Пиометра: полное руководство по лечению и восстановлению здоровья матки

Пиометра (ПМ) представляет собой гнойное воспаление полости матки, при котором в ее просвете скапливается гнойное содержимое. Это состояние чаще всего развивается как осложнение различных гинекологических заболеваний, таких как хронический эндометрит или сужение цервикального канала. Без своевременного медицинского вмешательства ПМ прогрессирует, приводя к серьезным системным инфекционным осложнениям и повышению риска для жизни.

Основными причинами развития пиометры являются восходящая инфекция из влагалища или шейки матки, а также нарушение оттока содержимого из матки, что создает благоприятные условия для размножения бактерий. Возбудителями могут быть различные микроорганизмы, включая стрептококки, стафилококки и грамотрицательные бактерии. Гормональные изменения, например, в постменопаузальном периоде, также способствуют сужению цервикального канала, увеличивая риск возникновения пиометры.

Гнойное воспаление матки несет прямую угрозу здоровью женщины: инфекция может распространиться за пределы органа, вызывая перитонит (воспаление брюшины) или сепсис (системная воспалительная реакция организма на инфекцию), что требует немедленной госпитализации. Диагностика ПМ включает ультразвуковое исследование, общий анализ крови, а также исследование содержимого матки для идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам. Эффективное лечение пиометры требует комплексного подхода, который может включать как медикаментозные, так и хирургические методы, направленные на устранение инфекции и восстановление оттока.

Пиометра: определение, механизм развития и основные понятия

Пиометра (ПМ) представляет собой патологическое состояние, характеризующееся скоплением гнойного содержимого в полости матки. Это тяжёлое инфекционное заболевание, требующее немедленного медицинского вмешательства, поскольку без адекватного лечения оно может привести к серьёзным системным осложнениям. Суть ПМ заключается в развитии гнойного воспаления эндометрия (внутренней оболочки матки) с последующим нарушением оттока экссудата через цервикальный канал.

Механизм развития гнойного воспаления матки

Развитие пиометры является многофакторным процессом, в основе которого лежат два ключевых звена: инфекция и нарушение оттока содержимого из матки. Понимание этих механизмов критически важно для своевременной диагностики и эффективного лечения.

Этапы формирования пиометры:

• Восходящая инфекция: В большинстве случаев возбудители инфекции проникают в матку восходящим путём из влагалища или шейки матки. Бактерии, такие как стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, а также анаэробные микроорганизмы, могут колонизировать полость матки. Источниками инфекции могут быть хронические воспалительные заболевания органов малого таза, несоблюдение гигиены или медицинские манипуляции, например, выскабливание.

• Нарушение оттока из матки: Это центральный фактор в патогенезе ПМ. Цервикальный канал, который в норме обеспечивает свободный отток менструальной крови, слизи и других выделений, становится закупоренным. Закупорка цервикального канала приводит к задержке содержимого внутри матки. Это создаёт идеальные условия для размножения бактерий в благоприятной анаэробной среде и накопления гноя.

• Формирование гнойного экссудата: В условиях застоя и активного размножения бактерий происходит массивная миграция лейкоцитов к месту воспаления. В результате гибели бактерий и клеток иммунной системы образуется гной, который постепенно заполняет полость матки, вызывая её растяжение.

Факторы, способствующие обструкции цервикального канала:

Нарушение проходимости цервикального канала, играющее решающую роль в развитии пиометры, может быть вызвано различными состояниями:

• Атрофические изменения: В постменопаузальном периоде снижается уровень эстрогенов, что приводит к истончению тканей и сужению цервикального канала (стеноз шейки матки). Это объясняет высокую распространённость пиометры у пожилых женщин.
• Доброкачественные новообразования: Крупные полипы эндометрия или цервикального канала, а также миомы матки (фибромиомы), расположенные субмукозно (под слизистой оболочкой), могут механически блокировать отток.
• Злокачественные опухоли: Рак шейки матки или рак тела матки по мере роста могут полностью или частично перекрывать просвет цервикального канала, способствуя развитию ПМ.
• Спаечные процессы: Внутриматочные спайки (синехии), образовавшиеся после травматичных вмешательств, таких как аборты, выскабливания или роды, могут способствовать сужению или облитерации цервикального канала.
• Лучевая терапия: Предшествующее облучение органов малого таза по поводу онкологических заболеваний может вызывать рубцовые изменения и сужение цервикального канала.
• Травмы и операции: Последствия операций на шейке матки, включая конизацию или ампутацию, также могут привести к стенозу.

Основные понятия и классификация пиометры

Для точной диагностики и выбора тактики лечения важно различать формы пиометры и понимать ключевые термины.

Типы пиометры по состоянию цервикального канала:

В зависимости от степени проходимости цервикального канала выделяют две основные формы ПМ:

Отличия пиометры от других гинекологических состояний:

• Эндометрит: Воспаление слизистой оболочки матки (эндометрия), но без значительного накопления гноя или обструкции цервикального канала. Пиометра может развиваться как осложнение острого или хронического эндометрита при нарушении оттока.
• Гематометра: Скопление крови в полости матки из-за обструкции цервикального канала. В отличие от пиометры, гематометра не связана с активным гнойным воспалением, хотя может инфицироваться и перейти в пиометру.
• Гидросальпинкс/Пиосальпинкс: Скопление серозной жидкости или гноя, соответственно, в просвете маточной трубы. Эти состояния затрагивают трубы, а не матку, хотя могут сосуществовать с пиометрой.

Понимание этих базовых определений и механизмов позволяет правильно ориентироваться в клинической картине и своевременно обращаться за специализированной помощью при подозрении на гнойное воспаление матки.

Причины развития пиометры: факторы, способствующие возникновению гнойного воспаления матки

Развитие пиометры (ПМ) является результатом сложного взаимодействия нескольких факторов, где ключевую роль играют инфекция и нарушение оттока гнойного содержимого из полости матки. Понимание этих причин критически важно для эффективной профилактики и целенаправленного лечения гнойного воспаления матки.

Инфекционные агенты и пути их проникновения

Основной предпосылкой для развития пиометры является бактериальное инфицирование полости матки. Без наличия патогенных микроорганизмов гнойное воспаление матки не возникает. Микробы проникают в матку различными путями, создавая очаг инфекции.

Типичные возбудители гнойного воспаления матки

В большинстве случаев пиометру вызывают следующие виды бактерий, обнаруживаемые при микробиологическом исследовании гнойного экссудата:

• Грамположительные кокки: Стрептококки (например, Streptococcus pyogenes) и стафилококки (например, Staphylococcus aureus) являются частыми возбудителями. Они могут быть частью нормальной микрофлоры влагалища, но при определённых условиях становятся патогенными.
• Грамотрицательные палочки: Кишечная палочка (Escherichia coli) — один из наиболее распространённых возбудителей, часто проникающий из прямой кишки. Также встречаются виды из родов Proteus и Klebsiella.
• Анаэробные бактерии: В условиях сниженного содержания кислорода, характерных для закрытой полости матки при нарушении оттока, активно размножаются анаэробные микроорганизмы (например, бактероиды, клостридии, пептострептококки). Они часто вызывают выраженный неприятный запах гноя и способствуют быстрому прогрессированию инфекции.
• Смешанная флора: Нередко при пиометре обнаруживается комбинация нескольких видов бактерий, что усложняет лечение и требует применения антибиотиков широкого спектра действия или комбинированной терапии.

Источники и пути инфицирования матки

Инфекция может попадать в матку следующими способами:

• Восходящий путь: Наиболее частый механизм, когда микроорганизмы перемещаются из влагалища и шейки матки вверх в полость матки. Этому способствуют:
  • Хронические вагиниты (кольпиты), цервициты (воспаление шейки матки).
  • Несоблюдение правил личной гигиены.
  • Половые инфекции (хламидиоз, гонорея).
• Ятрогенный путь: Введение инфекции во время медицинских манипуляций:
  • Диагностическое выскабливание полости матки.
  • Аборты, установка внутриматочной спирали.
  • Гистероскопия, метросальпингография.
  • Операции на шейке матки, такие как конизация или ампутация.
• Лимфогенный и гематогенный пути: Реже инфекция может распространяться в матку через лимфатическую или кровеносную систему из отдаленных очагов воспаления в организме.

Факторы, блокирующие отток из полости матки

Нарушение оттока содержимого из матки через цервикальный канал является вторым обязательным компонентом в патогенезе пиометры. Без этой обструкции даже при наличии инфекции гнойное содержимое, как правило, выходит наружу, предотвращая его скопление и формирование полноценной ПМ.

Анатомические и структурные причины обструкции

Существует ряд состояний, приводящих к стенозу (сужению) или облитерации (полному закрытию) цервикального канала:

• Атрофические изменения в постменопаузе: У женщин в пожилом возрасте снижение уровня эстрогенов приводит к истончению слизистой оболочки и соединительной ткани шейки матки. Это вызывает сужение цервикального канала, делая его более ригидным и менее проходимым.
• Доброкачественные новообразования:
  • Полипы эндометрия или цервикального канала, особенно крупные, могут механически перекрывать просвет канала.
  • Субмукозные миомы матки (фибромиомы), растущие под слизистой оболочкой, могут деформировать и сужать цервикальный канал.
• Злокачественные опухоли: Рак шейки матки или рак тела матки, по мере роста, могут частично или полностью обтурировать просвет цервикального канала, что приводит к застою и скоплению гноя.
• Внутриматочные спайки (синехии): Образование рубцовой ткани в полости матки или цервикальном канале после травматичных вмешательств (аборты, выскабливания, операции) может привести к сужению или полной облитерации канала, блокируя отток.
• Лучевая терапия: Предшествующее облучение органов малого таза, применяемое для лечения онкологических заболеваний, может вызвать фиброз (разрастание соединительной ткани) и рубцовые изменения шейки матки, приводя к ее стенозу.
• Травмы и операции на шейке матки: Конизация шейки матки, ампутация шейки матки, диатермокоагуляция и другие инвазивные вмешательства могут стать причиной рубцового сужения цервикального канала.

