Виды операций при косоглазии: какой метод коррекции подходит именно вам

Получив рекомендацию о хирургическом лечении косоглазия (страбизма), многие пациенты и их родители испытывают растерянность. Однако важно понимать, что современные виды операций при косоглазии — это высокоточные и отработанные методики, направленные на восстановление правильного баланса глазодвигательных мышц. Выбор конкретного метода коррекции — это не случайность, а результат тщательной диагностики, основанный на уникальных особенностях вашего случая, таких как тип и угол отклонения глаза, состояние мышц и общее здоровье зрительной системы. Цель хирурга — не просто «выровнять» глаз, а добиться максимально возможного восстановления бинокулярного зрения, когда оба глаза работают согласованно.

Основной принцип хирургии косоглазия: ослабление и усиление мышц

В основе всех хирургических вмешательств при страбизме лежит один из двух фундаментальных принципов: либо ослабление слишком сильной, чрезмерно натянутой мышцы, либо усиление слабой, растянутой мышцы. Глазное яблоко удерживается в правильном положении благодаря сбалансированной работе шести глазодвигательных мышц. При косоглазии этот баланс нарушен. Задача хирурга — восстановить его, изменив силу натяжения одной или нескольких мышц.

Важно понимать, что операция проводится на поверхности глазного яблока, на самих мышцах, не затрагивая его внутренние структуры. Это делает вмешательство безопасным для зрительных функций. В зависимости от направления отклонения глаза (к носу, к виску, вверх или вниз) и величины этого отклонения, офтальмохирург составляет индивидуальный план операции, который может включать вмешательство на одной или нескольких мышцах, на одном или обоих глазах.

Операции, ослабляющие действие мышцы

Ослабляющие вмешательства применяются в случаях, когда одна из глазодвигательных мышц является гиперактивной, то есть тянет глаз в свою сторону слишком сильно. Основная цель таких операций — уменьшить ее натяжение и влияние на положение глазного яблока. Существует несколько техник для достижения этой цели.

Наиболее распространенным видом ослабляющей операции является рецессия. Суть этого метода заключается в том, что хирург отсекает мышцу от ее естественного места прикрепления к склере (белой оболочке глаза) и пересаживает ее немного назад, дальше от роговицы. Таким образом, натяжение мышцы уменьшается, ее воздействие на глаз ослабевает, и он получает возможность занять более ровное положение. Величина, на которую смещается мышца, точно рассчитывается врачом на основе предоперационных измерений угла косоглазия.

Другие, менее распространенные методики ослабления включают тенотомию (частичное рассечение сухожилия мышцы) или использование удлиняющих пластических материалов. Выбор конкретного способа зависит от анатомических особенностей и клинической картины.

Вмешательства, усиливающие функцию мышцы

Усиливающие операции необходимы тогда, когда мышца-антагонист (противоположная той, что вызывает отклонение) слишком слаба, чтобы удерживать глаз в прямом положении. Задача хирурга в этом случае — увеличить ее силу и эффективность.

Классическим методом усиления является резекция. В ходе этой операции хирург удаляет небольшой участок мышцы со стороны ее сухожилия, тем самым укорачивая ее. После этого укороченная мышца снова пришивается к своему прежнему месту крепления. За счет уменьшения длины мышца становится более сильной и упругой, что позволяет ей эффективнее противодействовать силе гиперактивной мышцы-антагониста и выравнивать положение глаза. Как и в случае с рецессией, размер удаляемого участка мышцы строго дозируется и рассчитывается индивидуально.

Иногда вместо резекции может применяться процедура создания складки на мышце (теноррафия или миопластика), что также приводит к ее укорочению и усилению функции. Часто для достижения наилучшего результата хирург комбинирует ослабляющую операцию на одной мышце и усиливающую на ее антагонисте в ходе одного вмешательства.

Комбинированные и сложные вмешательства: транспозиция мышц

В некоторых, более сложных случаях страбизма, особенно при паралитическом косоглазии (когда одна или несколько мышц не функционируют из-за повреждения нерва), стандартные операции ослабления или усиления могут быть неэффективны. В таких ситуациях применяются операции по транспозиции мышц.

