Повторная операция при косоглазии: когда она нужна и как к ней подготовиться

Если после первой операции по коррекции косоглазия или страбизма вы столкнулись с тем, что глаза по-прежнему не стоят ровно, или угол отклонения изменился, это может быть источником беспокойства. Важно понимать, что повторная операция косоглазия не является приговором, а скорее следующим шагом на пути к достижению бинокулярного зрения и улучшению качества жизни. В этой ситуации специалисты-офтальмологи рассматривают реоперацию как эффективное решение, способное исправить остаточное или рецидивирующее косоглазие. Данный материал поможет вам разобраться в причинах такой необходимости, показаниях к повторному хирургическому вмешательству и деталях подготовки к нему, предоставляя четкий и поддерживающий план действий.

Повторная операция косоглазия: причины и показания к ней

Необходимость в повторной операции по поводу косоглазия, или реоперации страбизма, возникает, когда первая хирургическая коррекция не достигла желаемого результата или со временем произошли изменения. Важно понимать, что глазные мышцы — это живая ткань, которая со временем может изменять свою эластичность и силу натяжения, что влияет на положение глаз. Повторное вмешательство требуется, если наблюдается значительное остаточное косоглазие или происходит его рецидив.

Основные причины, по которым может потребоваться повторная операция:

• Неполная коррекция: Иногда первая операция не позволяет полностью устранить угол отклонения глаза, и небольшое косоглазие сохраняется. Это может быть связано с индивидуальными особенностями анатомии мышц, их реакцией на операцию или сложностью исходного случая.
• Рецидив косоглазия: Угол отклонения может появиться вновь через некоторое время после успешно проведенной первичной операции. Это чаще всего связано с компенсаторными механизмами организма, изменением тонуса глазных мышц или прогрессированием основного заболевания, вызвавшего страбизм.
• Гиперкоррекция или гипокоррекция: В некоторых случаях может произойти избыточная коррекция, когда глаз начинает отклоняться в противоположную сторону (гиперкоррекция), или недостаточная коррекция (гипокоррекция), когда косоглазие сохраняется, но в меньшей степени.
• Изменение типа косоглазия: Иногда после первой операции может измениться тип страбизма, например, горизонтальное косоглазие может приобрести вертикальный компонент.
• Нарушение бинокулярного зрения: Даже при незначительном остаточном угле отклонения могут возникать функциональные нарушения, такие как диплопия (двоение в глазах), астенопия (зрительное утомление) или отсутствие стереоскопического зрения, что существенно снижает качество жизни.

Когда рассматривается реоперация страбизма

Решение о необходимости повторного хирургического вмешательства на глазах всегда принимается индивидуально после тщательной оценки состояния пациента. Не существует универсального срока, когда нужно делать повторную операцию, но обычно специалисты рекомендуют выждать определенный период после первого вмешательства. Это время необходимо для стабилизации положения глаз, окончательного заживления тканей и оценки долгосрочного эффекта первой операции.

Как правило, повторное лечение косоглазия рассматривается не ранее чем через 6–12 месяцев после первичной операции. Этот срок позволяет оценить следующие ключевые факторы:

• Стабильность угла косоглазия: Важно убедиться, что угол отклонения глаза стабилен и не меняется. Если угол продолжает колебаться, это может указывать на сохраняющуюся нестабильность системы глазодвигательных мышц, и может потребоваться дополнительное консервативное лечение или более длительное наблюдение.
• Наличие функциональных нарушений: Диплопия, снижение остроты зрения, отсутствие бинокулярного зрения или другие зрительные расстройства являются серьезными показаниями к рассмотрению реоперации, даже если остаточный угол косоглазия кажется небольшим.
• Косметический дефект: Значительный косметический дефект, который влияет на самооценку и социальную адаптацию пациента, также является важным фактором для повторной операции косоглазия.
• Отсутствие эффекта от консервативной терапии: Если после первой операции проводилось консервативное лечение (например, ортоптические упражнения, призматическая коррекция), и оно не принесло желаемого результата, это усиливает показания к реоперации.

При этом важно помнить, что каждый случай уникален, и решение о сроках и целесообразности повторного вмешательства принимается совместно с лечащим офтальмологом, учитывая возраст пациента, тип косоглазия, общее состояние здоровья и его ожидания.

Тщательная диагностика перед повторной операцией

Подготовка к повторной операции по поводу косоглазия начинается с комплексного и глубокого диагностического обследования. Этот этап критически важен, поскольку он позволяет офтальмологу получить максимально полную картину состояния глазодвигательной системы, оценить результаты предыдущего вмешательства и точно спланировать предстоящее хирургическое лечение. Чем точнее будет проведена диагностика, тем выше шансы на успешный исход реоперации страбизма.

