Виды лазерной коагуляции сетчатки: панретинальная, фокальная, барьерная

Различные виды лазерной коагуляции сетчатки — это не взаимозаменяемые процедуры, а высокоспециализированные инструменты в арсенале офтальмолога, каждый из которых предназначен для решения конкретной задачи. Выбор метода зависит от диагноза, локализации и масштаба поражения сетчатой оболочки глаза. Понимание цели и механизма действия панретинальной, фокальной и барьерной коагуляции помогает осознать, почему врач рекомендует тот или иной тип вмешательства для сохранения вашего зрения.

Панретинальная лазерная коагуляция (ПЛК): спасение всей сетчатки

Панретинальная лазерная коагуляция — это наиболее масштабный вид лазерного лечения, который затрагивает обширные участки периферической зоны сетчатки. Его основная задача — остановить рост патологических, новообразованных сосудов (неоваскуляризацию), которые являются главной угрозой при тяжелых заболеваниях, таких как пролиферативная диабетическая ретинопатия.

Причиной роста этих аномальных сосудов является ишемия — кислородное голодание больших участков сетчатки. В ответ на нехватку кислорода сетчатка начинает вырабатывать особые факторы роста, которые стимулируют появление новых, но очень хрупких и неполноценных сосудов. Они легко разрываются, вызывая кровоизлияния в стекловидное тело и образование рубцовой ткани, которая может привести к тракционной отслойке сетчатки и необратимой слепоте. Панретинальная лазерная коагуляция решает эту проблему радикально. Нанося множество (от сотен до нескольких тысяч) лазерных коагулятов на периферию сетчатки, офтальмохирург целенаправленно разрушает ишемизированные зоны. Это резко снижает общую потребность сетчатки в кислороде и, как следствие, прекращает выработку опасных факторов роста. Рост новообразованных сосудов останавливается, а уже существующие — запустевают.

Важно понимать, что центральная зона сетчатки (макула), отвечающая за четкое предметное зрение, при ПЛК не затрагивается. Цель этого вмешательства — пожертвовать частью функции периферической сетчатки (что может привести к сужению полей зрения или ухудшению сумеречного зрения), чтобы спасти центральное зрение и глаз как орган.

Основные показания для панретинальной лазерной коагуляции:

• Пролиферативная диабетическая ретинопатия.
• Тромбоз центральной вены сетчатки и ее ветвей с развитием ишемии.
• Неоваскулярная глаукома.
• Некоторые другие сосудистые заболевания сетчатки.

Фокальная лазерная коагуляция (ФЛК): точечное решение проблемы

Фокальная лазерная коагуляция — это прицельное, «ювелирное» воздействие на конкретные патологические очаги в сетчатке, чаще всего в ее центральной (макулярной) области. В отличие от панретинальной лазерной коагуляции, ФЛК не затрагивает большие площади, а работает с единичными проблемными точками.

Главная цель фокальной коагуляции — устранение локального отека сетчатки, который возникает из-за просачивания жидкости из неполноценных сосудов. Чаще всего такими «протекающими» точками являются микроаневризмы — небольшие мешотчатые выпячивания на стенках капилляров. С помощью лазера хирург прижигает эти микроаневризмы, «запаивая» их и прекращая утечку жидкости. Это приводит к постепенному рассасыванию отека и, в ряде случаев, к улучшению или стабилизации зрительных функций.

Процедура требует высочайшей точности, так как проводится в непосредственной близости от макулы — самой важной для зрения зоны. Для навигации и точного определения точек просачивания часто используются данные предварительных исследований, таких как оптическая когерентная томография (ОКТ) и флюоресцентная ангиография. Количество лазерных аппликаций при ФЛК обычно невелико — от нескольких штук до нескольких десятков.

Основные показания для фокальной лазерной коагуляции:

• Диабетический макулярный отек (локальная форма).
• Микроаневризмы, вызывающие отек в центральной зоне сетчатки.
• Центральная серозная хориоретинопатия (в некоторых случаях).
• Сосудистые аномалии, такие как телеангиэктазии сетчатки.

