Когда лучевая терапия при раке молочной железы противопоказана: ограничения и риски

Лучевая терапия (ЛТ) — один из ключевых методов лечения рака молочной железы (РМЖ). Она уничтожает оставшиеся после операции раковые клетки и снижает риск рецидива. Однако в некоторых ситуациях облучение может принести больше вреда, чем пользы. Понимание противопоказаний помогает минимизировать риски и выбрать безопасную тактику лечения.

Абсолютные противопоказания к лучевой терапии при раке молочной железы

Абсолютные противопоказания — это состояния, при которых проведение лучевой терапии категорически запрещено из-за угрозы жизни. Основные из них:

• Беременность. Облучение повреждает плод, особенно в первом триместре. При выявлении рака молочной железы у беременной тактику лечения согласовывают с акушером-гинекологом.
• Предшествующая лучевая терапия в той же области. Повторное облучение груди или грудной стенки многократно увеличивает риск некрозов, повреждения сердца и легких.
• Системные заболевания соединительной ткани в активной фазе. Склеродермия, красная волчанка или дерматомиозит повышают чувствительность тканей к радиации, что ведет к тяжелым лучевым повреждениям.
• Тяжелая форма иммунодефицита. Например, при СПИДе или после трансплантации органов. Лучевая терапия угнетает иммунитет, что может спровоцировать смертельные инфекции.

Относительные противопоказания: когда решение принимают индивидуально

Относительные противопоказания требуют взвешивания рисков и пользы. Лучевая терапия возможна, но только после коррекции состояния или при использовании защитных техник. Ключевые ситуации:

• Заболевания сердца и легких. Ишемическая болезнь, сердечная недостаточность или фиброз легких. Облучение левой молочной железы особенно рискованно из-за близости к сердцу. В таких случаях применяют дыхательную синхронизацию или особые позиции тела, чтобы снизить дозу на органы.
• Нарушения свертываемости крови. Тромбоцитопения или прием антикоагулянтов повышают риск кровотечений. Требуется стабилизация показателей крови до начала ЛТ.
• Сахарный диабет в стадии декомпенсации. Высокий уровень сахара замедляет заживление лучевых ожогов. Необходима нормализация глюкозы.
• Обострение хронических инфекций. Например, туберкулез или пиодермия. Облучение ослабляет местный иммунитет, что способствует распространению инфекции.

Факторы, требующие особой оценки перед лучевой терапией

Некоторые состояния не являются прямыми противопоказаниями, но влияют на переносимость лечения. Их обязательно учитывают при планировании:

• Возраст старше 70 лет. У пожилых чаще есть сопутствующие болезни, а риск рецидива может быть ниже. Иногда от ЛТ отказываются в пользу наблюдения.
• Импланты в зоне облучения. Кардиостимуляторы или металлические протезы могут смещать дозу радиации. Требуется КТ-планирование для защиты устройств.
• Обширный отек руки (лимфедема). Лучевая терапия подмышечной области усугубляет отек. Используют щадящие режимы облучения.
• Крупные размеры молочных желез. Повышают риск неравномерного распределения дозы и некрозов. Применяют специальные техники позиционирования.

Риски при игнорировании противопоказаний к лучевой терапии

Проведение лучевой терапии вопреки ограничениям приводит к тяжелым последствиям. Вот почему так важен индивидуальный подход:

Альтернативы при противопоказаниях к лучевой терапии

Если лучевая терапия невозможна, онкологи подбирают другие методы. Выбор зависит от стадии рака молочной железы и состояния пациента:

• Расширенная операция. Мастэктомия вместо органосохраняющей резекции, если ЛТ противопоказана после частичного удаления.
• Усиленная гормонотерапия. При гормон-положительных опухолях длительный прием тамоксифена или ингибиторов ароматазы снижает риск рецидива.
• Таргетная терапия. Препараты вроде трастузумаба эффективны при HER2-позитивном раке молочной железы и могут компенсировать отсутствие ЛТ.
• Брахитерапия. Кратковременное облучение мини-источниками, вживляемыми в опухолевое ложе. Доза строго локализована, что снижает риск для соседних органов.

Решение всегда принимает консилиум: хирург, химиотерапевт и радиолог. Современная онкология предлагает варианты даже в сложных случаях — важно не откладывать обсуждение плана лечения.

Список литературы

1. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2021 году (заболеваемость и смертность). — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2022. — С. 100-115.
2. Clinical Guidelines for Breast Cancer. National Comprehensive Cancer Network (NCCN), 2023. — Version 4.
3. Рак молочной железы. Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России, 2022. — 45 с.
4. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG). Effect of radiotherapy after mastectomy and axillary surgery on 10-year recurrence and 20-year breast cancer mortality: meta-analysis of individual patient data for 8135 women in 22 randomised trials // The Lancet. — 2014. — Vol. 383 (9935). — P. 2127-2135.
5. Smith B.D. et al. Radiation therapy for the whole breast: Executive summary of an American Society for Radiation Oncology (ASTRO) evidence-based guideline // Practical Radiation Oncology. — 2018. — Vol. 8 (3). — P. 145-152.