Аспергиллез: полное руководство по причинам, симптомам и лечению инфекции

Аспергиллез представляет собой группу заболеваний, вызываемых плесневыми грибами рода Aspergillus, которые широко распространены в окружающей среде — в почве, воздухе, на гниющих растениях и в домашней пыли. Для большинства людей со здоровой иммунной системой вдыхание спор этих грибов не представляет опасности. Однако у лиц с ослабленным иммунитетом или с имеющимися заболеваниями легких контакт с Aspergillus может привести к развитию серьезной инфекции. Понимание причин, разнообразия форм и симптомов этого заболевания является первым шагом к своевременной диагностике и началу эффективного лечения, которое подбирается строго индивидуально в зависимости от состояния пациента и типа аспергиллезной инфекции.

Что такое аспергиллез и почему он возникает

Возбудителями заболевания являются микроскопические грибы рода Aspergillus. Их споры постоянно присутствуют во вдыхаемом воздухе, но иммунная система здорового человека успешно их обезвреживает и выводит из организма. Заболевание развивается, когда защитные механизмы ослаблены. В этом случае споры, попадая в дыхательные пути, могут прорастать, образуя колонии и вызывая воспалительную реакцию или разрушение тканей. Важно понимать, что аспергиллез не передается от человека к человеку. Заражение происходит исключительно при вдыхании спор из окружающей среды. Тяжесть инфекции напрямую зависит от двух факторов: состояния иммунитета человека и количества вдыхаемых спор гриба.

Кто находится в группе риска по развитию инфекции

Наибольшему риску развития тяжелых форм аспергиллеза подвержены люди, чья иммунная система не способна дать адекватный ответ на грибковую угрозу. Выделяют несколько основных групп пациентов, требующих особого внимания и настороженности в отношении этой инфекции.

В список основных групп риска входят:

• Пациенты, перенесшие трансплантацию органов или костного мозга, получающие иммуносупрессивную терапию для предотвращения отторжения трансплантата.
• Люди, проходящие химиотерапию по поводу онкологических заболеваний, особенно при развитии нейтропении (резкого снижения уровня нейтрофилов в крови).
• Пациенты, длительно принимающие высокие дозы кортикостероидов для лечения аутоиммунных или хронических воспалительных заболеваний.
• Люди с врожденными или приобретенными иммунодефицитами, включая ВИЧ-инфекцию на стадии СПИДа.
• Пациенты с хроническими заболеваниями легких, такими как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальная астма, туберкулез (особенно при наличии полостей в легких) или муковисцидоз.

Основные формы аспергиллеза и их проявления

Аспергиллез — это не одно заболевание, а целый спектр состояний с разными механизмами развития, симптомами и прогнозом. Выбор тактики лечения напрямую зависит от того, какая именно форма инфекции диагностирована у пациента. Ниже представлена таблица с ключевыми характеристиками наиболее распространенных форм.

Как проявляется заболевание: общие и специфические симптомы

Симптомы аспергиллеза крайне разнообразны и зависят от формы заболевания. Некоторые проявления могут быть неспецифичными и напоминать другие респираторные инфекции, что затрудняет раннюю диагностику. При аллергическом бронхолегочном аспергиллезе (АБЛА) на первый план выходят симптомы, схожие с обострением бронхиальной астмы: усиление одышки и кашля. Характерным признаком может быть отхождение плотных слизистых пробок бурого цвета.

Для аспергилломы наиболее тревожным симптомом является кровохарканье, которое может варьироваться от незначительного до массивного, угрожающего жизни легочного кровотечения. Инвазивный легочный аспергиллез (ИЛА) отличается острым началом с высокой температурой, болью в грудной клетке, сухим кашлем и нарастающей дыхательной недостаточностью. Хронический легочный аспергиллез (ХЛА) развивается медленно, проявляясь общей слабостью, потерей веса и постоянным кашлем, который может сопровождаться выделением мокроты и крови.

Современные методы диагностики аспергиллезной инфекции

Постановка диагноза требует комплексного подхода, так как симптомы не всегда специфичны. Диагностический поиск начинается с тщательного сбора анамнеза, особенно информации о состоянии иммунной системы и наличии хронических заболеваний легких. Ключевую роль играют методы визуализации, лабораторные тесты и, в некоторых случаях, инвазивные процедуры.

