Гормоны в репродуктологии: как понять, когда и какие сдавать, и что делать дальше

Оценка фертильности включает анализ концентрации различных гормонов, которые регулируют функционирование репродуктивной системы у мужчин и женщин. Эти биологически активные вещества контролируют развитие половых клеток, менструальный цикл, процессы овуляции и сперматогенеза. Нарушение гормонального баланса может препятствовать зачатию, вынашиванию беременности и рождению ребёнка. Своевременное определение гормонального профиля при планировании беременности позволяет выявить потенциальные проблемы, скорректировать их и предотвратить развитие некоторых форм бесплодия или невынашивания.

Анализ гормонального статуса является частью комплексного репродуктивного обследования. У женщин оцениваются эстрадиол, прогестерон, фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), антимюллеров гормон (АМГ) и другие показатели, динамика которых циклически изменяется. У мужчин ключевыми индикаторами являются тестостерон, гонадотропины и пролактин. Отклонения от референсных значений могут указывать на дисфункцию яичников, нарушение созревания фолликулов, недостаточную продукцию сперматозоидов или другие эндокринные патологии, требующие врачебного вмешательства.

Роль гормонов в репродуктивной функции: основы фертильности

Гормоны являются ключевыми регуляторами всех этапов репродуктивного процесса как у женщин, так и у мужчин, обеспечивая нормальное функционирование половой системы и возможность зачатия. Эти биологически активные вещества, вырабатываемые эндокринными железами, регулируют созревание половых клеток (яйцеклеток и сперматозоидов), процессы овуляции, имплантации эмбриона, поддержания беременности, а также формирование вторичных половых признаков и сексуального поведения.

Сбалансированный гормональный фон — фундаментальное условие для успешной репродукции. Даже незначительные отклонения в концентрации одного или нескольких гормонов могут нарушить тонкие механизмы, лежащие в основе фертильности, приводя к бесплодию или проблемам с вынашиванием беременности. Понимание механизмов действия и взаимодействия гормонов позволяет своевременно выявить и скорректировать возможные нарушения, повышая шансы на успешное зачатие и рождение ребёнка.

Взаимодействие гормональных систем: ось "гипоталамус-гипофиз-гонады"

Репродуктивная функция регулируется сложной нейроэндокринной системой, центральным звеном которой является ось "гипоталамус — гипофиз — гонады". Эта ось обеспечивает непрерывное и скоординированное взаимодействие между центральной нервной системой и половыми железами.

• Гипоталамус: Основой регуляции является гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ), который вырабатывается гипоталамусом. ГнРГ выделяется пульсирующим образом, и именно частота и амплитуда этих импульсов определяют дальнейшее выделение гормонов гипофизом.

• Гипофиз: В ответ на стимуляцию ГнРГ передняя доля гипофиза секретирует два важнейших гонадотропных гормона: фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютеинизирующий гормон (ЛГ). Выделение ФСГ регулируется в основном ГнРГ с низкой частотой импульсов, тогда как ЛГ преимущественно стимулируется высокой частотой импульсов ГнРГ.

• Гонады (яичники у женщин, семенники у мужчин): ФСГ и ЛГ действуют непосредственно на половые железы, стимулируя их функцию. В яичниках они регулируют фолликулогенез, овуляцию и выработку эстрогенов и прогестерона. В семенниках эти гормоны отвечают за сперматогенез и синтез тестостерона.

Эта система работает по принципу отрицательной обратной связи: гормоны, вырабатываемые гонадами (эстрогены, прогестерон, тестостерон), воздействуют на гипоталамус и гипофиз, подавляя или усиливая выработку ГнРГ, ФСГ и ЛГ. Это обеспечивает поддержание оптимального гормонального баланса и цикличности репродуктивных процессов.

Основные механизмы влияния гормонов на фертильность

Гормоны оказывают многогранное влияние на репродуктивную функцию, контролируя ключевые процессы, необходимые для зачатия и вынашивания беременности. Их действие можно классифицировать по нескольким основным направлениям:

Регуляция созревания половых клеток

• У женщин: ФСГ играет главную роль в росте и развитии фолликулов в яичниках, внутри которых созревают яйцеклетки. ЛГ вызывает финальное созревание яйцеклетки и запускает овуляцию – выход зрелой яйцеклетки из фолликула, готовой к оплодотворению. Эстрадиол, вырабатываемый растущим фолликулом, готовит эндометрий (слизистую оболочку матки) к принятию эмбриона. Пролактин участвует в регуляции овуляции и секреции прогестерона, а АМГ (антимюллеров гормон) отражает овариальный резерв, влияя на успешность зачатия.

• У мужчин: ФСГ стимулирует сперматогенез – процесс образования и созревания сперматозоидов в семенниках. ЛГ, в свою очередь, стимулирует клетки Лейдига в семенниках к выработке тестостерона, который необходим для поддержания сперматогенеза и развития вторичных половых признаков.

Обеспечение благоприятных условий для зачатия

• У женщин: Эстрогены и прогестерон циклически изменяют состояние эндометрия, готовя его к имплантации эмбриона. Также гормоны регулируют выработку цервикальной слизи, которая способствует выживаемости и продвижению сперматозоидов. Оптимальный уровень эстрадиола и ЛГ во время овуляторного пика обеспечивает качественный выход яйцеклетки.

• У мужчин: Нормальный уровень тестостерона критически важен для поддержания либидо и эректильной функции, что является неотъемлемой частью процесса зачатия.

Поддержание беременности

После зачатия гормоны играют решающую роль в сохранении и развитии беременности. Прогестерон, вырабатываемый жёлтым телом, а затем плацентой, подавляет сокращения матки и способствует росту эндометрия, обеспечивая питательную поддержку для эмбриона. Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), вырабатываемый эмбрионом, поддерживает функцию жёлтого тела, предотвращая его регрессию и обеспечивая выработку прогестерона на ранних сроках. Изменения в уровнях гормонов могут сигнализировать о риске невынашивания.

Последствия гормонального дисбаланса для фертильности

Нарушения в выработке или восприятии гормонов могут привести к серьёзным проблемам с фертильностью. Эти нарушения могут проявляться в различных аспектах репродуктивной функции:

• Нарушение овуляции у женщин: Отклонения ФСГ, ЛГ, эстрогенов, прогестерона или повышение пролактина могут привести к отсутствию овуляции (ановуляции) или нерегулярным менструальным циклам. Например, синдром поликистозных яичников (СПКЯ) часто ассоциируется с гиперандрогенией (избытком мужских гормонов) и повышением ЛГ, что препятствует нормальному созреванию фолликулов.

• Снижение качества спермы у мужчин: Недостаток тестостерона, повышение пролактина или нарушения в синтезе ФСГ и ЛГ могут привести к снижению количества и подвижности сперматозоидов, а также к формированию аномальных форм (олигозооспермия, астенозооспермия, тератозооспермия).

• Проблемы с имплантацией и вынашиванием: Недостаточность прогестерона во вторую фазу менструального цикла (недостаточность лютеиновой фазы) может препятствовать успешной имплантации эмбриона или быть причиной ранних выкидышей. Дефицит эстрогенов также может отрицательно сказаться на готовности эндометрия.

• Эндокринные заболевания: Дисфункции щитовидной железы (гипотиреоз или гипертиреоз) и надпочечников могут влиять на функционирование репродуктивной системы, вызывая нарушения цикла у женщин и снижение качества спермы у мужчин. Например, повышенный кортизол при стрессе может подавлять выработку гонадотропинов.

Выявление этих нарушений через гормональные анализы крови является первым шагом к точной диагностике и разработке эффективной стратегии лечения бесплодия.

Основные женские репродуктивные гормоны: значения и функции

Оценка женской фертильности неразрывно связана с анализом уровня ключевых репродуктивных гормонов, каждый из которых играет свою роль в сложных процессах менструального цикла, овуляции и поддержания беременности. Понимание функций этих биологически активных веществ необходимо для выявления возможных нарушений и разработки эффективной стратегии лечения. Отклонения от референсных значений могут указывать на дисфункцию яичников, нарушение созревания фолликулов, отсутствие овуляции или другие эндокринные патологии, требующие врачебного вмешательства.

Эстрадиол (Е2): гормон роста фолликулов и подготовки эндометрия

Эстрадиол — это основной женский половой гормон из группы эстрогенов, синтезируемый в яичниках, а в меньшей степени — в надпочечниках и жировой ткани. Он играет центральную роль в развитии женских вторичных половых признаков, регуляции менструального цикла и обеспечении фертильности. Уровень Е2 динамически меняется в течение цикла, отражая работу яичников.

• Функции: Эстрадиол стимулирует рост и развитие фолликулов в яичниках, способствует пролиферации эндометрия (нарастанию слизистой оболочки матки) для подготовки к имплантации эмбриона. Также он регулирует выработку цервикальной слизи, делая её более текучей и проницаемой для сперматозоидов в период овуляции. Высокий уровень эстрадиола в середине цикла запускает выброс лютеинизирующего гормона (ЛГ), что приводит к овуляции.
• Влияние на фертильность: Низкий уровень Е2 может свидетельствовать о недостаточной функции яичников, плохом росте фолликулов или ановуляции, что препятствует зачатию. Высокий уровень может быть признаком кист яичников, эндометриоза или избыточной стимуляции яичников.

Прогестерон: гормон беременности и стабилизации эндометрия

Прогестерон — это стероидный гормон, вырабатываемый преимущественно жёлтым телом после овуляции, а в случае наступления беременности — плацентой. Его концентрация значительно увеличивается во вторую фазу менструального цикла и остаётся высокой во время беременности.

• Функции: Прогестерон подготавливает эндометрий к имплантации, делая его рыхлым и богатым питательными веществами. Он подавляет сократительную активность матки, предотвращая преждевременное отторжение эмбриона, и способствует формированию «прогестеронового окна» для имплантации. Также прогестерон участвует в развитии молочных желёз во время беременности.
• Влияние на фертильность: Достаточный уровень прогестерона во вторую фазу цикла критически важен для успешной имплантации и поддержания ранней беременности. Недостаточность лютеиновой фазы (низкий прогестерон) является распространённой причиной бесплодия и невынашивания.

Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ): стимулятор роста фолликулов

ФСГ — это гонадотропный гормон, вырабатываемый передней долей гипофиза. Он играет ключевую роль в регуляции менструального цикла и стимуляции функции яичников.

• Функции: Фолликулостимулирующий гормон отвечает за рост и развитие фолликулов в яичниках в первую фазу цикла. Он стимулирует клетки гранулёзы к выработке эстрогенов, которые, в свою очередь, влияют на рост эндометрия и обратную связь с гипофизом.
• Влияние на фертильность: Высокий уровень ФСГ может указывать на снижение овариального резерва (количества яйцеклеток), что является признаком начинающегося истощения яичников или их недостаточной реакции на регуляторные сигналы. Низкий уровень фолликулостимулирующего гормона, напротив, может быть связан с нарушениями в работе гипоталамуса или гипофиза, препятствующими нормальному созреванию фолликулов.

Лютеинизирующий гормон (ЛГ): «запускатель» овуляции

Лютеинизирующий гормон — ещё один гонадотропин, синтезируемый в передней доле гипофиза. Взаимодействуя с ФСГ, он обеспечивает полный менструальный цикл.

• Функции: ЛГ имеет пиковое значение непосредственно перед овуляцией (ЛГ-пик), что приводит к финальному созреванию яйцеклетки и её выходу из фолликула. После овуляции он стимулирует формирование жёлтого тела из остатков фолликула и его дальнейшую выработку прогестерона.
• Влияние на фертильность: Нарушения в динамике ЛГ-пика могут приводить к ановуляции или неполноценной овуляции. Повышенное соотношение ЛГ/ФСГ (более 2–2,5:1) часто встречается при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ), что может быть причиной хронической ановуляции и бесплодия.

Пролактин (ПРЛ): гормон лактации и его влияние на овуляцию

Пролактин — гормон, вырабатываемый передней долей гипофиза, основной функцией которого является стимуляция лактации (выработки молока) после родов. Однако в небеременном состоянии его повышенный уровень может негативно влиять на фертильность.

