Макулярный отек: как лазерная коагуляция сетчатки улучшает центральное зрение

Макулярный отек (МО) — это серьезное состояние, при котором в центральной зоне сетчатки, макуле, скапливается жидкость, что приводит к затуманиванию и искажению зрения. Именно макула отвечает за нашу способность читать, различать лица и видеть мелкие детали. Лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС) является одним из ключевых и проверенных временем методов лечения, направленным на уменьшение отека, стабилизацию и, в ряде случаев, улучшение центрального зрения, предотвращая его дальнейшую потерю.

Что такое макулярный отек и почему страдает именно центральное зрение

Чтобы понять суть проблемы, представьте сетчатку глаза как светочувствительную матрицу в фотоаппарате. Макула — это ее самый центр, зона с наибольшей концентрацией фоторецепторов, отвечающая за ясное, детальное и цветное зрение. Когда мы смотрим прямо на объект, его изображение проецируется именно на макулу.

Макулярный отек возникает, когда из-за повреждения мелких кровеносных сосудов сетчатки нарушается их проницаемость. Жидкая часть крови начинает просачиваться в окружающие ткани, вызывая их утолщение и «заболачивание». Поскольку макула имеет очень нежную и сложную структуру, даже минимальное скопление жидкости нарушает ее функцию. Это можно сравнить с тем, как намокшая страница книги делает текст расплывчатым и нечитаемым. Основными причинами развития МО являются диабетическая ретинопатия, тромбоз вен сетчатки, воспалительные заболевания глаза (увеиты) и последствия некоторых глазных операций.

Симптомы, на которые жалуются пациенты, напрямую связаны с поражением центральной зрительной зоны:

• Появление тумана или пелены перед глазом, особенно в центре поля зрения.
• Искажение прямых линий (метаморфопсии): оконные рамы, строки текста или плитка на полу могут казаться волнистыми.
• Снижение остроты зрения, трудности при чтении, письме или работе с мелкими предметами.
• Появление темного или серого пятна в центре поля зрения.
• Нарушение цветовосприятия: цвета могут казаться блёклыми или измененными.

Принцип действия лазерной коагуляции сетчатки при отеке макулы

Многим пациентам кажется, что лазер должен «выпаривать» или «удалять» лишнюю жидкость, но его механизм действия совершенно иной. Лазерная коагуляция сетчатки — это высокоточная процедура, при которой энергия лазерного луча используется для нанесения микроскопических коагулятов (точечных прижиганий) на определенные участки сетчатки. Цель этих воздействий — не разрушить, а стимулировать и укрепить ткани.

В зависимости от характера и расположения отека применяются два основных вида ЛКС:

1. Фокальная (точечная) лазерная коагуляция. Применяется, когда есть четко определенные точки «протечки» из сосудов (микроаневризмы). Лазерный луч направляется непосредственно на эти дефектные участки, «запаивая» их. Это прекращает выход жидкости и создает условия для постепенного рассасывания отека.
2. «Решетчатая» лазерная коагуляция. Используется при диффузном, то есть распространенном отеке, когда нет конкретных точек просачивания. Лазерные коагуляты наносятся в виде решетки на всю зону отека, но в стороне от самого центра макулы. Это воздействие стимулирует клетки пигментного эпителия сетчатки, которые начинают активнее «откачивать» лишнюю жидкость, а также снижает выработку веществ, провоцирующих отек.

Таким образом, лазерная коагуляция не убирает отек мгновенно, а запускает в сетчатке естественные механизмы, которые приводят к его постепенному уменьшению. Это похоже на укрепление берегов реки, чтобы предотвратить ее разлив и заболачивание прилегающей территории.

Показания и противопоказания к проведению лазерной коагуляции

Решение о необходимости проведения лазерного лечения принимает врач-офтальмолог на основании комплексного обследования, включающего осмотр глазного дна и оптическую когерентную томографию (ОКТ) — метод, позволяющий детально оценить структуру сетчатки и толщину отека. Важно понимать, что не каждый макулярный отек требует немедленного лазерного вмешательства.

Для лучшего понимания основные показания и противопоказания к процедуре представлены в таблице.

Как проходит процедура лазерной коагуляции и чего ожидать пациенту

Процедура лазерной коагуляции сетчатки проводится амбулаторно и не требует госпитализации. Весь процесс занимает от 15 до 30 минут и проходит в несколько этапов, которые помогают обеспечить комфорт и безопасность пациента.

Многих беспокоит вопрос болезненности. Важно знать, что сама сетчатка не имеет болевых рецепторов, поэтому процедура ЛКС, как правило, безболезненна. Пациент может ощущать легкое покалывание или видеть яркие вспышки света, что является нормальной реакцией.