Суть транспозиции заключается в изменении вектора тяги здоровых мышц для компенсации функции парализованной мышцы. Хирург отсоединяет часть или все сухожилия работающих мышц и перемещает их места прикрепления к склере таким образом, чтобы они начинали выполнять функцию неработающей мышцы. Например, части соседних вертикальных мышц (верхней и нижней прямых) могут быть перемещены к месту прикрепления парализованной горизонтальной мышцы. Это сложная и высокоточная хирургия, требующая от врача глубоких знаний анатомии и биомеханики глазодвигательного аппарата.

Современные подходы: регулируемые швы и хемоденервация

Развитие офтальмохирургии привело к появлению методик, которые позволяют добиться еще большей точности в коррекции косоглазия. Одной из таких техник является операция с использованием регулируемых швов. Во время такого вмешательства хирург фиксирует мышцу не постоянным, а временным швом-петлей. Через несколько часов после операции, когда пациент полностью приходит в себя после анестезии, врач может оценить положение глаз. Если остается небольшое отклонение, хирург может скорректировать положение мышцы, просто подтянув или ослабив шов, без повторного наркоза. Это позволяет провести «тонкую настройку» и достичь идеального результата. Данный метод чаще применяется у взрослых и подростков, способных к сотрудничеству.

Еще одним методом является хемоденервация с использованием препаратов на основе ботулинического токсина типа А. Этот метод заключается во введении микродозы препарата непосредственно в гиперактивную мышцу. Токсин временно блокирует передачу нервного импульса, вызывая расслабление (парез) мышцы. В результате ее антагонист получает возможность вернуть глаз в правильное положение. Эффект от инъекции временный (обычно 3-6 месяцев), но за это время может произойти перестройка в центральной нервной системе и сформироваться правильная модель бинокулярного зрения. Этот метод часто используется при небольших углах косоглазия, для диагностики или как временная мера перед операцией.

Как врач выбирает подходящий метод: сравнительная таблица

Выбор конкретного вида хирургического вмешательства — это сложный аналитический процесс. Врач учитывает десятки факторов, включая возраст пациента, стабильность угла отклонения, наличие сопутствующих состояний (например, амблиопии), подвижность глазных яблок и данные предыдущих обследований. Ниже представлена таблица, которая в обобщенном виде показывает, как соотносятся типы операций и основные показания к ним.

Почему может потребоваться несколько этапов хирургического лечения

Пациентов и их родителей часто беспокоит вопрос о возможности повторных операций. Важно понимать, что косоглазие — это не просто косметический дефект, а сложное нарушение работы всей зрительной системы, включая не только мышцы, но и отделы мозга, отвечающие за зрение. Иногда, особенно при больших углах отклонения или врожденных формах страбизма, достичь идеального положения глаз и восстановить бинокулярное зрение за один этап невозможно.

Многоэтапная хирургия — это не признак неудачи первого вмешательства, а запланированная стратегия лечения. Первый этап может быть направлен на грубую коррекцию основного отклонения, а последующие — на устранение остаточного угла и вертикального компонента. Такой подход позволяет добиться наилучшего функционального и эстетического результата с минимальным риском для пациента. Решение о необходимости и сроках проведения повторной операции принимается врачом на основе динамики восстановления и результатов обследований.

Список литературы

1. Страбизм (косоглазие). Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов». – 2020.
2. Кащенко Т.П., Коробкова Г.В., Райгородский Ю.М. Косоглазие. Практическое руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. – 232 с.
3. Аветисов Э.С. (ред.). Руководство по детской офтальмологии. – М.: Медицина, 1987. – 496 с.
4. Ковалевский Е.И. Детская офтальмология. – М.: Медицина, 1995. – 256 с.
5. Von Noorden G.K., Campos E.C. Binocular Vision and Ocular Motility: Theory and Management of Strabismus. 6th ed. St. Louis: Mosby; 2002.
6. American Academy of Ophthalmology. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Basic and Clinical Science Course, Section 6. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2022.