Антиметаболиты в трабекулэктомии: применение митомицина С и 5-ФУ

Применение антиметаболитов, таких как митомицин С и 5-фторурацил, является ключевым этапом современной трабекулэктомии, направленным на повышение долгосрочной успешности операции. Эти препараты помогают предотвратить основную причину неудач в хирургии глаукомы — избыточное рубцевание тканей глаза. Понимание их роли, механизма действия и особенностей использования помогает пациентам осознанно подойти к лечению и реабилитации, снижая тревогу и способствуя лучшему результату.

Почему антиметаболиты необходимы при трабекулэктомии

Основная цель трабекулэктомии — создание нового пути оттока внутриглазной жидкости для снижения давления внутри глаза. Хирург формирует так называемую фильтрационную подушку — небольшой резервуар под конъюнктивой, куда и оттекает жидкость. Однако организм воспринимает это хирургическое вмешательство как травму и запускает естественный процесс заживления. Ключевую роль в этом процессе играют клетки-фибробласты, которые производят коллаген и способствуют формированию рубцовой ткани.

В случае с трабекулэктомией этот процесс заживления является нежелательным. Активное рубцевание может привести к полному закрытию (облитерации) созданного пути оттока. В результате внутриглазное давление снова повышается, и эффект от операции сводится к нулю. Антиметаболиты используются для того, чтобы локально и контролируемо замедлить этот процесс. Они подавляют чрезмерную активность фибробластов, не давая им «залатать» новый дренажный канал, и тем самым сохраняют его функциональность на долгие годы.

Механизм действия: как работают митомицин С и 5-фторурацил

Оба препарата, митомицин С и 5-ФУ, относятся к группе цитостатиков. Это вещества, которые нарушают процесс деления клеток. Важно сразу развеять опасения: их использование в офтальмохирургии кардинально отличается от системной химиотерапии в онкологии. Препараты применяются местно, в минимальных концентрациях и на очень короткое время. Их действие направлено исключительно на клетки в зоне операции, и они не оказывают системного влияния на весь организм.

Механизм их работы заключается в следующем:

• Митомицин С (ММС) является алкилирующим агентом. Он встраивается в ДНК клеток, в первую очередь активно делящихся фибробластов, и создает между нитями ДНК «сшивки». Это блокирует возможность клетки копировать свой генетический материал и, следовательно, делиться. В результате процесс формирования рубцовой ткани значительно замедляется.
• 5-фторурацил (5-ФУ) — это антиметаболит, который по своей структуре похож на один из «строительных блоков» ДНК и РНК. Он обманывает клетку, встраиваясь в ее метаболические пути вместо нужного вещества. Это приводит к синтезу дефектной РНК и нарушению производства ДНК, что также останавливает клеточное деление и пролиферацию фибробластов.

Таким образом, оба препарата решают одну и ту же задачу — подавление избыточного заживления, — но делают это разными биохимическими путями.

Митомицин С (ММС): особенности применения в хирургии глаукомы

Митомицин С считается более мощным антифибротическим агентом по сравнению с 5-фторурацилом. Его применение стало золотым стандартом во многих случаях трабекулэктомии, особенно у пациентов с высоким риском рубцевания. К таким пациентам относятся молодые люди, пациенты с увеитической или неоваскулярной глаукомой, а также те, кто уже перенес операции на глазах.

Процедура применения ММС строго стандартизирована. Во время операции хирург пропитывает стерильную целлюлозную губку раствором митомицина С определенной концентрации. Затем эта губка помещается на склеру (белковую оболочку глаза) в зоне будущей фильтрационной подушки на строго ограниченное время — обычно от 30 секунд до 5 минут. Время и концентрация подбираются индивидуально, исходя из оценки риска рубцевания. После удаления губки операционное поле тщательно промывается большим количеством сбалансированного солевого раствора, чтобы удалить остатки препарата и предотвратить его избыточное воздействие.

5-фторурацил (5-ФУ): альтернатива и дополнение к ММС

5-фторурацил также эффективно используется для предотвращения рубцевания, хотя его действие считается менее выраженным, чем у митомицина С. Исторически 5-ФУ начали применять в хирургии глаукомы раньше. Сегодня он может использоваться двумя основными способами.

