также усугубить интоксикацию организма.
• Острая сердечно-сосудистая недостаточность и нестабильная стенокардия: Внезапное ухудшение функции сердца или приступы стенокардии (боли в груди, вызванные ишемией миокарда) являются абсолютным противопоказанием. Любая физическая нагрузка может спровоцировать инфаркт миокарда, аритмию или усугубить сердечную недостаточность.
• Острые нарушения мозгового кровообращения (инсульты) в раннем остром периоде: В первые дни после инсульта, особенно ишемического или геморрагического, физическая активность может спровоцировать повторный инсульт, отек мозга или усугубить повреждение нервной ткани. Начало реабилитации требует строгой стабилизации состояния.
• Острые тромбозы и тромбофлебиты: При наличии свежих тромбов в глубоких венах, особенно нижних конечностей, выполнение упражнений, включая пассивные движения, категорически запрещено. Движение может привести к отрыву тромба и развитию жизнеугрожающей тромбоэмболии легочной артерии.
• Активное внутреннее или внешнее кровотечение: Любое кровотечение, будь то желудочно-кишечное, легочное или из раны, является абсолютным противопоказанием. Физическая активность усиливает кровоток и может привести к увеличению кровопотери.
• Выраженный болевой синдром неизвестной этиологии или не купируемый: Если пациент испытывает сильную боль, которая не купируется обычными обезболивающими, проведение ЛФК может быть травматичным и ухудшить общее состояние. Боль может быть признаком серьезного патологического процесса.
• Психические расстройства с психомоторным возбуждением или отказом от сотрудничества: Пациенты в состоянии острого психоза, ажитации или с выраженными когнитивными нарушениями, которые не способны адекватно воспринимать инструкции и сотрудничать, не могут безопасно выполнять упражнения. Это может привести к травмам или усугублению психического состояния.
• Нестабильные переломы или угроза смещения костных отломков: При отсутствии надежной фиксации перелома (например, внешней иммобилизации или остеосинтеза) любые движения в поврежденной конечности могут привести к смещению отломков, дополнительной травматизации мягких тканей и кровеносных сосудов.

Относительные противопоказания: временные ограничения и адаптация

Относительные противопоказания не означают полный запрет на ЛФК, но требуют осторожности, индивидуальной адаптации программы упражнений, уменьшения интенсивности или временного откладывания занятий до стабилизации состояния. Решение о проведении лечебной физкультуры в таких случаях принимается врачом после тщательной оценки рисков и потенциальной пользы.

К состояниям, требующим адаптации или временных ограничений, относятся:

• Выраженная слабость и астения: При значительном истощении организма или сильной слабости, вызванной основным заболеванием, необходимо начинать ЛФК с минимальной нагрузкой, постепенно увеличивая ее. Важно избегать переутомления, чтобы не вызвать ухудшение состояния или отказ пациента от занятий.
• Значительное повышение артериального давления: Если артериальное давление значительно превышает индивидуально допустимые нормы, занятия ЛФК могут быть временно отложены до его стабилизации с помощью медикаментов. Упражнения могут спровоцировать гипертонический криз или увеличить риск осложнений.
• Нездоровая реакция на физическую нагрузку: Появление выраженной одышки, тахикардии (учащенного сердцебиения), аритмии, сильного потоотделения, бледности или головокружения при минимальной нагрузке требует пересмотра программы ЛФК: интенсивность упражнений должна быть снижена, а в некоторых случаях занятия временно прекращены.
• Повреждения кожи и пролежни в стадии обострения: Наличие открытых пролежней, обширных повреждений кожи, мокнущих участков или признаков инфекции в областях, подвергающихся давлению, требует особой осторожности. Упражнения не должны оказывать прямого давления на пораженные зоны, а также вызывать трение или сдвиг. В некоторых случаях ЛФК может быть модифицирована или временно ограничена.
• Злокачественные новообразования (опухолевые процессы): В зависимости от стадии, локализации опухоли и общего состояния пациента, ЛФК может быть противопоказана или требовать существенной модификации. При метастазах в кости, например, существует высокий риск патологических переломов. Решение принимается онкологом и реабилитологом индивидуально.
• Выраженный остеопороз: Пациенты с выраженным снижением плотности костной ткани имеют повышенный риск переломов даже при минимальной нагрузке. Упражнения должны выполняться крайне осторожно, с исключением резких движений и осевых нагрузок.
• Наличие дренажей, катетеров, аппаратов внешней фиксации: Если у пациента установлены медицинские устройства (катетеры, дренажи, зонды, аппараты Илизарова), ЛФК проводится с максимальной осторожностью, чтобы не нарушить их целостность, не вызвать смещение или инфицирование. Необходимо убедиться в надежной фиксации всех устройств.