Предрасполагающие состояния и дополнительные факторы риска

Помимо непосредственных причин, существуют общие состояния организма и особенности анамнеза, которые повышают вероятность развития пиометры:

• Пожилой возраст: Наиболее значимый фактор риска, связанный с атрофическими изменениями и стенозом цервикального канала в постменопаузальном периоде.
• Иммунодефицитные состояния: Ослабление иммунной системы, будь то на фоне хронических заболеваний (например, сахарный диабет), приёма иммуносупрессивных препаратов или после химиотерапии, делает организм более уязвимым к инфекциям.
• Наличие хронических воспалительных заболеваний органов малого таза: Хронический эндометрит, сальпингит (воспаление маточных труб) или аднексит (воспаление придатков матки) могут способствовать персистенции инфекции и созданию условий для развития пиометры.
• Аномалии развития матки: Редкие врожденные аномалии могут создавать препятствия для оттока, хотя это гораздо менее частая причина ПМ.
• Неправильное или несвоевременное лечение гинекологических заболеваний: Запущенные воспалительные процессы или отсутствие адекватной терапии могут привести к хронизации и осложнениям, включая пиометру.

Комплексная оценка всех этих факторов позволяет своевременно выявить группу риска и предпринять меры для предотвращения развития гнойного воспаления матки, а также выбрать наиболее эффективную тактику лечения.

Симптомы пиометры: как распознать признаки гнойного воспаления матки

Клиническая картина пиометры (ПМ) может значительно варьироваться в зависимости от проходимости цервикального канала – открытая или закрытая форма заболевания. Распознавание признаков гнойного воспаления матки критически важно для своевременного обращения за медицинской помощью, поскольку промедление чревато серьезными осложнениями.

Общие признаки системного воспаления и интоксикации

Независимо от формы ПМ, наличие инфекционного процесса в матке может вызывать общие симптомы, указывающие на системную воспалительную реакцию организма. Эти симптомы являются неспецифическими, но в сочетании с другими проявлениями могут указывать на гнойное воспаление. К таким проявлениям относятся:

• Повышение температуры тела (лихорадка): Часто наблюдается повышение температуры до субфебрильных или фебрильных значений (37,5°C и выше), что свидетельствует об активном инфекционном процессе.
• Озноб: Нередко сопровождает лихорадку и является реакцией организма на инфекцию.
• Общая слабость и недомогание: Пациентки часто ощущают выраженную усталость, отсутствие энергии, снижение работоспособности.
• Головная боль: Один из возможных симптомов интоксикации организма продуктами жизнедеятельности бактерий.
• Тошнота и рвота: В тяжелых случаях или при выраженной интоксикации могут возникать диспептические расстройства.
• Боли внизу живота: Характер и интенсивность болей могут различаться, но обычно присутствуют тянущие, ноющие или распирающие ощущения в нижней части живота, усиливающиеся при прогрессировании заболевания.

Симптомы закрытой пиометры

Закрытая пиометра (ПМ) представляет собой более опасную форму заболевания, поскольку полное или частичное нарушение оттока гноя из матки приводит к его накоплению, растяжению органа и нарастанию давления внутри. Клинические проявления этой формы обычно более острые и выраженные. Наиболее характерные симптомы закрытой формы пиометры включают:

• Интенсивные, распирающие боли внизу живота: Боли носят постоянный, давящий или схваткообразный характер и могут усиливаться по мере накопления гноя. Это связано с перерастяжением стенок матки.
• Отсутствие или прекращение влагалищных выделений: Несмотря на активное воспаление и образование гноя, при закрытой ПМ выделения из влагалища могут отсутствовать или быть крайне скудными, так как цервикальный канал полностью блокирован. Это является одним из ключевых дифференциально-диагностических признаков.
• Увеличение размеров матки: Матка становится увеличенной, напряженной, болезненной при пальпации (ощупывании) через переднюю брюшную стенку. В некоторых случаях увеличение может быть значительным.
• Признаки выраженной интоксикации: Лихорадка, озноб, тахикардия (учащенное сердцебиение), артериальная гипотензия (снижение артериального давления), спутанность сознания могут свидетельствовать о развитии сепсиса или перитонита.

Симптомы открытой пиометры

При открытой пиометре цервикальный канал частично проходим, что позволяет гнойному содержимому периодически или постоянно вытекать из матки. Эта форма, хотя и менее острая с точки зрения риска разрыва матки, все же требует немедленного лечения, так как хроническое воспаление может приводить к постоянной интоксикации и другим осложнениям. Типичные симптомы открытой формы пиометры включают:

• Обильные гнойные или кровянисто-гнойные выделения из влагалища: Выделения имеют желтоватый, зеленоватый или бурый оттенок, могут быть очень обильными, постоянными.
• Неприятный, часто гнилостный запах выделений: Обусловлен жизнедеятельностью анаэробных бактерий и является характерным признаком гнойного процесса.
• Менее выраженные боли внизу живота: Боли могут быть ноющими, тянущими, но, как правило, не достигают такой интенсивности, как при закрытой ПМ, благодаря частичному оттоку гноя.
• Симптомы интоксикации могут быть стертыми или хроническими: Температура тела может быть нормальной или субфебрильной, общая слабость и недомогание могут присутствовать на протяжении длительного времени.

Атипичные и скрытые симптомы пиометры

В ряде случаев, особенно у пожилых женщин или пациенток с ослабленным иммунитетом, симптомы пиометры могут быть атипичными, стертыми или даже отсутствовать на ранних стадиях. Это значительно затрудняет своевременную диагностику. Признаки, на которые следует обратить внимание, если основные симптомы выражены неярко:

• Необъяснимая потеря веса: Хронический инфекционный процесс может приводить к истощению организма.
• Анорексия: Снижение аппетита или полное его отсутствие.
• Общая слабость, не соответствующая возрасту или привычной активности: Постоянное чувство усталости без видимых причин.
• Незначительные, но постоянные боли в области таза: Могут расцениваться как возрастные изменения или проявления других хронических заболеваний.
• Повторяющиеся вагиниты или цервициты, не поддающиеся стандартному лечению: Могут быть проявлением хронической инфекции, поддерживаемой ПМ.

Подобные неспецифические симптомы требуют повышенного внимания, особенно у женщин в постменопаузе, так как они могут быть единственными проявлениями гнойного воспаления матки.

Сравнительная таблица симптомов открытой и закрытой пиометры

Для наглядности основные различия в клинических проявлениях открытой и закрытой формы ПМ представлены в таблице ниже. Любой из перечисленных симптомов, особенно их сочетание, должен стать поводом для немедленного обращения к гинекологу. Самолечение или игнорирование признаков гнойного воспаления матки может привести к угрожающим жизни состояниям.

Диагностика пиометры: методы выявления и подтверждения диагноза

Эффективное лечение пиометры (ПМ) невозможно без точной и своевременной диагностики. Процесс выявления гнойного воспаления матки включает в себя комплексный подход, начинающийся с тщательного сбора анамнеза и физикального осмотра, дополняемый лабораторными и инструментальными методами. Цель диагностики — не только подтвердить наличие ПМ, но и определить ее форму (открытая или закрытая), выявить причину обструкции цервикального канала и идентифицировать возбудителя инфекции.

Клинический осмотр и сбор анамнеза

Первичный этап диагностики пиометры включает беседу с пациенткой и гинекологический осмотр. Сбор анамнеза помогает выявить факторы риска и характерные симптомы, указывающие на возможное гнойное воспаление матки. Врач уточняет следующие данные:

• Жалобы: Наличие и характер болей внизу живота (тянущие, распирающие, схваткообразные), особенности влагалищных выделений (обильные, гнойные, с неприятным запахом или их отсутствие), повышение температуры тела, общая слабость, озноб.
• Гинекологический анамнез: Перенесенные гинекологические заболевания (эндометрит, вагинит, цервицит), оперативные вмешательства на матке и шейке матки (выскабливания, аборты, конизация), использование внутриматочных контрацептивов.
• Общий анамнез: Возраст пациентки (особенно важен постменопаузальный период), наличие хронических заболеваний (сахарный диабет, иммунодефицитные состояния), прохождение лучевой терапии.

При гинекологическом осмотре оценивается состояние наружных половых органов, влагалища, шейки матки. В случае открытой формы ПМ могут наблюдаться обильные гнойные выделения из цервикального канала. При закрытой пиометре цервикальный канал может быть сужен или полностью обтурирован. Бимануальное исследование (ощупывание матки через влагалище и переднюю брюшную стенку) позволяет определить размер матки, ее консистенцию, болезненность. Матка при ПМ часто увеличена, напряжена и болезненна, особенно при закрытой форме, что обусловлено скоплением гноя и давлением на стенки органа.

Лабораторные исследования для подтверждения ПМ

Лабораторные анализы играют ключевую роль в подтверждении воспалительного процесса, оценке его тяжести и идентификации возбудителя. Они помогают не только диагностировать пиометру, но и подобрать адекватное антибактериальное лечение.