• Функции: В нормальных пределах пролактин участвует в регуляции репродуктивной функции и иммунного ответа. Однако при его избытке он угнетает секрецию гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) гипоталамусом, что приводит к снижению выработки ФСГ и ЛГ.
• Влияние на фертильность: Повышенный пролактин (гиперпролактинемия) может нарушать менструальный цикл, вызывать ановуляцию, дефекты лютеиновой фазы и, как следствие, приводить к бесплодию. Женщины с гиперпролактинемией часто жалуются на нерегулярные менструации или их отсутствие (аменорею), а также галакторею (выделение молока из молочных желёз, не связанное с родами).

Тиреотропный гормон (ТТГ) и гормоны щитовидной железы (Т3, Т4): взаимосвязь с репродукцией

Гормоны щитовидной железы (тироксин Т4 и трийодтиронин Т3), регулируемые тиреотропным гормоном (ТТГ), вырабатываемым гипофизом, играют фундаментальную роль в обмене веществ, росте и развитии организма. Их адекватный уровень критически важен для нормального функционирования репродуктивной системы.

• Функции: Гормоны щитовидной железы влияют на метаболизм всех клеток тела, включая клетки репродуктивных органов. Они участвуют в регуляции менструального цикла, созревании яйцеклеток, имплантации эмбриона и развитии плода.
• Влияние на фертильность: Как гипотиреоз (сниженная функция щитовидной железы, проявляющаяся повышением ТТГ и снижением Т3/Т4), так и гипертиреоз (повышенная функция, характеризующаяся снижением ТТГ и повышением Т3/Т4) могут вызывать нарушения менструального цикла, ановуляцию, бесплодие и повышать риск невынашивания беременности. Даже субклинические формы заболеваний щитовидной железы, когда симптомы ещё не выражены, могут негативно влиять на фертильность.

Антимюллеров гормон (АМГ): оценка овариального резерва

Антимюллеров гормон — это димерный гликопротеин, вырабатываемый клетками гранулёзы антральных и преантральных фолликулов яичников. В отличие от других гормонов, его уровень относительно стабилен в течение менструального цикла и не зависит от фазы.

• Функции: АМГ играет ключевую роль в регуляции фолликулогенеза, препятствуя преждевременному созреванию фолликулов и поддерживая пул первичных фолликулов в «спящем» состоянии. Его концентрация напрямую коррелирует с количеством оставшихся в яичниках примордиальных фолликулов.
• Влияние на фертильность: Уровень АМГ является одним из наиболее надёжных маркеров овариального резерва — показателя количества оставшихся яйцеклеток, доступных для оплодотворения. Низкий АМГ свидетельствует о сниженном овариальном запасе, что ухудшает прогнозы на естественное зачатие и результаты вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), таких как ЭКО. Высокий АМГ может наблюдаться при синдроме поликистозных яичников.

Другие гормоны, влияющие на женскую фертильность

Помимо перечисленных, существуют и другие гормоны, способные косвенно или напрямую влиять на женскую репродуктивную функцию.

• Андрогены (тестостерон, ДГЭА-С, 17-ОН-прогестерон): Несмотря на то что это «мужские» гормоны, они в небольших количествах присутствуют и у женщин. Их избыток (гиперандрогения), часто наблюдаемый при СПКЯ или врождённой дисфункции коры надпочечников, может приводить к нарушениям овуляции, росту волос по мужскому типу (гирсутизм) и акне, значительно снижая шансы на зачатие.

• Инсулин: Резистентность к инсулину часто ассоциируется с СПКЯ, создавая порочный круг: избыток инсулина стимулирует яичники к выработке андрогенов, что усугубляет нарушения овуляции.

• Кортизол: «Гормон стресса», вырабатываемый надпочечниками. Хронический стресс и повышенный уровень кортизола могут подавлять ось «гипоталамус-гипофиз-гонады», нарушая секрецию гонадотропинов и приводя к сбоям менструального цикла.

Комплексная оценка всех этих гормонов позволяет врачам точно определить причину проблем с зачатием и выбрать наиболее подходящий метод лечения.

Ключевые мужские репродуктивные гормоны: тестостерон и не только

Оценка мужской фертильности, подобно женской, начинается с комплексного анализа уровня гормонов, которые играют фундаментальную роль в сперматогенезе, регуляции половой функции и поддержании либидо. Эти биологически активные вещества, вырабатываемые семенниками, гипофизом и другими железами, обеспечивают нормальное функционирование репродуктивной системы мужчины.

Отклонения от нормы в концентрации гормонов могут привести к снижению качества спермы, нарушениям эректильной функции, уменьшению полового влечения и, как следствие, к бесплодию. Своевременное определение гормонального статуса позволяет выявить первопричины нарушений и подобрать адекватную терапию, направленную на восстановление репродуктивного потенциала.

Тестостерон: основной мужской половой гормон и его роль в сперматогенезе

Тестостерон — главный мужской половой гормон, относящийся к андрогенам. Он синтезируется клетками Лейдига в семенниках под контролем лютеинизирующего гормона (ЛГ) гипофиза. В меньших количествах тестостерон вырабатывается надпочечниками. Тестостерон определяет развитие мужских вторичных половых признаков, формирование скелета и мышечной массы, а также регулирует половое влечение и эректильную функцию.

• Функции: Тестостерон жизненно важен для поддержания сперматогенеза — процесса образования и созревания сперматозоидов в семенниках. Достаточный уровень тестостерона необходим для нормального деления сперматогониев, их дифференцировки и созревания. Кроме того, тестостерон влияет на настроение, уровень энергии, костную плотность и сердечно-сосудистую систему.
• Влияние на фертильность: Низкий уровень тестостерона (гипогонадизм) может приводить к олигозооспермии (снижению концентрации сперматозоидов), астенозооспермии (снижению их подвижности) или даже азооспермии (полному отсутствию сперматозоидов в эякуляте). Часто гипогонадизм сопровождается снижением либидо, эректильной дисфункцией, уменьшением мышечной массы и развитием остеопороза.

Гонадотропины: ЛГ и ФСГ в мужской репродукции

Лютеинизирующий гормон (ЛГ) и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) — это гонадотропные гормоны, вырабатываемые передней долей гипофиза под контролем гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) гипоталамуса. Они являются ключевыми регуляторами функции семенников.

• Лютеинизирующий гормон (ЛГ): Стимулирует клетки Лейдига в семенниках к выработке тестостерона. Уровень ЛГ обычно коррелирует с уровнем тестостерона. При низком тестостероне, связанном с первичной патологией яичек, уровень ЛГ будет повышен (попытка гипофиза стимулировать недостаточную функцию яичек).

  • Влияние на фертильность: Повышенный ЛГ при низком тестостероне указывает на первичный гипогонадизм, то есть проблему непосредственно в семенниках. Низкий ЛГ на фоне низкого тестостерона свидетельствует о вторичном гипогонадизме, когда нарушена функция гипофиза или гипоталамуса.

• Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ): Основная функция ФСГ у мужчин — стимуляция клеток Сертоли в семенниках, которые участвуют в процессе сперматогенеза и обеспечивают питание развивающихся сперматозоидов. Также ФСГ стимулирует выработку ингибина, который по механизму обратной связи регулирует секрецию самого ФСГ.

  • Влияние на фертильность: Повышенный ФСГ часто ассоциируется с нарушениями сперматогенеза и повреждением герминативного эпителия семенников, что может привести к азооспермии или тяжёлой олигозооспермии. Низкий ФСГ, напротив, может указывать на недостаточную стимуляцию сперматогенеза со стороны гипофиза.

Пролактин (ПРЛ): влияние на либидо и сперматогенез у мужчин

Пролактин — гормон, синтезируемый гипофизом. У мужчин пролактин участвует в регуляции репродуктивной функции, но его чрезмерное повышение (гиперпролактинемия) может негативно сказаться на фертильности.

• Функции: Физиологические функции пролактина у мужчин не до конца изучены, однако известно, что он влияет на водно-солевой обмен, иммунитет и, в определённой степени, на чувствительность тканей к тестостерону.
• Влияние на фертильность: Гиперпролактинемия у мужчин подавляет выработку ГнРГ, что, в свою очередь, снижает секрецию ЛГ и ФСГ, приводя к снижению уровня тестостерона. Этот гормональный дисбаланс вызывает уменьшение либидо, эректильную дисфункцию, снижение количества и подвижности сперматозоидов, а также может стать причиной гинекомастии (увеличения молочных желез).

Эстрадиол (Е2): женский гормон у мужчин

Эстрадиол — это основной эстроген, который в небольших количествах присутствует и у мужчин. Он образуется из тестостерона путём ароматизации под действием фермента ароматазы, которая локализована в жировой ткани, печени, а также в семенниках и надпочечниках.

• Функции: Эстрадиол у мужчин играет роль в регуляции плотности костной ткани, метаболизме липидов и функции головного мозга. В репродуктивной системе он необходим для нормального созревания сперматозоидов в эпидидимисе (придатке яичка).
• Влияние на фертильность: Слишком высокий уровень эстрадиола у мужчин способен подавлять секрецию гонадотропинов гипофизом, что приводит к снижению выработки тестостерона и, как следствие, к нарушению сперматогенеза и гипогонадизму. Это может вызвать развитие женских вторичных половых признаков, таких как гинекомастия.

Ингибин B: маркер клеток Сертоли и сперматогенеза

Ингибин B — это гликопротеиновый гормон, вырабатываемый клетками Сертоли в семенниках. Его уровень считается надёжным маркером функции клеток Сертоли и активности сперматогенеза.

• Функции: Ингибин B по механизму отрицательной обратной связи подавляет секрецию ФСГ гипофизом, тем самым регулируя его уровень и поддерживая оптимальные условия для сперматогенеза.
• Влияние на фертильность: Низкий уровень ингибина B указывает на нарушение функции клеток Сертоли и повреждение сперматогенного эпителия. Это может быть признаком сниженного сперматогенеза, низкой концентрации сперматозоидов или их полного отсутствия (азооспермии), даже если уровень ФСГ остаётся в пределах нормы. Высокий уровень ингибина B обычно ассоциируется с нормальным сперматогенезом.

Оптимальное время для сдачи женских гормональных анализов по циклу

Для максимально точной оценки женской фертильности гормональные анализы необходимо сдавать в строго определённые дни менструального цикла. Это обусловлено динамическими изменениями концентраций различных гормонов на протяжении цикла, которые отражают фазы роста фолликулов, овуляции и формирования жёлтого тела. Правильный выбор дня для исследования обеспечивает достоверность результатов и помогает врачу корректно интерпретировать гормональный профиль, выявить нарушения и определить оптимальную диагностическую или лечебную тактику.

Ошибочное время сдачи анализов может привести к неверным выводам, ненужным дополнительным обследованиям и задержке в постановке точного диагноза. Поэтому важно тщательно соблюдать рекомендации специалиста относительно дня цикла, в который сдаются те или иные показатели.

Ранняя фолликулярная фаза (2–5 день цикла): базальные гормоны

Ранняя фолликулярная фаза является оптимальным временем для оценки так называемых базальных гормонов, которые отражают основной функциональный резерв яичников и активность гипофиза в начале цикла.

• Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ): Измерение ФСГ на 2–5 день цикла позволяет оценить овариальный резерв. Высокий уровень ФСГ в этот период может указывать на снижение способности яичников отвечать на стимуляцию или на их преждевременное истощение. Низкий ФСГ, напротив, может быть признаком проблем с гипофизом или гипоталамусом.

• Лютеинизирующий гормон (ЛГ): Уровень ЛГ в начале цикла даёт представление о базальной активности гипофиза. Соотношение ЛГ к ФСГ также имеет диагностическое значение, например, повышенное соотношение (более 2–2,5:1) может указывать на синдром поликистозных яичников (СПКЯ).

• Эстрадиол (Е2): Определение Е2 в этот период важно для оценки базальной функции яичников и исключения функциональных кист, которые могут исказить результаты других гормонов. Повышенный базальный эстрадиол может маскировать высокий ФСГ, давая ложное впечатление о хорошем овариальном резерве, тогда как на самом деле он снижен.

• Антимюллеров гормон (АМГ): Уровень АМГ является одним из наиболее надёжных маркеров овариального резерва. Его преимущество в том, что он практически не колеблется в течение менструального цикла, поэтому его можно сдавать в любой день. Однако многие специалисты предпочитают сдавать его одновременно с ФСГ и ЛГ для комплексной оценки.