Почему ЛФК может навредить: понимание механизмов риска

Понимание того, почему в определенных ситуациях упражнения могут навредить, помогает ассистентам и пациентам осознанно подходить к проведению ЛФК и своевременно выявлять тревожные симптомы.

Основные механизмы, по которым ЛФК может стать опасной:

Когда необходима консультация врача: исключительное решение специалиста

При любых сомнениях относительно возможности проведения ЛФК или при изменении состояния пациента необходимо немедленно обратиться к лечащему врачу или реабилитологу. Только квалифицированный специалист может дать точную оценку и принять решение о дальнейшей тактике.

Случаи, требующие обязательной консультации:

• Перед началом любых занятий ЛФК: Каждый пациент должен быть осмотрен врачом для определения индивидуальных противопоказаний и составления безопасной программы.
• При появлении новых симптомов: Внезапное появление боли, одышки, головокружения, отеков, повышения температуры или других тревожных признаков во время или после упражнений.
• При изменении основного заболевания: Обострение хронических заболеваний, присоединение новых инфекций или изменение плана лечения могут потребовать коррекции программы ЛФК.
• При ухудшении общего состояния: Если пациент чувствует себя хуже, чем обычно, или стал менее активен.
• При прогрессировании пролежней или появлении новых: Это может указывать на то, что текущие меры профилактики, включая ЛФК, недостаточны или требуют корректировки.

Ответственное отношение к ограничениям для ЛФК и своевременное обращение за медицинской помощью — залог успешной и безопасной профилактики пролежней и улучшения качества жизни пациента.

Сочетание ЛФК и правильного придания положения в кровати

Лечебная физкультура (ЛФК) и правильное придание положения в кровати или кресле представляют собой два неразрывных элемента в комплексной стратегии профилактики пролежней. Только их совместное применение обеспечивает максимальную защиту тканей от длительного давления, трения и сдвигающих сил. ЛФК без адекватной смены положения тела не может полностью предотвратить ишемию и некроз, так же как и только лишь придание положения без движения не обеспечивает полноценную стимуляцию кровообращения и поддержание мышечного тонуса. Комплексный подход, объединяющий эти методы, создает синергический эффект, значительно улучшая трофику тканей, снижая риски и повышая качество жизни пациента.

Почему ЛФК и придание положения работают лучше вместе

Эффективность профилактики пролежней значительно возрастает, когда лечебная физкультура и правильное придание положения применяются совместно. Каждое из этих направлений воздействует на различные аспекты патогенеза пролежней, взаимно усиливая и дополняя друг друга.

Взаимодополняющие механизмы действия:

• Минимизация длительного давления: Правильное придание положения, предусматривающее регулярную смену положения тела, является прямым методом устранения длительного статического давления на одни и те же участки кожи и костные выступы. ЛФК же, особенно активная, позволяет пациенту самостоятельно или с меньшей помощью изменять положение, способствуя более частому перераспределению нагрузки.
• Улучшение кровообращения: ЛФК активно стимулирует кровоток и лимфоток во всех тканях, обеспечивая их кислородом и питательными веществами, а также способствуя выведению продуктов обмена. Придание положения дополняет это, предотвращая сдавливание сосудов в зонах риска, что поддерживает непрерывное кровоснабжение.
• Снижение сдвигающих сил и трения: Аккуратное, контролируемое изменение положения тела с использованием правильных техник придания положения минимизирует трение и сдвиг. ЛФК укрепляет мышцы, позволяя пациенту более контролируемо двигаться, подниматься и поворачиваться, что также снижает воздействие этих повреждающих факторов.
• Поддержание целостности кожи: Оба подхода способствуют поддержанию здоровой кожи. ЛФК улучшает ее трофику и эластичность, а правильное придание положения предотвращает механические повреждения и мацерацию, вызванные длительным контактом с влагой или жесткой поверхностью.

Таким образом, лечебная физкультура подготавливает ткани к нагрузкам и улучшает их жизнеспособность, а придание положения снимает критическое давление, позволяя этим защитным механизмам работать в полную силу.

