Циторедуктивная операция: основа хирургического лечения рака яичников

Циторедуктивная операция (ЦРО) — это ключевой и наиболее сложный этап хирургического лечения распространенного рака яичников, рака маточных труб и первичного рака брюшины. Суть этого масштабного вмешательства заключается в максимально возможном удалении всех видимых опухолевых очагов из брюшной полости. Успех циторедукции напрямую влияет на эффективность последующей химиотерапии и, как следствие, на прогноз заболевания. Это не просто удаление одного органа, а сложная процедура, направленная на тотальное уменьшение опухолевой массы в организме.

Что такое циторедуктивная операция и почему она так важна

Термин «циторедукция» происходит от двух слов: «цито» — клетка и «редукция» — уменьшение, сокращение. Таким образом, цель циторедуктивной операции — максимально уменьшить количество раковых клеток в организме путем физического удаления опухоли и ее метастазов. При раке яичников опухолевые клетки имеют свойство распространяться по брюшине — тонкой пленке, выстилающей стенки брюшной полости и покрывающей внутренние органы. Это приводит к образованию множественных опухолевых узелков разного размера.

Важность ЦРО обусловлена биологией заболевания. Крупные опухолевые массы плохо снабжаются кровью, из-за чего в их центре клетки делятся медленно и становятся менее чувствительными к химиотерапевтическим препаратам. Удаляя эти крупные очаги, хирург оставляет лишь микроскопические скопления клеток, которые гораздо лучше поддаются воздействию лекарств. Таким образом, циторедуктивная операция создает оптимальные условия для успешной химиотерапии, повышая шансы на достижение длительной ремиссии.

Виды циторедукции: когда и какая операция проводится

В зависимости от времени проведения и общей стратегии лечения, циторедуктивные операции делятся на несколько основных видов. Выбор конкретного вида зависит от множества факторов: стадии заболевания, общего состояния пациентки, распространенности опухолевого процесса и решения мультидисциплинарного консилиума.

• Первичная циторедуктивная операция. Это вмешательство выполняется в качестве первого этапа лечения, сразу после постановки диагноза и до начала химиотерапии. Цель — удалить максимальный объем опухоли. Первичная ЦРО является стандартом лечения для большинства пациенток с распространенным раком яичников, если их общее состояние позволяет перенести столь обширную операцию.
• Интервальная (промежуточная) циторедуктивная операция. В некоторых случаях, когда опухоль слишком велика, затрагивает жизненно важные структуры или общее состояние пациентки не позволяет провести первичную ЦРО, лечение начинают с нескольких курсов химиотерапии. Этот подход называется неоадъювантной химиотерапией. Ее задача — уменьшить размер опухолевых очагов. После этого выполняется интервальная циторедукция для удаления оставшейся опухоли, за которой вновь следует химиотерапия.
• Вторичная циторедуктивная операция. Данный вид операции рассматривается в случае рецидива (возврата) заболевания после ранее проведенного успешного лечения. Решение о проведении вторичной ЦРО принимается индивидуально и зависит от времени, прошедшего с момента окончания первичного лечения, количества и расположения новых очагов, а также общего состояния пациентки.

Цели операции: что значит полная, оптимальная и неоптимальная циторедукция

Главный критерий успеха циторедуктивной операции — это объем остаточной опухоли, то есть размер опухолевых очагов, которые не удалось удалить. От этого показателя напрямую зависит дальнейший прогноз. По результатам операции выделяют три степени циторедукции, которые важны для понимания дальнейшей тактики лечения.

Достижение полной или хотя бы оптимальной циторедукции является основной задачей хирурга-онкогинеколога. Именно поэтому такие операции должны выполняться в специализированных центрах опытными хирургами, владеющими сложными техниками удаления опухолей с различных органов брюшной полости.

Объем хирургического вмешательства: какие органы могут быть затронуты

Объем циторедуктивной операции невозможно предсказать со стопроцентной точностью до ее начала, так как он определяется непосредственно во время ревизии брюшной полости. Хирург должен удалить все видимые проявления болезни, где бы они ни находились. Это может потребовать удаления или частичной резекции (удаления части органа) различных структур.

Стандартный объем вмешательства при распространенном раке яичников включает:

• Удаление матки с придатками (маточными трубами и яичниками). Это основной этап, так как именно яичники являются первичным очагом опухоли.
• Удаление большого сальника. Сальник — это жировая ткань в брюшной полости, которая часто поражается метастазами при раке яичников.
• Тазовая и поясничная лимфодиссекция. Удаление лимфатических узлов для определения стадии заболевания и удаления возможных метастазов.