• Ингибин B: Этот гормон также отражает овариальный резерв и функцию гранулёзных клеток. Его уровень наиболее информативен в раннюю фолликулярную фазу.

Середина цикла (предполагаемый день овуляции): оценка овуляторного пика

В середине цикла, обычно за 1–2 дня до ожидаемой овуляции, или в день предполагаемой овуляции, сдаются анализы для подтверждения готовности к выходу яйцеклетки и оценки овуляторного ответа.

• Лютеинизирующий гормон (ЛГ): Пиковый уровень ЛГ (ЛГ-пик) является сигналом к овуляции, которая происходит примерно через 24–36 часов после его достижения. Определение ЛГ в этот период помогает точно установить время овуляции.

• Эстрадиол (Е2): Перед овуляцией уровень эстрадиола достигает своего пика, что свидетельствует о созревании доминантного фолликула. Высокий уровень Е2 в этот момент стимулирует выброс ЛГ.

Этот этап особенно важен при планировании зачатия или во время протоколов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) для определения оптимального времени для полового акта или медицинских процедур.

Середина лютеиновой фазы (20–23 день цикла или 7 дней после овуляции): оценка прогестерона

Середина лютеиновой фазы является критическим периодом для оценки выработки прогестерона, который играет решающую роль в подготовке эндометрия к имплантации и поддержании ранней беременности.

• Прогестерон: Анализ прогестерона на 7-й день после подтверждённой овуляции (или на 20–23 день 28-дневного цикла) является наиболее точным методом подтверждения произошедшей овуляции и оценки адекватности функции жёлтого тела. Достаточный уровень прогестерона указывает на полноценную овуляцию и готовность эндометрия к имплантации. Низкий уровень прогестерона в этот период может свидетельствовать о неполноценной лютеиновой фазе или ановуляции, что повышает риск бесплодия и невынашивания.

Дополнительные гормоны, которые можно сдавать вне зависимости от дня цикла

Некоторые гормоны обладают относительно стабильной концентрацией независимо от фазы менструального цикла, что позволяет сдавать их в любой удобный день.

• Пролактин (ПРЛ): Хотя уровень пролактина может немного колебаться, для базовой оценки гиперпролактинемии его можно сдать в любой день цикла. Важно соблюдать рекомендации по подготовке (избегать стресса, физической нагрузки, стимуляции молочных желез перед анализом).

• Тиреотропный гормон (ТТГ) и свободные Т3, Т4: Эти гормоны щитовидной железы не зависят от фазы менструального цикла и могут быть измерены в любое время. Их адекватный уровень критически важен для нормальной репродуктивной функции.

• Свободный тестостерон, ДГЭА-С, 17-ОН-прогестерон: Эти андрогены также относительно стабильны в течение цикла. Их уровень оценивается при подозрении на гиперандрогению (например, при СПКЯ или надпочечниковой дисфункции).

Для удобства сбора информации о женских гормональных анализах и оптимальном времени их сдачи по циклу представлена следующая таблица:

Когда сдавать мужские и дополнительные гормональные анализы: щитовидная железа и надпочечники

Для объективной оценки мужской фертильности и выявления эндокринных нарушений, а также для комплексной проверки гормонального статуса как у мужчин, так и у женщин, следует придерживаться строгих рекомендаций по времени сдачи анализов. В отличие от женских циклических изменений, мужские гормоны, как правило, не имеют такой выраженной суточной или месячной динамики, однако для некоторых из них, таких как тестостерон, важен учёт времени суток. Гормоны щитовидной железы и надпочечников, влияющие на репродуктивную функцию обоих полов, обычно могут быть исследованы в любое время, но с соблюдением общих правил подготовки.

Оптимальное время сдачи мужских репродуктивных гормонов

Для получения наиболее достоверных результатов мужские гормональные анализы требуют соблюдения определённых правил, касающихся времени суток и предварительной подготовки.

• Тестостерон (общий и свободный): Уровень тестостерона имеет суточный ритм, с пиком концентрации в утренние часы. Поэтому для точной оценки рекомендуется сдавать кровь на тестостерон в период с 8:00 до 11:00 утра. Это позволяет зафиксировать максимальные значения и исключить ложноотрицательные результаты, которые могут наблюдаться во второй половине дня. Анализ сдаётся строго натощак.

• Гонадотропины (лютеинизирующий гормон и фолликулостимулирующий гормон): Лютеинизирующий гормон и фолликулостимулирующий гормон также могут демонстрировать незначительные колебания в течение суток, но они менее выражены, чем у тестостерона. Оптимальное время для сдачи — утренние часы (с 8:00 до 11:00), также натощак. Для мужчины эти показатели относительно стабильны, поэтому их можно сдавать практически в любой день.

• Пролактин (ПРЛ): Чувствительный к стрессу гормон. Для достоверности результата анализ сдаётся строго натощак, утром (с 8:00 до 11:00), после 1–2 часов пробуждения. Крайне важно избегать любых стрессовых ситуаций, физических нагрузок, половых контактов за сутки до исследования. Стимуляция сосков также может повысить уровень пролактина.

• Эстрадиол (Э2): Для мужчины уровень эстрадиола обычно стабилен в течение дня. Вы можете сдать этот анализ в любое время, но, как правило, его сдают совместно с тестостероном в утренние часы для комплексной оценки гормонального профиля. Анализ сдаётся натощак.

• Ингибин B: Уровень ингибина B также не имеет выраженных суточных колебаний. Его можно сдавать в любое время, но обычно это делают утром вместе с другими репродуктивными гормонами, натощак.

Дополнительные гормональные анализы для обоих полов: щитовидная железа и надпочечники

Помимо половых гормонов, важнейшую роль в репродуктивной функции и общем состоянии организма играют гормоны щитовидной железы и надпочечников. Их дисфункция может стать причиной бесплодия или проблем с вынашиванием как у мужчин, так и у женщин. Важно, что на их уровень не влияют фазы менструального цикла, что упрощает планирование сдачи этих анализов.

• Гормоны щитовидной железы (тиреотропный гормон, свободные трийодтиронин и тироксин): Тиреотропный гормон, свободный трийодтиронин и свободный тироксин являются основными показателями функции щитовидной железы. Их уровень относительно стабилен в течение суток и не зависит от фазы менструального цикла у женщин. Поэтому эти анализы можно сдавать в любой день и в любое время, однако рекомендуется придерживаться утренних часов для унификации условий забора крови и исключения влияния приёма пищи. Специальной подготовки, кроме сдачи натощак (или через 4 часа после лёгкого завтрака), не требуется. Важно исключить приём препаратов, влияющих на функцию щитовидной железы, перед анализом, о чём следует проконсультироваться с врачом.

• Гормоны надпочечников (кортизол, дегидроэпиандростерон-сульфат, 17-гидроксипрогестерон):

  • Кортизол: Уровень кортизола имеет чёткий суточный ритм с пиком в утренние часы (до 9:00) и снижением к вечеру. Для адекватной оценки функции надпочечников кровь на кортизол обычно сдают утром (с 8:00 до 9:00). Важно исключить стресс, физические нагрузки, курение и алкоголь накануне анализа.
  • Дегидроэпиандростерон-сульфат: Этот андроген, вырабатываемый надпочечниками, имеет относительную стабильность в течение суток, но для мужчин рекомендуется сдавать его утром. У женщин его также можно сдавать в любой день цикла.
  • 17-гидроксипрогестерон: Как и дегидроэпиандростерон-сульфат, этот предшественник андрогенов также может быть сдан в любое время у мужчин. У женщин его обычно сдают в фолликулярную фазу цикла (2–5 день) для более стандартизированной оценки, если есть подозрение на гиперандрогению надпочечникового генеза.

Для удобства информация о времени сдачи мужских и дополнительных гормональных анализов представлена в следующей таблице:

Подготовка к гормональным анализам крови: что нужно знать для достоверных результатов

Для получения максимально точных и достоверных результатов гормональных анализов крови, которые необходимы для оценки фертильности, крайне важна тщательная предварительная подготовка. Несоблюдение этих простых, но строгих правил может привести к искажению показателей, ложноположительным или ложноотрицательным результатам, что, в свою очередь, затруднит постановку правильного диагноза и выбор адекватной тактики лечения. Подготовка включает в себя как общие рекомендации, применимые ко всем анализам, так и специфические требования для отдельных гормонов, учитывать которые необходимо как мужчинам, так и женщинам.

Общие правила подготовки к сдаче крови на гормоны

Соблюдение общих рекомендаций перед гормональным исследованием позволяет минимизировать факторы, влияющие на биохимические процессы в организме, и обеспечить наиболее объективные результаты.

• Время сдачи анализов: Большинство гормонов рекомендуется сдавать строго натощак, в утренние часы (с 8:00 до 11:00). Это особенно актуально для тестостерона, кортизола и пролактина, чьи уровни подвержены суточным колебаниям.

• Голодание: Перед сдачей крови на гормоны необходимо воздержаться от приёма пищи в течение 8–12 часов. В этот период разрешается пить только чистую негазированную воду. Употребление кофе, чая, соков или других напитков, содержащих сахар, может повлиять на результаты.

• Исключение физической активности: За 24–48 часов до исследования следует избегать интенсивных физических нагрузок, посещения спортивного зала, тяжёлого труда. Физический стресс может изменить уровень кортизола, пролактина и андрогенов.

• Ограничение эмоционального стресса: Гормоны очень чувствительны к стрессу. За день до анализа и непосредственно перед ним необходимо избегать любых психоэмоциональных потрясений, конфликтных ситуаций. Перед процедурой рекомендуется 15–20 минут спокойно посидеть в коридоре лаборатории.

• Отказ от вредных привычек: Курение и употребление алкоголя строго запрещены минимум за 24–48 часов до сдачи крови, поскольку они могут существенно влиять на гормональный фон и метаболические процессы.

• Исключение половых актов: За сутки до сдачи крови на тестостерон и гонадотропины рекомендуется избегать половой близости, так как это может повлиять на их концентрацию.

• Приём лекарственных препаратов: Обязательно проинформируйте врача обо всех принимаемых медикаментах, включая биологически активные добавки (БАД) и гормональные контрацептивы. Некоторые препараты могут влиять на результаты гормональных тестов. Возможно, потребуется временная отмена некоторых средств по согласованию с лечащим врачом.

• Простудные и другие острые заболевания: Не рекомендуется сдавать анализы на гормоны во время острых инфекционных заболеваний (ОРВИ, грипп и др.), при повышении температуры тела. Это может исказить результаты.

Специфические рекомендации для некоторых гормонов

Для определённых гормонов существуют дополнительные требования к подготовке, которые обусловлены особенностями их секреции и метаболизма.

• Пролактин (ПРЛ): Этот гормон особенно чувствителен к стрессу и физическим воздействиям. Помимо общих правил, перед сдачей крови на пролактин необходимо:

  • Исключить любые прикосновения к молочным железам (пальпацию, самообследование) за сутки до анализа.
  • Не сдавать анализ сразу после сна (рекомендуется проснуться за 1–2 часа до забора крови).
  • Избегать горячих ванн, сауны, бани накануне.
  • Некоторые препараты (например, антидепрессанты, оральные контрацептивы, противорвотные средства) могут повышать уровень пролактина. Их приём должен быть согласован с врачом.

• Гормоны щитовидной железы (ТТГ, свободные Т3, Т4): Эти гормоны не имеют выраженных суточных колебаний и не зависят от приёма пищи, но для стандартизации рекомендуется сдавать утром натощак. Если вы принимаете препараты для щитовидной железы (например, левотироксин), важно обсудить с врачом, следует ли принимать их в день сдачи анализа. Обычно рекомендуется сдать кровь до приёма утренней дозы препарата.

• Кортизол: Имеет выраженный суточный ритм. Сдавать кровь нужно строго утром (с 8:00 до 9:00). Перед анализом необходимо максимально исключить все стрессовые факторы.

