Диабетическая ретинопатия: лазерная коагуляция сетчатки для сохранения зрения

Лазерная коагуляция сетчатки — один из ключевых методов сохранения зрения при диабетической ретинопатии, грозном осложнении сахарного диабета. Это состояние, вызванное длительным воздействием высокого уровня сахара в крови на кровеносные сосуды глазного дна, без своевременного лечения неуклонно ведет к снижению зрения и слепоте. Лазерное лечение направлено не на восстановление уже утраченного зрения, а на стабилизацию процесса и предотвращение дальнейшего, часто необратимого, ухудшения. Понимание сути метода, его целей и правил поведения после процедуры помогает пациентам осознанно подходить к лечению и добиваться наилучших результатов.

Почему при сахарном диабете страдает зрение: суть диабетической ретинопатии

Сетчатка — это светочувствительная ткань на задней поверхности глаза, которая превращает свет в нервные импульсы, отправляемые в мозг. Для ее нормальной работы необходимо обильное кровоснабжение через сеть мельчайших сосудов. При сахарном диабете хронически повышенный уровень глюкозы в крови повреждает стенки этих сосудов, делая их хрупкими и проницаемыми. Этот процесс и называется диабетической ретинопатией (ДР).

Развитие диабетической ретинопатии проходит несколько стадий. Вначале изменения могут быть незаметны для пациента, но уже видны врачу-офтальмологу при осмотре глазного дна. На этом этапе стенки сосудов ослабевают, появляются микроаневризмы (небольшие выпячивания) и точечные кровоизлияния.

По мере прогрессирования ДР возникают более серьезные проблемы:

• Макулярный отек: Жидкость из поврежденных сосудов просачивается в центральную область сетчатки — макулу, отвечающую за четкое, детальное зрение. Это приводит к размытости изображения, искажению прямых линий и трудностям при чтении.
• Пролиферативная диабетическая ретинопатия: В ответ на нехватку кислорода (ишемию) сетчатка пытается компенсировать нарушение кровообращения и запускает рост новых, но аномальных и очень хрупких кровеносных сосудов. Этот процесс называется неоваскуляризацией. Эти новообразованные сосуды легко разрываются, вызывая обширные кровоизлияния в стекловидное тело (прозрачный гель, заполняющий глаз). Это проявляется в виде плавающих «паутинок», «пятен» или внезапной полной потери зрения.
• Тракционная отслойка сетчатки: Новообразованные сосуды растут вместе с рубцовой тканью, которая со временем сокращается и натягивает сетчатку, отрывая ее от своего места. Это самое тяжелое осложнение, которое практически всегда приводит к необратимой слепоте без срочного хирургического вмешательства.

Лазерная коагуляция сетчатки призвана остановить эти губительные процессы на тех стадиях, когда зрение еще можно спасти.

Когда назначается лазерная коагуляция сетчатки: показания и цели процедуры

Лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС) не является профилактической мерой для всех пациентов с диабетом. Решение о ее проведении принимается офтальмологом на основании тщательной диагностики, включая осмотр глазного дна с расширенным зрачком и оптическую когерентную томографию (ОКТ). Основная цель ЛКС — предотвратить слепоту, а не вернуть остроту зрения к исходному уровню. Это критически важный момент для понимания и формирования правильных ожиданий у пациента.

Вот основные ситуации, когда назначается лазерное лечение:

• Клинически значимый макулярный отек. Если отек в центральной зоне сетчатки угрожает центральному зрению, лазер используется для «прижигания» просачивающихся сосудов, что способствует уменьшению отека.
• Пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР). Это абсолютное показание для проведения панретинальной лазерной коагуляции. Цель — вызвать регресс новообразованных сосудов и предотвратить катастрофические кровоизлияния и отслойку сетчатки.
• Тяжелая непролиферативная диабетическая ретинопатия. На этой пограничной стадии, когда риск перехода в пролиферативную форму очень высок, может быть рекомендована превентивная ЛКС для снижения этого риска.