Основные этапы диагностики включают:

• Лучевая диагностика. Компьютерная томография (КТ) легких является золотым стандартом. Она позволяет выявить характерные изменения: полости, очаги с симптомом «ореола» (характерно для ИЛА) или грибковый шар внутри полости (при аспергилломе).
• Лабораторные тесты. Проводятся анализы крови для выявления антигенов гриба (например, галактоманнана) или антител к Aspergillus. Определение уровня специфических IgE-антител важно для диагностики аллергического бронхолегочного аспергиллеза.
• Микробиологические исследования. Исследуется мокрота, промывные воды бронхов или образцы ткани на наличие гриба. Посев позволяет определить вид возбудителя и его чувствительность к противогрибковым препаратам.
• Бронхоскопия и биопсия. При бронхоскопии врач осматривает дыхательные пути изнутри и может взять образцы жидкости (бронхоальвеолярный лаваж) или ткани (биопсия) для дальнейшего анализа. Гистологическое исследование биоптата позволяет подтвердить инвазивный рост гриба.

Подходы к лечению: от противогрибковых препаратов до хирургии

Тактика лечения аспергиллеза подбирается строго индивидуально. Она зависит от формы заболевания, общего состояния пациента и степени поражения органов. Лечение всегда должно проводиться под наблюдением квалифицированного специалиста — пульмонолога, инфекциониста или миколога.

При инвазивном легочном аспергиллезе и хроническом легочном аспергиллезе основу терапии составляют системные противогрибковые препараты (антимикотики). Наиболее часто используются препараты из группы азолов (вориконазол, изавуконазол) или эхинокандинов. Лечение длительное, часто продолжается несколько месяцев. Важнейшим условием успеха является, по возможности, коррекция иммунодефицита.

При аспергилломе, особенно сопровождающейся кровохарканьем, может быть показано хирургическое удаление грибкового шара вместе с частью легкого. В случаях, когда операция невозможна, применяют противогрибковую терапию или эмболизацию (закупорку) кровоточащих сосудов.

Лечение АБЛА принципиально иное. Его цель — не уничтожить гриб, а подавить аллергическую реакцию на него. Для этого назначаются системные кортикостероиды. В некоторых случаях к ним добавляют противогрибковые препараты, которые помогают уменьшить количество гриба в дыхательных путях и, следовательно, снизить аллергическую нагрузку.

Профилактика аспергиллеза у людей из групп высокого риска

Поскольку грибы Aspergillus повсеместно распространены, полностью избежать контакта с ними невозможно. Однако для пациентов из групп высокого риска существуют меры, позволяющие значительно снизить вероятность развития инфекции. Профилактика направлена на уменьшение вдыхания спор и, в некоторых случаях, на превентивное использование лекарств.

Основные рекомендации по профилактике:

• Ограничение контакта с источниками спор. Пациентам с выраженным иммунодефицитом следует избегать мест с высокой концентрацией плесени: строительных площадок, подвальных помещений, мест скопления гниющих листьев или компоста. При проведении работ в саду или уборке запыленных помещений необходимо использовать респираторы с высокой степенью защиты (FFP2 или FFP3).
• Улучшение качества воздуха в помещении. Использование высокоэффективных воздушных фильтров (HEPA) в домашних условиях и в больничных палатах может значительно снизить концентрацию спор в воздухе.
• Медикаментозная профилактика. В некоторых ситуациях (например, после трансплантации костного мозга) лечащий врач может назначить профилактический прием противогрибковых препаратов для предотвращения развития инвазивного аспергиллеза. Решение о назначении такой терапии принимается индивидуально на основе оценки рисков.

Прогноз и возможные осложнения заболевания

Прогноз при аспергиллезе напрямую зависит от его формы, своевременности диагностики и начала лечения, а также от исходного состояния иммунной системы пациента. Для таких форм, как аллергический бронхолегочный аспергиллез или аспергиллома у пациентов без выраженного иммунодефицита, прогноз в целом благоприятный при адекватной терапии. Контроль над АБЛА позволяет избежать необратимого повреждения легких, а успешное удаление аспергилломы устраняет риск кровотечения.

Наиболее серьезный прогноз имеет инвазивный легочный аспергиллез. Это жизнеугрожающее состояние, и даже при использовании современных антимикотиков летальность остается высокой. Успех лечения ИЛА во многом определяется возможностью восстановления функции иммунной системы. Хронический легочный аспергиллез (ХЛА) без лечения приводит к постепенному разрушению легочной ткани, развитию дыхательной недостаточности и может осложняться массивным легочным кровотечением.

Список литературы

1. Инвазивный аспергиллез: клинические рекомендации / Министерство здравоохранения Российской Федерации. — 2020.
2. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. Руководство для врачей. — М.: БИНОМ-Пресс, 2003. — 440 с.
3. Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 1104 с.
4. Patterson T.F., Thompson G.R. 3rd, Denning D.W., Fishman J.A., Hadley S., Herbrecht R., Kontoyiannis D.P., Marr K.A., Morrison V.A., Nguyen M.H., Segal B.H., Steinbach W.J., Stevens D.A., Walsh T.J., Wingard J.R., Young J.A., Bennett J.E. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America // Clinical Infectious Diseases. — 2016. — Vol. 63, No. 4. — P. e1—e60.