Этапы проведения процедуры:

1. Подготовка. В глаз закапывают капли, расширяющие зрачок (мидриатики), чтобы врач имел хороший обзор глазного дна. Затем применяются местные анестезирующие капли для устранения дискомфорта от установки линзы.
2. Проведение процедуры. Пациент садится перед лазерной установкой, похожей на аппарат для осмотра глаз (щелевую лампу). На глаз устанавливается специальная контактная линза (линза Гольдмана), которая помогает сфокусировать лазерный луч на нужных участках сетчатки.
3. Работа лазера. Глядя в определенном направлении по просьбе врача, пациент ощущает короткие и яркие вспышки света. В это время хирург наносит необходимое количество коагулятов.
4. Завершение. После окончания процедуры линза убирается, в глаз могут закапать противовоспалительные капли.

Сразу после сеанса зрение может быть затуманенным и ослепленным от яркого света, что является временным явлением и проходит в течение нескольких часов.

Восстановление зрения и реабилитационный период после ЛКС

Важнейшее что нужно понимать пациенту: эффект от лазерной коагуляции развивается постепенно. Улучшение зрения не наступает на следующий день. Процесс рассасывания жидкости в макуле занимает от нескольких недель до нескольких месяцев. Основная цель процедуры — остановить прогрессирование болезни и стабилизировать зрение. Улучшение является возможным, но не гарантированным результатом.

Чтобы реабилитационный период прошел гладко и лечение принесло максимальную пользу, необходимо соблюдать ряд простых рекомендаций. Вот основные из них:

• Применение капель. Врач назначит противовоспалительные и антибактериальные капли, которые нужно закапывать по определенной схеме в течение нескольких дней или недель.
• Ограничение физических нагрузок. В первые дни после процедуры следует избегать поднятия тяжестей, интенсивных занятий спортом, наклонов головы и посещения бани или сауны.
• Зрительный режим. Рекомендуется избегать интенсивных зрительных нагрузок (длительное чтение, работа за компьютером) в первые 1–3 дня.
• Защита от солнца. Из-за расширенного зрачка глаз становится более чувствительным к свету. На улице необходимо носить солнцезащитные очки.
• Контрольные осмотры. Обязательно посещайте врача в назначенные сроки для оценки динамики состояния сетчатки и эффективности лечения. Может потребоваться несколько сеансов ЛКС для достижения стойкого результата.

Эффективность и возможные риски лечения макулярного отека лазером

Лазерная коагуляция сетчатки — это метод с доказанной десятилетиями эффективностью, особенно при диабетическом макулярном отеке. Многочисленные исследования показали, что своевременно проведенная процедура значительно снижает риск дальнейшей потери зрения. Главная задача лечения — стабилизация зрительных функций. В некоторых случаях пациенты отмечают и улучшение: уменьшение тумана, выравнивание искаженных линий.

Как и любое медицинское вмешательство, ЛКС имеет определенные риски, хотя при использовании современного оборудования и высокой квалификации хирурга они минимальны. К возможным осложнениям относятся:

• Появление «слепых» пятен (скотом) в поле зрения, если лазерный коагулят оказался слишком интенсивным.
• Случайное повреждение центральной ямки (фовеолы), что может привести к снижению остроты зрения.
• Незначительное сужение полей зрения.
• Временное повышение внутриглазного давления.

Важно подчеркнуть, что риск потери зрения от прогрессирования нелеченного макулярного отека несоизмеримо выше, чем вероятность осложнений от процедуры. Выбор тактики лечения, будь то лазерная коагуляция, введение специальных препаратов в полость глаза или их комбинация, всегда определяется индивидуально, с учетом всех особенностей заболевания конкретного пациента.

Список литературы

1. Офтальмология: Национальное руководство / под ред. С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой, В. В. Нероева, Х. П. Тахчиди. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 904 с.
2. Дедов И. И., Шестакова М. В., Майоров А. Ю. и др. Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» // Сахарный диабет. — 2021. — Т. 24. — № S1. — С. 1–147.
3. Кански Д. Клиническая офтальмология: систематизированный подход / Д. Кански; пер. с англ. под ред. В. П. Еричева. — 4-е рос. изд. — М.: Логосфера, 2018. — 944 с.
4. Волков В. В., Горбань А. И., Джалиашвили О. А. Клиническое исследование глаза с помощью приборов. — Л.: Медицина, 1971. — 215 с.
5. American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Preferred Practice Pattern® Guidelines. Diabetic Retinopathy. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2019. (Доступно на www.aao.org/ppp).