Важно понимать, что лазерная коагуляция — это не лечение самого сахарного диабета. Это локальное воздействие на его глазные осложнения. Процедура останавливает или замедляет повреждение сетчатки, давая пациенту шанс сохранить функциональное зрение на долгие годы.

Виды лазерной коагуляции при диабетической ретинопатии

В зависимости от стадии диабетической ретинопатии и локализации патологического процесса применяются разные методики лазерного лечения. Выбор конкретного вида определяет врач-офтальмолог после детального обследования. Каждая методика имеет свои четкие цели и особенности.

Для лучшего понимания различий рассмотрим основные виды лазеркоагуляции в виде таблицы.

Панретинальная лазеркоагуляция (ПРЛК) является «золотым стандартом» в лечении пролиферативной ДР. Ее механизм заключается в разрушении периферических участков сетчатки, которые испытывают кислородное голодание. Это снижает выработку факторов, стимулирующих рост новых сосудов (в первую очередь VEGF), и заставляет уже существующие аномальные сосуды запустевать и регрессировать.

Как проходит процедура лазеркоагуляции: от подготовки до завершения сеанса

Процедура лазерной коагуляции сетчатки проводится амбулаторно, то есть не требует госпитализации. Весь процесс обычно занимает от 15 до 30 минут, но требует от пациента спокойствия и четкого выполнения инструкций врача. Многие пациенты беспокоятся о возможных болевых ощущениях, однако процедура проводится под местной анестезией и обычно хорошо переносится.

Процесс лазеркоагуляции можно разделить на несколько этапов:

1. Подготовка. Перед началом сеанса в глаз закапывают капли, расширяющие зрачок. Это необходимо, чтобы врач имел хороший обзор глазного дна. Также закапывают капли с местным анестетиком, которые делают поверхность глаза нечувствительной.
2. Проведение процедуры. Пациент садится за аппарат, похожий на тот, что используется для стандартного осмотра глаз (щелевая лампа), и ставит подбородок на подставку. Врач устанавливает на поверхность глаза специальную контактную линзу (линзу Гольдмана), которая помогает сфокусировать лазерный луч на нужных участках сетчатки. Пациента просят смотреть в определенном направлении и не двигать глазом. Во время работы лазера пациент видит яркие вспышки света.
3. Ощущения во время сеанса. Большинство пациентов не испытывают боли, но могут ощущать покалывание или легкое давление. При проведении панретинальной лазеркоагуляции, когда наносится большое количество коагулятов, ощущения могут быть более выраженными. Важно сразу сообщать врачу о любом сильном дискомфорте.
4. Завершение. После окончания сеанса врач убирает линзу. Зрение может быть временно затуманенным из-за яркого света и действия капель.

Часто, особенно при ПРЛК, лечение проводится в несколько сеансов с интервалом в несколько недель или месяцев, чтобы распределить лазерную нагрузку на глаз и добиться нужного эффекта постепенно.

Что ожидать после процедуры: период восстановления и возможные ограничения

После лазерной коагуляции сетчатки начинается период восстановления, который обычно протекает без осложнений, но требует соблюдения определенных правил. Правильное поведение после процедуры помогает достичь максимального лечебного эффекта и снизить риск побочных явлений.

Сразу после сеанса ЛКС зрение будет нечетким, а также сохранится повышенная чувствительность к свету из-за расширенного зрачка. Эти эффекты проходят в течение нескольких часов. Поэтому в день процедуры не рекомендуется садиться за руль; лучше, если пациента будет кто-то сопровождать.

В первые дни после лазеркоагуляции могут наблюдаться следующие явления, которые считаются нормой:

• Легкий дискомфорт или ощущение инородного тела в глазу.
• Некоторая размытость зрения.
• Ухудшение зрения в сумерках.

Врач может назначить противовоспалительные капли на несколько дней для профилактики воспаления. В течение 1–2 недель после процедуры рекомендуется избегать:

• Тяжелых физических нагрузок, подъема тяжестей, работы в наклонном положении.
• Посещения бани, сауны, бассейна.
• Длительного зрительного напряжения (чтение, работа за компьютером).