Общий и биохимический анализ крови

Эти исследования дают представление о наличии системного воспаления и общем состоянии организма:

• Общий анализ крови: При гнойном воспалении матки обычно наблюдается лейкоцитоз (повышение уровня лейкоцитов), особенно нейтрофилов, и увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Эти показатели свидетельствуют о выраженной воспалительной реакции.
• Биохимический анализ крови: Повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) является чувствительным маркером острого воспаления и интоксикации. В некоторых случаях может наблюдаться анемия, связанная с хроническим воспалительным процессом.

Микробиологическое исследование выделений

Для идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам проводится бактериологический посев. Это исследование является основополагающим для целенаправленной антибиотикотерапии. Алгоритм микробиологической диагностики включает:

• Забор материала: При открытой пиометре материал (гнойные выделения) забирают непосредственно из цервикального канала или заднего свода влагалища. При закрытой форме может потребоваться пункция матки после ее расширения или дренирования.
• Микроскопия мазка: Позволяет быстро оценить характер флоры (кокки, палочки) и количество лейкоцитов.
• Бактериологический посев (культуральное исследование): Материал высевают на питательные среды для роста бактерий. Через несколько дней идентифицируют выросшие микроорганизмы (например, Escherichia coli, Streptococcus, Staphylococcus, анаэробные бактерии).
• Определение чувствительности к антибиотикам (антибиотикограмма): После выделения чистой культуры бактерий проводится тест на их чувствительность к различным антибиотикам. Это позволяет врачу выбрать наиболее эффективный препарат для лечения ПМ.

Инструментальные методы диагностики пиометры

Инструментальные методы визуализации позволяют не только подтвердить скопление гноя в матке, но и оценить ее размеры, состояние стенок, а также выявить возможные причины обструкции цервикального канала.

Ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ)

УЗИ является основным и наиболее доступным методом инструментальной диагностики пиометры. Оно позволяет визуализировать изменения в матке и оценить объем гнойного содержимого. При УЗИ органов малого таза выявляют следующие признаки ПМ:

• Увеличение размеров матки: Матка может быть значительно увеличена в объеме за счет скопления гноя.
• Расширение полости матки: Полость матки имеет неправильную или шаровидную форму, заполнена неоднородным анэхогенным или гипоэхогенным содержимым, часто с эховзвесью (признак гноя).
• Утолщение и слоистость эндометрия: Стенки матки могут быть утолщены, с признаками воспалительного процесса.
• Обструкция цервикального канала: УЗИ может показать стеноз или облитерацию цервикального канала, а также наличие образований (полипов, миом, опухолей), блокирующих отток.
• Наличие газа в полости матки: В некоторых случаях могут быть видны газовые пузырьки, что указывает на присутствие анаэробной инфекции.

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ)

Эти методы используются реже, в основном для уточнения диагноза, оценки распространенности процесса или при подозрении на злокачественные новообразования, которые могут быть причиной пиометры. КТ и МРТ позволяют:

• Более точно определить размеры и конфигурацию матки: Визуализируют расширение полости матки и наличие в ней жидкости, а также позволяют отличить гной от других жидкостных скоплений.
• Выявить причину обструкции: Детализированно показывают новообразования (миомы, полипы, опухоли) или рубцовые изменения, приводящие к сужению цервикального канала.
• Оценить распространение процесса: Определить, есть ли признаки перфорации матки, распространения инфекции на соседние органы или развития перитонита.

Гистероскопия и биопсия

Гистероскопия – это эндоскопический метод, при котором в полость матки вводится тонкий оптический инструмент (гистероскоп) для ее осмотра изнутри. Данное исследование чаще проводится после дренирования гноя или для выявления причины обструкции и может быть как диагностическим, так и лечебным. Преимущества гистероскопии при пиометре:

• Прямая визуализация: Позволяет оценить состояние эндометрия, выявить полипы, синехии, опухоли, которые могли стать причиной ПМ.
• Биопсия: При обнаружении подозрительных образований можно взять фрагменты ткани для гистологического исследования, чтобы исключить или подтвердить злокачественный процесс.
• Лечебные возможности: Во время гистероскопии можно удалить полипы, рассечь синехии, что способствует восстановлению оттока.

Диагностическая дилатация цервикального канала

В некоторых случаях, особенно при закрытой пиометре, может быть выполнена диагностическая дилатация (расширение) цервикального канала. Эта процедура может быть как диагностической (для подтверждения диагноза и забора гноя), так и терапевтической (для обеспечения оттока гноя и дренирования полости матки). Процедура проводится осторожно, с соблюдением всех мер антисептики, чтобы избежать дальнейшего распространения инфекции.

Дифференциальная диагностика пиометры

Дифференциальная диагностика пиометры проводится с рядом других гинекологических состояний, имеющих схожую клиническую картину. Важно исключить эти заболевания для выбора правильной тактики лечения. Основные состояния, с которыми дифференцируют пиометру, включают: Комплексная оценка всех полученных данных позволяет поставить точный диагноз пиометры и определить оптимальную стратегию лечения.

Возможные осложнения пиометры: риски для здоровья при отсутствии лечения

Без своевременного и адекватного лечения пиометра (ПМ) может привести к ряду серьезных, порой жизнеугрожающих осложнений, которые значительно ухудшают прогноз и требуют экстренного медицинского вмешательства. Неустраненное гнойное воспаление матки не только вызывает выраженную интоксикацию, но и угрожает распространением инфекции за пределы органа, а также необратимым повреждением репродуктивной системы.

Острые и жизнеугрожающие осложнения пиометры

Наиболее опасные последствия пиометры развиваются стремительно и могут представлять прямую угрозу жизни пациентки. Эти состояния требуют немедленной госпитализации и интенсивной терапии. К таким острым осложнениям относятся:

• Разрыв матки (перфорация): При закрытой пиометре гнойное содержимое скапливается в полости матки, создавая нарастающее давление на ее стенки. Длительное и значительное перерастяжение ослабленных воспалением стенок матки может привести к их истончению и последующему разрыву. Это состояние является критическим, поскольку содержимое матки (гной и бактерии) изливается в брюшную полость, вызывая острейшее воспаление.

• Перитонит: Излитие гноя из матки в брюшную полость, в результате перфорации или при распространении инфекции через маточные трубы, приводит к развитию перитонита — воспаления брюшины. Перитонит характеризуется сильными болями в животе, напряжением мышц передней брюшной стенки, высокой температурой и выраженными симптомами интоксикации. Это неотложное хирургическое состояние, требующее немедленной операции.

• Сепсис и септический шок: Распространение бактерий и их токсинов из матки в системный кровоток вызывает генерализованную воспалительную реакцию организма, известную как сепсис. Без лечения сепсис может прогрессировать до септического шока — состояния, при котором происходит критическое падение артериального давления, нарушение функции всех жизненно важных органов (почек, легких, сердца). Септический шок является самым тяжелым и часто фатальным осложнением пиометры.

Распространение инфекции на соседние органы

Инфекция из матки может распространяться на расположенные рядом органы и ткани, вызывая их воспаление и образование гнойных очагов. Возможно распространение инфекционного процесса на следующие структуры:

• Сальпингоофорит и тубоовариальный абсцесс: Воспаление может по восходящему пути распространяться на маточные трубы (сальпингит) и яичники (оофорит), что приводит к развитию сальпингоофорита. Скопление гноя в маточной трубе и/или яичнике формирует тубоовариальный абсцесс — гнойное образование, требующее хирургического удаления.

• Параметрит и тазовый целлюлит: Инфекция может распространяться на околоматочную клетчатку (параметрий), вызывая параметрит. Это воспаление соединительной ткани вокруг матки, которое может привести к образованию гнойных инфильтратов или абсцессов в полости малого таза (тазовый целлюлит).

• Инфекции мочевыводящих путей: Бактерии из матки могут распространяться на мочевой пузырь и почки, вызывая цистит (воспаление мочевого пузыря) или пиелонефрит (воспаление почечных лоханок и паренхимы почек), особенно при длительном и хроническом течении пиометры.

Хронические последствия и долгосрочные риски

Даже если острые состояния удалось купировать, длительное или не полностью излеченное гнойное воспаление матки может привести к хроническим изменениям и повлиять на качество жизни и репродуктивную функцию. К отдаленным последствиям пиометры относятся:

• Хронический эндометрит: После перенесенной ПМ, особенно при неполном дренировании или неадекватной антибиотикотерапии, воспаление внутренней оболочки матки (эндометрия) может приобрести хронический характер. Хронический эндометрит часто приводит к нарушению менструального цикла, боли внизу живота и проблемам с зачатием.

• Бесплодие и нарушения репродуктивной функции: Повреждение эндометрия, образование внутриматочных спаек (синехий), а также воспаление маточных труб после пиометры могут стать причиной вторичного бесплодия. Изменения в структуре и функции матки делают невозможным нормальное прикрепление оплодотворенной яйцеклетки и вынашивание беременности.

• Анемия и истощение: Длительное течение хронической пиометры, особенно открытой формы с постоянными гнойными или кровянисто-гнойными выделениями, приводит к хронической интоксикации и истощению организма. Это может проявляться в виде железодефицитной анемии, значительной потере веса, общей слабости и снижении иммунитета.