Основные принципы правильного придания положения для профилактики пролежней

Правильное придание положения является фундаментом предотвращения пролежней и требует систематического подхода. Соблюдение этих принципов гарантирует эффективное перераспределение давления и защиту уязвимых участков кожи.

Ключевые принципы придания положения:

• Регулярная смена положения тела: Это главный принцип. Для лежачих больных положение меняют каждые 2 часа, для сидячих — каждые 15-30 минут (если пациент может сам, то чаще). Важно вести график смены положения.
• Избегание прямого давления на костные выступы: Никогда не располагайте пациента так, чтобы вес тела приходился непосредственно на выступающие кости (крестец, копчик, пятки, большие вертелы бедренных костей, лопатки, затылок). Используйте подушки, валики или специальные противопролежневые приспособления для поддержки.
• Использование вспомогательных средств: Противопролежневые матрасы и подушки с переменным давлением, гелевые или поролоновые накладки, подушки для придания положения — все это помогает равномерно распределить давление и уменьшить его концентрацию.
• Поддержание естественного положения тела: Конечности и суставы должны находиться в физиологическом, слегка согнутом положении. Избегайте переразгибания или длительного сгибания суставов, что может нарушать кровообращение.
• Профилактика сдвигающих сил: При перемещении пациента всегда приподнимайте его, а не тяните. Используйте скользящие простыни или другую помощь. Головной конец кровати не должен быть поднят выше 30 градусов, если это возможно, чтобы избежать сползания и сдвига.
• Тщательный осмотр кожи: При каждой смене положения тела необходимо осматривать кожу пациента, особенно в зонах риска, на предмет покраснений, отеков, пузырей или других признаков повреждения.
• Обеспечение комфорта: Правильное придание положения должно быть не только безопасным, но и комфортным для пациента. Неудобное положение вызовет беспокойство и попытки самостоятельного изменения позы, что может привести к трению и сдвигу.

Техники придания положения в зависимости от положения пациента

Эффективное придание положения требует знания конкретных техник для различных положений тела, что позволяет перераспределить давление на неопасные участки и обеспечить защиту.

Основные техники придания положения:

1. Положение на спине (лежа):
   • Голова и шея: Под голову небольшая подушка, чтобы не запрокидывалась и не опускалась слишком низко.
   • Плечи и лопатки: Под плечи можно подложить тонкую подушку, чтобы снизить давление на лопатки.
   • Руки: Вдоль тела или слегка согнуты в локтях, кисти расслаблены, можно подложить валик под предплечья.
   • Крестец и копчик: Основные зоны риска. Избегайте прямого давления. Подложите валик или подушку под голени, чтобы пятки были приподняты над поверхностью кровати. Используйте противопролежневый матрас. Если пациент может приподнимать таз, это снижает давление.
   • Пятки: Приподнять над кроватью с помощью валика или подушки под голени.
2. Положение на боку (30-градусное положение):
   • Это предпочтительное положение, чтобы избежать давления на большой вертел бедренной кости. Пациент лежит на боку под углом 30 градусов к кровати.
   • Голова: Подушка под головой, обеспечивающая выравнивание позвоночника.
   • Верхняя рука: Опирается на подушку, расположенную вдоль туловища.
   • Верхняя нога: Согнута в колене и тазобедренном суставе, лежит на подушке, расположенной между ног, предотвращая трение коленей и лодыжек друг о друга.
   • Нижняя нога: Слегка согнута.
   • Спина: Под спину подкладывается большая подушка или валик для удержания положения под углом 30 градусов, чтобы вес не приходился на тазобедренный сустав.
3. Положение полусидя (в кровати):
   • Подъем головного конца: Не более 30 градусов, если нет медицинских противопоказаний или необходимости. При более высоком подъеме риск сдвигающих сил возрастает.
   • Поддержка спины: Используйте подушки для поддержки поясницы и предотвращения сползания.
   • Ноги: Согнуты в коленях, стопы упираются в подножку кровати или в валик, чтобы избежать сползания и снизить давление на крестец.
4. Положение сидя (в инвалидном кресле):
   • Смена давления: Пациент должен приподниматься или наклоняться в стороны каждые 15-30 минут, чтобы перераспределить давление с седалищных бугров.
   • Подушка для сидения: Используйте противопролежневые подушки (гелевые, воздушные) для равномерного распределения давления.
   • Положение спины: Спина прямая, полностью опирается на спинку кресла.
   • Стопы: Полностью стоят на подножках или на полу, колени согнуты под углом 90 градусов. Не допускайте свисания ног.
   • Руки: Опираются на подлокотники, чтобы снять часть веса с ягодиц.

