Синдром сухого глаза: роль пробы Ширмера в его выявлении и лечении

Синдром сухого глаза (ССГ) — это распространенное заболевание, при котором нарушается качество или уменьшается количество слезной жидкости, необходимой для смазывания и защиты поверхности глаза. Для объективной оценки состояния и выбора правильной тактики лечения ключевое значение имеет точная диагностика, и проба Ширмера является одним из фундаментальных тестов в этом процессе. Она позволяет количественно измерить продукцию слезы и помогает врачу-офтальмологу определить степень выраженности дефицита слезы, что напрямую влияет на дальнейшие терапевтические шаги.

Что такое синдром сухого глаза и почему важна его своевременная диагностика

Синдром сухого глаза, или ксерофтальмия, — это состояние, при котором поверхность роговицы и конъюнктивы недостаточно увлажняется. Это происходит либо из-за недостаточной выработки слезы слезными железами, либо из-за ее чрезмерного испарения с поверхности глаза. Слезная пленка, покрывающая глаз, состоит из трех слоев: липидного (внешнего), водного (среднего) и муцинового (внутреннего). Нарушение любого из этих слоев ведет к нестабильности слезной пленки и появлению характерных симптомов.

Пациенты с ССГ часто жалуются на:

• Ощущение песка, инородного тела или жжения в глазах.
• Покраснение глаз.
• Повышенную чувствительность к свету (светобоязнь).
• Затуманивание зрения, которое временно проходит после моргания.
• Повышенное слезотечение (парадоксальная реакция на раздражение из-за сухости).
• Трудности при ношении контактных линз.
• Усталость глаз, особенно к концу дня или при работе за компьютером.

Важность своевременной диагностики синдрома сухого глаза нельзя недооценивать. Без адекватного лечения постоянная сухость может привести к хроническому воспалению поверхности глаза, повреждению роговицы (кератиту), а в тяжелых случаях — к появлению эрозий, язв и значительному снижению остроты зрения. Диагностика позволяет не только подтвердить наличие заболевания, но и определить его тип и степень тяжести, что является основой для подбора эффективной терапии.

Проба Ширмера: ключевой инструмент в оценке слезопродукции

Проба Ширмера — это простой, но информативный диагностический тест, который используется в офтальмологии для измерения общего объема слезопродукции. Исследование помогает оценить функцию главных и добавочных слезных желез. Суть метода заключается в размещении специальной фильтровальной бумажной полоски в нижний конъюнктивальный мешок глаза на определенное время (обычно 5 минут).

Существует два основных варианта проведения теста:

1. Тест Ширмера I (без анестезии). Этот вариант измеряет общую слезопродукцию, которая включает как базальную (постоянную), так и рефлекторную секрецию. Рефлекторная выработка слезы возникает в ответ на раздражение, вызванное самой бумажной полоской. Этот тест чаще всего используется для первичной диагностики.
2. Тест Ширмера с анестезией (базальный секреторный тест). Перед процедурой в глаз закапывают капли местного анестетика. Это позволяет исключить рефлекторный компонент слезопродукции и измерить только базальную секрецию — то количество слезы, которое вырабатывается в состоянии покоя для постоянного увлажнения глаза. Этот вариант теста более точно отражает истинный дефицит слезы.

Выбор конкретного вида теста зависит от клинической ситуации и целей диагностики. Часто оба варианта могут использоваться последовательно для получения полной картины состояния слезопродуцирующего аппарата.

Как проводится тест Ширмера: этапы и ощущения пациента

Процедура проведения пробы Ширмера стандартизирована и безопасна. Многих пациентов беспокоит возможный дискомфорт, однако тест обычно хорошо переносится и не вызывает боли. Весь процесс занимает около 5–7 минут и проходит в несколько этапов.

Вот как обычно выглядит процедура:

• Подготовка. Пациент садится в удобное положение. Если планируется тест с анестезией, врач закапывает в глаз одну-две капли анестетика и просит подождать минуту до начала его действия.
• Размещение полоски. Врач аккуратно отгибает нижнее веко и помещает согнутый конец стерильной тестовой полоски из фильтровальной бумаги в конъюнктивальный мешок (пространство между веком и глазным яблоком). Полоску размещают на границе наружной и средней трети нижнего века.
• Проведение теста. Пациента просят смотреть прямо или слегка вверх и моргать в обычном режиме, но не сжимать веки и не тереть глаза. Тест длится ровно 5 минут. В это время бумажная полоска постепенно пропитывается слезой.
• Завершение и оценка. Через 5 минут врач аккуратно извлекает полоску и измеряет длину увлажненного участка в миллиметрах с помощью нанесенной на нее шкалы.

Во время проведения теста без анестезии пациент может ощущать легкое раздражение или чувство инородного тела, что может спровоцировать небольшое слезотечение. Это нормальная рефлекторная реакция. При использовании анестетика эти ощущения практически отсутствуют.

Интерпретация результатов пробы Ширмера: что означают цифры

Результаты теста Ширмера I (без анестезии) интерпретируются на основе длины влажного участка полоски. Эти значения помогают врачу оценить степень нарушения слезопродукции и классифицировать тяжесть синдрома сухого глаза. Важно понимать, что эти цифры — не окончательный диагноз, а важная часть общей диагностической картины.

Для наглядности приведем стандартную шкалу оценки результатов теста Ширмера I.

