Ход операции сегментэктомии лёгкого: открытая, малоинвазивная и роботизированная техника

Сегментэктомия — операция по удалению анатомического сегмента лёгкого при сохранении доли органа. Применяется при небольших опухолях, метастазах, доброкачественных образованиях или туберкулёзе, когда полное удаление доли (лобэктомия) не требуется. Современная медицина предлагает три подхода: классическую открытую операцию, малоинвазивную видеоассистированную торакоскопическую хирургию (VATS) и роботизированную технику. Понимание особенностей каждого метода помогает осознанно участвовать в выборе тактики лечения.

Операция сохраняет больше здоровой ткани лёгкого по сравнению с лобэктомией, что особенно важно для пациентов с ограниченными дыхательными резервами. Решение о методе принимается командой хирургов с учётом размера и расположения образования, общего состояния здоровья и технических возможностей клиники.

Открытая сегментэктомия: традиционная техника

Открытая сегментэктомия, или торакотомия, — проверенный метод с прямым доступом к лёгкому через разрез грудной стенки. Применяется при сложных анатомических ситуациях, крупных опухолях или спаечных процессах.

Ход операции включает ключевые этапы:

• Доступ: Разрез длиной 10-15 см выполняется по межреберному промежутку (чаще V-VI). Для расширения операционного поля иногда временно раздвигают рёбра.
• Выделение сегмента: Хирург визуально идентифицирует целевой сегмент, перевязывает его артерии, вены и бронх специальными сшивающими аппаратами или лигатурами. Это предотвращает кровотечение и утечку воздуха.
• Удаление ткани: Сегмент аккуратно отделяется от соседних тканей. Важно сохранить прилегающие сегменты неповреждёнными.
• Контроль и дренирование: Проверяется герметичность культи бронха и сосудов. В плевральную полость устанавливаются дренажные трубки для отвода жидкости и воздуха.

Несмотря на надёжность, открытая техника связана с более выраженным болевым синдромом и длительным восстановлением из-за травматичности разреза. Средняя госпитализация занимает 7-10 дней, а возврат к обычной активности возможен через 6-8 недель.

Видеоассистированная торакоскопическая хирургия (VATS): малоинвазивный подход

Малоинвазивная сегментэктомия, известная как видеоассистированная торакоскопическая хирургия (VATS), выполняется через 3-4 мини-разреза (порта) без вскрытия грудной клетки. Основные показания — периферические опухоли до 3 см и пациенты с высоким риском осложнений.

Этапы VATS:

• Создание доступа: Через порты (диаметром 1-2 см) вводятся торакоскоп с видеокамерой и инструменты. В некоторых случаях используется инсуффляция углекислого газа для улучшения обзора.
• Визуализация: Увеличенное изображение с камеры передаётся на монитор, позволяя точно определить границы сегмента.
• Обработка структур: Сосуды и бронх пересекаются эндоскопическими сшивающими аппаратами. Ткань сегмента отделяется тупым и острым путём.
• Извлечение образца: Удалённый сегмент помещается в защитный контейнер и извлекается через один из портов.

VATS сокращает кровопотерю на 30% по сравнению с открытой операцией. Благодаря меньшей травматичности, пациенты встают уже на 1-2 день, а выписка возможна через 3-5 дней. Полное восстановление занимает около 4 недель. Однако метод технически сложен при центральных опухолях или воспалительных изменениях.

Роботизированная сегментэктомия: высокая точность

Роботизированная ассистированная торакальная хирургия (RATS) — усовершенствованная версия VATS, где хирург управляет инструментами через компьютерную консоль. Системы типа da Vinci обеспечивают 3D-визуализацию и фильтрацию тремора рук.

Технические особенности RATS:

• Позиционирование: Роботизированные "руки" с инструментами вводятся через порты, как при VATS, но с большей свободой движений.
• Управление: Хирург работает за консолью, контролируя каждое движение инструментов с 10-кратным увеличением. Ассистент находится у операционного стола.
• Прецизионные манипуляции: Микронная точность позволяет бережно выделять сосуды и бронхи даже в сложных анатомических зонах.

Роботизированная сегментэктомия (RATS) минимизирует риски повреждения нервов и снижает послеоперационные боли. Однако длительность операции на 30-60 минут больше, чем при VATS, из-за этапа настройки системы. Восстановительный период аналогичен малоинвазивной технике, но стоимость и доступность ограничены.

Сравнение хирургических техник

Выбор метода зависит от локализации патологии, опыта хирурга и оснащённости клиники. Для объективного сравнения ключевых характеристик:

*Наиболее частые осложнения: пневмония, воздушные подтекания, аритмии. Данные усреднённые, индивидуальные риски определяются состоянием пациента.

Малоинвазивные методы (VATS и RATS) предпочтительны при периферических опухолях у пациентов с сопутствующими заболеваниями. Открытая операция сохраняет актуальность при массивном поражении или необходимости расширенного вмешательства.

Восстановление после сегментэктомии

Реабилитация направлена на восстановление дыхательной функции и профилактику осложнений. Независимо от техники операции, ключевые этапы включают:

• Первые 24 часа: Контроль дренажей, дыхательная гимнастика с использованием спирометра, ранняя активизация (садиться в кровати).
• 1-3 день: Ходьба по палате, продолжение дыхательных упражнений для расправления лёгкого. Обезболивание по схеме.
• После выписки: Постепенное увеличение активности. Избегать подъёма тяжестей >3 кг 4-6 недель. Обязательны:
  • Ежедневная ходьба (до 5000 шагов/день к концу месяца)
  • Дренажная гимнастика 2-3 раза/день
  • Контрольные КТ через 3 и 6 месяцев

Дыхательная недостаточность развивается редко, так как удаляется лишь 5-10% лёгочной ткани. Кашель и одышка при нагрузке могут сохраняться 2-3 месяца. Курс лечебной физкультуры (ЛФК) ускоряет адаптацию.

Список литературы

1. Национальные клинические рекомендации по торакальной хирургии. Российское общество хирургов. — М.: 2020. — Раздел 4.2.
2. McKenna R.J. et al. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: experience with 1,100 cases. Annals of Thoracic Surgery. — 2006. — Vol. 81(2). — P. 421-426.
3. Cerfolio R.J., Bryant A.S. Robotic-assisted pulmonary resection. Thoracic Surgery Clinics. — 2014. — Vol. 24(2). — P. 177-185.
4. Ширяев А.А., Пищик В.Г. Хирургия лёгких: руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — Гл. 7.
5. Brunelli A. et al. ERS/ESTS clinical guidelines on fitness for radical therapy in lung cancer patients. European Respiratory Journal. — 2009. — Vol. 34(1). — P. 17-41.