Сквозная кератопластика: подробное описание метода и этапов проведения

Сквозная кератопластика (СКП) — это хирургическая операция, представляющая собой полную замену всех слоев центральной части роговицы глаза на донорский трансплантат. Данный метод является одним из наиболее радикальных и исторически значимых в офтальмохирургии, применяемым для восстановления прозрачности роговой оболочки и, как следствие, улучшения зрения при тяжелых заболеваниях, затрагивающих всю ее толщу. Суть проникающей кератопластики заключается в удалении диска помутневшей или деформированной роговицы пациента и фиксации на его место здорового донорского материала аналогичного диаметра при помощи микрохирургических швов.

В каких случаях показана проникающая кератопластика

Решение о проведении проникающей кератопластики принимается тогда, когда патологический процесс затрагивает все слои роговицы и более щадящие, послойные методики пересадки не могут обеспечить желаемый результат. Этот метод является выбором при состояниях, ведущих к необратимому помутнению, истончению или рубцеванию роговой оболочки.

Основные показания к проведению СКП включают следующие состояния:

• Выраженный кератоконус. На поздних стадиях заболевания, когда роговица сильно истончается и принимает коническую форму, вызывая значительное искажение зрения, которое не поддается коррекции очками или линзами.
• Обширные рубцы роговицы. Рубцовые изменения, возникшие после травм, ожогов, тяжелых инфекционных кератитов (например, герпетического) или язв, которые проникают глубоко в строму роговицы.
• Буллезная кератопатия. Состояние, при котором нарушается функция внутреннего слоя роговицы (эндотелия), что приводит к ее отеку, помутнению и появлению болезненных пузырей (булл) на поверхности.
• Дистрофии роговицы. Наследственные заболевания (например, дистрофия Фукса на поздней стадии, решетчатая дистрофия), при которых в различных слоях роговицы откладываются патологические вещества, вызывая ее помутнение.
• Несостоятельность предыдущего трансплантата. В случаях, когда ранее пересаженная роговица по тем или иным причинам мутнеет или отторгается, может потребоваться повторная, сквозная кератопластика.
• Перфорация роговицы. При сквозном дефекте роговицы, когда необходимо срочно восстановить целостность глазного яблока.

Подготовительный этап перед операцией

Тщательная подготовка к сквозной кератопластике является залогом успешного исхода операции и минимизации рисков. Этот этап включает в себя комплексное обследование пациента и его глаз, а также подбор подходящего донорского материала.

Процесс подготовки состоит из нескольких ключевых шагов, перечисленных ниже.

• Полное офтальмологическое обследование. Врач проводит детальный осмотр глаз с использованием щелевой лампы (биомикроскопия) для оценки состояния роговицы, хрусталика и других структур. Обязательно измеряется внутриглазное давление, проводится ультразвуковое исследование глаза (В-сканирование), если внутренние структуры не видны из-за помутнения роговицы.
• Специализированные исследования роговицы. Выполняются кератотопография и пахиметрия для точного измерения кривизны и толщины роговицы. Эти данные важны для планирования операции и прогнозирования результата. Также проводится подсчет плотности эндотелиальных клеток, что помогает оценить жизнеспособность роговицы.
• Оценка общего состояния здоровья. Пациент проходит консультации у терапевта, анестезиолога и, при необходимости, у других узких специалистов. Необходимо сдать стандартные анализы крови и мочи, сделать электрокардиограмму и флюорографию для исключения противопоказаний к хирургическому вмешательству и анестезии.
• Подбор донорского материала. Донорская роговица подбирается из глазного банка. Весь материал проходит строжайший контроль на отсутствие инфекционных заболеваний (ВИЧ, гепатиты, сифилис) и оценивается по качеству, в первую очередь по плотности эндотелиальных клеток, которые критически важны для поддержания прозрачности трансплантата.

Как проходит операция сквозной кератопластики: пошаговое описание

Операция проникающей кератопластики — это высокотехнологичное микрохирургическое вмешательство, требующее от хирурга максимальной точности. Она проводится в стерильных условиях операционной под операционным микроскопом.

Рассмотрим основные этапы проведения СКП.

1. Анестезия. Многих пациентов волнует вопрос обезболивания. Операция может проводиться как под местной (ретробульбарная анестезия, когда укол делается в область за глазным яблоком), так и под общей анестезией (наркозом). Выбор метода зависит от общего состояния пациента, его возраста и психологической готовности. В любом случае сама процедура является безболезненной.
2. Подготовка операционного поля. Область вокруг глаза обрабатывается антисептическим раствором, на лицо накладывается стерильная простыня. Для удержания век в открытом положении устанавливается специальный расширитель — векорасширитель.
3. Трепанация роговицы пациента. С помощью специального инструмента — трепана — хирург вырезает центральную часть пораженной роговицы. Трепан представляет собой круглое лезвие заданного диаметра (обычно от 7,0 до 8,5 мм). Этот этап требует ювелирной точности, чтобы не повредить нижележащие структуры глаза — радужку и хрусталик.
4. Подготовка донорского трансплантата. Из донорской роговицы тем же или немного большим по диаметру трепаном выкраивается трансплантат — «пуговка». Небольшая разница в диаметрах помогает обеспечить более плотное прилегание и герметичность.
5. Имплантация и фиксация трансплантата. Донорский диск помещается на место удаленной роговицы пациента. Затем хирург фиксирует его с помощью сверхтонких нейлоновых нитей, которые тоньше человеческого волоса. Накладывается от 16 до 24 отдельных узловых швов или один непрерывный шов. Правильное наложение швов критически важно для минимизации послеоперационного астигматизма.
6. Завершение операции. В конце хирург проверяет герметичность раны, вводит под конъюнктиву антибиотики для профилактики инфекции и накладывает на глаз стерильную повязку.