Взаимосвязь ЛФК и эффективного придания положения

Лечебная физкультура и правильное придание положения не просто существуют параллельно; они активно взаимодействуют, усиливая общий профилактический эффект. ЛФК создает основу, а придание положения ее реализует.

Как ЛФК поддерживает эффективное придание положения:

• Улучшение подвижности суставов: Регулярные пассивные и активно-пассивные упражнения сохраняют полный объем движений в суставах, предотвращая контрактуры. Это делает изменение положения тела более легким, безболезненным и эффективным, позволяя принять любую необходимую позу.
• Поддержание мышечного тонуса и силы: Активные упражнения укрепляют мышцы, что позволяет пациенту самостоятельно участвовать в смене положения. Например, приподнять таз для уменьшения давления на крестец или перевернуться на бок. Сильные мышцы также создают дополнительную естественную "подушку" вокруг костных выступов.
• Развитие координации и баланса: Для пациентов с частичной подвижностью активная ЛФК улучшает координацию, что позволяет им более контролируемо двигаться, снижая риск падений и нежелательных трений при попытке изменить положение.
• Психологическая мотивация: Возможность участвовать в процессе ухода за собой через ЛФК повышает мотивацию пациента. Это делает его более склонным к сотрудничеству при изменении положения, понимая важность этих действий.

Благодаря ЛФК, пациент становится более "управляемым" и "подвижным", что значительно облегчает задачу по его приданию положения и делает этот процесс более эффективным в долгосрочной перспективе.

Практические рекомендации для комплексного подхода

Для достижения наилучших результатов в профилактике пролежней важно объединить ЛФК и придание положения в единый, ежедневно выполняемый план ухода.

Таблица: Интеграция ЛФК и придания положения в ежедневный уход

Помимо запланированных мероприятий, крайне важно поощрять любую активность пациента, даже минимальную. Каждый поворот, попытка подтянуться или изменить положение в кресле способствует активизации кровообращения и является дополнительной мерой профилактики пролежней. Постоянный контроль состояния кожи и своевременная адаптация программы ухода в зависимости от потребностей пациента являются залогом успешного предотвращения пролежней.

Контроль состояния кожи и адаптация комплекса упражнений

Эффективность лечебной физкультуры (ЛФК) и правильного позиционирования в профилактике пролежней во многом зависит от систематического контроля состояния кожных покровов и своевременной адаптации комплекса ухода. Контроль состояния кожи позволяет выявить первые признаки повреждения тканей до их прогрессирования, что является критически важным для предотвращения развития пролежней. Адаптация комплекса упражнений и других мер ухода в ответ на обнаруженные изменения обеспечивает целенаправленное воздействие на проблемные зоны, усиливая защитные механизмы организма.

Важность регулярного осмотра кожи: ключ к ранней профилактике пролежней

Регулярный и тщательный осмотр кожи является краеугольным камнем в программе профилактики пролежней. Раннее выявление малейших изменений позволяет своевременно принять меры и предотвратить развитие необратимых повреждений, которые значительно ухудшают качество жизни пациента и усложняют процесс восстановления.

Почему регулярный осмотр кожи имеет решающее значение:

• Ранняя диагностика: Большинство пролежней начинают развиваться с едва заметных изменений, таких как покраснение или изменение температуры кожи. Своевременное обнаружение этих признаков дает возможность немедленно скорректировать уход, до того как повреждения станут глубокими и потребуют длительного лечения.
• Предотвращение прогрессирования: Если изменения кожи выявлены на ранней стадии (например, небледнеющее покраснение), целенаправленные действия (снятие давления, усиление кровообращения, защита кожи) могут полностью остановить процесс развития пролежня.
• Оценка эффективности ухода: Состояние кожи является прямым индикатором эффективности проводимой ЛФК, смены положения тела и общего ухода. Улучшение состояния кожи подтверждает правильность выбранной стратегии, а ухудшение сигнализирует о необходимости коррекции.
• Профилактика осложнений: Повреждённая кожа — это открытые ворота для инфекции. Ранняя профилактика пролежней снижает риск присоединения бактериальной инфекции, которая может привести к сепсису и другим тяжёлым осложнениям.