• Эстрадиол (Е2), ЛГ, ФСГ, Прогестерон: У женщин время сдачи этих гормонов строго привязано к фазе менструального цикла. Детальные рекомендации по дням цикла были представлены в предыдущем разделе. Также перед сдачей этих анализов необходимо:

  • Избегать ультразвуковых исследований (УЗИ) органов малого таза с использованием вагинального датчика за 1–2 дня до анализа.
  • Сообщить врачу о приёме гормональных контрацептивов, кломифена или других препаратов, влияющих на овуляцию.

Подготовка к гормональным анализам при экстракорпоральном оплодотворении или стимуляции овуляции

При проведении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), таких как экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), или в процессе стимуляции овуляции, сдача гормональных анализов имеет свои особенности. В этих случаях все исследования проводятся строго по назначению врача-репродуктолога и под его контролем.

• Индивидуальный график: Врач разрабатывает индивидуальный график сдачи гормонов (эстрадиол, прогестерон, ЛГ, пролактин, ФСГ) в зависимости от протокола стимуляции. Нарушение этого графика может исказить картину ответа яичников и повлиять на успех процедуры.

• Приём препаратов: В большинстве случаев при стимуляции овуляции препараты принимаются ежедневно. Врач даёт чёткие указания, как быть с приёмом медикаментов в день сдачи анализа: принимать как обычно или отложить до забора крови.

• Частота исследований: При ЭКО гормональные анализы могут сдаваться ежедневно или через день для мониторинга роста фолликулов, реакции эндометрия и своевременного определения пика лютеинизирующего гормона или уровня прогестерона перед пункцией фолликулов или переносом эмбриона.

Тщательное соблюдение всех рекомендаций по подготовке к гормональным анализам обеспечивает максимальную точность результатов, что является основой для правильной диагностики и эффективного лечения бесплодия и других нарушений репродуктивной системы. Всегда консультируйтесь с вашим лечащим врачом относительно правил подготовки к конкретному исследованию.

Интерпретация результатов женских гормональных тестов: норма и отклонения

Интерпретация результатов женских гормональных тестов для оценки фертильности — это сложный процесс, который требует не просто сравнения полученных значений с референсными диапазонами, но и учёта индивидуальных особенностей менструального цикла, возраста, общего состояния здоровья, принимаемых лекарственных препаратов и клинической картины. Каждый гормон играет свою роль в репродуктивной системе, и его уровень в определённый день цикла отражает текущее функциональное состояние органов-мишеней и регулирующих центров. Отклонения от нормы могут свидетельствовать о различных эндокринных нарушениях — от дисфункции яичников до проблем с гипофизом или надпочечниками, которые способны препятствовать наступлению беременности или вызывать её невынашивание.

Эстрадиол (E2): анализ изменений по фазам цикла

Уровень эстрадиола (E2) — ключевого эстрогена — является динамическим показателем, отражающим активность яичников и созревание фолликулов. Его интерпретация требует сопоставления с соответствующей фазой менструального цикла.

• Низкий эстрадиол в фолликулярной фазе: Может указывать на недостаточную функцию яичников, низкий овариальный резерв, задержку роста фолликулов или дисфункцию гипофиза/гипоталамуса. Низкие значения E2 в начале цикла также наблюдаются при аменорее (отсутствии менструаций) или тяжёлом гипоталамо-гипофизарном нарушении.

• Нормальный рост эстрадиола к середине цикла: Свидетельствует о нормальном развитии доминантного фолликула и его способности продуцировать достаточное количество эстрогенов для подготовки эндометрия и запуска ЛГ-пика. Отсутствие адекватного подъёма E2 может быть причиной ановуляции.

• Повышенный эстрадиол в фолликулярной фазе (базальный E2): Иногда может быть признаком функциональных кист яичников или избыточной стимуляции яичников (например, при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ) в некоторых случаях). Высокий уровень эстрадиола в ранней фолликулярной фазе может "маскировать" истинно высокий фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), давая ложное представление о хорошем овариальном резерве.

• Низкий эстрадиол в лютеиновой фазе: Может быть связан с неполноценной овуляцией, дефектом жёлтого тела или недостаточной функцией яичников, что сказывается на качестве эндометрия и способности к имплантации.

Референсные значения эстрадиола варьируются в зависимости от лаборатории, но общие диапазоны для каждой фазы цикла таковы:

Прогестерон: подтверждение овуляции и оценка лютеиновой фазы

Интерпретация уровня прогестерона наиболее информативна в середине лютеиновой фазы, так как именно в этот период он достигает своего пика после овуляции.

• Низкий прогестерон в середине лютеиновой фазы: Уровень прогестерона ниже 10 нг/мл (или 30 нмоль/л) на 7-й день после подтверждённой овуляции (или на 20–23 день 28-дневного цикла) может указывать на дефект лютеиновой фазы. Это означает, что жёлтое тело вырабатывает недостаточно прогестерона для адекватной подготовки эндометрия к имплантации эмбриона. Вызывается это неполноценной овуляцией, нарушениями развития жёлтого тела или нарушением его функции. Это частая причина бесплодия и невынашивания беременности.

• Очень низкий прогестерон в лютеиновой фазе: Уровень ниже 3 нг/мл (или 10 нмоль/л) почти всегда свидетельствует об ановуляции (отсутствии овуляции), то есть яйцеклетка не вышла из яичника, и жёлтое тело не образовалось. В таком случае беременность невозможна.

• Высокий прогестерон в лютеиновой фазе: Обычно является хорошим прогностическим признаком, указывающим на полноценную овуляцию и адекватную функцию жёлтого тела. При наступлении беременности уровень прогестерона продолжает расти, что важно для её поддержания.

• Повышенный прогестерон в фолликулярной фазе (до овуляции): Может указывать на ранний ЛГ-пик, преждевременную лютеинизацию фолликула (когда фолликул начинает вырабатывать прогестерон до овуляции), кисту жёлтого тела или другие гормональные нарушения. Это может негативно сказаться на качестве яйцеклетки и эндометрия.

Референсные значения прогестерона:

Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ): оценка овариального резерва

Уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в раннюю фолликулярную фазу цикла является важнейшим показателем овариального резерва и функционального состояния яичников. Интерпретация его значений помогает понять способность яичников отвечать на гормональную стимуляцию.

• Высокий ФСГ в ранней фолликулярной фазе: Уровень ФСГ выше 10–12 мЕд/мл (2-5 день цикла) обычно указывает на снижение овариального резерва, то есть уменьшение количества и качества яйцеклеток в яичниках. Такое состояние часто диагностируется как преждевременное истощение яичников (ПИЯ) или ответ на начинающуюся менопаузу. При этом гипофиз усиленно вырабатывает ФСГ в попытке стимулировать яичники, которые плохо реагируют.

• Нормальный ФСГ в ранней фолликулярной фазе: Значения в пределах 3–9 мЕд/мл обычно расцениваются как хороший овариальный резерв и адекватная реакция яичников. Однако, в сочетании с высоким уровнем эстрадиола, нормальный ФСГ может быть ложноположительным и свидетельствовать о уже сниженном резерве.

• Низкий ФСГ в ранней фолликулярной фазе: Уровень ФСГ ниже 3 мЕд/мл может свидетельствовать о нарушении функции гипофиза или гипоталамуса (гипогонадотропный гипогонадизм), что приводит к недостаточной стимуляции яичников и, как следствие, к отсутствию овуляции. Низкий ФСГ также может наблюдаться при гиперпролактинемии.

Референсные значения ФСГ:

Лютеинизирующий гормон (ЛГ): индикатор овуляции и поликистоза

Уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ) также интерпретируется в зависимости от фазы цикла. Его анализ помогает подтвердить овуляцию и диагностировать синдром поликистозных яичников (СПКЯ).

• ЛГ-пик в середине цикла: Это резкое, кратковременное повышение уровня ЛГ, которое происходит за 24–36 часов до овуляции. Его обнаружение является подтверждением готовности к овуляции.

• Низкий или отсутствующий ЛГ-пик: Указывает на ановуляцию или недостаточную функцию гипофиза. Такое состояние препятствует высвобождению яйцеклетки.

• Повышенный базальный ЛГ (в ранней фолликулярной фазе): Может быть признаком СПКЯ, особенно если соотношение ЛГ/ФСГ превышает 2–2,5:1. Это соотношение часто указывает на нарушение созревания фолликулов и хроническую ановуляцию.

• Низкий базальный ЛГ: Подобно низкому ФСГ, может свидетельствовать о гипогонадотропном гипогонадизме.

Референсные значения ЛГ:

Антимюллеров гормон (АМГ): точный индикатор овариального резерва

Антимюллеров гормон (АМГ) является одним из наиболее надёжных маркеров овариального резерва. Его уровень не зависит от фазы менструального цикла и может быть измерен в любой день. Это делает его удобным и точным инструментом для оценки фертильности.

• Высокий АМГ: Уровень выше 4–5 нг/мл часто связан с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) и указывает на большое количество мелких антральных фолликулов в яичниках. Несмотря на высокий резерв, СПКЯ может сопровождаться ановуляцией из-за гормонального дисбаланса.

• Нормальный АМГ: Значения в диапазоне 1–4 нг/мл считаются оптимальными и свидетельствуют о хорошем овариальном резерве, что имеет благоприятный прогноз для естественного зачатия и успеха вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

• Низкий АМГ: Уровень ниже 1 нг/мл указывает на сниженный овариальный резерв, что означает уменьшение числа яйцеклеток в яичниках. Такое состояние может быть признаком начинающегося истощения яичников, эффекта оперативного вмешательства или возрастных изменений. У женщин с низким АМГ снижаются шансы на естественное зачатие и эффективность экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

• Очень низкий АМГ: Значения ниже 0.5 нг/мл свидетельствуют о крайне низком овариальном резерве, что значительно затрудняет наступление беременности.

Референсные значения АМГ:

Пролактин (ПРЛ): влияние гиперпролактинемии на овуляцию

Интерпретация уровня пролактина (ПРЛ) важна для диагностики нарушений менструального цикла и бесплодия. Высокий уровень пролактина (гиперпролактинемия) способен оказывать значительное негативное влияние на репродуктивную функцию.

• Повышенный пролактин (гиперпролактинемия): Уровень пролактина выше 25–30 нг/мл (в зависимости от лаборатории) является значимым. Это может подавлять секрецию гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) в гипоталамусе, что, в свою очередь, приводит к снижению выработки ФСГ и ЛГ. Уменьшение уровней этих гормонов нарушает созревание фолликулов и овуляцию, вызывая ановуляцию, нерегулярные менструации или аменорею. Кроме того, гиперпролактинемия может быть причиной галактореи (выделения молока из молочных желёз) и мастопатии. Причины гиперпролактинемии могут быть физиологическими (стресс, сон, физическая нагрузка), медикаментозными (приём некоторых препаратов) или патологическими (аденома гипофиза — пролактинома, гипотиреоз, почечная недостаточность и другие).

• Нормальный пролактин: Значения в пределах 4–25 нг/мл обычно считаются нормой и не оказывают негативного влияния на фертильность. Тем не менее, даже "нормальный" пролактин на верхней границе референса при наличии других симптомов может вызывать подозрения.

Референсные значения пролактина:

Тиреотропный гормон (ТТГ) и гормоны щитовидной железы (свободные Т3, Т4): роль в репродукции

Интерпретация анализов на гормоны щитовидной железы критически важна, поскольку их дисбаланс способен сильно влиять на репродуктивную систему женщин, вызывая нарушения цикла, ановуляцию и проблемы с вынашиванием.

• Повышенный ТТГ (гипотиреоз): Уровень тиреотропного гормона выше 2,5 мЕд/л для женщин, планирующих беременность, или выше 4,0 мЕд/л для небеременных, указывает на гипотиреоз (сниженную функцию щитовидной железы). Даже субклинический гипотиреоз (при нормальных свободных Т3 и Т4) может быть причиной ановуляции, нерегулярных менструаций, бесплодия и повышенного риска прерывания беременности. Повышенный ТТГ стимулирует выработку пролактина, что также негативно влияет на репродукцию.

• Низкий ТТГ (гипертиреоз): Уровень ТТГ ниже 0,4 мЕд/л указывает на гипертиреоз (повышенную функцию щитовидной железы). Это состояние также может вызывать нарушения менструального цикла, ановуляцию, бесплодие, а также осложнения во время беременности, включая выкидыши и преждевременные роды.