Вся процедура обычно занимает от одного до двух часов.

Особенности донорского материала для СКП

Качество донорского материала напрямую влияет на успех сквозной кератопластики и прозрачность трансплантата в долгосрочной перспективе. Поэтому к нему предъявляются очень строгие требования. Пациентам важно понимать, что используется только материал от посмертных доноров, прошедший тщательную проверку.

Ключевые критерии отбора донорской роговицы:

• Отсутствие инфекций. Донорская кровь проверяется на наличие ВИЧ, вирусов гепатита B и C, сифилиса и других опасных инфекций. Роговицы от доноров с сепсисом или неизвестной причиной смерти не используются.
• Состояние роговицы. Оценивается прозрачность ткани и, самое главное, плотность эндотелиальных клеток. Эндотелий — это внутренний слой клеток, который работает как насос, откачивая лишнюю жидкость из роговицы и поддерживая ее прозрачность. Для успешной пересадки плотность этих клеток должна быть высокой.
• Возраст донора. Хотя строгих возрастных ограничений нет, предпочтение отдается материалу от более молодых доноров, так как с возрастом количество эндотелиальных клеток естественным образом снижается.
• Сроки консервации. Роговицы хранятся в специальных питательных средах в глазных банках. Существуют определенные сроки, в течение которых материал должен быть использован для сохранения его жизнеспособности.

Благодаря многоступенчатой системе проверки риск передачи заболеваний через донорскую роговицу сведен к минимуму.

Сравнение сквозной и послойной кератопластики

В современной офтальмологии, помимо проникающей кератопластики, активно развиваются методики послойной (ламеллярной) пересадки, при которых заменяются только пораженные слои роговицы, а здоровые сохраняются. Понимание различий между этими подходами помогает оценить место СКП в лечении заболеваний роговицы.

Ниже представлена таблица, наглядно сравнивающая основные характеристики этих двух подходов.

Таким образом, сквозная кератопластика остается незаменимой при тотальном поражении роговицы, но при патологиях, затрагивающих лишь отдельные слои, предпочтение все чаще отдается менее инвазивным послойным методикам.

Возможные риски и осложнения после операции

Как и любое хирургическое вмешательство, проникающая кератопластика сопряжена с определенными рисками. Важно знать о них, чтобы вовремя распознать тревожные симптомы и обратиться к врачу. Большинство осложнений успешно поддаются лечению при своевременной диагностике.

К основным возможным осложнениям относятся:

• Отторжение трансплантата. Это наиболее серьезное осложнение, при котором иммунная система пациента атакует пересаженную ткань. Признаками могут быть: покраснение глаза, светобоязнь, боль и снижение зрения. При раннем начале лечения (обычно с помощью стероидных капель) реакцию отторжения в большинстве случаев удается подавить.
• Инфекция (эндофтальмит). Редкое, но очень опасное осложнение, требующее немедленного лечения. Проявляется сильной болью, резким ухудшением зрения и гнойными выделениями.
• Повышение внутриглазного давления (глаукома). Может развиться в послеоперационном периоде, часто на фоне применения стероидных препаратов. Контролируется с помощью специальных капель или, в редких случаях, хирургически.
• Высокий астигматизм. Неправильное рубцевание или натяжение швов может привести к искажению формы роговицы и, как следствие, к астигматизму, который потребует дополнительной коррекции.
• Проблемы со швами. Швы могут ослабнуть, прорезаться или вызвать воспаление. Их снимают обычно не ранее чем через год после операции, когда трансплантат надежно приживается.
• Помутнение трансплантата. Со временем донорская роговица может потерять прозрачность по разным причинам, включая хроническое отторжение или гибель эндотелиальных клеток.

Соблюдение всех рекомендаций врача в послеоперационном периоде и регулярные осмотры позволяют свести к минимуму вероятность развития этих осложнений и достичь максимального функционального результата после сквозной кератопластики.

Список литературы

1. Офтальмология: Национальное руководство / под ред. С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой, В. В. Нероева, Х. П. Тахчиди. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 904 с.
2. Каспаров А. А. Офтальмогерпес. — М.: Медицина, 1994. — 224 с. (Примечание: Классическая монография, детально описывающая в том числе показания к кератопластике при герпетических кератитах).
3. Mannis M. J., Holland E. J. Cornea: Fundamentals, Diagnosis, and Management. — 5th ed. — Elsevier, 2022. — 1984 p.
4. American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Panel. Penetrating Keratoplasty: Preferred Practice Pattern. — San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology, 2018.
5. Клинические рекомендации «Кератоконус» / Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов». — 2020.