Влияние формы пиометры на характер осложнений

Характер и скорость развития осложнений значительно зависят от формы пиометры – открытой или закрытой. Таблица ниже иллюстрирует ключевые различия в рисках: Отсутствие своевременного лечения пиометры, независимо от ее формы, всегда сопряжено с серьезными последствиями. Поэтому при появлении любых симптомов, указывающих на гнойное воспаление матки, необходимо незамедлительно обратиться к гинекологу для диагностики и начала терапии.

Консервативное лечение пиометры: медикаментозные подходы и дренирование

Консервативное лечение пиометры (ПМ) направлено на устранение гнойного воспаления матки без радикального хирургического вмешательства, такого как удаление органа. Основными задачами этого подхода являются обеспечение адекватного оттока гноя из полости матки, подавление инфекционного процесса с помощью антибиотиков и снятие сопутствующих симптомов. Выбор консервативной тактики обоснован, когда состояние пациентки стабильно, нет угрозы перфорации матки или генерализации инфекции, а также у женщин репродуктивного возраста, заинтересованных в сохранении фертильности.

Основные принципы консервативной терапии пиометры

Эффективное консервативное лечение пиометры базируется на комплексном подходе, который включает несколько ключевых этапов. Цель — не только устранить текущее воспаление, но и предотвратить его рецидивы. К основным принципам консервативной терапии относятся:

• Восстановление оттока гноя: Дренирование полости матки является первоочередной задачей. Удаление гнойного содержимого немедленно снижает давление на стенки матки, уменьшает интоксикацию и создает условия для эффективного действия антибиотиков.
• Эрадикация инфекции: Применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, а затем целенаправленной терапии на основе результатов посева, позволяет уничтожить патогенные микроорганизмы.
• Купирование воспалительного процесса: Использование противовоспалительных средств уменьшает отек, боль и способствует регенерации тканей.
• Детоксикация и поддерживающая терапия: Мероприятия, направленные на снижение общей интоксикации организма и поддержание жизненно важных функций.
• Устранение причины обструкции: По возможности, устранение фактора, вызвавшего закупорку цервикального канала (например, удаление полипа).

Дренирование полости матки: восстановление оттока гноя

Дренирование матки — это краеугольный камень в консервативном лечении пиометры, поскольку без удаления гноя невозможно эффективно купировать воспаление и предупредить серьезные осложнения. Процедура может быть выполнена различными методами в зависимости от причины обструкции и анатомических особенностей.

Методы расширения цервикального канала

Для обеспечения оттока гноя при закрытой форме ПМ необходимо механически расширить цервикальный канал. Эта процедура проводится под адекватным обезболиванием. Основные методы включают:

• Бужирование цервикального канала: После антисептической обработки шейки матки осторожно вводятся специальные расширители (бужи) увеличивающегося диаметра. Это позволяет постепенно расширить канал до необходимого просвета, обеспечивая свободный отток гноя. После выхода основного объема гноя матку могут промыть антисептическими растворами.
• Дилатация и кюретаж (выскабливание): В некоторых случаях, особенно при подозрении на полипы, синехии или злокачественные новообразования, которые блокируют цервикальный канал, может быть проведено диагностическое выскабливание полости матки. Оно не только способствует дренированию, но и позволяет взять материал для гистологического исследования, что критически важно для определения причины ПМ. Процедура должна проводиться с максимальной осторожностью из-за риска перфорации воспаленной и истонченной стенки матки.
• Установка цервикального дренажа: Для поддержания оттока гноя после расширения канала может быть установлен специальный тонкий катетер или дренаж. Он оставляется на несколько дней, что обеспечивает постоянное выведение содержимого и позволяет проводить орошение полости матки антисептиками.

Промывание полости матки

После дренирования матки и удаления основного объема гноя, ее полость может быть промыта антисептическими растворами. Это помогает удалить остатки гноя, уменьшить количество бактерий и подготовить эндометрий к регенерации. Для промывания используются стерильные растворы, такие как фурацилин, хлоргексидин, а также физиологический раствор. Промывание может проводиться однократно или повторяться в течение нескольких дней через установленный дренаж.

Антибактериальная терапия: борьба с инфекцией

Антибиотики являются основным компонентом консервативного лечения пиометры, направленным на уничтожение бактерий, вызывающих воспаление. Терапия начинается эмпирически (с учетом наиболее вероятных возбудителей), а затем корректируется на основании результатов микробиологического исследования.

Выбор антибиотиков и схемы лечения

Подбор антибактериальных препаратов основывается на их широком спектре действия против грамположительных, грамотрицательных и анаэробных бактерий, которые чаще всего вызывают гнойное воспаление матки. Основные принципы выбора антибиотиков:

• Эмпирическая терапия: Начинается немедленно, до получения результатов бакпосева. Обычно назначаются препараты широкого спектра действия, активные против основной флоры (например, цефалоспорины III поколения в комбинации с метронидазолом или клиндамицином).
• Коррекция по антибиотикограмме: После получения результатов посева и определения чувствительности бактерий к антибиотикам, терапия может быть скорректирована для более целенаправленного воздействия.
• Длительность курса: Обычно составляет от 7 до 14 дней, в зависимости от тяжести состояния, динамики воспалительного процесса и ответа на лечение.
• Путь введения: При выраженных симптомах интоксикации и тяжелом течении ПМ антибиотики вводятся внутривенно, затем, по мере улучшения состояния, возможен переход на пероральный прием.

Типичные антибактериальные препараты и их комбинации, применяемые при ПМ:

Вспомогательная медикаментозная терапия

Для поддержки организма и облегчения симптомов при пиометре назначаются дополнительные препараты. К ним относятся:

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Ибупрофен, диклофенак — для купирования боли и уменьшения воспаления.
• Обезболивающие средства: При выраженных болях могут быть назначены анальгетики.
• Инфузионная терапия: Внутривенное введение растворов (физиологический раствор, глюкоза) для детоксикации организма, коррекции водно-электролитного баланса и поддержания общего состояния.
• Витамины и иммуномодуляторы: Для повышения общей резистентности организма и ускорения восстановления.

Показания и ограничения консервативного лечения пиометры

Выбор между консервативным и хирургическим лечением ПМ — это всегда индивидуальное решение, основанное на множестве факторов, включая возраст пациентки, ее репродуктивные планы, общее состояние здоровья и форму заболевания.

Когда консервативная терапия эффективна:

Консервативное лечение гнойного воспаления матки является приоритетным выбором в следующих случаях:

• Открытая пиометра: При частичной проходимости цервикального канала и наличии гнойных выделений, что облегчает дренирование.
• Отсутствие признаков угрозы перфорации матки: При нормальной толщине стенок матки по УЗИ и отсутствии явного перерастяжения.
• Стабильное состояние пациентки: Без выраженных признаков системной интоксикации, сепсиса или перитонита.
• Репродуктивный возраст и желание сохранить матку: У женщин, планирующих беременность, при условии успешного дренирования и купирования воспаления.
• Пиометра, вызванная доброкачественными образованиями: Если обструкция вызвана полипом или небольшой миомой, которые могут быть удалены при гистероскопии.
• Согласие пациентки на сохраняющее лечение: При полном понимании рисков и необходимости строгого соблюдения рекомендаций.

Когда консервативное лечение не рекомендовано или рискованно:

В некоторых ситуациях консервативный подход может быть неэффективным или даже опасным, требуя немедленного хирургического вмешательства:

• Закрытая пиометра с высоким риском разрыва: При значительном растяжении матки, истончении стенок, нарастающем болевом синдроме и признаках острой интоксикации.
• Подозрение на злокачественное новообразование: Если причиной обструкции является рак шейки или тела матки, хирургическое лечение (гистерэктомия) часто становится необходимостью для радикального удаления опухоли.
• Развитие осложнений: При наличии перитонита, сепсиса, тубоовариального абсцесса или других гнойных образований в малом тазу.
• Отсутствие эффекта от консервативной терапии: Если после 24-48 часов интенсивного консервативного лечения состояние пациентки не улучшается, или даже ухудшается.
• Возраст пациентки и отсутствие репродуктивных планов: У женщин в постменопаузе, особенно при рецидивирующей пиометре, гистерэктомия может быть предпочтительным вариантом.

Мониторинг состояния и последующее наблюдение

После начала консервативной терапии пиометры необходим тщательный мониторинг состояния пациентки для оценки эффективности лечения и своевременного выявления возможных осложнений. Основные аспекты мониторинга и наблюдения:

• Клиническая оценка: Регулярный контроль температуры тела, пульса, артериального давления, динамики болевого синдрома и характера влагалищных выделений. Уменьшение боли, снижение температуры и улучшение общего самочувствия свидетельствуют о положительном ответе на лечение.
• Лабораторные исследования: Повторные общие анализы крови (контроль лейкоцитоза, СОЭ, СРБ) для оценки динамики воспалительного процесса. Постепенное снижение этих показателей указывает на эффективность антибактериальной терапии.
• Ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ): Повторные УЗИ для контроля уменьшения размеров матки, динамики объема гнойного содержимого и оценки состояния цервикального канала. Важно убедиться в адекватном дренировании и отсутствии остаточных скоплений гноя.
• Удаление дренажа: Если был установлен цервикальный дренаж, его удаляют после прекращения оттока гноя и нормализации состояния пациентки, обычно через несколько дней.
• Гистологическое исследование: Если проводилось диагностическое выскабливание, обязательно дождаться результатов гистологического исследования для исключения злокачественного процесса.
• Последующее наблюдение: После выписки пациентке рекомендуются повторные осмотры у гинеколога, контрольные УЗИ и, при необходимости, дополнительные лабораторные тесты для предотвращения рецидивов и мониторинга здоровья матки.