• Изменённые уровни свободных Т3 и Т4: Эти показатели используются для уточнения степени и формы гипо- или гипертиреоза. При гипотиреозе свободные Т3 и Т4 будут снижены (при манифестном гипотиреозе) или оставаться в норме (при субклиническом). При гипертиреозе свободные Т3 и Т4 будут повышены.

Референсные значения ТТГ и свободных тиреоидных гормонов:

Андрогены (тестостерон, ДГЭА-С, 17-ОН-прогестерон): признаки гиперандрогении

Интерпретация уровня андрогенов, таких как свободный тестостерон, дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭА-С) и 17-гидроксипрогестерон (17-ОНП), у женщин имеет значение при диагностике гиперандрогении — состояния, при котором наблюдается избыток мужских половых гормонов. Гиперандрогения часто является причиной ановуляции и бесплодия.

• Повышенный свободный тестостерон: Высокий уровень свободного тестостерона может быть признаком СПКЯ, что проявляется ановуляцией, нарушением менструального цикла, гирсутизмом (избыточным ростом волос по мужскому типу), акне и маслянистой кожей. Также это может указывать на опухоли яичников или надпочечников, продуцирующие андрогены.

• Повышенный ДГЭА-С: Увеличение концентрации ДГЭА-С чаще всего свидетельствует о надпочечниковом происхождении гиперандрогении, например, при врождённой дисфункции коры надпочечников (ВДКН) или опухолях надпочечников. Этот показатель помогает дифференцировать причины избытка андрогенов.

• Повышенный 17-ОН-прогестерон: Измерение 17-ОН-прогестерона особенно важно для диагностики неклассической формы врождённой дисфункции коры надпочечников, которая может проявляться схожими с СПКЯ симптомами (гирсутизм, нарушения менструального цикла, бесплодие). Тест на 17-ОН-прогестерон обычно сдаётся на 2–5 день менструального цикла.

Референсные значения андрогенов (примерные, могут отличаться в разных лабораториях):

Общие рекомендации по интерпретации и дальнейшим действиям

Интерпретация результатов женских гормональных тестов всегда должна проводиться в комплексе с клинической картиной, данными анамнеза, результатами ультразвукового исследования и другими лабораторными показателями. Важно помнить, что сдавать гормоны следует в строго определённые дни цикла и с соблюдением всех правил подготовки, чтобы избежать ложных результатов.

• Не занимайтесь самодиагностикой: Отклонение от референсных значений не всегда означает патологию. Некоторые колебания могут быть индивидуальной нормой или следствием временных физиологических процессов (стресс, болезнь). Только специалист (гинеколог, репродуктолог, эндокринолог) может правильно проанализировать весь комплекс данных.

• Повторное тестирование: При выявлении отклонений часто требуется повторное тестирование для подтверждения результатов, особенно если они находятся на границе нормы или возникли впервые. Динамическое наблюдение позволяет оценить изменение гормонального профиля со временем.

• Дополнительные исследования: В зависимости от выявленных отклонений могут быть назначены дополнительные исследования, такие как ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, генетические тесты, магнитно-резонансная томография (МРТ) гипофиза для исключения объёмных образований.

• Индивидуальный подход: Норма для одной женщины может быть отклонением для другой, особенно при планировании беременности. Репродуктологи ориентируются на более строгие нормы для некоторых гормонов, стремясь к идеальному балансу для зачатия и вынашивания.

Точная и всесторонняя интерпретация результатов гормональных анализов является фундаментом для постановки правильного диагноза и разработки эффективного плана лечения бесплодия или других репродуктивных нарушений, давая возможность женщинам реализовать свою мечту о материнстве.

Интерпретация результатов мужских гормональных тестов: понимание показателей фертильности

Интерпретация результатов мужских гормональных тестов — это важный этап в диагностике причин бесплодия и нарушений репродуктивной функции. Она требует комплексного подхода, поскольку каждый гормон оценивается не только по его абсолютному значению в референсном диапазоне, но и во взаимосвязи с другими показателями. Отклонения могут указывать на патологии гипофиза, гипоталамуса, семенников или других эндокринных желез, что требует своевременной коррекции для восстановления фертильности. Понимание взаимосвязи гормонов позволяет врачу определить точную причину нарушений и разработать эффективную тактику лечения.

Интерпретация уровня общего и свободного тестостерона

Тестостерон является ключевым андрогеном у мужчин, и его уровень критически важен для сперматогенеза и общего мужского здоровья. Определение как общего, так и свободного тестостерона позволяет более точно оценить андрогенный статус организма. На результаты влияет время суток для забора крови, поскольку тестостерон имеет суточные колебания с пиком в утренние часы.

• Низкий уровень общего тестостерона: Может указывать на гипогонадизм, который подразделяется на первичный (проблема в семенниках) и вторичный (проблема в гипофизе/гипоталамусе). Клинически это проявляется снижением либидо, эректильной дисфункцией, уменьшением мышечной массы, снижением плотности костной ткани и нарушениями сперматогенеза.

• Низкий уровень свободного тестостерона: Свободный тестостерон — это биологически активная фракция, не связанная с белками. Его снижение, даже при нормальном общем тестостероне, может вызывать симптомы гипогонадизма. Это часто наблюдается при повышении уровня глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), например, при ожирении, заболеваниях печени или применении некоторых медикаментов.

• Высокий уровень тестостерона: Встречается реже и может быть обусловлен приёмом экзогенных андрогенов (например, при занятиях спортом), андрогенпродуцирующими опухолями яичек или надпочечников. При этом нередко наблюдается подавление сперматогенеза из-за отрицательной обратной связи на гипофиз.

Референсные значения тестостерона (могут варьироваться в зависимости от лаборатории и возраста):

Оценка гонадотропинов: ЛГ и ФСГ у мужчин

Лютеинизирующий гормон (ЛГ) и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) являются гонадотропинами, вырабатываемыми гипофизом, которые напрямую регулируют функцию семенников. Их соотношение и абсолютные значения помогают дифференцировать причины гипогонадизма и нарушений сперматогенеза.

• Повышенный ЛГ при низком тестостероне: Указывает на первичный гипогонадизм, то есть нарушение функции самих семенников (например, при крипторхизме, орхите, генетических синдромах — Клайнфельтера). Гипофиз пытается стимулировать семенники, но они не отвечают адекватно, поэтому уровень ЛГ повышается.

• Нормальный или сниженный ЛГ при низком тестостероне: Свидетельствует о вторичном гипогонадизме, когда проблема кроется в регуляции со стороны гипофиза или гипоталамуса (например, при опухолях гипофиза, синдроме Кальмана, после травм головы). В этом случае гипофиз не вырабатывает достаточно ЛГ для стимуляции семенников.

• Повышенный ФСГ: Часто связан с повреждением герминативного эпителия семенников (клеток Сертоли), которые участвуют в сперматогенезе. Это может быть признаком азооспермии (отсутствия сперматозоидов) или олигозооспермии (низкой концентрации сперматозоидов) вследствие врождённых аномалий, перенесённых инфекций (паротит, гонорея) или токсических воздействий. Высокий ФСГ, как и повышенный ЛГ, является маркером первичного поражения семенников.

• Нормальный или сниженный ФСГ: При нарушениях сперматогенеза может указывать на обструктивную форму азооспермии (когда сперматозоиды вырабатываются, но не могут выйти из-за непроходимости протоков), либо на вторичный гипогонадизм. При этом функции клеток Сертоли не нарушены, но существует недостаточная стимуляция от гипофиза.

Референсные значения гонадотропинов:

Пролактин (ПРЛ): диагностика гиперпролактинемии у мужчин

Пролактин играет определённую роль в мужской репродуктивной системе, хотя его функции не так выражены, как у женщин. Повышенный уровень пролактина (гиперпролактинемия) является распространённой причиной нарушения фертильности и сексуальной функции у мужчин.

• Повышенный пролактин (гиперпролактинемия): Уровень пролактина выше 15–20 нг/мл для мужчин считается повышенным. Гиперпролактинемия подавляет секрецию гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) в гипоталамусе, что приводит к снижению выработки ЛГ и ФСГ гипофизом. В результате снижается уровень тестостерона, что приводит к гипогонадизму. Клинические проявления этого включают: снижение либидо, эректильную дисфункцию, уменьшение количества и подвижности сперматозоидов, гинекомастию (увеличение грудных желез). Причинами гиперпролактинемии могут быть пролактинома (доброкачественная опухоль гипофиза), гипотиреоз, приём некоторых лекарственных препаратов, стресс, хроническая почечная недостаточность.

• Нормальный пролактин: Указывает на отсутствие пролактининдуцированных нарушений в гипофизарно-гонадной оси.

Референсные значения пролактина (ПРЛ):

Эстрадиол (Э2) у мужчин: когда важен женский гормон

Эстрадиол — основной женский половой гормон, но он также присутствует у мужчин и играет важную роль. Его уровень в мужском организме поддерживается за счёт конвертации тестостерона в эстрадиол ферментом ароматазой. Дисбаланс между тестостероном и эстрадиолом может влиять на репродуктивную функцию.

• Повышенный эстрадиол: Может свидетельствовать об избыточной ароматизации тестостерона в эстрогены. Это часто наблюдается при ожирении (жировая ткань содержит большое количество ароматазы), некоторых заболеваниях печени, злоупотреблении алкоголем, а также при приёме экзогенного тестостерона без контроля. Высокий эстрадиол подавляет выработку гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) по механизму отрицательной обратной связи, что приводит к снижению уровня тестостерона и нарушению сперматогенеза. Также повышенный эстрадиол может стать причиной гинекомастии и снижения либидо.

• Низкий эстрадиол: Встречается реже, но также может быть проблемой. Недостаток эстрадиола влияет на созревание сперматозоидов в придатках яичка и на плотность костной ткани, а также может приводить к снижению либидо и настроения.

Референсные значения эстрадиола (Э2):

Ингибин B: маркер функциональной активности клеток Сертоли

Ингибин B — это гормон, вырабатываемый клетками Сертоли в семенниках, которые играют ключевую роль в поддержании сперматогенеза. Его уровень является прямым показателем функционального состояния этих клеток и косвенным индикатором активности сперматогенеза.

• Низкий уровень ингибина B: Указывает на нарушение функции клеток Сертоли и повреждение герминативного эпителия. Это может быть связано с плохим качеством спермы — олигозооспермией (снижение концентрации сперматозоидов) или азооспермией (полное отсутствие сперматозоидов), даже если уровень ФСГ находится в пределах нормы. Низкий ингибин B также часто выявляется при тестикулярных формах бесплодия.

• Нормальный уровень ингибина B: Обычно указывает на адекватную функцию клеток Сертоли и нормальный сперматогенез. При этом нормальный ингибин B при азооспермии может свидетельствовать об обструктивной форме, когда сперматозоиды вырабатываются, но их отток нарушен.

Референсные значения ингибина B:

Гормоны щитовидной железы (ТТГ, свободные Т3, Т4): влияние на мужскую фертильность

Гормоны щитовидной железы играют центральную роль в метаболизме и регулируют множество физиологических процессов, включая и репродуктивную функцию у мужчин. Их дисбаланс может негативно влиять на качество спермы и половую функцию.

• Повышенный ТТГ (гипотиреоз): Уровень тиреотропного гормона выше референсных значений указывает на снижение функции щитовидной железы. Гипотиреоз у мужчин может приводить к снижению либидо, эректильной дисфункции, нарушениям сперматогенеза (уменьшение количества и подвижности сперматозоидов). Повышенный ТТГ также может стимулировать выработку пролактина, усугубляя гормональный дисбаланс.

• Низкий ТТГ (гипертиреоз): Уровень ТТГ ниже нормы свидетельствует о повышенной функции щитовидной железы. Гипертиреоз также способен негативно влиять на сперматогенез, вызывая олигоастенотератозооспермию (снижение концентрации, подвижности и увеличение числа аномальных форм сперматозоидов), а также может привести к эректильной дисфункции.

• Изменение свободных Т3 и Т4: Эти показатели помогают уточнить тяжесть и характер дисфункции щитовидной железы. Они могут быть снижены при гипотиреозе и повышены при гипертиреозе.