Внимательный осмотр кожи помогает не только предотвратить локальные повреждения, но и обеспечивает общее благополучие пациента, сохраняя целостность его защитного барьера.

Как и когда проводить контроль состояния кожи

Контроль состояния кожи должен быть систематическим и интегрированным в ежедневный уход за пациентом. Важно не только знать,

когда

осматривать кожу, но и

что

искать, особенно в зонах повышенного риска.

Осмотр кожи необходимо проводить:

• Минимум 2 раза в день: Утром после пробуждения и вечером перед сном.
• При каждой смене положения тела: Каждые 2-3 часа для лежачих больных и каждые 15-30 минут для сидячих. Это позволяет оценить реакцию кожи на давление и своевременно его перераспределить.
• Во время гигиенических процедур: При купании, обтирании, смене подгузников или постельного белья, когда пациент полностью обнажён и доступен для осмотра.
• После выполнения комплекса ЛФК: Для оценки воздействия упражнений на кровообращение и выявления участков, которые могли быть подвержены трению или сдвигу.

При проведении осмотра используйте хорошее освещение. Внимательно обследуйте все участки тела, но особое внимание уделяйте зонам высокого риска образования пролежней, которые были описаны ранее (крестец, копчик, пятки, лопатки, затылок, большие вертелы бедренных костей, седалищные бугры).

Признаки ранних пролежней и повреждений кожи

Выявление первых признаков повреждения кожи требует немедленной реакции. Эти признаки могут быть тонкими, но их понимание позволяет начать действовать до того, как ситуация усугубится.

При осмотре обращайте внимание на следующие изменения:

• Покраснение (гиперемия) кожи: Это первый и самый распространённый признак. Важно проверить, бледнеет ли покраснение при надавливании пальцем.
  • Бледнеющее покраснение: Если при лёгком надавливании пальцем покраснение временно исчезает, а затем восстанавливается, это означает, что кровообращение ещё не сильно нарушено. Это стадия обратимой ишемии. Необходимо немедленно устранить давление на эту зону.
  • Небледнеющее покраснение: Если при надавливании пальцем покраснение не исчезает, это серьёзный предупреждающий знак, указывающий на более глубокое повреждение капилляров и тканей (I стадия пролежня). Требуются немедленные и интенсивные меры по разгрузке и уходу.
• Изменение температуры кожи: Поражённый участок может быть теплее или холоднее окружающей кожи. Увеличение температуры свидетельствует о воспалении, снижение — о глубокой ишемии.
• Отёк и уплотнение тканей: Припухлость или уплотнение кожи на ощупь также являются признаками тканевого повреждения.
• Мацерация: Размягчение и побеление кожи, вызванное длительным воздействием влаги (пот, моча, экссудат). Мацерированная кожа становится крайне уязвимой к трению и давлению.
• Пузыри или трещины: Появление волдырей или трещин на коже свидетельствует о более серьёзном повреждении эпидермиса и дермы.
• Синюшность или мраморность: Тёмно-красный, синюшный или багровый оттенок кожи, особенно в сочетании с отёком, может указывать на глубокое повреждение тканей под поверхностью кожи, даже если сама кожа внешне кажется целой.

При обнаружении любого из этих признаков необходимо немедленно принять корректирующие меры, чтобы предотвратить дальнейшее развитие пролежней.

Адаптация комплекса ЛФК и ухода при выявлении изменений кожи

При обнаружении даже минимальных изменений на коже необходимо незамедлительно адаптировать комплекс ухода и программу лечебной физкультуры. Это целенаправленное действие позволит остановить процесс повреждения и способствует восстановлению тканей.

Основные принципы адаптации:

• Полная разгрузка: Главное правило — исключить любое давление на повреждённую или покрасневшую область. Это означает изменение положения тела таким образом, чтобы проблемный участок не контактировал с поверхностью кровати или кресла.
• Мягкие движения: Все упражнения для конечностей, прилегающих к зоне риска, должны выполняться с максимальной осторожностью, чтобы исключить трение или сдвиг кожи.
• Усиление кровообращения: Несмотря на разгрузку, необходимо продолжать стимулировать кровообращение в окружающих здоровых тканях с помощью ЛФК, чтобы улучшить питание всего региона.
• Тщательный уход за кожей: Усиленная гигиена, использование защитных и заживляющих средств для кожи.