Хирургическое лечение пиометры: гистерэктомия и другие оперативные вмешательства

Хирургическое лечение пиометры (ПМ) рассматривается как основной метод терапии в случаях, когда консервативные подходы неэффективны, противопоказаны или когда существуют непосредственная угроза жизни пациентки и риск развития тяжелых осложнений. Цель оперативного вмешательства — радикальное устранение гнойного очага, предотвращение дальнейшего распространения инфекции и восстановление здоровья.

Показания к хирургическому лечению пиометры

Решение о проведении хирургического вмешательства принимается индивидуально, исходя из клинической картины, тяжести состояния пациентки, формы пиометры, наличия осложнений и результатов диагностических исследований. Существуют определенные ситуации, при которых оперативное лечение становится единственно возможным и безопасным способом решения проблемы.

Хирургическое лечение гнойного воспаления матки показано в следующих случаях:

• Отсутствие эффекта от консервативной терапии: Если на фоне интенсивного антибактериального лечения и дренирования полости матки состояние пациентки не улучшается в течение 24–48 часов, сохраняется высокая температура, нарастают симптомы интоксикации или увеличивается объем гнойного содержимого.
• Закрытая пиометра с высоким риском разрыва матки: При значительном растяжении матки, истончении ее стенок (что подтверждается УЗИ или другими методами визуализации), нарастающих интенсивных болях внизу живота, особенно у пожилых женщин с атрофическими изменениями.
• Развитие тяжелых осложнений: При диагностировании перфорации матки (разрыва), перитонита (воспаления брюшины), сепсиса или септического шока, а также при формировании тубоовариального абсцесса или других гнойных образований в малом тазу.
• Подозрение или подтверждение злокачественного новообразования: Если обструкция цервикального канала вызвана раком шейки матки или раком тела матки, гистерэктомия часто является частью радикального онкологического лечения.
• Рецидивирующая пиометра: При частых повторных эпизодах гнойного воспаления матки, особенно в постменопаузальном периоде, когда консервативные методы дают лишь временное облегчение.
• Массированное кровотечение из матки: В редких случаях, когда гнойное воспаление сопровождается неконтролируемым кровотечением, требующим экстренного вмешательства.

Гистерэктомия: радикальное решение при пиометре

Гистерэктомия, или удаление матки, является наиболее радикальным, но часто необходимым методом хирургического лечения пиометры, особенно при тяжелых формах заболевания и у женщин, не планирующих беременность. Эта операция позволяет полностью устранить очаг инфекции, предотвратить рецидивы и купировать жизнеугрожающие осложнения.

Виды гистерэктомии, применяемые при пиометре

Выбор объема оперативного вмешательства зависит от общего состояния пациентки, степени распространенности воспалительного процесса и наличия сопутствующих патологий.

• Субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки): Удаление тела матки с сохранением шейки матки. Этот подход менее травматичен, но может быть нежелателен, если воспаление затрагивает шейку матки или если есть риск злокачественного процесса в ней.
• Тотальная гистерэктомия (экстирпация матки): Удаление матки вместе с шейкой. Этот вид гистерэктомии является предпочтительным при пиометре, так как полностью исключает возможность сохранения гнойного очага в шейке и риск ее онкологических заболеваний в будущем.
• Тотальная гистерэктомия с аднексэктомией: Удаление матки с шейкой, маточных труб и яичников. Показана при распространении воспалительного процесса на придатки матки (сальпингоофорит, тубоовариальный абсцесс), а также у женщин в постменопаузе для снижения риска онкологических заболеваний.

Преимущества и недостатки гистерэктомии при пиометре

Гистерэктомия при пиометре обладает рядом значимых преимуществ, но также имеет свои особенности, которые следует учитывать.

Менее радикальные хирургические вмешательства

В определенных случаях, когда состояние пациентки и характер заболевания позволяют, могут быть применены менее радикальные оперативные вмешательства, направленные на сохранение матки, особенно у женщин репродуктивного возраста, которые хотят сохранить фертильность.

К таким вмешательствам относятся:

• Дренирование полости матки через цервикальный канал с кюретажем: Если консервативное расширение цервикального канала оказалось недостаточным или требуется взятие материала для гистологического исследования (например, при подозрении на полип или опухоль), под контролем гистероскопа или ультразвука проводится расширение цервикального канала и аспирация гноя. При необходимости выполняется выскабливание стенок матки. Эта процедура позволяет очистить полость матки и восстановить отток.
• Удаление обструктивных образований: Если причиной пиометры является доброкачественное образование, такое как полип эндометрия, субмукозная миома или внутриматочные синехии (спайки), его удаление может быть выполнено гистероскопически. Это позволяет устранить препятствие для оттока, сохранив при этом матку.
• Лапароскопическое дренирование абсцессов: В случаях, когда инфекция распространилась за пределы матки и сформировались гнойные образования (например, тубоовариальный абсцесс), возможно их дренирование или удаление лапароскопическим путем, что менее травматично по сравнению с открытой операцией. Однако, если абсцесс имеет большие размеры или существует риск его разрыва, может потребоваться лапаротомия.

Подготовка к операции

Качественная предоперационная подготовка критически важна для минимизации рисков и обеспечения успешного исхода хирургического лечения пиометры. Она направлена на стабилизацию состояния пациентки, подавление острой инфекции и выявление возможных противопоказаний.

Основные этапы предоперационной подготовки включают:

• Стабилизация общего состояния: Коррекция нарушений водно-электролитного баланса, детоксикация организма с помощью инфузионной терапии, нормализация артериального давления и сердечной деятельности.
• Интенсивная антибактериальная терапия: До операции назначают антибиотики широкого спектра действия внутривенно для подавления роста бактерий и уменьшения воспалительного процесса. Это помогает снизить риск распространения инфекции во время операции.
• Лабораторные и инструментальные исследования: Повторные общие и биохимические анализы крови, коагулограмма (оценка свертываемости крови), УЗИ органов малого таза для уточнения объема гноя и состояния матки, ЭКГ, флюорография.
• Консультации смежных специалистов: При наличии сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, сердечно-сосудистые патологии) требуются консультации терапевта, кардиолога, эндокринолога для оценки операционного риска.
• Психологическая подготовка: Обсуждение с пациенткой всех аспектов предстоящей операции, возможных исходов и послеоперационного периода, получение информированного согласия.

Особенности проведения операции при гнойном воспалении матки

Хирургическое вмешательство при пиометре требует особой осторожности и соблюдения принципов антисептики, чтобы предотвратить распространение инфекции на брюшную полость и другие органы. Выбор доступа (лапаротомия, лапароскопия) зависит от клинической ситуации.

• Выбор хирургического доступа:
  • Лапаротомия (открытая операция): Предпочтительна при наличии большого объема гноя, высоком риске разрыва матки, при развитии перитонита или при необходимости удаления крупных тубоовариальных абсцессов. Обеспечивает лучший обзор и контроль над ситуацией, но более инвазивна.
  • Лапароскопия (малоинвазивная операция): Может быть использована при менее тяжелых формах ПМ, если нет признаков перитонита, и необходимо удалить небольшие доброкачественные образования, вызывающие обструкцию, или выполнить дренирование. Однако, при выраженном воспалении и риске распространения гноя, лапароскопия может быть противопоказана.
  • Вагинальный доступ: В некоторых случаях тотальная гистерэктомия может быть выполнена через влагалище, если нет больших размеров матки или спаечного процесса. Этот метод характеризуется меньшей травматичностью и более быстрым восстановлением.
• Техника операции: При проведении гистерэктомии особое внимание уделяется осторожному выделению матки, чтобы избежать прорыва гнойника и контаминации брюшной полости. Могут использоваться специальные пакеты или салфетки для изоляции операционного поля. После удаления матки проводится тщательная санация брюшной полости (промывание антисептическими растворами) и дренирование для оттока возможных экссудатов.
• Интраоперационная антибиотикопрофилактика: Введение антибиотиков непосредственно перед началом операции и во время нее для минимизации риска послеоперационных инфекционных осложнений.

Возможные риски и осложнения хирургического лечения

Любое хирургическое вмешательство сопряжено с определенными рисками, и оперативное лечение пиометры не является исключением. Эти риски могут быть связаны как с самим оперативным вмешательством, так и с основным гнойным процессом.

К возможным рискам и осложнениям относятся:

• Кровотечение: Может возникнуть как во время, так и после операции, требуя гемотрансфузии или повторного хирургического вмешательства.
• Инфекционные осложнения: Несмотря на антибиотикотерапию, возможно развитие послеоперационного перитонита, абсцессов в брюшной полости или раневой инфекции.
• Повреждение соседних органов: В процессе операции могут быть случайно повреждены мочевой пузырь, мочеточники, кишечник, особенно при выраженном спаечном процессе.
• Тромбоэмболические осложнения: Риск образования тромбов в венах нижних конечностей и их миграции в легкие (тромбоэмболия легочной артерии) повышается после любой полостной операции.
• Спаечная болезнь: Образование спаек в брюшной полости после операции может привести к хроническим болям и нарушению функции кишечника.
• Психологические последствия: Для женщин репродуктивного возраста удаление матки может сопровождаться эмоциональными и психологическими трудностями.
• Послеоперационная грыжа: Развитие грыжи в области операционного шва.

Прогноз после хирургического вмешательства

Прогноз после хирургического лечения пиометры в большинстве случаев благоприятный, особенно если операция проведена своевременно и до развития тяжелых системных осложнений. После успешного удаления очага инфекции состояние пациентки быстро улучшается.