Первый способ — интраоперационное применение, аналогичное ММС, с помощью пропитанной губки. Второй, более распространенный для 5-ФУ, — это серия послеоперационных инъекций. Если офтальмолог замечает признаки начинающегося избыточного рубцевания фильтрационной подушки в первые недели после операции, он может назначить курс инъекций 5-фторурацила. Уколы делаются очень тонкой иглой непосредственно под конъюнктиву рядом с зоной операции. Обычно требуется от одной до нескольких инъекций с интервалом в несколько дней, чтобы остановить нежелательный процесс.

Нужен очный осмотр?

Найдите лучшего офтальмолога (окулиста) в вашем городе по рейтингу и отзывам.

Найти офтальмолога (окулиста) рядом

Партнер сервиса:

Реальные отзывы Актуальные цены

Сравнительная характеристика: 5-ФУ против митомицина С

Выбор между митомицином С и 5-фторурацилом делает хирург на основе множества факторов. Чтобы лучше понять различия, рассмотрим их в виде сравнительной таблицы.

Потенциальные риски и побочные эффекты использования антиметаболитов

Несмотря на огромную пользу, применение цитостатиков сопряжено с определенными рисками. Поскольку эти препараты подавляют заживление, они могут привести к формированию очень тонкостенной, анемичной (бессосудистой) фильтрационной подушки. Это, в свою очередь, повышает вероятность развития некоторых осложнений. Важно понимать, что хирург всегда взвешивает пользу и возможный вред, а тщательное послеоперационное наблюдение позволяет вовремя выявить и скорректировать проблемы.

К основным потенциальным осложнениям относятся:

• Гипотония. Слишком низкое внутриглазное давление из-за чрезмерной фильтрации жидкости. Может приводить к снижению зрения и структурным изменениям в глазу.
• Протекание фильтрационной подушки. Через истонченные стенки подушки может просачиваться внутриглазная жидкость, что создает риск инфицирования.
• Блебит и эндофтальмит. Повышенный риск инфицирования фильтрационной подушки (блебит) и проникновения инфекции внутрь глаза (эндофтальмит) — грозное осложнение, требующее немедленного лечения.
• Токсическое действие на роговицу. Особенно актуально для послеоперационных инъекций 5-ФУ, которые могут вызвать эрозии эпителия роговицы.

Современные хирургические техники и тщательный подбор дозировки и времени экспозиции антиметаболитов направлены на минимизацию этих рисков.

Роль хирурга в выборе и применении антиметаболитов

Решение о необходимости использования антиметаболита, выбор конкретного препарата (митомицин С или 5-фторурацил), его концентрации и времени аппликации — это исключительно компетенция оперирующего хирурга. Это решение не является шаблонным и принимается индивидуально для каждого пациента.

На выбор влияют следующие факторы: возраст пациента, тип глаукомы, исходный уровень внутриглазного давления, наличие сопутствующих заболеваний глаза, количество и вид предыдущих глазных операций, а также расовая принадлежность (у представителей некоторых рас склонность к рубцеванию выше). Опытный хирург оценивает совокупность этих факторов, чтобы найти баланс между достаточным подавлением фиброза и минимизацией риска осложнений, обеспечивая наилучший долгосрочный результат трабекулэктомии.

Список литературы

1. Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей / под ред. Е.А. Егорова, Ю.С. Астахова, А.Г. Щуко. — 4-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 384 с.
2. Нестеров А.П. Глаукома. — М.: Медицинское информационное агентство, 2008. — 360 с.
3. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. // British Journal of Ophthalmology. — 2021. — Vol. 105, Suppl. 1. — P. 1–169.
4. Gedde S.J., Vinod K., Wright M.M., et al. Primary Trabeculectomy with Mitomycin C for Primary Open-Angle Glaucoma: A Report by the American Academy of Ophthalmology. // Ophthalmology. — 2021. — Vol. 128, No. 5. — P. 804–811.
5. Куроедов А.В., Нагорнова З.М., Селезнев А.В. Эффективность и безопасность применения различных концентраций митомицина С при проведении синустрабекулэктомии // Глаукома. — 2013. — № 2. — С. 27–33.