Диагностический процесс включает несколько ключевых этапов:

1. Детальный сбор анамнеза: Врач подробно расспросит о предыдущей операции (когда и где проводилась, какой был исход), о сроках появления остаточного или рецидивирующего косоглазия, о наличии двоения, астенопии и других симптомов. Важна информация о сопутствующих заболеваниях и принимаемых препаратах.
2. Полное офтальмологическое обследование:
• Визометрия: Определение остроты зрения каждого глаза по отдельности и бинокулярно.
• Рефрактометрия: Оценка рефракции (наличия близорукости, дальнозоркости, астигматизма) с циклоплегией (расширением зрачков).
• Биомикроскопия: Осмотр переднего отрезка глаза, роговицы, конъюнктивы, состояния послеоперационных рубцов.
• Офтальмоскопия: Осмотр глазного дна, оценка состояния сетчатки и зрительного нерва.
3. Измерение угла косоглазия: Это ключевой этап, который позволяет точно определить степень отклонения глаза. Используются различные методы, включая:
• Тест с прикрытием-открытием: Для выявления скрытого и явного косоглазия.
• Тест с поочередным прикрытием: Для определения полного угла косоглазия.
• Измерение по Гиршбергу: Быстрый метод оценки угла по положению светового рефлекса на роговице.
• Синоптофор: Прибор, позволяющий более точно измерить угол косоглазия на разных расстояниях, оценить бинокулярные функции и фузионные резервы.
• Призматическая линейка: Для точного измерения угла отклонения.
4. Оценка состояния глазодвигательных мышц: Это особенно важно, так как при повторной операции хирург будет работать с мышцами, которые уже подвергались воздействию.
• Исследование подвижности глаз: Оценка объема движений в 9 диагностических позициях взора.
• Тесты на дукцию и версию: Для оценки силы и функции отдельных мышц.
• Форсированные дукции и тракции (при необходимости): Могут быть выполнены для оценки ограничений подвижности и выявления фиброза мышц.
5. Оценка бинокулярных функций: Определение способности глаз работать совместно, формировать единое изображение и воспринимать глубину.
6. Фотодокументирование: Фотографии до операции помогают объективно оценить результаты и задокументировать исходное состояние.

Столь всестороннее обследование позволяет врачу не только определить точный угол косоглазия, но и выявить возможные причины его возвращения, оценить состояние уже оперированных мышц и выбрать оптимальную тактику хирургического вмешательства.

Как подготовиться к повторному хирургическому вмешательству на глазах

Подготовка к реоперации косоглазия включает в себя не только медицинские аспекты, но и психологическую готовность. Осознанное отношение к предстоящему вмешательству и строгое выполнение всех рекомендаций врача значительно повышают шансы на успешный результат и комфортное восстановление. Важно понимать, что подготовка к повторной операции страбизма требует такого же, если не большего, внимания, чем к первой.

Медицинская подготовка

Ваш офтальмолог назначит ряд обследований и консультаций для оценки общего состояния здоровья и минимизации рисков:

1. Общие анализы:
   • Общий анализ крови и мочи.
   • Биохимический анализ крови (глюкоза, АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин).
   • Анализ крови на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис.
   • Определение группы крови и резус-фактора.
   • Коагулограмма (анализ на свертываемость крови).
2. Инструментальные исследования:
   • Электрокардиограмма (ЭКГ) для оценки работы сердца.
   • Флюорография или рентген грудной клетки (если давно не проводились).
3. Консультации специалистов:
   • Терапевт: Для получения заключения о возможности проведения операции под наркозом.
   • Анестезиолог: Для выбора оптимального вида анестезии и оценки анестезиологических рисков. Это особенно важно, так как повторная операция может быть дольше и требовать более глубокого наркоза.
   • Другие специалисты: Если у вас есть хронические заболевания (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и др.), потребуется заключение от соответствующих врачей о стабилизации состояния и отсутствии противопоказаний к операции.
4. Остановка приема некоторых препаратов: За несколько дней или недель до операции может потребоваться отмена препаратов, влияющих на свертываемость крови (например, аспирин, нестероидные противовоспалительные средства). Обязательно обсудите все принимаемые лекарства с вашим врачом.
5. Гигиена: В день операции или накануне рекомендуется принять душ, тщательно вымыть голову. Избегайте использования декоративной косметики, кремов и парфюмерии.
6. Отказ от еды и питья: В зависимости от типа анестезии, вам может быть рекомендовано воздержаться от еды и питья за 6–8 часов до операции.