В зависимости от распространения опухоли, объем ЦРО может быть расширен и включать:

• Резекцию брюшины (перитонеумэктомию). Удаление участков брюшины, пораженных опухолью.
• Резекцию кишечника. Если опухоль прорастает в стенку тонкой или толстой кишки. В некоторых случаях это может потребовать временного или, реже, постоянного выведения стомы (искусственного отверстия для вывода кишечного содержимого).
• Резекцию диафрагмы. Удаление пораженных участков диафрагмы — мышцы, разделяющей грудную и брюшную полости.
• Спленэктомию. Удаление селезенки, если на ней есть метастазы.
• Резекцию печени или других органов. В редких случаях при наличии единичных метастазов.

Важно понимать, что хирург всегда стремится сохранить максимальное количество здоровых тканей и органов, а решение о расширении объема операции принимается только тогда, когда это необходимо для достижения полной или оптимальной циторедукции.

Подготовка к циторедуктивной операции: ключевые шаги

Подготовка к такому серьезному вмешательству, как ЦРО, является комплексным процессом. Она направлена на то, чтобы максимально снизить риски осложнений и помочь организму лучше перенести операцию. Процесс подготовки включает несколько этапов. Сначала проводится тщательное обследование для оценки распространенности опухоли и общего состояния здоровья. Это включает компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ), анализы крови, оценку функции сердца и легких. Далее следует консультация с анестезиологом для обсуждения вида анестезии и плана обезболивания после операции. Пациентке могут быть даны рекомендации по питанию, направленные на укрепление организма, а также назначены специальные препараты для подготовки кишечника. Психологическая подготовка также играет важную роль, поэтому открытый диалог с лечащим врачом и обсуждение всех волнующих вопросов помогает снизить уровень тревоги.

Восстановление после ЦРО: чего ожидать в больнице и дома

Период восстановления после циторедуктивной операции зависит от объема вмешательства и индивидуальных особенностей организма. Первые несколько дней пациентка проводит в отделении интенсивной терапии под постоянным наблюдением. В этот период основной упор делается на адекватное обезболивание, контроль за жизненно важными функциями и профилактику осложнений. Ранняя активизация — вставание с постели и ходьба под присмотром персонала уже на следующий день после операции — крайне важна для предотвращения тромбозов и застойной пневмонии.

После перевода в общую палату реабилитация продолжается. Постепенно расширяется диета, увеличивается двигательная активность. Длительность госпитализации может варьироваться от 10 дней до нескольких недель. После выписки домой процесс восстановления продолжается. Необходимо строго следовать рекомендациям врача по режиму, диете, уходу за швами и ограничению физических нагрузок. Полное восстановление может занять от нескольких недель до нескольких месяцев. В этот период важно прислушиваться к своему организму и не торопить события, давая ему время на заживление.

Возможные риски и осложнения циторедукции

Как и любое крупное хирургическое вмешательство, циторедуктивная операция сопряжена с определенными рисками. Важно обсуждать их с хирургом до операции, чтобы иметь полное представление о возможном течении событий. Команда врачей и медсестер прилагает все усилия для минимизации этих рисков.

К наиболее частым возможным осложнениям относятся:

• Кровотечение. Может возникнуть как во время, так и после операции и потребовать переливания компонентов крови.
• Инфекционные осложнения. Например, инфекция в области послеоперационной раны, пневмония или инфекции мочевыводящих путей.
• Тромбоэмболические осложнения. Формирование тромбов в венах ног (тромбоз глубоких вен), которые могут оторваться и попасть в легочную артерию. Для профилактики используются эластичные чулки и специальные препараты.
• Несостоятельность анастомозов. Если проводилась резекция кишечника, существует риск нарушения герметичности шва между сшитыми участками кишки.
• Повреждение смежных органов. Несмотря на опыт хирурга, в ходе сложной операции существует небольшой риск повреждения мочеточников, мочевого пузыря или других структур.

Благодаря современным хирургическим техникам, анестезиологическому обеспечению и тщательному послеоперационному уходу частота серьезных осложнений значительно снизилась. Однако полное информирование пациентки обо всех потенциальных рисках является обязательной частью подготовки к операции.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины». Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии (RUSSCO). — 2022.
2. Давыдов М.И., Ганцев Ш.Х. Онкология: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 920 с.
3. Чиссов В.И., Давыдов М.И. Онкология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 1072 с.
4. Armstrong D.K., Alvarez R.D., Bakkum-Gamez J.N. и др. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®): Ovarian Cancer, версия 1.2023.
5. Colombo N., Sessa C., du Bois A. и др. ESMO-ESGO consensus conference recommendations on ovarian cancer: pathology and molecular biology, early and advanced stages, borderline tumours and recurrent disease // Annals of Oncology. — 2019. — Т. 30, № 5. — С. 672–705.
6. DeVita V. T., Hellman S., Rosenberg S. A. Cancer: Principles & Practice of Oncology. — 11-е изд. — Philadelphia: Wolters Kluwer, 2019. — 2096 с.