Рубцы и травмы роговицы: когда кератопластика восстанавливает прозрачность

Рубцы и травмы роговицы являются одной из ведущих причин необратимого снижения зрения, когда оптические среды глаза теряют свою главную функцию — прозрачность. Роговица, или роговая оболочка, — это передняя, наиболее выпуклая часть глазного яблока, которая выполняет роль мощной естественной линзы. Любое ее повреждение, будь то механическая травма, химический ожог или последствие тяжелого воспалительного заболевания, может привести к образованию рубцовой ткани. В отличие от кожи, где шрам является в основном косметической проблемой, на роговице даже микроскопический рубец способен искажать или полностью блокировать прохождение света к сетчатке. Когда консервативные методы лечения исчерпаны, а зрение значительно ухудшено, кератопластика (пересадка роговицы) становится единственным эффективным методом восстановления ее прозрачности и возвращения человеку способности видеть.

Почему роговица мутнеет после травм и болезней

Причина формирования помутнений кроется в уникальном строении роговой оболочки. Ее прозрачность обеспечивается строго упорядоченным расположением коллагеновых волокон в среднем слое (строме) и отсутствием кровеносных сосудов. При заживлении повреждений этот идеальный порядок нарушается. Организм пытается «залатать» дефект, но новые коллагеновые волокна формируются хаотично, что и приводит к потере прозрачности и образованию рубца.

Ключевые факторы, приводящие к рубцеванию:

• Механические травмы. Проникающие ранения, попадание инородных тел, сильные ушибы или даже глубокие царапины нарушают целостность слоев роговицы, запуская процесс неправильного заживления.
• Ожоги. Химические (кислоты, щелочи) и термические ожоги вызывают гибель клеток роговицы и грубые структурные изменения, которые практически всегда приводят к формированию плотных помутнений — бельм.
• Воспалительные заболевания (кератиты). Тяжелые бактериальные, вирусные (особенно герпетические) или грибковые инфекции могут оставлять после себя рубцы. Воспалительный процесс разрушает нормальную ткань, которая замещается соединительной.
• Последствия хирургических вмешательств. Хотя и редко, но осложнения после операций на глазах могут спровоцировать рубцовые изменения роговой оболочки.

Важно понимать, что поверхностные повреждения, затрагивающие только эпителий (самый наружный слой), обычно заживают без следа, так как этот слой обладает высокой способностью к регенерации. Проблема возникает, когда повреждение проникает глубже, в строму роговицы.

Виды помутнений роговицы и их влияние на зрение

Степень снижения зрения напрямую зависит от размера, плотности и, что особенно важно, расположения помутнения. Рубец на периферии роговицы может долгое время не доставлять дискомфорта, в то время как даже небольшое помутнение в центральной, оптической зоне способно значительно ухудшить зрение. Для удобства классификации офтальмологи выделяют несколько видов помутнений.

Вот основные типы помутнений роговицы и их характеристики:

Помимо прямого снижения остроты зрения, рубцы вызывают и другие проблемы. Они изменяют кривизну роговицы, что приводит к развитию неправильного астигматизма, который не поддается коррекции очками или стандартными контактными линзами. Это вызывает двоение, искажение контуров предметов и сильную зрительную усталость.

Ключевые показания к кератопластике при рубцах и травмах

Решение о необходимости пересадки роговицы принимается взвешенно, на основании комплексной оценки состояния глаза и зрительных функций. Кератопластика не является экстренной процедурой (за исключением случаев, угрожающих целостности глаза) и назначается тогда, когда другие методы неэффективны. Основная цель операции — оптическая, то есть восстановление прозрачности роговицы для улучшения зрения.

Ниже перечислены основные ситуации, когда показана пересадка роговицы:

• Выраженное снижение остроты зрения. Это главное показание. Кератопластика показана, если помутнение в центральной зоне снижает зрение до такой степени, что человек не может читать, работать или ориентироваться в пространстве и при этом очковая или контактная коррекция не помогает.
• Высокий неправильный астигматизм. Когда рубец вызывает сильное искажение поверхности роговицы, зрение становится крайне низким из-за хаотичного преломления света. Пересадка роговицы позволяет заменить деформированный участок на новый, с правильной кривизной.
• Терапевтические цели. В некоторых случаях, например, при незаживающей язве или истончении роговицы с угрозой ее прободения (разрыва), кератопластика выполняется для сохранения глаза как органа.
• Косметические показания. Если глаз полностью слепой, но грубое бельмо является значительным косметическим дефектом, может быть выполнена пересадка роговицы для улучшения внешнего вида.