Конкретные действия при обнаружении признаков пролежней

После обнаружения изменений кожи важно не только снять давление, но и пересмотреть тактику ЛФК и общего ухода.

Действия по адаптации при обнаружении изменений кожи:

• Изменение положения тела:
  • Если покраснение в области крестца или пяток, пациента следует немедленно перевернуть на бок или приподнять проблемную зону с помощью валиков, подушек, специальных противопролежневых приспособлений.
  • Увеличить частоту смены положения тела (например, каждые 1-1,5 часа вместо двух часов), чтобы обеспечить максимальное время разгрузки.
  • Избегать положения на спине, если крестец или копчик покраснели. Избегать положения на боку, если покраснение в области большого вертела.
• Коррекция ЛФК:
  • Исключение давления и трения: Избегать любых упражнений, которые могут вызывать прямое давление, трение или сдвиг на повреждённой или покрасневшей области. Например, если покраснели пятки, не выполнять упражнения, где стопы скользят по кровати.
  • Усиление проработки соседних зон: Сосредоточиться на активных или пассивных упражнениях для конечностей и суставов, окружающих проблемную зону. Это улучшает периферическое кровообращение и лимфоток, способствуя питанию и регенерации соседних тканей, без нагрузки на повреждённый участок.
  • Дыхательная гимнастика: Усилить дыхательную гимнастику для улучшения оксигенации всего организма, что критически важно для заживления.
  • Лёгкий массаж: Можно проводить лёгкий, поглаживающий массаж вокруг покрасневшей зоны (никогда не массировать сам покрасневший или повреждённый участок) для стимуляции микроциркуляции.
• Дополнительный уход за кожей:
  • Тщательная гигиена проблемной зоны и прилегающих участков, используя мягкие моющие средства, без трения.
  • Обеспечение сухости кожи, особенно в складках и областях мацерации. Использование впитывающих пелёнок и дышащих подгузников.
  • Применение защитных кремов с оксидом цинка или барьерных плёнок для защиты уязвимых участков.
  • Регулярное увлажнение здоровой кожи вокруг повреждённой зоны для поддержания её эластичности и барьерных функций.
• Питание и водный баланс: Убедиться, что пациент получает достаточное количество белка, витаминов (C, E) и микроэлементов, а также адекватное количество жидкости. Это является фундаментом для регенерации тканей.

Таблица: Адаптация ЛФК и ухода при выявлении изменений кожи

Документирование наблюдений и взаимодействие со специалистами

Все изменения состояния кожи, а также принятые меры по адаптации комплекса ухода и ЛФК должны быть документированы. Ведение дневника наблюдений позволяет отслеживать динамику процесса, оценивать эффективность предпринятых действий и предоставлять полную информацию медицинским специалистам.

Что следует документировать:

• Дата и время обнаружения изменения.
• Точное описание локализации (где именно) и характера изменения (покраснение, отёк, пузырь, мацерация, размер, цвет).
• Принятые меры (изменение положения, использование подушек, корректировка ЛФК).
• Реакция кожи на предпринятые меры (улучшение, ухудшение).

Если, несмотря на все предпринятые меры, состояние кожи ухудшается, покраснение не исчезает, появляются новые повреждения, боль, повышается температура тела или возникают сомнения в правильности действий, необходимо немедленно обратиться к лечащему врачу или специалисту по уходу за пролежнями. Только квалифицированный медицинский работник может точно оценить ситуацию, скорректировать план лечения и дать дальнейшие рекомендации по адаптации комплекса упражнений и общего ухода. Взаимодействие с врачом обеспечивает максимальную безопасность и эффективность профилактики пролежней.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Пролежни. МКБ 10: L89. Год утверждения: 2018. Разработчик: Общероссийская общественная организация «Ассоциация медицинских сестер России».
2. Пономаренко Г.Н. Медицинская реабилитация: Руководство для врачей. — 3-е изд., перераб. и доп. — СПб.: Фолиант, 2018. — 760 с.
3. European Pressure Ulcer Advisory Panel, National Pressure Injury Advisory Panel, and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline. The International Guideline. 3rd ed. EPUAP, NPIAP, PPPIA; 2019.
4. National Institute for Health and Care Excellence. Pressure ulcers: prevention and management. NICE guideline [NG179]. 2020.
5. Cifu D.X. Braddom's Physical Medicine and Rehabilitation. 6th ed. Elsevier; 2021. — 1500 p.