Референсные значения гормонов щитовидной железы:

Дополнительные гормоны: ДГЭА-С и Кортизол

Дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭА-С) и кортизол, вырабатываемые надпочечниками, также могут косвенно влиять на мужскую репродуктивную функцию, хотя их роль не так пряма, как у половых гормонов.

• Высокий ДГЭА-С: Повышенный уровень ДГЭА-С может указывать на дисфункцию или опухоли надпочечников, продуцирующие андрогены. Избыток андрогенов коркового происхождения может влиять на гипоталамо-гипофизарно-гонадную ось, хотя у мужчин это проявляется реже, чем у женщин. Может приводить к подавлению сперматогенеза.

• Повышенный кортизол: Хронический стресс или заболевания, связанные с повышением кортизола (синдром Кушинга), могут негативно сказаться на репродуктивной системе. Высокий уровень кортизола способен подавлять выработку гонадотропинов и тестостерона, что приводит к гипогонадизму и снижению сперматогенеза. Нарушается настроение, повышается утомляемость, что также влияет на половую активность.

Референсные значения ДГЭА-С и Кортизола (могут отличаться в лабораториях):

Правильная интерпретация результатов гормональных анализов является ключевым этапом в диагностическом поиске причин мужского бесплодия. Отклонения от референсных значений требуют внимательного подхода и дальнейших исследований. Только квалифицированный андролог или репродуктолог может адекватно оценить гормональный профиль, сопоставить его с клинической картиной и данными спермограммы, а также назначить необходимое лечение. Самостоятельная трактовка результатов и самолечение могут привести к усугублению проблемы и задержке в получении квалифицированной медицинской помощи.

Распространенные гормональные нарушения, влияющие на фертильность: диагноз и симптомы

Гормональные нарушения являются одной из наиболее частых причин бесплодия как у женщин, так и у мужчин. Они могут проявляться в различных формах, влияя на созревание половых клеток, процессы овуляции, имплантации или сперматогенеза. Своевременный диагноз и коррекция этих нарушений значительно повышают шансы на успешное зачатие и рождение здорового ребенка.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ): женский эндокринный синдром

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) представляет собой комплексное эндокринное заболевание, характеризующееся дисбалансом половых гормонов, что приводит к нарушениям менструального цикла, овуляции и множественным кистам в яичниках. Это одна из самых частых причин ановуляторного бесплодия у женщин.

• Гормональные особенности:

  • Повышенный лютеинизирующий гормон (ЛГ) и соотношение ЛГ/фолликулостимулирующий гормон (ФСГ): Часто наблюдается повышение ЛГ при нормальном или незначительно повышенном ФСГ, что приводит к нарушению созревания фолликулов. Соотношение ЛГ/ФСГ более 2–2,5:1 является характерным признаком, но не обязательным для диагностики.
  • Гиперандрогения: Избыток мужских половых гормонов (тестостерона, дегидроэпиандростерон-сульфата) является ключевым диагностическим критерием. Он может быть обусловлен как увеличенной выработкой андрогенов яичниками, так и их синтезом в надпочечниках.
  • Инсулинорезистентность: Клетки организма теряют чувствительность к инсулину, что приводит к компенсаторному увеличению его выработки поджелудочной железой. Избыток инсулина стимулирует яичники к дополнительному синтезу андрогенов, замыкая порочный круг.

• Симптомы и диагноз: Диагностика СПКЯ осуществляется на основании Роттердамских критериев, которые включают наличие двух из трех следующих признаков:

  • Олиго- или ановуляция: Нерегулярные менструации, их отсутствие (аменорея) или несвоевременная овуляция.
  • Клинические или биохимические признаки гиперандрогении: Гирсутизм (избыточный рост волос по мужскому типу), акне, андрогенная алопеция (облысение по мужскому типу) или повышенный уровень свободного тестостерона, дегидроэпиандростерон-сульфата в крови.
  • Поликистозная морфология яичников по УЗИ: Обнаружение 12 и более фолликулов размером 2–9 мм в каждом яичнике и/или увеличение объема яичника (более 10 мл).

• Влияние на фертильность: Основное влияние СПКЯ на фертильность связано с хронической ановуляцией, что делает зачатие естественным путем затруднительным или невозможным. Нарушения обмена веществ и гормонального фона также повышают риск осложнений при беременности, таких как гестационный диабет и выкидыш.

Гиперпролактинемия: избыток пролактина у мужчин и женщин

Гиперпролактинемия — это состояние, характеризующееся повышенным уровнем пролактина в крови. Он обладает гонадосупрессивным действием, то есть подавляет репродуктивную функцию как у женщин, так и у мужчин.

• Гормональные особенности: Высокий уровень пролактина подавляет пульсирующую секрецию гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) гипоталамусом. Это приводит к снижению выработки фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) гипофизом, что нарушает функцию гонад.

• Симптомы и диагноз:

  • У женщин: Нерегулярные менструации, олигоменорея или аменорея (отсутствие менструаций), галакторея (выделение молока из молочных желез вне беременности и лактации), бесплодие, снижение либидо. Диагноз подтверждается двукратным выявлением повышенного пролактина в анализах крови с соблюдением правил подготовки.
  • У мужчин: Снижение либидо, эректильная дисфункция, уменьшение объема и качества спермы (олигозооспермия, астенозооспермия), гинекомастия (увеличение грудных желез). При диагностике важны уровень пролактина, а также сопутствующие изменения в уровне тестостерона и гонадотропинов.

• Причины: Гиперпролактинемия может быть физиологической (стресс, сон, физическая нагрузка, половой акт), идиопатической (без выявленной причины), медикаментозной (прием некоторых антидепрессантов, нейролептиков, оральных контрацептивов). Патологическими причинами являются пролактинома (доброкачественная опухоль гипофиза), гипотиреоз, хроническая почечная или печеночная недостаточность, заболевания гипоталамуса.

Гипотиреоз и гипертиреоз: дисфункция щитовидной железы

Дисфункция щитовидной железы, как гипотиреоз (недостаток ее гормонов), так и гипертиреоз (избыток), оказывает значительное влияние на репродуктивную систему женщины и мужчины, нарушая гормональный баланс и многие физиологические процессы.

• Гормональные особенности:

  • Гипотиреоз: Повышенный уровень тиреотропного гормона (ТТГ) и сниженный уровень свободных тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). Повышенный ТТГ может приводить к увеличению секреции пролактина, что, в свою очередь, нарушает менструальный цикл и овуляцию.
  • Гипертиреоз: Сниженный уровень ТТГ и повышенные уровни свободных Т3 и Т4. Избыток тиреоидных гормонов может ускорять метаболизм стероидных гормонов, нарушая их баланс и напрямую влияя на функцию яичников/семенников.

• Симптомы и диагноз:

  • Гипотиреоз: Усталость, увеличение веса, запоры, сухость кожи, выпадение волос, брадикардия. У женщин — нарушения менструального цикла, ановуляция, невынашивание беременности. У мужчин — снижение либидо, эректильная дисфункция, ухудшение качества спермы. Диагноз устанавливается по высокому ТТГ и низким свободным Т3/Т4.
  • Гипертиреоз: Потеря веса при хорошем аппетите, тахикардия, тремор рук, повышенная потливость, тревожность, бессонница. У женщин — нерегулярные менструации, вплоть до их отсутствия, ановуляция. У мужчин — снижение качества спермы, эректильная дисфункция. Диагноз подтверждается низким ТТГ и высокими свободными Т3/Т4.

• Влияние на фертильность: Оба состояния щитовидной железы могут вызывать бесплодие или приводить к невынашиванию беременности. Даже субклинические формы (когда уровень ТТГ немного вне нормы, но Т3/Т4 остаются в пределах референса) требуют коррекции, особенно при планировании беременности, поскольку оптимальный уровень ТТГ для зачатия и вынашивания ниже, чем общепринятая норма для популяции.

Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ): прогестероновый дефицит

Недостаточность лютеиновой фазы характеризуется неадекватной выработкой прогестерона желтым телом после овуляции, что препятствует полноценной подготовке эндометрия к имплантации или поддержанию ранней беременности.

• Гормональные особенности: Сниженный уровень прогестерона в середине лютеиновой фазы (на 7-й день после овуляции), часто ниже 10 нг/мл (или 30 нмоль/л).

• Симптомы и диагноз: Основным симптомом является бесплодие или привычное невынашивание беременности (повторяющиеся выкидыши на ранних сроках). Может также проявляться короткими или нерегулярными менструациями. Диагноз ставится на основании измерения прогестерона в середине лютеиновой фазы, причем для достоверности может потребоваться несколько измерений или сравнение с базальной температурой. Также УЗИ может выявить тонкий эндометрий или неполноценное желтое тело.

• Причины: Недостаточность лютеиновой фазы может быть вызвана неполноценным развитием фолликула и, как следствие, некачественным желтым телом, нарушением чувствительности эндометрия к прогестерону, повышенной нагрузкой (стресс, интенсивные физические нагрузки), нарушениями в регуляции оси "гипоталамус - гипофиз - яичники", а также сопутствующими эндокринными заболеваниями (например, гиперпролактинемией или гипотиреозом).

Гипогонадизм у мужчин: дефицит тестостерона

Гипогонадизм у мужчин – это состояние, при котором нарушена функция семенников, что приводит к недостаточной выработке тестостерона. Он подразделяется на первичный (проблема в семенниках) и вторичный (проблема в гипофизе/гипоталамусе).

• Гормональные особенности:

  • Низкий уровень общего и/или свободного тестостерона: Основной признак гипогонадизма.
  • Первичный гипогонадизм: Повышенные уровни лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) при низком тестостероне, так как гипофиз пытается стимулировать неработающие семенники.
  • Вторичный гипогонадизм: Нормальные или сниженные уровни ЛГ и ФСГ при низком тестостероне, что указывает на нарушение сигнала со стороны гипофиза или гипоталамуса.

• Симптомы и диагноз:

  • Снижение либидо и эректильная дисфункция: Наиболее частые проявления.
  • Нарушения сперматогенеза: Олигозооспермия (недостаточное количество сперматозоидов), астенозооспермия (снижение их подвижности) или азооспермия (полное отсутствие сперматозоидов в эякуляте), что приводит к бесплодию.
  • Другие симптомы: Уменьшение мышечной массы, увеличение жировой ткани, остеопороз, снижение энергии и настроения, гинекомастия (при относительно повышенном эстрадиоле).

• Причины:

  • Первичный: Синдром Клайнфельтера (генетическая аномалия), крипторхизм (неопущение яичек), травмы, перенесенные инфекции (паротит с орхитом), химиотерапия, лучевая терапия, варикоцеле, токсическое воздействие.
  • Вторичный: Опухоли гипофиза или гипоталамуса, синдром Кальмана, травмы головы, хронические заболевания (сахарный диабет, ожирение), стресс, прием некоторых препаратов (опиоиды, глюкокортикоиды).

Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН)

Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) представляет собой группу наследственных заболеваний, при которых нарушен синтез гормонов коры надпочечников, включая кортизол и альдостерон. Наиболее распространенной формой является дефицит 21-гидроксилазы, приводящий к избытку андрогенов.

• Гормональные особенности:

  • Повышенный 17-гидроксипрогестерон (17-ОНП): Ключевой маркер. Его уровень значительно возрастает, так как он не может быть преобразован в дальнейшие стероиды из-за дефицита фермента.
  • Повышенный дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭА-С): Также является индикатором избытка андрогенов надпочечникового происхождения.
  • Сниженный кортизол: Дефицит фермента приводит к нарушению синтеза кортизола, что вызывает компенсаторное повышение адренокортикотропного гормона (АКТГ) гипофизом, дополнительно стимулирующего синтез андрогенов.

• Симптомы и диагноз:

  • У женщин: Симптомы схожи с СПКЯ и включают гирсутизм, акне, нарушения менструального цикла, ановуляцию и бесплодие. Эти проявления объясняются избытком надпочечниковых андрогенов. Для диагностики важно измерение 17-ОНП в фолликулярную фазу цикла (2–5 день) и проведение АКТГ-стимуляционного теста для уточнения формы ВДКН.
  • У мужчин: В детском возрасте может наблюдаться преждевременное половое развитие. В зрелом возрасте может вызывать нарушения сперматогенеза и снижение фертильности, хотя внешние проявления гиперандрогении менее заметны, чем у женщин.