Важным условием для успешной операции является отсутствие активного воспалительного процесса в глазу. Операцию проводят только на «спокойном» глазу, как правило, не ранее чем через 6–12 месяцев после травмы или перенесенного кератита.

Когда пересадка роговицы не является первым выбором

Важно понимать, что кератопластика — это серьезное хирургическое вмешательство, и оно не всегда является единственным или первичным методом лечения. При некоторых видах помутнений могут быть эффективны другие, менее инвазивные процедуры. Решение всегда зависит от глубины, плотности и расположения рубца.

Альтернативные методы могут включать:

• Фототерапевтическая кератэктомия (ФТК). Это процедура «шлифовки» поверхности роговицы эксимерным лазером. Она эффективна при очень поверхностных рубцах, расположенных в передних слоях стромы. Лазер позволяет аккуратно испарить помутневшую ткань, делая поверхность более гладкой и прозрачной.
• Использование жестких склеральных линз. В случаях неправильного астигматизма, вызванного рубцом, специальные жесткие линзы могут создать новую, гладкую преломляющую поверхность поверх деформированной роговицы, тем самым значительно улучшая зрение. Это не устраняет рубец, но позволяет его оптически «нейтрализовать».

Пересадка роговицы рассматривается тогда, когда помутнение залегает слишком глубоко для лазерной шлифовки, а контактные линзы не дают желаемого эффекта или их ношение невозможно.

Типы кератопластики для лечения рубцовых изменений

Современная офтальмохирургия предлагает несколько видов пересадки роговицы, выбор которых зависит от того, какие слои роговицы поражены. Это позволяет сделать операцию менее травматичной и снизить риски осложнений.

• Сквозная кератопластика (СКП). Классический метод, при котором удаляется вся толщина центральной части пораженной роговицы пациента и на ее место подшивается аналогичный по размеру донорский трансплантат. СКП применяется при тотальных, глубоких бельмах, затрагивающих все слои роговицы.
• Передняя глубокая послойная кератопластика (ПГПК). При этом виде операции удаляются только передние, помутневшие слои роговицы (эпителий и строма), а собственный здоровый внутренний слой (эндотелий) пациента сохраняется. Это значительно снижает риск отторжения трансплантата, так как именно эндотелий является основной мишенью для иммунной системы. ПГПК — предпочтительный метод для рубцов, не затрагивающих самые глубокие слои.

Выбор конкретного вида кератопластики определяется хирургом после тщательного обследования, включающего оптическую когерентную томографию роговицы, которая позволяет оценить глубину и структуру рубца.

Что происходит, если отказаться от операции при наличии показаний

Отсрочка или отказ от рекомендованной кератопластики при наличии грубых рубцовых изменений может привести к ряду негативных последствий. Проблема не только в низком качестве жизни из-за плохого зрения. Со временем состояние глаза может ухудшаться.

Возможные риски при отказе от лечения:

• Прогрессирующее снижение зрения. Рубцовая ткань может со временем уплотняться и сокращаться, что усугубляет деформацию роговицы и еще больше снижает зрение.
• Развитие вторичных осложнений. В истонченной рубцами роговице может развиться вторичная глаукома или хроническое воспаление.
• Полная и необратимая потеря зрительных функций. Длительное отсутствие зрительной стимуляции из-за помутнения роговицы может привести к развитию амблиопии («ленивый глаз»), особенно если проблема возникла в детском возрасте. У взрослых это усложняет процесс зрительной реабилитации даже после успешной операции.
• Потеря глаза как органа. При выраженном истончении роговицы (эктазии) или наличии хронической язвы отказ от лечебной кератопластики может привести к перфорации и гибели глаза.

Таким образом, своевременное обращение к специалисту и выполнение пересадки роговицы при наличии четких показаний — это не просто шанс на восстановление зрения, но и важный шаг для сохранения здоровья глаза в целом.

Список литературы

1. Офтальмология: национальное руководство / под ред. С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой, В. В. Нероева, Х. П. Тахчиди. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 752 с.
2. Каспаров А. А. Офтальмология: Учебник для вузов. — М.: Медицинское информационное агентство, 2012. — 368 с.
3. Клинические рекомендации «Кератит» (утв. Министерством здравоохранения РФ). Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов», 2021.
4. Krachmer J. H., Mannis M. J., Holland E. J. Cornea: Fundamentals, Diagnosis, and Management. 4th ed. — Elsevier, 2017. — 1640 p.
5. Yanoff M., Duker J. S. Ophthalmology. 5th ed. — Elsevier, 2019. — 1360 p.