Тромбоз вен сетчатки: когда лазерная коагуляция помогает сохранить зрение

Тромбоз вен сетчатки — это серьезное сосудистое заболевание, которое возникает из-за закупорки вены, отводящей кровь от сетчатки глаза. Это состояние часто приводит к внезапному и безболезненному снижению зрения и требует незамедлительного обращения к офтальмологу. Одним из ключевых методов лечения последствий тромбоза является лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС). Важно понимать, что эта процедура направлена не на устранение самого тромба, а на борьбу с опасными осложнениями, которые он вызывает, и на сохранение остаточных зрительных функций.

Что такое тромбоз вен сетчатки и почему он опасен

Сетчатка — это светочувствительная ткань на задней стенке глаза, которая преобразует свет в нервные импульсы. Для ее нормальной работы необходимо постоянное кровоснабжение. Когда вена, по которой кровь оттекает от сетчатки, закупоривается тромбом, возникает застой крови. Этот процесс можно сравнить с плотиной на реке: кровь не может уйти, давление в сосудах повышается, и жидкая часть крови начинает просачиваться сквозь их стенки. Это приводит к двум основным опасным последствиям:

• Макулярный отек. Макула — это центральная и самая важная часть сетчатки, отвечающая за четкое предметное зрение, необходимое для чтения, вождения и распознавания лиц. При отеке макулы зрение становится размытым, предметы могут казаться искаженными. Это основная причина снижения зрения при тромбозе вен сетчатки.
• Неоваскуляризация. В ответ на кислородное голодание (ишемию) сетчатка пытается «построить» новые обходные сосуды. Однако эти новообразованные сосуды являются неполноценными и хрупкими. Они легко разрываются, вызывая кровоизлияния в стекловидное тело, и могут спровоцировать развитие тяжелой формы глаукомы (неоваскулярной) или отслойку сетчатки. Эти осложнения могут привести к необратимой слепоте.

Тромбоз вен сетчатки (ТВС) чаще всего развивается на фоне системных заболеваний, таких как артериальная гипертензия, атеросклероз, сахарный диабет и некоторые заболевания крови. Поэтому лечение всегда должно быть комплексным и включать контроль основного заболевания.

Основные симптомы тромбоза центральной вены сетчатки и ее ветвей

Проявления заболевания зависят от того, какая вена была заблокирована — центральная вена сетчатки или одна из ее ветвей. Характерной особенностью является то, что все симптомы обычно возникают внезапно и, как правило, только на одном глазу. Очень важно, что тромбоз сосудов сетчатки протекает без боли, что может отсрочить обращение за медицинской помощью.

Пациенты чаще всего жалуются на следующие изменения:

• Внезапное и значительное ухудшение зрения, от легкого затуманивания до почти полной потери.
• Появление «пелены», «тумана» или темного пятна перед глазом.
• Искажение прямых линий и контуров предметов (медицинский термин — метаморфопсии).
• Сужение поля зрения, когда выпадает определенный его участок.

При поражении ветви центральной вены сетчатки страдает только часть поля зрения, а при тромбозе центральной вены зрение ухудшается тотально. Любой из этих симптомов — повод для немедленного визита к офтальмологу.

Главная цель лазерной коагуляции при тромбозе: борьба с последствиями

Многие пациенты ошибочно полагают, что лазер «растворяет» тромб или «прочищает» сосуд. Это не так. Лазерная коагуляция сетчатки при тромбозе вен — это метод, направленный на предотвращение и лечение его осложнений. У процедуры две главные задачи, которые зависят от клинической ситуации.

Первая задача — это борьба с макулярным отеком. Лазерные лучи наносятся точечно на участки просачивания жидкости в центральной зоне сетчатки. Это приводит к «запаиванию» слабых стенок сосудов и уменьшению отека. Такую процедуру называют фокальной или решетчатой лазерной коагуляцией.

Вторая, не менее важная задача, — это профилактика неоваскуляризации. Если сетчатка испытывает выраженное кислородное голодание, выполняется панретинальная лазерная коагуляция (ПРЛК). В ходе этой процедуры лазерные коагуляты наносятся на всю периферию сетчатки, за исключением центральной зоны. Это приводит к разрушению ишемизированных участков, которые вырабатывают факторы роста новообразованных сосудов. Таким образом, устраняется сам стимул для их опасного роста.

