Крапивница: причины, симптомы и современные методы лечения

Крапивница (уртикария) — это группа заболеваний, для которых характерно появление на коже зудящих волдырей и/или ангиоотёков. Волдырь представляет собой локальный отёк дермы, который исчезает в течение 1–24 часов. Заболевание классифицируют как острое, если симптомы сохраняются менее 6 недель, и как хроническое, если они длятся дольше. Причинами уртикарии могут выступать инфекции, пищевые и лекарственные аллергены, аутоиммунные процессы или физические факторы, такие как холод, тепло или давление на кожу.

В основе развития симптомов крапивницы лежит активация тучных клеток и высвобождение из них гистамина и других медиаторов воспаления. Эти вещества вызывают расширение капилляров, повышение их проницаемости и отёк окружающих тканей, что и проявляется в виде волдырей и зуда. Диагностика направлена на выявление провоцирующего фактора и включает сбор анамнеза, а также лабораторные и кожные тесты. Основу лечения уртикарии составляют антигистаминные препараты второго поколения, а при хронических формах, устойчивых к стандартной терапии, применяют биологические препараты, например омализумаб.

Что такое крапивница (уртикария): определение и ключевые характеристики

Крапивница получила свое название из-за поразительного сходства ее проявлений с ожогом от крапивы. Это состояние представляет собой не статичную сыпь, а динамический процесс, при котором на коже внезапно появляются и так же внезапно исчезают специфические элементы — волдыри. Понимание ключевых характеристик этих высыпаний помогает отличить уртикарию от других кожных заболеваний.

Ключевые признаки уртикарии: волдырь, зуд и миграция

Симптомы крапивницы складываются из трех основных компонентов, которые вместе создают ее уникальную клиническую картину. Эти признаки являются диагностическими критериями, на которые врач обращает внимание в первую очередь.

• Волдырь (уртикарий). Это основной элемент сыпи. Он представляет собой плотный, возвышающийся над кожей участок отека. Цвет волдыря может варьироваться от фарфорово-белого или розового в центре до ярко-красного по периферии. Размеры элементов могут быть от нескольких миллиметров (как булавочная головка) до гигантских, сливных очагов, занимающих большие участки тела.
• Интенсивный зуд. Зуд является доминирующим и наиболее мучительным симптомом для пациента. Он может быть настолько сильным, что нарушает сон и повседневную активность. Реже зуд сопровождается ощущением жжения или покалывания.
• Эфемерность и миграция. Это визитная карточка крапивницы. Каждый отдельный волдырь существует на коже не более 24 часов, после чего бесследно исчезает, не оставляя после себя ни рубцов, ни пигментации, ни шелушения. Однако, пока старые элементы проходят, на других участках кожи могут появляться новые. Этот процесс «миграции» сыпи создает ложное впечатление, что высыпания не проходят.

Чем волдырь при крапивнице отличается от других высыпаний

На первый взгляд, волдыри при уртикарии можно спутать с укусами насекомых или проявлениями контактного дерматита. Однако между ними существуют принципиальные различия, знание которых помогает в первичной диагностике. Для наглядности основные отличия представлены в таблице.

Ангиоотек как спутник крапивницы

Примерно у 40–50% пациентов крапивница сопровождается ангиоотеком (ранее известным как отек Квинке). Это более глубокий отек, который затрагивает не только поверхностные слои кожи (дерму), но и подкожно-жировую клетчатку, а также слизистые оболочки.

В отличие от волдырей, ангиоотек характеризуется следующими особенностями:

• Локализация: Чаще всего развивается в местах с рыхлой подкожной клетчаткой — на веках, губах, щеках, кистях рук, стопах, в области половых органов.
• Ощущения: Зуд выражен слабо или отсутствует, преобладает чувство распирания, болезненности или давления.
• Внешний вид: Кожа в области отека бледная, плотная на ощупь, границы отека нечеткие.
• Продолжительность: Ангиоотек разрешается медленнее, чем волдырь — в течение 24–72 часов.

Ангиоотек может возникать как вместе с волдырями, так и изолированно. Его появление, особенно в области гортани, требует особого внимания, так как может привести к затруднению дыхания.