• Влияние на фертильность: Избыток андрогенов нарушает созревание фолликулов и овуляцию у женщин, а у мужчин может влиять на качество спермы. Своевременный диагноз и адекватное лечение позволяют восстановить фертильность.

Другие гормональные нарушения

Помимо перечисленных, существуют и другие гормональные дисбалансы, которые могут влиять на фертильность, требуя диагностики и коррекции.

• Ожирение и метаболический синдром: Избыточная масса тела и ожирение, особенно абдоминальное, тесно связаны с инсулинорезистентностью и гормональными нарушениями. У женщин ожирение может усугублять СПКЯ, приводить к нарушениям овуляции, метаболическому синдрому и повышать риски осложнений беременности. У мужчин — снижать уровень тестостерона за счет повышенной ароматизации в эстрогены, что негативно сказывается на сперматогенезе.

• Хронический стресс и повышенный кортизол: Длительный психоэмоциональный или физический стресс приводит к хроническому повышению уровня кортизола, "гормона стресса". Высокий кортизол способен подавлять выработку гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), что нарушает синтез фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ) и, как следствие, угнетает функцию яичников/семенников.

• Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ): Ранее известная как преждевременное истощение яичников, это состояние, при котором функция яичников угасает до 40 лет. Характеризуется высоким уровнем ФСГ, низким эстрадиолом и практически отсутствием антимюллерова гормона (АМГ), что приводит к аменорее и бесплодию. Может иметь аутоиммунную, генетическую или идиопатическую природу.

• Гипогонадотропный гипогонадизм: Редкое состояние, при котором гипофиз не вырабатывает достаточное количество гонадотропинов (ФСГ и ЛГ), что приводит к снижению функции яичников или семенников и нарушению созревания половых клеток. Может быть врожденным (например, синдром Кальмана) или приобретенным (опухоли гипофиза, тяжелые хронические заболевания). Характеризуется низким ФСГ, ЛГ и низким уровнем половых гормонов (эстрадиола у женщин, тестостерона у мужчин).

Стратегии коррекции гормональных нарушений: подходы к лечению бесплодия

Коррекция гормональных нарушений является основополагающим этапом в лечении бесплодия, поскольку именно дисбаланс биологически активных веществ часто становится преградой на пути к зачатию. Современная медицина предлагает разнообразные стратегии, целью которых является восстановление нормального гормонального фона, стимуляция овуляции или сперматогенеза, а также создание благоприятных условий для имплантации эмбриона и вынашивания беременности. Выбор конкретного метода лечения зависит от вида гормонального нарушения, его причины, степени тяжести, возраста пациента и сопутствующих заболеваний. Комплексный подход, включающий медикаментозное лечение, изменения образа жизни и, при необходимости, вспомогательные репродуктивные технологии, позволяет добиться наилучших результатов.

Медикаментозная коррекция женских гормональных нарушений

Медикаментозное лечение направлено на восстановление нормального менструального цикла, стимуляцию овуляции и поддержку лютеиновой фазы путём нормализации уровня эстрогенов, прогестерона, гонадотропинов и других гормонов.

При синдроме поликистозных яичников (СПКЯ)

Лечение СПКЯ часто требует комплексного подхода, направленного на устранение хронической ановуляции и гиперандрогении.

• Кломифена цитрат (Clomiphene citrate): Этот антиэстрогенный препарат является золотым стандартом для индукции овуляции. Блокируя эстрогеновые рецепторы в гипоталамусе, он стимулирует повышенную выработку фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ), что способствует росту фолликулов.

  • Схема применения: Дозировка обычно начинается с 50 мг в день с 5-го по 9-й день менструального цикла в течение 3–6 циклов. В случае отсутствия эффекта доза может быть увеличена до 100–150 мг.
  • Мониторинг: Циклы стимуляции кломифеном обязательно должны сопровождаться фолликулометрией (УЗИ яичников для контроля роста фолликулов) и измерением прогестерона в лютеиновую фазу для подтверждения овуляции.

• Метформин (Metformin): Препарат из группы бигуанидов, используемый для снижения резистентности к инсулину, которая часто сопутствует СПКЯ, что приводит к улучшению чувствительности клеток к инсулину и снижению уровня андрогенов. Это способствует восстановлению овуляции и менструального цикла.

  • Схема применения: Обычно назначается от 500 до 2000 мг в день, начиная с меньших доз и постепенно увеличивая.
  • Преимущества: Метформин может быть эффективен как самостоятельно, так и в комбинации с кломифеном для повышения его эффективности.

• Гонадотропины: (ФСГ, ЛГ или комбинации) инъекционные препараты, которые используются при неэффективности кломифена цитрата. Они непосредственно стимулируют рост фолликулов в яичниках.

  • Схема применения: Дозировка и длительность курса подбираются индивидуально и требуют тщательного ультразвукового мониторинга во избежание гиперстимуляции яичников.

• Ингибиторы ароматазы (например, летрозол): Являются альтернативой кломифену, особенно у женщин с СПКЯ. Они временно снижают уровень эстрогенов, что стимулирует гипофиз к выработке ФСГ и росту фолликулов.

  • Схема применения: Обычно назначают 2,5-5 мг в день с 3-го по 7-й день цикла.

При гиперпролактинемии

Основная цель лечения — нормализация уровня пролактина, что обычно приводит к восстановлению менструального цикла и овуляции.

• Агонисты дофамина (бромкриптин, каберголин): Эти препараты являются терапией первой линии для снижения уровня пролактина. Они связываются с дофаминовыми рецепторами в гипофизе, подавляя секрецию пролактина.

  • Схема применения: Дозировка подбирается индивидуально, начиная с минимальных доз и постепенно увеличивая до достижения нормального уровня пролактина. Каберголин (Достинекс) имеет более удобный режим приёма (1-2 раза в неделю) и лучшую переносимость по сравнению с бромкриптином.
  • Мониторинг: Регулярный контроль уровня пролактина необходим для корректировки дозы. При наличии пролактиномы также проводится мониторинг размера образования с помощью МРТ.

При гипотиреозе

Для коррекции гипотиреоза назначают заместительную терапию гормонами щитовидной железы.

• Левотироксин (Levothyroxine): Синтетический аналог тироксина (Т4) является препаратом выбора для лечения гипотиреоза. Цель лечения — достижение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в диапазоне 0,4–2,5 мЕд/л для женщин, планирующих беременность.

  • Схема применения: Доза левотироксина подбирается индивидуально в зависимости от уровня ТТГ, веса и возраста пациента. Приём осуществляется утром натощак за 30–60 минут до еды.
  • Мониторинг: Контроль ТТГ проводится каждые 4–6 недель после начала терапии или изменения дозы до стабилизации показателей. После достижения целевых значений контроль осуществляется 1–2 раза в год.

При недостаточности лютеиновой фазы

Основная задача — восполнить дефицит прогестерона для обеспечения нормальной подготовки эндометрия и поддержания ранней беременности.

• Прогестерон (микронизированный прогестерон, дидрогестерон): Препараты прогестерона назначаются для поддержки лютеиновой фазы, если её недостаточность подтверждена лабораторно. Они могут использоваться как в виде вагинальных свечей (100–200 мг 1-2 раза в день), так и перорально (200–300 мг в день) или в виде инъекций.

  • Схема применения: Обычно начинают приём после подтверждённой овуляции и продолжают до 10–12 недели беременности в случае её наступления или до начала менструации.

При повышенном базальном эстрадиоле

Высокий уровень эстрадиола в ранней фолликулярной фазе может быть признаком функциональных кист яичников или некорректной стимуляции. В этом случае, если киста имеет небольшие размеры, может быть рекомендовано выжидательное ведение. При необходимости могут быть назначены гормональные контрацептивы на 1-2 цикла для подавления функции яичников и регрессии кисты.

Таблица: Ключевые препараты для коррекции женских гормональных нарушений

Медикаментозная коррекция мужских гормональных нарушений

Лечение мужского бесплодия, связанного с гормональными нарушениями, направлено на восстановление нормального сперматогенеза и сексуальной функции.

При гипогонадизме

Выбор терапии зависит от типа гипогонадизма (первичный или вторичный) и желания мужчины иметь детей.

• Заместительная терапия тестостероном (ЗТТ): При низком тестостероне для улучшения общего самочувствия, либидо, мышечной массы. Однако ЗТТ не рекомендуется мужчинам, планирующим зачатие, так как она подавляет выработку фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) гипофизом, что приводит к подавлению сперматогенеза.

  • Формы: Гели, пластыри, инъекции (короткого или длительного действия).
  • Назначение: Только при наличии симптомов дефицита тестостерона и низких лабораторных показателях.

• Гонадотропины (ХГЧ, рекомбинантный ФСГ): Используются для стимуляции сперматогенеза у мужчин с вторичным гипогонадизмом (низкий ЛГ и ФСГ). Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) имитирует действие ЛГ, стимулируя клетки Лейдига к выработке тестостерона. Рекомбинантный ФСГ непосредственно стимулирует сперматогенез.

  • Схема применения: Инъекции ХГЧ назначаются несколько раз в неделю в течение нескольких месяцев, часто в комбинации с рекомбинантным ФСГ, особенно если одного ХГЧ недостаточно для стимуляции сперматогенеза.
  • Мониторинг: Контроль уровней тестостерона, гонадотропинов и показателей спермограммы. Терапия может быть длительной (6–18 месяцев) для достижения эффекта.

• Антиэстрогены (кломифена цитрат): Могут использоваться при вторичном гипогонадизме для стимуляции высвобождения ЛГ и ФСГ, стимулируя таким образом собственную выработку тестостерона организмом.

  • Механизм: Блокируют рецепторы эстрогенов в гипоталамусе, снижая отрицательную обратную связь.

При гиперпролактинемии

Лечение аналогично таковому у женщин — применение агонистов дофамина для снижения уровня пролактина.

• Агонисты дофамина (бромкриптин, каберголин): Эффективно снижают уровень пролактина, что приводит к нормализации выработки гонадотропинов и тестостерона, улучшая сперматогенез и сексуальную функцию.

  • Схема применения: Подбирается индивидуально.
  • Мониторинг: Регулярный контроль пролактина и тестостерона.

При повышенном эстрадиоле

Если повышенный уровень эстрадиола негативно влияет на сперматогенез, может потребоваться его коррекция.

• Ингибиторы ароматазы (например, анастрозол, летрозол): Эти препараты блокируют фермент ароматазу, который превращает тестостерон в эстрогены. Применяются для снижения высокого уровня эстрадиола у мужчин, особенно при ожирении.

  • Цель: Нормализация соотношения тестостерон/эстрадиол.
  • Мониторинг: Контроль уровня эстрадиола и тестостерона.

Таблица: Ключевые препараты для коррекции мужских гормональных нарушений

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) при гормональных нарушениях

Когда медикаментозная коррекция не приводит к наступлению беременности или в случаях тяжёлых гормональных нарушений, например, при значительно сниженном овариальном резерве у женщин или тяжёлых формах мужского бесплодия, возможно применение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

• Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО): Является одним из наиболее эффективных методов лечения бесплодия, вызванного гормональными нарушениями. В рамках ЭКО проводится контролируемая стимуляция яичников гонадотропинами для получения нескольких зрелых яйцеклеток. Затем эти яйцеклетки оплодотворяются сперматозоидами вне организма, и полученные эмбрионы переносятся в полость матки. ЭКО подходит для женщин с ановуляцией, сниженным овариальным резервом, а также для пар, где у мужчины есть серьёзные нарушения сперматогенеза.

• Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИКСИ): Часто применяется в сочетании с ЭКО, если у мужчины диагностированы тяжёлые формы мужского бесплодия (выраженная олигозооспермия, астенозооспермия или тератозооспермия). При ИКСИ один сперматозоид вводится непосредственно в каждую яйцеклетку, что значительно повышает шансы на оплодотворение.

• Использование донорских гамет: В случаях, когда собственные гаметы (яйцеклетки или сперматозоиды) не могут быть получены или имеют низкое качество из-за необратимых гормональных нарушений, может быть рекомендовано использование донорских яйцеклеток или сперматозоидов. Например, при преждевременной недостаточности яичников у женщин или азооспермии у мужчин, не поддающейся лечению.