Важно помнить, что эффект от лазерной коагуляции развивается не мгновенно. Например, уменьшение макулярного отека или регресс новообразованных сосудов происходит в течение нескольких недель или даже месяцев. Поэтому для оценки результатов лечения назначаются контрольные осмотры.

Эффективность и риски: чего позволяет достичь лазерная коагуляция

Лазерная коагуляция сетчатки, особенно панретинальная, доказала свою высокую эффективность в предотвращении тяжелой потери зрения при диабетической ретинопатии. Многочисленные исследования показали, что ПРЛК снижает риск слепоты у пациентов с пролиферативной ДР более чем на 50%. Это мощный инструмент в арсенале офтальмолога, который изменил прогноз для миллионов людей с сахарным диабетом.

Тем не менее, как и любое медицинское вмешательство, лазеркоагуляция имеет свои риски и побочные эффекты. Они возникают нечасто, и их вероятность значительно ниже, чем риск слепоты при отказе от лечения. К возможным последствиям относятся:

• Сужение полей зрения. При ПРЛК происходит намеренное разрушение периферических отделов сетчатки, что может привести к некоторому сужению бокового зрения.
• Снижение ночного и сумеречного зрения. Это также является следствием воздействия на периферию сетчатки.
• Снижение остроты зрения. В редких случаях лазерные ожоги могут случайно затронуть центральную зону или вызвать усиление макулярного отека, что приводит к временному или, очень редко, постоянному снижению центрального зрения.
• Нарушение цветовосприятия. Может возникнуть временное или стойкое изменение восприятия цветов.

Необходимо понимать, что эти побочные эффекты, особенно при панретинальной лазеркоагуляции, часто являются неизбежной платой за сохранение центрального, наиболее важного зрения, которое позволяет читать, видеть лица и ориентироваться в пространстве. Решение о проведении ЛКС всегда принимается после взвешивания потенциальной пользы и возможных рисков.

Роль пациента в успехе лечения: не только лазер

Успех лечения диабетической ретинопатии зависит не только от своевременно и технически правильно выполненной лазерной коагуляции. Ключевую роль играет сам пациент и его отношение к основному заболеванию — сахарному диабету. Лазерная коагуляция сетчатки борется со следствием, но не с причиной проблемы.

Без строгого контроля над диабетом повреждение сосудов будет продолжаться, и даже после успешного лазерного лечения могут возникнуть новые проблемы. Поэтому основой сохранения зрения является комплексный подход, включающий:

• Стабильный контроль уровня глюкозы в крови. Достижение целевых показателей гликированного гемоглобина (HbA1c), рекомендованных эндокринологом.
• Нормализация артериального давления. Гипертония значительно усугубляет течение диабетической ретинопатии.
• Контроль уровня холестерина и липидов в крови. Это помогает поддерживать здоровье сосудов во всем организме, включая глаза.
• Регулярные осмотры у офтальмолога. Даже при отсутствии жалоб пациенты с сахарным диабетом должны проходить осмотр глазного дна с расширенным зрачком не реже одного раза в год, а при наличии ДР — чаще, по графику, установленному врачом.

Только совместные усилия пациента, эндокринолога и офтальмолога позволяют максимально долго сохранять зрение и высокое качество жизни при сахарном диабете.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Сахарный диабет 1 типа у взрослых». — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2022.
2. Клинические рекомендации «Сахарный диабет 2 типа у взрослых». — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2022.
3. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю. (ред.). Стандарты специализированной диабетологической помощи. 11-й выпуск. — М.: УП ПРИНТ, 2023.
4. Астахов Ю.С., Ангелопуло Г.В., Джалиашвили О.А. Глазные болезни: Учебник для вузов. — СПб.: СпецЛит, 2018. — 254 с.
5. American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Preferred Practice Pattern® Guidelines. Diabetic Retinopathy. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2019.
6. Kanski, J. J., & Bowling, B. Clinical ophthalmology: a systematic approach (8th ed.). Elsevier Saunders, 2016.