Спинальная мышечная атрофия (СМА) у детей: от причин до новейших методов лечения

Спинальная мышечная атрофия (СМА) у детей — это серьезное наследственное заболевание, которое поражает двигательные нейроны спинного мозга, приводя к прогрессирующей мышечной слабости и атрофии. Еще недавно этот диагноз звучал как приговор, вызывая у родителей страх и чувство безысходности. Однако благодаря прорывам в медицине и генетике за последние годы ситуация кардинально изменилась. Появились инновационные методы лечения, способные остановить развитие болезни и значительно улучшить качество жизни маленьких пациентов. Понимание причин, симптомов и современных возможностей терапии — это первый и самый важный шаг на пути к эффективной помощи ребенку.

Что такое спинальная мышечная атрофия

Спинальная мышечная атрофия — это генетическое нервно-мышечное заболевание. В его основе лежит гибель особых нервных клеток — мотонейронов, которые находятся в спинном мозге. Эти клетки отвечают за передачу сигналов от головного мозга к мышцам, заставляя их сокращаться. Можно представить, что мотонейроны — это «провода», передающие команды от центра управления к исполнительным механизмам. Когда эти «провода» повреждаются и перестают работать, мышцы не получают сигналов, слабеют, уменьшаются в объеме (атрофируются) и перестают выполнять свои функции. Важно понимать, что при СМА интеллект и чувствительность ребенка не страдают — он все понимает, чувствует и осознает, но его тело постепенно перестает его слушаться.

Заболевание вызвано мутацией в гене SMN1 (Survival Motor Neuron 1), который отвечает за выработку белка SMN. Этот белок критически важен для выживания и нормальной работы мотонейронов. При его нехватке мотонейроны погибают, что и запускает весь каскад патологических изменений. Степень тяжести спинальной мышечной атрофии зависит от количества функционального белка, который производится благодаря «запасному» гену SMN2.

Причины возникновения СМА: генетика простыми словами

Основная и единственная причина развития спинальной мышечной атрофии — это генетический дефект. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Это означает, что для развития болезни ребенок должен унаследовать две дефектные копии гена SMN1 — по одной от каждого из родителей. Сами родители при этом, как правило, являются здоровыми носителями одной дефектной копии гена и одной нормальной. Наличие одной здоровой копии гена позволяет им вырабатывать достаточное количество белка SMN и не иметь симптомов болезни. Это очень важный момент, так как заболевание не является результатом каких-либо действий родителей во время беременности или после родов, а заложено на генетическом уровне.

Если оба родителя являются носителями мутации, то при каждой беременности существует:

• 25% вероятность рождения ребенка со СМА (унаследует две дефектные копии).
• 50% вероятность, что ребенок будет здоровым носителем, как и родители (унаследует одну дефектную и одну здоровую копию).
• 25% вероятность, что ребенок будет полностью здоров и не будет носителем мутации (унаследует две здоровые копии).

Эта статистическая вероятность одинакова для каждой беременности в такой паре, независимо от того, были ли у них ранее дети со спинальной мышечной атрофией или нет. Генетическое консультирование помогает семьям понять риски и принять информированные решения при планировании семьи.

Типы спинальной мышечной атрофии у детей и их ключевые различия

Тяжесть течения и возраст начала заболевания могут сильно различаться. В зависимости от этого выделяют несколько основных типов СМА. Классификация основана на возрасте появления первых симптомов и максимальном уровне двигательного развития, которого ребенок смог достичь. Понимание типа заболевания помогает врачам составить прогноз и выбрать наиболее подходящую тактику ведения пациента.

Ниже представлена таблица с основными характеристиками разных типов спинальной мышечной атрофии.

Существует также тип 4 СМА, который проявляется во взрослом возрасте и имеет самое мягкое течение, но в контексте детской неврологии он рассматривается реже.