Основные симптомы крапивницы: как распознать высыпания и зуд

Клиническая картина уртикарии определяется двумя основными и практически неразлучными компонентами: характерными кожными высыпаниями в виде волдырей и интенсивным, часто мучительным зудом. Понимание особенностей этих проявлений — ключ к своевременному распознаванию заболевания и обращению за помощью.

Волдырь: ключевой элемент высыпаний

Центральный симптом крапивницы — это волдырь (на латыни — urtica, отсюда и название «уртикария»). Он представляет собой приподнятый над поверхностью кожи, четко очерченный, отечный элемент. Классический волдырь имеет бледный, фарфоровый центр и красный или розовый венчик по периферии (эритема).

Ключевые характеристики волдырей при крапивнице:

• Размер и форма: Могут быть очень разными — от нескольких миллиметров (как от укуса комара) до крупных бляшек диаметром 10–20 см и более. Часто мелкие элементы сливаются, образуя обширные очаги с причудливыми, «географическими» очертаниями.
• Недолговечность: Это главная отличительная черта. Каждый отдельный волдырь существует на одном месте не более 24 часов (чаще всего 2–8 часов), после чего бесследно исчезает. Он не оставляет после себя рубцов, шелушения или изменения пигментации кожи.
• Миграция: В то время как старые элементы угасают, на других участках тела появляются новые. Этот процесс создает впечатление постоянно «мигрирующей» или «блуждающей» сыпи, которая может затронуть любую часть тела.

Зуд: главный источник дискомфорта

Зуд при уртикарии — второй обязательный симптом. Он вызван высвобождением гистамина и других биологически активных веществ (медиаторов) из тучных клеток кожи. Интенсивность зуда варьируется от умеренной до нестерпимой, мучительной, что значительно снижает качество жизни пациента.

Особенности зуда при крапивнице:

• Время усиления: Часто зуд становится сильнее в вечернее и ночное время, что приводит к серьезным нарушениям сна.
• Влияние на жизнь: Постоянный зуд мешает концентрироваться на работе и учебе, провоцирует раздражительность, тревожность и может даже привести к депрессивным состояниям при хроническом течении болезни.
• Реакция на расчесывание: Механическое раздражение кожи при расчесывании не приносит облегчения, а наоборот, часто усугубляет ситуацию. В месте трения или давления могут появляться новые волдыри — это явление называется дермографизмом.

Иногда вместо зуда или вместе с ним пациенты могут ощущать жжение, покалывание или даже болезненность в области высыпаний.

Чек-лист: как отличить крапивницу по симптомам

Чтобы самостоятельно оценить свои симптомы до визита к врачу, проверьте их по следующим ключевым пунктам. Для крапивницы характерно совпадение большинства из них.

Сопутствующие и редкие проявления

В большинстве случаев крапивница проявляется только кожными симптомами. Однако при острой форме, особенно если она вызвана системной аллергической реакцией, инфекцией или приемом лекарств, могут наблюдаться и общие симптомы недомогания. К ним относятся:

• Повышение температуры тела (обычно до 37,5–38,0 °C).
• Головная боль и головокружение.
• Общая слабость, озноб.
• Боль в суставах (артралгия).
• Дискомфорт в животе, тошнота.

Для хронической спонтанной крапивницы, которая длится более 6 недель, системные проявления нехарактерны. Основной проблемой для пациентов становятся изнуряющий зуд и непредсказуемость появления высыпаний.

Классификация крапивницы: острая, хроническая, индуцируемая и спонтанная формы

Чтобы понять причину уртикарии и подобрать правильное лечение, врач в первую очередь определяет ее тип. В современной медицине используется классификация, основанная на двух ключевых параметрах: продолжительности симптомов и наличии или отсутствии провоцирующего фактора (триггера). Это позволяет разделить все случаи заболевания на четкие группы.

Деление по продолжительности: острая и хроническая формы

Основной критерий, по которому различают крапивницу, — это ее длительность. От этого зависит тактика диагностики и лечения.