Изменения образа жизни и диета как часть комплексной терапии

Коррекция гормональных нарушений не ограничивается только медикаментозным лечением. Значительное влияние на гормональный фон и фертильность оказывают образ жизни, питание и уровень стресса.

• Контроль массы тела: Избыточная масса тела и ожирение, особенно абдоминальное, являются частой причиной гормональных нарушений, таких как инсулинорезистентность и гиперандрогения при СПКЯ. Снижение веса даже на 5-10% от исходного может значительно улучшить гормональный профиль, восстановить овуляцию у женщин и повысить уровень тестостерона у мужчин, улучшив качество спермы.

• Сбалансированное питание: Рацион, богатый овощами, фруктами, цельнозерновыми продуктами, нежирными белками и полиненасыщенными жирными кислотами (омега-3), способствует поддержанию гормонального баланса. Следует избегать избытка простых углеводов и насыщенных жиров, так как они могут усугублять инсулинорезистентность и воспалительные процессы.

• Регулярная физическая активность: Умеренные физические нагрузки (30-60 минут в день, 3-5 раз в неделю) помогают нормализовать вес, улучшить чувствительность к инсулину, снизить уровень стресса и улучшить кровообращение в органах малого таза.

• Управление стрессом: Хронический стресс оказывает негативное влияние на гипоталамо-гипофизарно-гонадную ось, нарушая выработку репродуктивных гормонов. Методы релаксации (йога, медитация, дыхательные упражнения), достаточный сон и психологическая поддержка помогают снизить уровень кортизола и других стрессовых гормонов.

• Отказ от вредных привычек: Курение и злоупотребление алкоголем негативно влияют на репродуктивную систему как мужчин, так и женщин, ухудшая качество половых клеток, нарушая гормональный фон и снижая шансы на успешное зачатие.

В заключение, стратегии коррекции гормональных нарушений охватывают широкий спектр методов — от медикаментозной терапии до изменения образа жизни и применения вспомогательных репродуктивных технологий. Индивидуальный подход, тщательная диагностика и строгое соблюдение рекомендаций врача являются ключом к успешному лечению бесплодия и достижению желанной беременности.

Влияние образа жизни на гормональный фон и репродуктивное здоровье

Образ жизни играет решающую роль в поддержании гормонального равновесия и, как следствие, в сохранении репродуктивного здоровья как у мужчин, так и у женщин. Неправильное питание, недостаток физической активности, хронический стресс, вредные привычки и воздействие токсинов могут нарушать тонкую регуляцию эндокринной системы, приводя к дисбалансу половых гормонов, проблемам с овуляцией или сперматогенезом и, в конечном итоге, к бесплодию. Понимание этих взаимосвязей и своевременная коррекция негативных факторов представляют собой мощный инструмент для профилактики и лечения репродуктивных нарушений.

Питание и диета: основа гормонального баланса

Питание является одним из наиболее значимых факторов, определяющих гормональный статус. Дефицит или избыток определённых нутриентов, а также хроническое воспаление, вызываемое неправильным рационом, могут напрямую влиять на синтез, метаболизм и чувствительность тканей к гормонам.

• Контроль уровня сахара в крови и инсулинорезистентности: Избыток простых углеводов и сахара в рационе приводит к резким скачкам уровня глюкозы в крови и, как следствие, к компенсаторному увеличению выработки инсулина. Хронически высокий уровень инсулина (инсулинорезистентность) является одной из ключевых причин развития синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) у женщин, стимулируя выработку андрогенов в яичниках и нарушая овуляцию. У мужчин инсулинорезистентность может способствовать снижению уровня тестостерона и ухудшению качества спермы. Для предотвращения этого рекомендуется:

  • Исключить или значительно сократить потребление сахара, сладких напитков, выпечки, рафинированных продуктов.
  • Отдавать предпочтение цельнозерновым продуктам, овощам, фруктам с низким гликемическим индексом.
  • Обеспечить достаточное потребление белка и здоровых жиров, которые замедляют усвоение углеводов.
  • Регулярно принимать пищу небольшими порциями для поддержания стабильного уровня глюкозы.

• Здоровые жиры: Липиды являются строительным материалом для синтеза стероидных гормонов, включая эстрогены, прогестерон и тестостерон. Дефицит или несбалансированное потребление жиров может нарушать этот процесс. Особенно важны полиненасыщенные жирные кислоты омега-3, обладающие противовоспалительным действием и улучшающие чувствительность клеток к инсулину.

  • Источники омега-3: жирная рыба (лосось, скумбрия), льняное семя, чиа, грецкие орехи.
  • Источники мононенасыщенных жиров: оливковое масло, авокадо.
  • Избегать трансжиров и избытка насыщенных жиров, которые способствуют воспалению.

• Белок: Адекватное потребление белка необходимо для синтеза гормонов, ферментов и транспортных белков, таких как глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ). Недостаток белка может приводить к гормональным дисбалансам.

  • Включать в рацион нежирное мясо, птицу, рыбу, яйца, бобовые, орехи.

• Микроэлементы и витамины: Некоторые витамины и минералы критически важны для гормонального здоровья. Например, витамин D влияет на выработку половых гормонов, цинк необходим для сперматогенеза и иммунной функции, селен и йод — для нормальной работы щитовидной железы, витамины группы B участвуют в метаболизме гормонов.

  • Обеспечить разнообразный рацион, богатый овощами, фруктами, орехами и семенами.
  • При необходимости рассмотреть приём витаминно-минеральных комплексов по назначению врача.

Физическая активность и её влияние на репродуктивную систему

Регулярные умеренные физические нагрузки положительно влияют на гормональный фон и репродуктивную функцию, в то время как гиподинамия или, наоборот, чрезмерные нагрузки могут её нарушать.

• Поддержание здорового веса: Физическая активность является ключевым компонентом контроля массы тела. Избыточный вес и ожирение способствуют инсулинорезистентности, повышению уровня эстрогенов у женщин и их ароматизации из тестостерона у мужчин, что негативно сказывается на фертильности. Снижение веса даже на 5–10% может нормализовать овуляцию и улучшить качество спермы.

• Улучшение чувствительности к инсулину: Регулярные упражнения повышают чувствительность клеток к инсулину, снижая его уровень в крови и уменьшая выраженность гиперандрогении при СПКЯ.

• Снижение стресса: Физическая активность эффективно снижает уровень стрессовых гормонов, таких как кортизол, который при хроническом повышении может подавлять репродуктивную ось «гипоталамус-гипофиз-гонады».

• Улучшение кровообращения: Адекватная циркуляция крови в органах малого таза обеспечивает лучшее питание и функционирование репродуктивных органов.

• Риски чрезмерных нагрузок: Интенсивные, истощающие тренировки, особенно у женщин, могут приводить к гормональному дисбалансу, включая снижение уровня эстрогенов, нарушение менструального цикла и аменорею, а также повышать уровень кортизола. У мужчин чрезмерные нагрузки также могут влиять на качество спермы.

Рекомендуется выбирать умеренные аэробные нагрузки (ходьба, плавание, езда на велосипеде) и силовые тренировки 3–5 раз в неделю по 30–60 минут, избегая перетренированности.

Стресс и его влияние на гормональный статус

Хронический стресс является одним из наиболее значимых факторов, нарушающих гормональный баланс и влияющих на репродуктивное здоровье. Ось «гипоталамус-гипофиз-надпочечники» (ГГН-ось) тесно связана с репродуктивной осью.

• Повышение уровня кортизола: При стрессе надпочечники вырабатывают большое количество кортизола. Хроническое повышение его уровня может подавлять выработку гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) в гипоталамусе, препятствуя нормальному выделению фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) из гипофиза. Это ведёт к нарушениям менструального цикла и овуляции у женщин, а также к снижению выработки тестостерона и ухудшению сперматогенеза у мужчин.

• Повышение пролактина: Стресс может вызывать повышение уровня пролактина, что, как уже было сказано, негативно влияет на овуляцию и сперматогенез.

• Проблемы с имплантацией: У женщин хронический стресс может нарушать условия для имплантации эмбриона и увеличивать риск невынашивания беременности.

Для минимизации негативного влияния стресса необходимо:

• Обеспечить достаточный сон: Не менее 7–9 часов качественного сна в сутки. Недостаток сна является мощным стрессовым фактором и нарушает циркадные ритмы гормонов.

• Практиковать методы релаксации: Йога, медитация, дыхательные упражнения, осознанность (майндфулнесс), проведение времени на природе.

• Поддерживать социальные связи: Общение с близкими, хобби, социальная активность помогают снизить уровень стресса.

• При необходимости обратиться к специалисту: Психолог или психотерапевт может помочь освоить эффективные стратегии преодоления стресса.

Вредные привычки: курение, алкоголь и их влияние

Курение и злоупотребление алкоголем оказывают прямое токсическое действие на репродуктивную систему, значительно снижая фертильность.

• Курение:

  • У женщин: Ускоряет истощение овариального резерва, снижает уровень антимюллерова гормона (АМГ), нарушает созревание яйцеклеток, изменяет гормональный фон (например, повышает уровень андрогенов), увеличивает риск ановуляции и внематочной беременности. Токсины сигаретного дыма повреждают ДНК яйцеклеток.
  • У мужчин: Снижает количество, подвижность и нормальную морфологию сперматозоидов, увеличивает их фрагментацию ДНК. Негативно влияет на эректильную функцию и общий гормональный баланс.

• Алкоголь:

  • У женщин: Может нарушать менструальный цикл, вызывать гормональный дисбаланс, повреждать яйцеклетки и увеличивать риск выкидышей.
  • У мужчин: Снижает уровень тестостерона, увеличивает уровень эстрогенов, негативно влияет на сперматогенез, вызывая ухудшение всех показателей спермы. Может приводить к эректильной дисфункции.

Полный отказ от курения и умеренное потребление алкоголя (или полный отказ при планировании беременности) являются критически важными шагами для улучшения репродуктивного здоровья.

Воздействие токсинов и окружающей среды

Воздействие различных химических веществ и токсинов из окружающей среды также может негативно сказываться на гормональном фоне и фертильности.

• Эндокринные разрушители: Некоторые химические вещества, такие как фталаты, бисфенол А (BPA), диоксины, пестициды, могут имитировать или блокировать действие гормонов, нарушая их естественный баланс и функционирование репродуктивной системы. Они содержатся в пластике, косметике, бытовой химии, пищевых продуктах.

  • Рекомендации: Использовать стеклянную посуду, минимизировать использование пластика, особенно для нагревания пищи; выбирать натуральную косметику и бытовую химию; тщательно мыть овощи и фрукты.

• Тяжёлые металлы: Свинец, кадмий, ртуть могут накапливаться в организме и негативно влиять на функцию яичников и сперматогенез, повреждая половые клетки и нарушая синтез гормонов.

  • Рекомендации: Избегать контакта с промышленными загрязнителями; контролировать качество питьевой воды.

• Излучения: Ионизирующее излучение и некоторые виды неионизирующего излучения (например, избыточное воздействие электромагнитных полей) также могут повреждать половые клетки и влиять на фертильность.

  • Рекомендации: Соблюдать меры предосторожности при работе с источниками излучения.

Список литературы

1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: национальное руководство. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 1128 с.
2. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Гаспарян С.А. и др. Клинические рекомендации. Женское бесплодие (современные подходы к диагностике и лечению). — М., 2016. — 64 с.
3. World Health Organization (WHO). WHO laboratory manual for the Examination and processing of human semen. — 5th ed. — Geneva: World Health Organization, 2010. — 271 p.
4. Fauser B.C., Nomenclature Committee of ESHRE. Consensus on the diagnosis of polycystic ovary syndrome (PCOS) from a workshop sponsored by the European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) and the American Society for Reproductive Medicine (ASRM) // Hum Reprod. — 2004. — Vol. 19, No. 2. — P. 399-402.
5. American Society for Reproductive Medicine (ASRM). Optimizing natural fertility: a committee opinion // Fertil Steril. — 2017. — Vol. 107, No. 1. — P. 52-58.
6. Терапевтический справочник Вашингтона по акушерству и гинекологии / Под ред. С.Н. Девиса, [и др.]; пер. с англ. под ред. Т.А. Ереминой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 704 с.