• Быстрое улучшение состояния: После операции наблюдается быстрое снижение температуры, уменьшение болей и нормализация лабораторных показателей воспаления.
• Полное излечение: Гистерэктомия обеспечивает радикальное излечение от пиометры, исключая рецидивы заболевания, поскольку источник инфекции удален.
• Восстановление качества жизни: После полного заживления и реабилитации большинство женщин возвращаются к полноценной жизни без ограничений.
• Гормональные изменения: При удалении яичников наступает хирургическая менопауза, что может потребовать гормональной заместительной терапии для купирования климактерических симптомов и предотвращения остеопороза.
• Необходимость последующего наблюдения: Даже после радикальной операции необходимо регулярное наблюдение у гинеколога для контроля за процессом заживления, оценки общего состояния здоровья и, при необходимости, проведения гормональной терапии.

Хирургическое лечение пиометры, хотя и является серьезным вмешательством, часто оказывается единственным способом спасти жизнь и восстановить здоровье пациентки, особенно при наличии осложнений или неэффективности консервативной терапии.

Восстановление после лечения пиометры: реабилитация и последующее наблюдение

Восстановление после лечения пиометры (ПМ) является ключевым этапом, направленным на полное возвращение к здоровью, предотвращение рецидивов и минимизацию долгосрочных последствий. Процесс реабилитации зависит от выбранного метода лечения – консервативного или хирургического – и требует комплексного подхода, включающего медикаментозную поддержку, изменение образа жизни и регулярное медицинское наблюдение.

Общие принципы реабилитации после пиометры

Реабилитация после гнойного воспаления матки направлена на восстановление нормальной функции организма, укрепление иммунной системы и адаптацию к изменениям, которые могли произойти в результате болезни и лечения. Этот период требует внимательного отношения к своему здоровью и строгого соблюдения медицинских рекомендаций.

• Медикаментозная поддержка: Продолжение приема назначенных препаратов, особенно антибиотиков, противовоспалительных и, при необходимости, гормональных средств.
• Регулярное медицинское наблюдение: Контрольные осмотры, ультразвуковое исследование (УЗИ) и лабораторные анализы для оценки динамики состояния и исключения осложнений или рецидивов.
• Соблюдение режима дня и питания: Адекватный отдых, сбалансированная диета и избегание стрессовых ситуаций способствуют ускоренному заживлению и восстановлению.
• Ограничение физической активности: В зависимости от типа лечения, могут быть рекомендованы временные ограничения на физические нагрузки и поднятие тяжестей.
• Психологическая поддержка: Перенесенное заболевание и, возможно, серьезная операция могут сказаться на эмоциональном состоянии, поэтому важно уделять внимание ментальному здоровью.

Реабилитация после консервативного лечения пиометры

После успешного консервативного лечения гнойного воспаления матки, включающего дренирование полости матки и антибактериальную терапию, основной акцент делается на предотвращении повторной обструкции цервикального канала и полной эрадикации инфекции.

• Продолжение антибактериальной терапии: Полный курс антибиотиков, назначенный врачом, должен быть завершен, даже если симптомы исчезли. Преждевременное прекращение приема антибиотиков может привести к рецидиву инфекции.
• Контрольные гинекологические осмотры: Регулярные визиты к гинекологу для оценки состояния шейки матки, исключения стеноза и контроля за выделениями.
• Повторные УЗИ органов малого таза: Проводятся для подтверждения полного опорожнения полости матки от гноя и отсутствия признаков хронического воспаления.
• Предотвращение рецидивов обструкции: В некоторых случаях может быть рекомендовано периодическое бужирование цервикального канала, если он имеет тенденцию к сужению. Устранение основной причины стеноза (например, удаление полипа) также является важным шагом.
• Восстановление микрофлоры влагалища: После курса антибиотиков может потребоваться применение пробиотиков или местных средств для нормализации влагалищной микрофлоры.

Восстановление после хирургического лечения пиометры

Период восстановления после хирургического вмешательства, особенно после гистерэктомии, более длительный и требует особого внимания к заживлению тканей и адаптации организма к изменениям. Цель — полное восстановление физической активности и предотвращение послеоперационных осложнений.

После гистерэктомии (удаления матки)

Реабилитация после удаления матки включает контроль за послеоперационным периодом, заживлением раны и адаптацию к гормональным изменениям, если были удалены яичники.

• Ранний послеоперационный период (первые дни):
  • Обезболивание: Прием анальгетиков для купирования болевого синдрома.
  • Активизация: Ранняя активизация (ходьба) способствует профилактике тромбоэмболических осложнений и восстановлению функции кишечника.
  • Контроль за раной: Регулярная обработка и оценка состояния послеоперационной раны.
  • Профилактика инфекций: Продолжение курса антибиотиков, назначенных врачом.
• Домашний уход (первые 4-6 недель):
  • Ограничение физической активности: Избегание поднятия тяжестей (более 3-5 кг), интенсивных физических упражнений и половых контактов.
  • Гигиена: Бережное отношение к области шва, использование душа вместо ванны.
  • Питание: Диета с высоким содержанием клетчатки для профилактики запоров, что важно для предотвращения напряжения брюшной стенки.
  • Наблюдение за самочувствием: Контроль температуры, выделений, состояния шва. При появлении покраснения, отека, усиления боли или неприятного запаха немедленно обратиться к врачу.
• Долгосрочные аспекты:
  • Гормональная заместительная терапия (ГЗТ): Если были удалены яичники, обсуждается необходимость ГЗТ для облегчения симптомов менопаузы (приливы, нарушения сна, изменения настроения) и профилактики остеопороза.
  • Психологическая поддержка: Важна для преодоления эмоциональных трудностей, связанных с потерей органа и изменением телесного образа.
  • Восстановление сексуальной жизни: Обычно возможно через 6-8 недель после операции, после консультации с врачом.

После органосохраняющих операций

Если были проведены органосохраняющие операции, например, удаление полипов или рассечение синехий, без удаления матки, акцент делается на контроле заживления, восстановлении функций матки и профилактике рецидивов обструкции.

• Тщательный контроль за состоянием цервикального канала: После удаления обструктивных образований важно убедиться в проходимости канала и отсутствии новых спаек.
• Медикаментозная поддержка: Продолжение антибактериальной и противовоспалительной терапии.
• Профилактика спаечной болезни: Могут быть рекомендованы физиотерапевтические процедуры для предотвращения образования спаек в полости матки.
• Восстановление фертильности: У молодых женщин, заинтересованных в беременности, дальнейшее наблюдение направлено на оценку состояния эндометрия и репродуктивной функции.

Медикаментозная поддержка в период восстановления

Помимо продолжения антибактериальной терапии, в период реабилитации могут быть назначены и другие препараты для ускорения заживления, снятия воспаления и коррекции гормонального фона.

Физическая активность и образ жизни после пиометры

Возвращение к привычному уровню физической активности должно быть постепенным и контролируемым, особенно после хирургического вмешательства. Несоблюдение рекомендаций может привести к осложнениям, таким как образование грыж или кровотечения.

• Ранняя активизация: Небольшие прогулки по палате или дому начинают в первые сутки после операции для улучшения кровообращения и профилактики застоя.
• Ограничение подъема тяжестей: В течение 4-6 недель после операции следует избегать поднятия предметов весом более 3-5 кг.
• Исключение интенсивных физических нагрузок: Спортивные тренировки, поднятие тяжестей, занятия фитнесом с нагрузкой на пресс запрещены на срок от 1 до 3 месяцев, в зависимости от объема операции и индивидуальных особенностей заживления.
• Половая жизнь: Возобновление половых контактов рекомендуется не ранее чем через 6-8 недель после хирургического лечения и после консультации с врачом. После консервативного лечения сроки могут быть короче, но также требуют согласования.
• Избегание перегрева: В течение нескольких недель после операции следует избегать посещения бань, саун, горячих ванн, поскольку это может способствовать усилению кровотечения и воспаления.
• Отказ от вредных привычек: Курение и употребление алкоголя замедляют процессы регенерации и снижают эффективность лечения.

Диета и режим питания в период восстановления

Сбалансированное питание играет важную роль в процессе восстановления организма после гнойного воспаления матки и перенесенных операций. Правильная диета помогает укрепить иммунитет, ускорить заживление и предотвратить нежелательные побочные эффекты.

• Достаточное потребление белка: Белок является строительным материалом для тканей, способствует заживлению ран. Включайте в рацион нежирное мясо, птицу, рыбу, яйца, творог, бобовые.
• Пища, богатая клетчаткой: Овощи, фрукты, цельнозерновые продукты предотвращают запоры, что особенно важно после операций на брюшной полости.
• Умеренное потребление жиров: Отдавайте предпочтение ненасыщенным жирам (растительные масла, авокадо, орехи).
• Ограничение простых углеводов: Сладкие продукты, выпечка могут способствовать воспалению и не приносят пользы.
• Обильное питье: Достаточное количество жидкости (вода, несладкие чаи, морсы) помогает организму выводить токсины и поддерживать водный баланс.
• Избегание продуктов, вызывающих вздутие: Некоторые продукты (бобовые, капуста, газированные напитки) могут вызывать дискомфорт в животе, особенно в ранний послеоперационный период.
• Дробное питание: Принимайте пищу небольшими порциями 5-6 раз в день, чтобы не перегружать пищеварительную систему.