Показания к лазерному лечению: когда процедура необходима

Решение о необходимости и сроках проведения лазерной коагуляции принимает врач на основании данных осмотра глазного дна и результатов дополнительных исследований, в первую очередь оптической когерентной томографии (ОКТ) и флюоресцентной ангиографии (ФАГ). Ниже представлена таблица с основными показаниями к различным видам ЛКС.

Важно понимать, что лазерное лечение наиболее эффективно, когда оно начато своевременно. Выжидательная тактика в случаях, когда есть прямые показания, может привести к необратимым изменениям и потере зрения.

Как проходит процедура лазерной коагуляции сетчатки

Процедура проводится амбулаторно и не требует госпитализации. Весь процесс занимает от 10 до 30 минут. Перед началом в глаз закапывают капли, расширяющие зрачок, а также анестезирующие капли, что делает воздействие лазера практически безболезненным. В некоторых случаях пациент может ощущать легкое покалывание или видеть яркие вспышки света.

Пациент садится перед специальным аппаратом (лазерной установкой), устанавливает подбородок на подставку и прижимает лоб к планке. На глаз устанавливается специальная контактная линза, которая позволяет врачу сфокусировать лазерный луч на нужных участках сетчатки. Врач через микроскоп видит глазное дно и наносит точечные лазерные аппликации. Пациенту в это время необходимо сидеть спокойно и смотреть в указанном направлении. В зависимости от объема вмешательства, лечение может быть проведено за один или несколько сеансов.

Что ожидать после процедуры и какие есть ограничения

Сразу после лазерной коагуляции зрение может быть затуманенным из-за яркого света и действия капель, расширяющих зрачок. Этот эффект проходит в течение нескольких часов. Основная цель лазерной коагуляции при тромбозе вен сетчатки — стабилизировать зрение и предотвратить его дальнейшее ухудшение. Частичное улучшение возможно по мере уменьшения отека, но полное восстановление зрения до исходного уровня происходит не всегда.

Для успешного заживления и предотвращения осложнений после процедуры необходимо соблюдать некоторые рекомендации. В первые недели важно:

• Избегать тяжелых физических нагрузок, подъема тяжестей, работы в наклонном положении.
• Ограничить посещение бани, сауны и бассейна.
• Носить солнцезащитные очки на улице для защиты от яркого света.
• Строго следовать назначениям врача, закапывать прописанные противовоспалительные капли.

Контрольные осмотры у офтальмолога обязательны для оценки эффективности лечения и своевременного выявления возможных проблем.

Лазерная коагуляция — не единственный метод лечения

В современной офтальмологии лазерная коагуляция сетчатки часто используется в комбинации с другими методами лечения тромбоза вен. «Золотым стандартом» в лечении макулярного отека, вызванного тромбозом, сегодня считаются интравитреальные инъекции — введение специальных препаратов непосредственно в полость глаза. Эти препараты блокируют факторы роста сосудов (анти-VEGF терапия), эффективно уменьшая отек и подавляя неоваскуляризацию.

Нередко тактика лечения предполагает сочетанное применение инъекций и лазера. Например, сначала проводят курс инъекций для быстрого снятия отека, а затем выполняют лазерную коагуляцию для закрепления результата и снижения потребности в повторных уколах. Выбор оптимальной тактики всегда индивидуален и зависит от конкретной клинической картины. Кроме того, краеугольным камнем успешного лечения является компенсация основного заболевания (гипертонии, диабета) под наблюдением терапевта или кардиолога.

Список литературы

1. Офтальмология: национальное руководство / под ред. С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой, В. В. Нероева, Х. П. Тахчиди. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 904 с.
2. Окклюзии вен сетчатки: клинические рекомендации / Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов». — 2020.
3. Кацнельсон Л. А., Форофонова Т. И., Бунин А. Я. Сосудистые заболевания глаза. — М.: Медицина, 1990. — 272 с.
4. Flaxel C. J., Adelman R. A., Bailey S. T., et al. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern® // Ophthalmology. — 2020. — Vol. 127, № 2. — P. 288–320.
5. Kanski J. J., Bowling B. Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach. — 8th ed. — Elsevier, 2016. — 960 p.