Неэффективность лазерной иридэктомии: причины, что делать дальше

Неэффективность лазерной иридэктомии — это ситуация, которая, хоть и встречается нечасто, вызывает у пациентов закономерное беспокойство. Данная процедура выполняется для создания небольшого отверстия в радужной оболочке глаза с целью предотвращения или лечения приступа закрытоугольной глаукомы путем выравнивания давления между задней и передней камерами глаза. Однако в некоторых случаях ожидаемого снижения внутриглазного давления (ВГД) не происходит или эффект оказывается временным. Важно понимать, что это не всегда указывает на ошибку во время проведения вмешательства. Существует ряд объективных причин, по которым процедура может не дать желаемого результата, и для каждой из них существует определенный план дальнейших действий по сохранению зрения.

Почему лазерная иридэктомия может быть неэффективной

Неудовлетворительный результат лазерной иридэктомии (ЛИ) может быть связан с несколькими группами факторов: особенностями строения глаза пациента, естественными процессами заживления или сопутствующими механизмами развития глаукомы. Понимание этих причин помогает врачу и пациенту совместно выработать правильную дальнейшую тактику.

• Зарастание (окклюзия) иридотомического отверстия. Это самая распространенная причина неэффективности процедуры. Организм воспринимает созданное лазером отверстие как микротравму и запускает процессы регенерации. В результате оно может закрыться рубцовой тканью, пигментными клетками из радужки или клетками воспаления. Этот процесс индивидуален и не всегда предсказуем.
• Неполная или несквозная иридотомия. Иногда, особенно при очень толстой или плотной радужке, лазерному лучу не удается создать сквозное отверстие с первой попытки. В таком случае сообщение между камерами глаза не восстанавливается и давление не снижается.
• Недостаточный размер отверстия. Слишком маленькое отверстие может быть функционально неэффективным или быстро закрыться. Оптимальный размер определяется врачом во время процедуры, но реакция тканей может привести к его сужению.
• Сохранение других механизмов повышения ВГД. Лазерная иридэктомия эффективна только при наличии так называемого зрачкового блока, когда радужка блокирует отток внутриглазной жидкости. Если у пациента одновременно присутствуют и другие причины глаукомы (например, патология дренажной системы глаза — трабекулярной сети), то устранение одного лишь блока не приведет к полной нормализации внутриглазного давления.
• Выраженная пигментная дисперсия. После процедуры из радужки может высвобождаться пигмент, который засоряет дренажную систему глаза, вызывая вторичное повышение ВГД.
• Активный воспалительный процесс. Наличие воспаления в глазу (увеита) может способствовать быстрому зарастанию иридотомы и снижать общую эффективность лечения.

Признаки неэффективности ЛИ: на что обратить внимание

Оценить эффективность лазерной иридэктомии может только врач-офтальмолог во время контрольного осмотра. Однако существуют симптомы и объективные данные, которые могут указывать на то, что процедура не принесла желаемого результата. Ниже представлена таблица, которая поможет сориентироваться в этих признаках.

Диагностика и подтверждение неэффективности процедуры

Чтобы окончательно подтвердить, что лазерная иридэктомия неэффективна, и определить причину, офтальмолог проводит комплексное обследование. Это не просто констатация факта, а важный этап для планирования дальнейшего лечения. Диагностика включает следующие методы.

• Тонометрия. Многократное измерение внутриглазного давления в разное время суток для получения полной картины его колебаний.
• Биомикроскопия. Осмотр глаза под микроскопом (щелевой лампой) для оценки состояния иридотомического отверстия: его размера, проходимости, наличия пигмента или воспалительных элементов.
• Гониоскопия. Это «золотой стандарт» для оценки состояния угла передней камеры — основной зоны оттока внутриглазной жидкости. Врач определяет, открылся ли угол после процедуры и нет ли других препятствий для оттока.
• Оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего отрезка глаза. Современный высокоточный метод, который позволяет получить детальное изображение структур глаза, визуализировать иридотомическое отверстие и измерить параметры угла передней камеры без прямого контакта с глазом.

