Показания к трабекулэктомии: кому необходима операция при глаукоме

Решение о проведении хирургического вмешательства при глаукоме — это всегда серьезный и взвешенный шаг. Показания к трабекулэктомии возникают тогда, когда другие методы контроля заболевания исчерпали свою эффективность и не могут остановить прогрессирующее повреждение зрительного нерва. Основная цель этой операции — не улучшить зрение, а сохранить его на текущем уровне, предотвратив дальнейшую необратимую потерю. Понимание того, в каких именно случаях операция становится необходимостью, помогает пациенту и врачу совместно принять верное решение для защиты зрения.

Основная цель трабекулэктомии: почему консервативное лечение не всегда эффективно

Главной задачей лечения любой формы глаукомы является снижение внутриглазного давления (ВГД) до безопасного уровня, так называемого «давления цели». На начальных этапах для этого успешно применяются медикаментозная терапия (глазные капли) и лазерные методики. Однако со временем их эффективность может снижаться. Это происходит по нескольким причинам.

• Привыкание (тахифилаксия). С течением времени глазные ткани могут становиться менее чувствительными к действующим веществам препаратов, и для достижения нужного эффекта требуется все большее количество лекарств.
• Побочные эффекты. Длительное применение капель может вызывать местные реакции (покраснение, сухость, аллергия) или системные побочные эффекты, влияющие на сердечно-сосудистую и дыхательную системы. Это делает дальнейшее консервативное лечение невозможным или небезопасным.
• Прогрессирование заболевания. В некоторых случаях, несмотря на максимальную медикаментозную терапию, внутриглазное давление остается высоким, а болезнь продолжает прогрессировать. Это означает, что существующие пути оттока внутриглазной жидкости необратимо нарушены и для создания нового пути требуется хирургическое вмешательство.

Трабекулэктомия направлена на создание нового, искусственного пути для оттока водянистой влаги из глаза. Это позволяет стабилизировать внутриглазное давление на длительный срок, зачастую независимо от применения капель. Таким образом, операция является не методом «последней надежды», а плановым этапом лечения при неэффективности предыдущих.

Ключевые критерии для назначения хирургического вмешательства

Офтальмолог принимает решение о необходимости трабекулэктомии на основе комплексной оценки состояния зрительной системы пациента. Не существует единого показателя, который бы стал абсолютным показанием к операции. Решение всегда базируется на совокупности нескольких факторов, указывающих на высокий риск дальнейшей потери зрения.

Вот основные критерии, которые учитываются при определении показаний к операции:

• Неконтролируемое внутриглазное давление (ВГД). Это главный фактор. Если уровень ВГД стабильно превышает индивидуальное «давление цели» даже при использовании нескольких гипотензивных препаратов, это является прямым показанием к операции. Особенно опасно, когда давление остается высоким или колеблется в широких пределах в течение суток.
• Прогрессирующее сужение полей зрения. Это объективный признак того, что зрительный нерв продолжает повреждаться. Если данные периметрии (исследования полей зрения) показывают отрицательную динамику от обследования к обследованию, это сигнал о том, что консервативная терапия не справляется со своей задачей.
• Отрицательная динамика состояния диска зрительного нерва (ДЗН). При глаукоме происходит истончение нервных волокон и увеличение углубления (экскавации) в диске зрительного нерва. Современные методы диагностики, такие как оптическая когерентная томография (ОКТ), позволяют отслеживать эти изменения с высокой точностью. Ухудшение состояния ДЗН — весомый аргумент в пользу трабекулэктомии.
• Непереносимость или низкая приверженность медикаментозной терапии. Если у пациента развилась стойкая аллергическая реакция на капли или он по объективным причинам не может регулярно и правильно их закапывать, хирургическое лечение может стать более надежной альтернативой для контроля ВГД.

Типы глаукомы, при которых чаще всего требуется трабекулэктомия

Хотя трабекулэктомия может применяться при различных формах заболевания, существуют определенные типы глаукомы, при которых к ней прибегают чаще всего из-за особенностей их течения и трудностей в консервативном лечении.

• Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ). Это самая распространенная форма. Операция показана на развитой и далеко зашедшей стадиях, когда медикаментозное лечение перестает обеспечивать целевой уровень внутриглазного давления и болезнь прогрессирует.
• Вторичные глаукомы. Эта группа заболеваний развивается на фоне других состояний глаза или организма. Трабекулэктомия часто необходима при увеальной (воспалительной), неоваскулярной (связанной с ростом новообразованных сосудов, например, при диабете) или посттравматической глаукоме, так как они плохо поддаются медикаментозному контролю.
• Врожденная и ювенильная глаукома. У детей и молодых людей глаукома часто протекает агрессивно. Хирургическое вмешательство, включая трабекулэктомию, является основным методом лечения для сохранения зрения.
• Закрытоугольная глаукома. В хронической стадии этого заболевания, когда в углу передней камеры глаза образуются спайки (гониосинехии), препятствующие оттоку жидкости, и лазерное лечение уже неэффективно, трабекулэктомия становится методом выбора.

Нужен очный осмотр?

Найдите лучшего офтальмолога (окулиста) в вашем городе по рейтингу и отзывам.

Найти офтальмолога (окулиста) рядом

Партнер сервиса:

Реальные отзывы Актуальные цены

Сравнительная таблица показаний: когда операция рекомендована, а когда — необходима

Для лучшего понимания степени срочности хирургического вмешательства можно условно разделить показания на относительные и абсолютные. Относительные означают, что операция является предпочтительным вариантом лечения, а абсолютные — что без нее риск необратимой потери зрения критически высок.

Что учитывается при принятии решения об операции кроме ВГД

Решение о проведении трабекулэктомии — это не просто математический расчет на основе цифр внутриглазного давления. Врач обязательно принимает во внимание индивидуальные особенности пациента, так как они напрямую влияют на прогноз и возможные риски.

• Возраст. У молодых пациентов с высокой ожидаемой продолжительностью жизни тактика лечения может быть более агрессивной, так как необходимо сохранить зрение на многие десятилетия вперед. У пожилых пациентов основной целью может быть сохранение достаточного зрения для самообслуживания и поддержания качества жизни.
• Общее состояние здоровья. Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, сердечная недостаточность, прием антикоагулянтов) может повышать риски операции и влиять на выбор хирургической тактики.
• Состояние второго глаза. Если второй глаз уже потерял зрение (независимо от причины), подход к лечению единственного видящего глаза будет максимально осторожным, но в то же время решительным, чтобы не упустить момент для вмешательства.
• Профессиональная деятельность и образ жизни. Требования к зрению у водителя или хирурга выше, чем у человека, чья работа не связана с высокой зрительной нагрузкой. Этот фактор также может повлиять на определение «давления цели» и сроков проведения операции.

Противопоказания: кому трабекулэктомия может не подойти

Несмотря на высокую эффективность, трабекулэктомия, как и любое хирургическое вмешательство, имеет свои противопоказания. Их можно разделить на абсолютные, при которых операция недопустима, и относительные, при которых риск вмешательства может превышать ожидаемую пользу.

К абсолютным противопоказаниям относятся:

• Отсутствие светоощущения (полная слепота глаза).
• Острые воспалительные заболевания глаза и его придатков (конъюнктивит, кератит, увеит в активной фазе).
• Тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации, представляющие угрозу для жизни.

К относительным противопоказаниям, при которых решение принимается индивидуально, относят выраженное рубцевание конъюнктивы после предыдущих операций или травм, высокий риск злокачественного течения глаукомы и некоторые другие специфические состояния. В таких случаях могут рассматриваться альтернативные виды хирургического лечения глаукомы.

Список литературы

1. Алексеев В.Н., Мартынова Е.Б. Глаукома: руководство для врачей. — СПб.: Фолиант, 2013. — 168 с.
2. Нестеров А.П. Глаукома. — М.: Медицина, 2008. — 360 с.
3. Офтальмология. Национальное руководство / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 752 с.
4. Клинические рекомендации «Глаукома первичная открытоугольная». Разработчик: Ассоциация врачей-офтальмологов. Утверждены Минздравом РФ, 2020.
5. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. — Savona, Italy: PubliComm, 2021. — 198 p.
6. American Academy of Ophthalmology. Preferred Practice Pattern Guidelines: Primary Open-Angle Glaucoma. — San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology, 2020.