Психологическая подготовка

Повторная операция может вызывать больше тревоги и разочарования, чем первая. Важно не стесняться обсуждать свои опасения с врачом или близкими.

• Открытый диалог с врачом: Задавайте все волнующие вас вопросы о ходе операции, возможных рисках, ожидаемых результатах и процессе восстановления. Четкое понимание всех этапов снизит уровень тревоги.
• Реалистичные ожидания: Помните, что цель операции – улучшить положение глаз и функцию зрения, а не всегда достигнуть идеального результата. Будьте готовы к тому, что может потребоваться время для адаптации.
• Поддержка близких: Поделитесь своими переживаниями с семьей и друзьями. Их поддержка может быть очень ценной.

Чего ожидать после повторной операции косоглазия и восстановление

После повторной операции косоглазия процесс восстановления во многом схож с тем, что был после первой, но имеет свои нюансы. Глазные мышцы уже подвергались воздействию, что может влиять на их реакцию и скорость заживления. Важно быть готовым к определенным ощущениям и строго следовать рекомендациям офтальмолога для достижения наилучшего результата и минимизации рисков осложнений.

Непосредственно после операции

Сразу после хирургического вмешательства вы можете ощущать:

• Дискомфорт и болезненность: Глаз может болеть, ощущаться как "песок", может присутствовать жжение или слезотечение. Это нормальная реакция на вмешательство. Боль обычно купируется анальгетиками, назначенными врачом.
• Покраснение глаза: Из-за манипуляций на конъюнктиве и мышцах глаз будет красным, возможно с кровоизлияниями, которые постепенно рассосутся в течение нескольких недель.
• Небольшой отек: Вокруг глаза может наблюдаться незначительный отек век.
• Двоение в глазах (диплопия): В первые дни или недели двоение встречается достаточно часто. Это связано с новой позицией глаз и необходимостью головному мозгу адаптироваться к изменившимся сигналам. В большинстве случаев оно постепенно проходит.
• Светобоязнь: Может возникнуть повышенная чувствительность к яркому свету.

Период восстановления и рекомендации

Полное восстановление после повторной операции косоглазия обычно занимает от нескольких недель до нескольких месяцев. В этот период очень важно соблюдать следующие предписания:

1. Применение глазных капель и мазей: Регулярно используйте назначенные врачом противовоспалительные и антибактериальные капли или мази для профилактики инфекций и уменьшения воспаления.
2. Ограничение физической активности: Избегайте подъема тяжестей, наклонов, интенсивных занятий спортом в течение 2–4 недель после операции, чтобы предотвратить повышение внутриглазного давления и смещение мышц.
3. Защита глаз: Избегайте попадания воды в глаза при умывании и мытье головы в первые дни. Защищайте глаза от прямого солнечного света, пыли и ветра с помощью солнцезащитных очков.
4. Ограничение зрительных нагрузок: В первые недели рекомендуется уменьшить время, проводимое за компьютером, телевизором, чтением. Постепенно возвращайтесь к привычным зрительным нагрузкам.
5. Исключение бассейна, бани, сауны: Избегайте посещения этих мест в течение 1 месяца, чтобы минимизировать риск инфекции.
6. Повторные осмотры у офтальмолога: Регулярно посещайте врача для контроля процесса заживления, оценки положения глаз и корректировки лечения.
7. Ортоптические упражнения (при необходимости): После стабилизации положения глаз и заживления тканей, врач может назначить специальные упражнения для развития бинокулярного зрения и закрепления достигнутого эффекта. Эти занятия могут быть особенно важны после повторного вмешательства.

Будьте терпеливы и внимательны к своему организму. Если вас что-то беспокоит или появляются необычные симптомы (сильная боль, резкое снижение зрения, гнойные выделения), немедленно обратитесь к врачу.

Риски и возможные осложнения реоперации

Как и любое хирургическое вмешательство, повторная операция по коррекции косоглазия несет определенные риски и может сопровождаться осложнениями. Важно быть информированным о них, чтобы осознанно подходить к решению о реоперации. Специалист всегда подробно обсудит с вами все возможные нежелательные последствия.