Барьерная (ограничительная) лазерная коагуляция: создание защитного барьера

Барьерная, или ограничительная, лазерная коагуляция имеет принципиально иную цель. Она не лечит сосудистые проблемы, а выполняет механическую, профилактическую функцию. Ее задача — создать прочную спайку между сетчатой оболочкой и подлежащими тканями, чтобы предотвратить ее отслойку.

Такая необходимость возникает при наличии разрывов сетчатки или зон периферической дистрофии, где ткань истончена и высок риск ее разрыва. Через образовавшийся разрыв внутриглазная жидкость может проникнуть под сетчатку и отслоить ее, что является неотложным состоянием, требующим сложной хирургической операции. Барьерная лазерная коагуляция проводится превентивно. Вокруг разрыва или опасной зоны дистрофии в несколько рядов наносятся лазерные коагуляты. В местах воздействия лазера формируются микрорубцы, которые прочно «приваривают» сетчатку к подлежащей сосудистой оболочке. Этот созданный барьер не дает жидкости проникать под сетчатку и останавливает распространение уже начавшейся локальной отслойки.

Процедура является профилактической мерой, направленной на предотвращение тяжелого осложнения — отслойки сетчатки. Она не улучшает зрение, но позволяет избежать его катастрофической потери. Многих пациентов беспокоит, что процедура создает рубцы, однако эти микроскопические рубцы находятся на крайней периферии и не ощущаются пациентом в повседневной жизни.

Основные показания для барьерной лазерной коагуляции:

• Клапанные и дырчатые разрывы сетчатки.
• Периферические дистрофии сетчатки с высоким риском отслойки (например, «решетчатая» дистрофия).
• Локальная (плоская) отслойка сетчатки для ее отграничения.

Нужен очный осмотр?

Найдите лучшего офтальмолога (окулиста) в вашем городе по рейтингу и отзывам.

Найти офтальмолога (окулиста) рядом

Партнер сервиса:

Реальные отзывы Актуальные цены

Сравнительная таблица видов лазерной коагуляции сетчатки

Для наглядного понимания различий между основными методами лазерного лечения сетчатки можно обратиться к следующей таблице:

Как определяется выбор метода лазерной коагуляции

Выбор конкретного вида лазерной коагуляции — это исключительно врачебное решение, которое принимается на основе комплексной диагностики. Не существует «хорошего» или «плохого» метода, есть только метод, подходящий для конкретной клинической ситуации. Офтальмолог анализирует множество факторов, прежде чем составить план лечения.

Ключевую роль в выборе играют данные, полученные в ходе детального осмотра глазного дна, а также результаты современных инструментальных исследований, таких как оптическая когерентная томография (ОКТ), которая позволяет оценить структуру сетчатки и наличие отека, и флюоресцентная ангиография, выявляющая точки просачивания и зоны ишемии. В некоторых случаях, при сложных формах патологии, может потребоваться комбинация различных видов лазерного лечения. Например, пациенту с диабетической ретинопатией может быть проведена панретинальная лазерная коагуляция для контроля неоваскуляризации на периферии и фокальная коагуляция для лечения отека в центре. Таким образом, каждый вид лазерного лечения является важным и незаменимым инструментом для сохранения зрения при различных заболеваниях сетчатки.

Список литературы

1. Офтальмология: Национальное руководство / под ред. С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой, В. В. Нероева, Х. П. Тахчиди. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 752 с.
2. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, А. Ю. Майорова. — 10-й выпуск. — М.: УП ПРИНТ, 2021. (Клинические рекомендации РФ).
3. Волков В. В. Лазеры в офтальмологии. — Л.: Медицина, 1989. — 176 с.
4. Kanski's Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach / Brad Bowling. — 9th Edition. — Elsevier, 2020. — 960 p.
5. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Arch Ophthalmol. 1985;103(12):1796-1806.
6. American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Preferred Practice Pattern® Guidelines. Diabetic Retinopathy. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2019.