Нужен очный осмотр?

Найдите лучшего офтальмолога (окулиста) в вашем городе по рейтингу и отзывам.

Найти офтальмолога (окулиста) рядом

Партнер сервиса:

Реальные отзывы Актуальные цены

Что делать дальше: план действий при неэффективной иридэктомии

Подтвержденная неэффективность лазерной иридэктомии — это не приговор, а повод для разработки новой, более подходящей тактики лечения. Современная офтальмология располагает арсеналом методов, позволяющих контролировать глаукому даже в таких ситуациях. Выбор конкретного метода зависит от причины неудачи первой процедуры и индивидуальных особенностей пациента.

• Повторная лазерная иридэктомия. Если причиной неудачи стало зарастание или недостаточный размер отверстия, самым простым и логичным шагом является повторение процедуры. Обычно новое отверстие создают в другом секторе радужки. Эффективность повторной ЛИ достаточно высока.
• Лазерная гониопластика (иридопластика). Если угол передней камеры остается узким даже при наличии функционирующей иридотомы (например, из-за конфигурации «плоской» радужки), может быть применена эта процедура. Лазерные аппликации наносятся на периферию радужки, заставляя ее сократиться и «оттянуть» от дренажной зоны.
• Усиление медикаментозной терапии. Назначение или смена гипотензивных глазных капель. Часто это является временной мерой для контроля ВГД, пока принимается решение о более радикальном вмешательстве, или становится постоянным элементом лечения.
• Селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ). Если проблема заключается не в зрачковом блоке, а в плохой работе самой дренажной системы, может быть показана СЛТ. Эта процедура стимулирует клетки трабекулярной сети, улучшая отток жидкости.
• Хирургическое вмешательство. Если лазерные методики и капли не дают стойкого эффекта, прибегают к антиглаукомной хирургии. Наиболее распространенными операциями являются трабекулэктомия (создание нового пути оттока жидкости) или имплантация различных дренажных устройств (клапанов).

Профилактика зарастания иридотомического отверстия

Хотя полностью предотвратить риск зарастания невозможно из-за индивидуальных особенностей регенерации тканей, пациент может внести свой вклад в успех процедуры и снизить вероятность осложнений. Для этого необходимо строго следовать рекомендациям врача в послеоперационном периоде.

• Соблюдение режима закапывания капель. Врач назначает противовоспалительные капли (обычно стероидные или нестероидные) на определенный срок после лазерной иридэктомии. Их главная задача — подавить избыточную воспалительную реакцию и замедлить процессы рубцевания. Пропуск закапываний или досрочное прекращение курса значительно повышает риск окклюзии.
• Регулярные контрольные осмотры. Необходимо посещать офтальмолога в назначенные сроки. Это позволяет врачу своевременно заметить начавшееся зарастание или повышение ВГД и принять меры — например, провести лазерное «очищение» (YAG-лазерную дисцизию) отверстия, пока оно не закрылось полностью.
• Ограничение физических нагрузок. В первые дни после процедуры следует избегать резких наклонов, поднятия тяжестей и интенсивных физических упражнений, чтобы не провоцировать колебания ВГД и кровоизлияния.

Список литературы

1. Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей / под ред. Е.А. Егорова, Ю.С. Астахова, В.П. Еричева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 384 с.
2. Нестеров А.П. Глаукома. — М.: Медицинское информационное агентство, 2008. — 360 с.
3. Клинические рекомендации «Глаукома первичная закрытоугольная». Разработчик: Ассоциация врачей-офтальмологов. — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020.
4. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition // British Journal of Ophthalmology. — 2021.
5. Weinreb R.N., Aung T., Medeiros F.A. The Pathophysiology and Treatment of Glaucoma: A Practical Guide. — Kugler Publications, 2014. — 532 с.