Острая крапивница (ОК)

Острой считается крапивница, при которой высыпания и зуд появляются и полностью проходят в течение периода до 6 недель. Чаще всего это единичный эпизод, который длится от нескольких часов до нескольких дней. Причину острой формы уртикарии зачастую удается установить. Наиболее распространенные триггеры:

• Пищевые аллергены: орехи, морепродукты, яйца, молоко.
• Лекарственные препараты: антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).
• Инфекции: вирусные (например, ОРВИ) или бактериальные.
• Укусы насекомых: пчел, ос, комаров.

Острая форма, как правило, хорошо поддается лечению антигистаминными препаратами и проходит без последствий после устранения контакта с триггером.

Хроническая крапивница (ХК)

Если симптомы (волдыри, зуд, ангиоотеки) регулярно появляются на протяжении 6 недель и более, крапивницу классифицируют как хроническую. При этом высыпания могут возникать ежедневно или периодически, с периодами ремиссии. Механизмы развития ХК сложнее, и она редко связана с классической аллергией. Хроническая форма требует более глубокой диагностики и длительного, систематического лечения.

Типы хронической крапивницы: спонтанная и индуцируемая

Хроническая крапивница, в свою очередь, делится на две большие группы в зависимости от того, можно ли выявить конкретный внешний стимул, вызывающий появление волдырей.

Хроническая спонтанная крапивница (ХСК)

Это самый распространенный тип хронической уртикарии. Ее ключевая особенность — появление волдырей и/или ангиоотеков «спонтанно», то есть без какого-либо очевидного внешнего триггера. Симптомы могут возникнуть в любое время суток, в любом месте, что делает течение болезни непредсказуемым и сильно влияет на качество жизни пациента. Во многих случаях (до 50%) в основе ХСК лежат аутоиммунные процессы, когда иммунная система ошибочно атакует собственные клетки организма.

Хроническая индуцируемая крапивница (ХИК)

При этой форме волдыри появляются в ответ на конкретный и воспроизводимый физический стимул. Симптомы возникают только после воздействия триггера и обычно проходят в течение нескольких часов. Существует несколько подтипов ХИК, различающихся по провоцирующему фактору.

Основные виды хронической индуцируемой крапивницы:

• Симптоматический дермографизм (дермографическая крапивница). Самый частый вид ХИК. Волдыри появляются в виде линейных полос на месте трения, давления или расчесывания кожи.
• Холодовая крапивница. Реакция на воздействие холода: холодного воздуха, воды, предметов или употребления холодной пищи и напитков. Может быть опасна из-за риска системных реакций при общем переохлаждении (например, при плавании).
• Замедленная крапивница от давления. Глубокие, часто болезненные отеки появляются через 4–8 часов после длительного давления на кожу (например, от тесной одежды, ремня сумки, долгого сидения на жесткой поверхности).
• Холинергическая крапивница. Характеризуется появлением мелких, сильно зудящих волдырей (1–4 мм) при повышении температуры тела. Триггерами служат физическая нагрузка, горячий душ, стресс, острая пища.
• Солнечная крапивница. Редкая форма, при которой волдыри появляются на открытых участках кожи после воздействия солнечного света (ультрафиолетового или видимого спектра).
• Тепловая крапивница. Возникает при локальном контакте кожи с теплыми предметами.
• Аквагенная крапивница. Очень редкий тип, при котором зуд и волдыри провоцируются контактом с водой любой температуры.
• Вибрационный ангиоотек. Отеки и зуд развиваются в ответ на вибрацию (например, при работе с отбойным молотком или езде на мотоцикле).

Важно отметить, что у одного пациента может одновременно присутствовать несколько форм крапивницы. Например, хроническая спонтанная крапивница может сочетаться с холодовой или дермографической.

Сравнительная таблица видов крапивницы

Для наглядности основные различия между ключевыми формами уртикарии представлены в таблице.