Первые признаки и симптомы СМА, на которые стоит обратить внимание

Раннее выявление спинальной мышечной атрофии имеет решающее значение, поскольку чем раньше начато лечение, тем больше мотонейронов можно спасти. Родителям и педиатрам следует быть внимательными к определенным «красным флагам» в развитии ребенка, особенно в первый год жизни. Эти признаки не всегда однозначно указывают на СМА, но требуют немедленной консультации невролога.

Вот список ключевых симптомов, которые могут указывать на наличие заболевания:

• Прогрессирующая мышечная слабость: Ребенок становится менее активным, движения вялые, «размазанные». Слабость симметрична, то есть затрагивает обе стороны тела, и больше выражена в ногах, чем в руках.
• Сниженный мышечный тонус (гипотония): Ребенок кажется «мягким», «обмякшим» на ощупь. В положении на животе он не может приподнять голову или делает это с большим трудом. Характерна «поза лягушки», когда ножки согнуты и разведены в стороны.
• Отсутствие или снижение глубоких сухожильных рефлексов: При осмотре врач отмечает слабый или отсутствующий коленный рефлекс.
• Трудности с дыханием и кормлением: Из-за слабости дыхательных мышц дыхание может быть поверхностным, преимущественно за счет диафрагмы (животом). Могут возникать проблемы с сосанием и глотанием, что приводит к поперхиванию и плохому набору веса.
• Слабый крик и кашель: Голос ребенка тихий, а кашлевой толчок неэффективный, что увеличивает риск застойных явлений в легких.
• Подергивания языка (фасцикуляции): Мелкие, волнообразные сокращения мышц языка являются характерным, но не всегда присутствующим признаком.

Как проходит диагностика спинальной мышечной атрофии

Подтверждение диагноза СМА — это четкий и стандартизированный процесс. При появлении подозрений на основе клинической картины врач-невролог назначает решающее исследование, которое позволяет точно и безошибочно установить диагноз. В современных условиях диагностика стала быстрой и доступной.

Основным и «золотым стандартом» диагностики является молекулярно-генетическое тестирование. Это анализ крови, направленный на поиск делеции (отсутствия) в 7-м и/или 8-м экзонах гена SMN1. Данный анализ обладает практически 100%-й точностью и позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз. Ранее для диагностики также использовалась электронейромиография (ЭНМГ), которая позволяла оценить состояние мотонейронов и мышц, но сегодня, с доступностью генетического анализа, она отошла на второй план и используется реже.

Огромным прорывом в раннем выявлении заболевания стало внедрение неонатального скрининга — обследования всех новорожденных на спинальную мышечную атрофию. Скрининг позволяет выявить болезнь еще до появления первых симптомов, что дает возможность начать лечение в самый благоприятный период и предотвратить необратимую гибель мотонейронов. Это полностью меняет прогноз и будущее таких детей.

Современные подходы к лечению СМА: от поддержки до генной терапии

Лечение спинальной мышечной атрофии сегодня — это комплексный процесс, который включает в себя как инновационную патогенетическую терапию, направленную на причину болезни, так и многопрофильную поддерживающую помощь. Цель лечения — не только остановить прогрессирование, но и улучшить двигательные функции и качество жизни.

Патогенетическая терапия — это препараты, которые воздействуют на первопричину заболевания, увеличивая выработку белка SMN. В мире зарегистрировано три таких препарата:

• Нусинерсен: вводится путем инъекций в спинномозговой канал. Препарат изменяет работу «запасного» гена SMN2, заставляя его производить больше полноценного белка SMN. Требует регулярных пожизненных введений.
• Онасемноген абепарвовек: препарат генной терапии, который вводится однократно внутривенно. Он доставляет в клетки правильную копию гена SMN1, которая начинает вырабатывать недостающий белок.
• Рисдиплам: лекарство в виде сиропа для ежедневного приема внутрь. Как и нусинерсен, он модифицирует работу гена SMN2 для увеличения синтеза белка SMN.