При проведении теста с анестезией (оценка базальной секреции) нормальным считается результат более 5 мм за 5 минут. Показатели ниже этого уровня свидетельствуют о нарушении основной функции слезных желез. Низкие значения в обеих пробах указывают на серьезный дефицит водного компонента слезы, что часто встречается при системных заболеваниях, например, при синдроме Шегрена.

Роль теста Ширмера в комплексной диагностике ССГ

Важно подчеркнуть, что проба Ширмера не является единственным методом диагностики синдрома сухого глаза. Это заболевание многогранно, и для постановки точного диагноза требуется комплексный подход. Тест Ширмера эффективно оценивает количество водного компонента слезы, но не дает информации о стабильности слезной пленки или состоянии липидного слоя.

Поэтому офтальмолог использует его в сочетании с другими исследованиями:

• Проба Норна (время разрыва слезной пленки). Оценивает стабильность слезной пленки. В глаз закапывают специальный краситель (флуоресцеин) и с помощью щелевой лампы измеряют время от моргания до появления первого сухого пятна на роговице. Время менее 10 секунд указывает на нестабильность пленки.
• Окрашивание поверхности глаза витальными красителями. Используются флуоресцеин, лиссаминовый зеленый или бенгальский розовый для выявления поврежденных, омертвевших клеток на поверхности роговицы и конъюнктивы, которые характерны для ССГ.
• Осмотр краев век и мейбомиевых желез. Врач оценивает состояние желез, отвечающих за выработку липидного слоя слезной пленки, так как их дисфункция является одной из самых частых причин синдрома сухого глаза.

Таким образом, проба Ширмера — это незаменимый элемент диагностической мозаики. Она позволяет количественно подтвердить дефицит слезы и, в комплексе с другими тестами, помогает врачу составить полную картину заболевания и определить его тип: связанный с недостаточной выработкой слезы или с ее избыточным испарением.

Как результаты пробы Ширмера влияют на выбор тактики лечения

Результаты теста Ширмера напрямую влияют на стратегию лечения синдрома сухого глаза. Основываясь на степени дефицита слезопродукции, врач подбирает наиболее подходящую терапию.

• При легкой степени (10–15 мм): обычно достаточно препаратов искусственной слезы низкой вязкости, которые применяются по мере необходимости. Также даются рекомендации по коррекции образа жизни: регулярные перерывы при работе за компьютером, использование увлажнителей воздуха.
• При умеренной степени (5–10 мм): требуется более регулярное использование увлажняющих капель, возможно, гелевых форм препаратов, которые дольше удерживаются на поверхности глаза. Могут быть рекомендованы противовоспалительные капли, если есть признаки воспаления.
• При тяжелой степени (менее 5 мм): лечение становится более комплексным. Помимо интенсивного использования препаратов искусственной слезы (часто без консервантов) и гелей, могут применяться циклоспориновые капли для стимуляции слезопродукции, а также механические методы сохранения слезы. К последним относится обтурация (закрытие) слезных точек специальными пробками, что замедляет отток имеющейся слезы с поверхности глаза.

Если проба Ширмера показывает нормальные значения, а симптомы сухости присутствуют, врач будет искать причину в повышенной испаряемости слезы, связанной с дисфункцией мейбомиевых желез. В этом случае лечение будет направлено на восстановление их функции: гигиена век, теплые компрессы, массаж век и специфическая медикаментозная терапия.

Подготовка к исследованию и факторы, влияющие на результат

Для получения максимально точных результатов пробы Ширмера рекомендуется соблюдать несколько простых правил. Хотя специальной сложной подготовки не требуется, некоторые действия могут исказить показатели.

Перед проведением теста следует:

• Снять контактные линзы. Их необходимо удалить как минимум за 2 часа до исследования, так как они могут влиять на состояние поверхности глаза и рефлекторную слезопродукцию.
• Не использовать глазные капли. В день исследования, особенно за несколько часов до него, стоит воздержаться от закапывания любых капель, включая препараты искусственной слезы, если это не было оговорено с врачом.
• Сообщить врачу о принимаемых препаратах. Некоторые системные лекарства (антигистаминные, антидепрессанты, оральные контрацептивы, бета-блокаторы) могут снижать слезопродукцию и влиять на результат теста.

Следует помнить, что на результат могут повлиять и внешние факторы, такие как сильный ветер, дым или чрезмерное волнение пациента во время процедуры. Опытный врач всегда учитывает эти нюансы при интерпретации полученных данных, чтобы поставить верный диагноз и назначить эффективное лечение.

Список литературы

1. Бржеский В. В., Сомов Е. Е. Роговично-конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение). — 2-е изд., перераб. и доп. — СПб.: Левша. Санкт-Петербург, 2003. — 119 с.
2. Офтальмология: национальное руководство / под ред. С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой, В. В. Нероева, В. В. Тахчиди. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 904 с.
3. Синдром «сухого глаза»: Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов». — 2019.
4. Kanski J. J., Bowling B. Clinical ophthalmology: a systematic approach. — 8th ed. — Edinburgh: Elsevier/Saunders, 2016. — 928 p.
5. Craig J. P., Nichols K. K., Akpek E. K., et al. TFOS DEWS II Definition and Classification Report // The Ocular Surface. — 2017. — Vol. 15, No. 3. — P. 276–283.