Психологическая поддержка и адаптация

Перенесенное серьезное заболевание, такое как пиометра, и особенно хирургическое вмешательство, могут оказать значительное влияние на эмоциональное состояние женщины. Поддержка ментального здоровья является неотъемлемой частью полноценной реабилитации.

• Открытое общение с врачом: Обсуждение всех вопросов, страхов и опасений поможет снять тревожность.
• Поддержка близких: Помощь и понимание со стороны семьи и друзей играют огромную роль в психологическом восстановлении.
• Работа с психологом: Если возникают стойкие эмоциональные трудности, чувство потери, депрессия или тревожность, консультации с психологом или психотерапевтом могут быть очень полезны.
• Информационная поддержка: Получение достоверной информации о своем состоянии и процессе восстановления помогает справиться с неопределенностью.
• Возвращение к привычной жизни: Постепенное возвращение к работе, хобби и социальной активности способствует нормализации эмоционального фона.

Последующее наблюдение и профилактика рецидивов пиометры

Даже после успешного лечения гнойного воспаления матки, особенно при органосохраняющих вмешательствах, важно придерживаться плана последующего наблюдения для раннего выявления возможных рецидивов или новых патологий. Предотвращение пиометры является приоритетной задачей.

График контрольных осмотров и исследований

Регулярные визиты к гинекологу и диагностические процедуры позволяют своевременно выявить изменения и предотвратить повторное развитие ПМ.

• Первый контрольный осмотр: Обычно через 1-2 недели после выписки.
• Дальнейшие осмотры: Через 1, 3, 6 и 12 месяцев, затем ежегодно или по индивидуальному графику, в зависимости от рисков.
• УЗИ органов малого таза: Проводится при каждом контрольном осмотре для оценки состояния матки, яичников, проходимости цервикального канала.
• Мазки на онкоцитологию (ПАП-тест): Особенно важны, если шейка матки была сохранена, для скрининга рака шейки матки.
• Бактериологические исследования: При необходимости, для контроля микрофлоры и исключения скрытой инфекции.
• Гистологическое исследование: Если при лечении брался материал (например, выскабливание), результаты должны быть тщательно проанализированы для исключения злокачественных процессов, которые могли быть причиной пиометры.

Рекомендации по профилактике рецидивов

Для минимизации риска повторного гнойного воспаления матки важно соблюдать ряд рекомендаций.

• Регулярные гинекологические осмотры: Позволяют своевременно выявлять и лечить воспалительные заболевания органов малого таза, а также контролировать состояние цервикального канала.
• Своевременное лечение воспалительных заболеваний: Вагинитов, цервицитов, эндометритов необходимо лечить полностью, чтобы предотвратить восходящее распространение инфекции.
• Контроль за состоянием шейки матки: При наличии атрофических изменений в постменопаузе могут быть рекомендованы местные средства (например, эстрогенсодержащие свечи) для поддержания эластичности тканей и предотвращения стеноза цервикального канала.
• Осторожность при медицинских манипуляциях: При любых инвазивных вмешательствах на матке (выскабливания, гистероскопии) строгое соблюдение правил асептики и антисептики, а также профилактический прием антибиотиков по назначению врача.
• Правильная интимная гигиена: Поддержание чистоты и нормальной микрофлоры влагалища.
• Отказ от самолечения: При появлении любых тревожных симптомов следует немедленно обращаться к специалисту.
• Управление хроническими заболеваниями: Контроль сахарного диабета, иммунодефицитных состояний, которые могут ослаблять организм и повышать риск инфекций.

Комплексный подход к восстановлению и профилактике позволяет значительно улучшить прогноз после пиометры и обеспечить долгосрочное поддержание здоровья матки.

Профилактика пиометры: поддержание здоровья матки и предотвращение воспалений

Профилактика пиометры (ПМ) направлена на минимизацию рисков развития гнойного воспаления матки путем устранения или контроля факторов, способствующих возникновению инфекции и обструкции цервикального канала. Активный подход к поддержанию здоровья матки и репродуктивной системы позволяет значительно снизить вероятность развития этого тяжелого состояния.

Ключевые аспекты первичной профилактики пиометры

Первичная профилактика гнойного воспаления матки базируется на нескольких основных принципах, охватывающих регулярные медицинские осмотры, своевременное лечение предрасполагающих состояний и соблюдение общепринятых норм гигиены. Основные направления профилактики включают:

• Регулярные гинекологические осмотры: Периодические визиты к гинекологу позволяют своевременно выявить и устранить потенциальные факторы риска, такие как хронические воспалительные процессы, полипы или признаки стеноза цервикального канала.
• Своевременное и адекватное лечение гинекологических заболеваний: Невылеченные инфекции или доброкачественные образования могут стать причиной ПМ. Полное купирование воспаления и удаление препятствий для оттока являются критически важными.
• Профилактика обструкции цервикального канала: Особое внимание уделяется поддержанию проходимости канала, особенно у женщин в постменопаузе, где атрофические изменения повышают риск стеноза.
• Соблюдение правил личной гигиены: Поддержание чистоты половых органов снижает вероятность восходящего распространения инфекции в полость матки.
• Безопасность медицинских манипуляций: Строгое соблюдение асептики и антисептики при любых инвазивных процедурах на матке предотвращает ятрогенное инфицирование.
• Поддержание общего здоровья и иммунитета: Крепкий иммунитет помогает организму бороться с инфекциями и предотвращает их развитие.

Регулярные гинекологические осмотры и скрининг

Регулярные визиты к гинекологу играют важнейшую роль в раннем выявлении и предотвращении условий, способствующих развитию пиометры. Даже при отсутствии явных симптомов профилактические осмотры могут обнаружить скрытые проблемы. Рекомендации по регулярности осмотров и скрининговых исследований:

• Ежегодные профилактические осмотры: Каждая женщина, особенно в постменопаузальном периоде, должна проходить ежегодный гинекологический осмотр. Это позволяет врачу оценить состояние шейки матки, влагалища и тела матки.
• Ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ): Рекомендуется выполнять УЗИ органов малого таза хотя бы раз в 1-2 года (или чаще по показаниям) для оценки состояния эндометрия, выявления полипов, миом и других образований, которые могут блокировать цервикальный канал.
• Мазок на онкоцитологию (ПАП-тест): Если шейка матки сохранена, регулярный скрининг рака шейки матки важен для выявления предраковых изменений и злокачественных новообразований, которые могут стать причиной обструкции и ПМ.
• Прицельный осмотр цервикального канала: При наличии факторов риска стеноза врач может более тщательно осматривать цервикальный канал, оценивая его проходимость.

Своевременное лечение гинекологических заболеваний

Неотъемлемой частью профилактики пиометры является незамедлительное и полноценное лечение любых воспалительных и анатомических патологий репродуктивной системы, которые могут предшествовать или способствовать развитию ПМ. Мероприятия по своевременному лечению включают:

• Полное купирование воспалительных процессов:
  • Вагиниты и цервициты: Воспаление влагалища и шейки матки должно быть полностью излечено с использованием адекватной антибактериальной или противогрибковой терапии, чтобы предотвратить восходящее распространение инфекции в матку.
  • Эндометриты: Острые и хронические эндометриты требуют комплексного лечения, включающего антибиотики и противовоспалительные средства, для предотвращения хронизации процесса и формирования пиометры при нарушении оттока.
• Удаление обструктивных образований:
  • Полипы эндометрия и цервикального канала: Крупные полипы, особенно в цервикальном канале, необходимо своевременно удалять, так как они могут механически блокировать отток содержимого из матки.
  • Субмукозные миомы матки: Миоматозные узлы, растущие в полость матки и деформирующие цервикальный канал, при наличии показаний требуют хирургического удаления.
• Коррекция аномалий развития матки: В редких случаях врожденные аномалии могут создавать препятствия для оттока; их коррекция может быть необходимой.

Профилактика обструкции цервикального канала

Поддержание проходимости цервикального канала является одним из ключевых звеньев в профилактике пиометры, поскольку именно обструкция приводит к скоплению гноя внутри матки. Особое внимание следует уделять женщинам в постменопаузе, у которых риск стеноза значительно возрастает. Меры по поддержанию проходимости цервикального канала:

• Местная гормональная терапия: У женщин в постменопаузе, страдающих от атрофических изменений, местное применение эстрогенсодержащих кремов или вагинальных свечей может помочь поддерживать эластичность и проходимость тканей цервикального канала, предотвращая его сужение.
• Аккуратное ведение послеоперационного периода: После операций на шейке матки (конизация, ампутация, диатермокоагуляция) важно соблюдать все рекомендации врача для предотвращения формирования грубых рубцов и последующего стеноза.
• Мониторинг после травматичных вмешательств: Женщины, перенесшие выскабливания, аборты или роды с травмами шейки матки, должны находиться под особым наблюдением для раннего выявления признаков формирования внутриматочных спаек (синехий) или стеноза канала.

Соблюдение правил личной гигиены и безопасность медицинских манипуляций

Предотвращение проникновения инфекции в полость матки — это фундаментальный принцип профилактики ПМ. Это достигается как за счет личной гигиены, так и за счет строгой дисциплины в медицинских учреждениях. Рекомендации по гигиене и безопасности процедур:

• Правильная интимная гигиена:
  • Ежедневный душ с использованием мягких средств для интимной гигиены.
  • Избегание чрезмерного спринцевания, которое может нарушать естественную микрофлору влагалища и повышать риск инфекций.
  • Использование белья из натуральных тканей, обеспечивающего достаточную вентиляцию.
• Безопасный секс: Использование барьерных методов контрацепции (презервативы) для предотвращения половых инфекций, которые могут способствовать развитию воспалительных заболеваний органов малого таза.
• Стерильность при медицинских вмешательствах:
  • При проведении любых гинекологических манипуляций (установка внутриматочной спирали, гистероскопия, диагностическое выскабливание) должны строго соблюдаться правила асептики и антисептики для минимизации риска ятрогенного инфицирования.
  • В ряде случаев, особенно при наличии факторов риска, врач может назначить профилактический курс антибиотиков до или после инвазивных процедур на матке.