Выбор препарата зависит от типа СМА, возраста ребенка, его состояния и других медицинских факторов. Раннее начало такой терапии позволяет достичь наилучших результатов.

Симптоматическая и поддерживающая терапия остается краеугольным камнем ведения пациентов со спинальной мышечной атрофией. Она направлена на профилактику и лечение осложнений и включает работу целой команды специалистов: невролога, пульмонолога, ортопеда, диетолога, физического терапевта, эрготерапевта и логопеда.

Роль реабилитации и поддерживающего ухода в жизни ребенка со спинальной мышечной атрофией

Реабилитация и постоянный поддерживающий уход играют не меньшую роль, чем медикаментозное лечение. Это не просто «упражнения», а способ максимально реализовать потенциал ребенка, сохранить подвижность в суставах, предотвратить развитие тяжелых осложнений, таких как сколиоз и контрактуры, и обеспечить наилучшее качество жизни. Даже на фоне самой современной терапии без адекватной реабилитации достичь хороших результатов невозможно.

Ключевые направления мультидисциплинарного подхода:

• Физическая терапия и лечебная физкультура (ЛФК): регулярные занятия помогают поддерживать силу в работающих мышцах, сохранять объем движений в суставах, бороться с контрактурами (тугоподвижностью).
• Дыхательная (респираторная) поддержка: включает в себя специальную дыхательную гимнастику, использование приборов для помощи в откашливании (откашливателей) и, при необходимости, аппаратов неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) во время сна для предотвращения гипоксии и деформации грудной клетки.
• Ортопедическая помощь: направлена на профилактику и лечение сколиоза и других деформаций скелета. Используются корсеты, ортезы, а при необходимости — хирургическая коррекция.
• Нутритивная поддержка: контроль питания и глотания. При серьезных трудностях с глотанием для обеспечения адекватного питания может быть установлена гастростома.
• Психологическая и социальная поддержка: помощь не только ребенку, но и всей семье в адаптации к жизни с хроническим заболеванием.

Прогноз и качество жизни детей со СМА в современных условиях

Прогноз для детей со спинальной мышечной атрофией претерпел революционные изменения. Если раньше СМА 1-го типа практически всегда приводила к гибели на первых двух годах жизни от дыхательной недостаточности, то сегодня, благодаря патогенетической терапии и качественному поддерживающему уходу, дети не только выживают, но и достигают новых для своего типа болезни двигательных навыков. Дети со СМА 2-го типа получают шанс сохранить силу мышц и избежать тяжелых осложнений, а пациенты с 3-м типом — дольше сохранить способность ходить.

Неонатальный скрининг и начало лечения в досимптомный период открывают перспективу развития, близкого к нормальному. Современная медицина изменила естественное течение спинальной мышечной атрофии. Теперь это не быстро прогрессирующее фатальное заболевание, а хроническое, но управляемое состояние. Главными задачами становятся обеспечение доступа к лечению, непрерывная реабилитация и создание для ребенка условий, в которых он сможет расти, развиваться и вести полноценную, счастливую жизнь.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Проксимальная спинальная мышечная атрофия 5q» / Министерство здравоохранения Российской Федерации. — 2022.
2. Finkel R.S., Mercuri E., Darras B.T., et al. Diagnosis and management of spinal muscular atrophy: Part 1: Recommendations for diagnosis, rehabilitation, orthopedic and nutritional care. Neuromuscular Disorders. 2018; 28(2): 103–115.
3. Детская неврология. Клинические рекомендации / под ред. В.И. Гузевой. — М.: МЕДпресс-информ, 2022. — 528 с.
4. Swaiman K.F., Ashwal S., Ferriero D.M., Schor N.F., Finkel R.S., Gropman A.L., Pearl P.L., Shevell M.I. Swaiman's Pediatric Neurology: Principles and Practice. 6th ed. Elsevier; 2017.