Список потенциальных рисков и осложнений:

• Гиперкоррекция или гипокоррекция: Несмотря на тщательное планирование, существует вероятность избыточной или недостаточной коррекции угла косоглазия, что может потребовать еще одного вмешательства. Риск гиперкоррекции может быть немного выше при повторных операциях из-за изменения анатомии мышц.
• Рецидив косоглазия (страбизма): После повторной операции также возможно возвращение угла отклонения глаза, хотя его вероятность обычно ниже при правильном планировании и выполнении.
• Инфекционные осложнения: Любое хирургическое вмешательство связано с риском инфицирования. Для его профилактики назначаются антибактериальные капли.
• Кровотечение: Небольшое кровотечение является нормой, но в редких случаях может возникнуть более значимое кровоизлияние.
• Двоение в глазах (диплопия): Временно или, в очень редких случаях, постоянно. Обычно проходит по мере адаптации мозга к новому положению глаз.
• Потеря зрения: Это крайне редкое, но возможное осложнение при любой глазной операции.
• Развитие или усиление амблиопии ("ленивого глаза"): Если амблиопия уже присутствует, операция не устраняет ее напрямую, но создает условия для ее лечения.
• Ограничение подвижности глаза: Может быть результатом формирования плотных рубцов вокруг оперированных мышц, что может привести к ограничению движений глазного яблока.
• Синдром сухого глаза: Временное или постоянное нарушение слезопродукции, проявляющееся ощущением песка, жжения в глазах.
• Аллергические реакции: На анестетики или глазные капли.

Важно подчеркнуть, что современные методы хирургии и тщательная предоперационная диагностика значительно снижают вероятность развития серьезных осложнений. Обсуждение всех рисков с вашим врачом поможет вам принять взвешенное решение и развеять возможные опасения.

Альтернативные методы лечения и консервативная терапия

В некоторых случаях, когда повторная операция косоглазия не является единственным или желательным решением, существуют альтернативные подходы и методы консервативной терапии. Эти методы могут быть рекомендованы как самостоятельное лечение для незначительного остаточного косоглазия, так и в качестве дополнения к хирургическому вмешательству для улучшения функциональных результатов.

Консервативные методы лечения косоглазия:

1. Оптическая коррекция:
   • Очки или контактные линзы: Если косоглазие связано с некорригированной аметропией (дальнозоркость, близорукость, астигматизм), правильная оптическая коррекция может значительно уменьшить угол отклонения или даже полностью его устранить.
   • Призматические очки: Призмы могут быть использованы для смещения изображения, попадающего на сетчатку, помогая глазам работать вместе и уменьшая двоение (диплопию) при небольших углах косоглазия.
2. Ортоптическое и плеоптическое лечение: Комплекс упражнений, направленных на развитие бинокулярного зрения, повышение остроты зрения амблиопичного глаза и укрепление глазодвигательных мышц.
   • Синоптофор: Аппаратные упражнения на синоптофоре помогают сливать изображения и развивать фузионные резервы.
   • Компьютерные программы: Специализированные программы тренируют глазодвигательные функции, улучшают аккомодацию и бинокулярное зрение.
   • Упражнения для развития остроты зрения: Например, окклюзия (закрытие) здорового глаза для стимуляции "ленивого" глаза.
3. Инъекции ботулинического токсина: В некоторых случаях, особенно при паралитическом или непостоянном косоглазии, инъекции ботулинического токсина в одну из глазодвигательных мышц могут временно ослабить ее, позволяя другой мышце выровнять глаз. Эффект временный (3–6 месяцев), но может быть использован для диагностики, временной коррекции или как подготовка к хирургии.

Выбор между повторной операцией и консервативными методами лечения, а также их комбинация, всегда осуществляется офтальмологом на основе комплексной диагностики, учета индивидуальных особенностей пациента, степени и типа косоглазия, а также его функциональных потребностей и ожиданий. Важно обсудить все доступные варианты с вашим лечащим врачом.

Список литературы

1. Аветисов С.Э., Катаргина А.В., Хватова А.В. Офтальмология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 944 с.
2. Егоров Е.А., Ермакова Н.А., Алябьева Ж.Ю. Клинические рекомендации. Косоглазие. — М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2017. — 37 с.
3. Ковалевский Е.И. Страбизм. — М.: Медицина, 1980. — 288 с.
4. Райт К.В., Шпигель П.Х. Детская офтальмология и страбизм. — 3-е изд. — Оксфорд: Издательство Оксфордского университета, 2014. — 1024 с.
5. Американская академия офтальмологии. Курс базовых и клинических наук. Раздел 6: Детская офтальмология и страбизм. — Сан-Франциско: Американская академия офтальмологии, 2021–2022.