Поддержание общего здоровья и иммунитета

Общее состояние здоровья организма напрямую влияет на его способность сопротивляться инфекциям, включая те, что могут привести к развитию пиометры. Укрепление иммунной системы является важной составляющей профилактики. Меры по поддержанию общего здоровья:

• Сбалансированное питание: Рацион, богатый витаминами, минералами и антиоксидантами, способствует поддержанию крепкого иммунитета. Включайте в пищу достаточное количество фруктов, овощей, цельнозерновых продуктов и нежирных белков.
• Регулярная физическая активность: Умеренные, но регулярные физические нагрузки улучшают кровообращение, метаболизм и общее самочувствие.
• Адекватный режим сна: Достаточный и качественный сон важен для восстановления организма и поддержания иммунной функции.
• Управление стрессом: Хронический стресс ослабляет иммунную систему. Освоение техник релаксации (йога, медитация, дыхательные упражнения) может помочь в борьбе со стрессом.
• Отказ от вредных привычек: Курение и чрезмерное употребление алкоголя негативно влияют на иммунитет и общее здоровье, повышая восприимчивость к инфекциям.
• Контроль хронических заболеваний: Хронические состояния, такие как сахарный диабет, могут ослаблять иммунную систему и увеличивать риск инфекционных осложнений. Тщательный контроль этих заболеваний важен для профилактики ПМ.

Комплексный подход к профилактике пиометры, включающий регулярные медицинские осмотры, своевременное лечение гинекологических проблем, соблюдение гигиенических норм и поддержание общего здоровья, позволяет значительно снизить риск развития этого опасного заболевания и сохранить здоровье матки.

Срочное обращение за медицинской помощью при симптомах пиометры

При появлении любых симптомов, указывающих на гнойное воспаление матки, крайне важно незамедлительно обратиться за квалифицированной медицинской помощью. Промедление в диагностике и лечении пиометры (ПМ) может привести к быстрому развитию тяжелых и жизнеугрожающих осложнений, требующих экстренного хирургического вмешательства и значительно ухудшающих прогноз для здоровья и жизни пациентки.

Почему незамедлительное обращение к врачу критически важно

Скорость развития осложнений при пиометре обусловлена нарастающим давлением гноя в матке и активным распространением инфекции. Ранняя диагностика и своевременное начало терапии являются ключевыми факторами для предотвращения необратимых последствий и сохранения репродуктивного здоровья. Основные риски промедления с обращением за помощью включают:

• Разрыв матки (перфорация): Особенно при закрытой форме ПМ, скопление большого объема гноя внутри матки создает чрезмерное давление на ее стенки, которые ослаблены воспалением и истончены. Это может привести к внезапному разрыву органа.
• Перитонит: Излитие гнойного содержимого из матки в брюшную полость в результате перфорации вызывает острейшее воспаление брюшины, или перитонит. Это состояние сопровождается сильными болями в животе, высокой температурой и требует экстренной операции.
• Сепсис и септический шок: Бактерии и их токсины могут проникнуть в системный кровоток, вызывая сепсис — генерализованную воспалительную реакцию организма. Без срочного лечения сепсис быстро прогрессирует до септического шока, характеризующегося критическим снижением артериального давления и полиорганной недостаточностью, что является крайне опасным для жизни состоянием.
• Распространение инфекции: Инфекционный процесс может быстро распространиться на соседние органы малого таза, вызывая сальпингоофорит, тубоовариальные абсцессы или параметрит, что усложняет лечение и может потребовать более объемных хирургических вмешательств.
• Хронические последствия: Даже если острую фазу удается купировать, затянутое воспаление может привести к хроническому эндометриту, образованию спаек в полости матки и маточных трубах, что является причиной вторичного бесплодия и хронических тазовых болей.

Тревожные симптомы пиометры, требующие экстренного осмотра

Клинические проявления гнойного воспаления матки могут значительно отличаться в зависимости от формы заболевания. Однако существуют общие и специфические признаки, которые должны стать немедленным поводом для обращения к гинекологу. Вам следует немедленно обратиться к врачу, если наблюдаются следующие симптомы:

• Интенсивные, распирающие боли внизу живота: Особенно характерны для закрытой пиометры. Боли могут быть постоянными, усиливаться и отдавать в поясницу или промежность.
• Обильные гнойные или кровянисто-гнойные выделения из влагалища: При открытой пиометре выделения имеют желтоватый, зеленоватый или бурый цвет, часто сопровождаются резким, неприятным, гнилостным запахом.
• Отсутствие выделений из влагалища при наличии болей и признаков интоксикации: Это критический признак закрытой формы ПМ, указывающий на полную обструкцию цервикального канала и нарастающее скопление гноя.
• Высокая температура тела (лихорадка) и озноб: Являются признаками системной воспалительной реакции. Температура может достигать 38-39°C и выше.
• Общая слабость, недомогание, тошнота, рвота: Эти симптомы указывают на выраженную интоксикацию организма продуктами жизнедеятельности бактерий.
• Увеличение размеров живота или матки: При закрытой пиометре матка может увеличиваться в объеме, становясь напряженной и болезненной при пальпации.
• Необъяснимая потеря веса или хроническая усталость: Эти неспецифические симптомы могут наблюдаться при длительном, скрытом течении пиометры, особенно у пожилых женщин.

Как действовать при подозрении на пиометру

При появлении указанных симптомов очень важно действовать быстро и рационально. Вот что рекомендуется предпринять:

• Немедленно свяжитесь с врачом или вызовите скорую помощь: Опишите свои симптомы максимально подробно. При наличии интенсивных болей, высокой температуры или резкого ухудшения самочувствия вызов скорой помощи является обязательным.
• Избегайте самолечения: Категорически запрещается принимать антибиотики без назначения врача, использовать народные средства, грелки на живот или проводить спринцевания. Эти действия могут смазать клиническую картину, усугубить состояние или спровоцировать осложнения.
• Зафиксируйте симптомы: Постарайтесь запомнить или записать, когда начались симптомы, их характер, интенсивность, а также любые изменения в вашем самочувствии. Эта информация будет крайне полезна врачу для постановки диагноза.
• Подготовьте информацию о своем здоровье: Если есть возможность, подготовьте данные о перенесенных гинекологических заболеваниях, операциях на матке, хронических болезнях и принимаемых лекарствах.
• Обеспечьте покой: Постарайтесь максимально ограничить физическую активность и обеспечить себе покой до прибытия медицинской помощи.

Помните, что пиометра — это не то состояние, которое можно "переждать" или вылечить дома. Чем раньше будет начато адекватное лечение, тем выше шансы на полное выздоровление без серьезных последствий для здоровья.

Особенности обращения к врачу для групп риска

Особое внимание к симптомам пиометры следует проявлять женщинам, находящимся в группе повышенного риска, поскольку у них заболевание может протекать атипично или развиваться быстрее. К группам риска относятся:

• Женщины в постменопаузальном периоде: У них пиометра часто протекает скрыто, без выраженных болей и лихорадки, а гнойные выделения могут отсутствовать из-за стеноза цервикального канала. Любые необычные выделения, дискомфорт внизу живота или необъяснимая слабость требуют незамедлительного обследования.
• Пациентки с ослабленным иммунитетом: При наличии хронических заболеваний (сахарный диабет), после химиотерапии или приема иммуносупрессивных препаратов инфекция может развиваться очень быстро и приводить к тяжелым системным осложнениям даже при минимальных начальных симптомах.
• Женщины после гинекологических операций на шейке матки: После конизации, ампутации шейки матки или других травматичных вмешательств повышается риск стеноза цервикального канала, что требует повышенной бдительности при появлении любых подозрительных симптомов.

Вне зависимости от возраста и анамнеза, при возникновении подозрений на гнойное воспаление матки, необходимо немедленно обратиться к гинекологу. Только специалист способен провести полноценную диагностику, оценить степень тяжести состояния и назначить соответствующее лечение, что в конечном итоге позволит сохранить ваше здоровье и жизнь.

Список литературы

1. Ettinger S.J., Feldman E.C., Côté E. Textbook of Veterinary Internal Medicine: Diseases of the Dog and Cat. 8th ed. — St. Louis: Elsevier, 2017.
2. Fossum T.W. Small Animal Surgery. 5th ed. — St. Louis: Elsevier, 2018.
3. Nelson R.W., Couto C.G. Small Animal Internal Medicine. 5th ed. — St. Louis: Mosby, 2014.
4. Giffin E.A., Kustritz M.V.R. BSAVA Manual of Canine and Feline Reproduction and Neonatology. 2nd ed. — Gloucester: BSAVA, 2018.
5. Семенов В.В., Карпов В.Д. Гинекология и андрология мелких домашних животных. — М.: КолосС, 2005.
6. Kirk R.W., Bistner S.I. Handbook of Veterinary Procedures and Emergency Treatment. 8th ed. — St. Louis: Saunders, 2006.