Причины возникновения крапивницы: аллергические и неаллергические триггеры

Вопреки распространенному мнению, крапивница — это не всегда аллергия. Появление волдырей и зуда — это результат одного и того же процесса: активации тучных клеток (мастоцитов) в коже и выброса ими гистамина и других медиаторов воспаления. Однако то, что заставляет эти клетки «сработать», может быть очень разным. Понимание потенциальных причин — ключ к правильной диагностике и управлению заболеванием. Все триггеры можно условно разделить на две большие группы: аллергические и неаллергические.

Аллергические причины: истинная иммунная реакция

Этот механизм лежит в основе классической аллергии и чаще всего отвечает за развитие острой крапивницы. Реакция развивается при участии специфических антител — иммуноглобулинов класса E (IgE). Организм, однажды встретившись с безвредным веществом (аллергеном), ошибочно распознает его как угрозу и вырабатывает к нему IgE. Эти антитела прикрепляются к поверхности тучных клеток. При повторном контакте с аллергеном он связывается с IgE, что мгновенно активирует тучную клетку и вызывает выброс гистамина.

К наиболее распространенным аллергенам, провоцирующим уртикарию, относятся:

• Пищевые продукты. Чаще всего реакцию вызывают молоко, яйца, арахис, древесные орехи, соя, пшеница, рыба и морепродукты. Аллергическая крапивница на пищу обычно развивается быстро, в течение от нескольких минут до двух часов после еды.
• Лекарственные препараты. Практически любое лекарство может стать причиной аллергии, но лидерами являются антибиотики (особенно пенициллинового и цефалоспоринового ряда), нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), местные анестетики и рентгеноконтрастные вещества.
• Укусы и ужаления насекомых. Яд перепончатокрылых (пчел, ос, шершней) является сильным аллергеном и может вызывать не только местную реакцию, но и генерализованную крапивницу и даже анафилактический шок.
• Латекс. Контакт с изделиями из натурального латекса (например, перчатками) может спровоцировать контактную крапивницу у сенсибилизированных лиц.

Неаллергические триггеры: когда иммунитет ни при чем

Эта группа причин гораздо более разнообразна и чаще связана с хроническими формами крапивницы. В этих случаях активация тучных клеток происходит напрямую, без участия IgE-антител. Такие реакции называют псевдоаллергическими или неиммунными.

Инфекционные заболевания

Инфекции — одна из самых частых причин острой уртикарии, особенно у детей. Иммунная система, борясь с возбудителем, может побочно активировать и тучные клетки. Хронические, вялотекущие инфекции также могут поддерживать симптомы хронической крапивницы.

• Вирусные инфекции: ОРВИ, вирусы герпеса, вирус Эпштейна — Барр (инфекционный мононуклеоз), гепатиты B и C.
• Бактериальные инфекции: стрептококковая инфекция (например, тонзиллит), инфекции мочевыводящих путей, синуситы, а также инфицирование бактерией Helicobacter pylori, обитающей в желудке.
• Паразитарные инвазии: аскаридоз, лямблиоз и другие.

Аутоиммунные процессы

Это ведущая причина хронической спонтанной крапивницы (ХСК). Примерно у 40–50% пациентов с ХСК иммунная система вырабатывает аутоантитела — белки, атакующие собственные структуры организма. В данном случае мишенью становятся либо сами тучные клетки, либо рецепторы для IgE на их поверхности. В результате клетки находятся в состоянии постоянной «боевой готовности» и спонтанно выбрасывают гистамин, вызывая симптомы без всякого внешнего повода. Часто такая крапивница сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, например с аутоиммунным тиреоидитом.

Прямые активаторы тучных клеток (либераторы гистамина)

Некоторые вещества могут заставлять тучные клетки высвобождать гистамин напрямую. Это не аллергия, а фармакологический эффект.

• Лекарства. Некоторые препараты, такие как опиоидные анальгетики (морфин, кодеин), миорелаксанты, используемые при анестезии, и некоторые антибиотики (ванкомицин) обладают таким свойством. НПВС (аспирин, ибупрофен) также могут вызывать крапивницу по неаллергическому механизму, нарушая обмен арахидоновой кислоты.
• Пищевые продукты. Существует группа продуктов, богатых гистамином или веществами, способствующими его высвобождению. В отличие от истинной аллергии, реакция на них часто зависит от съеденного количества. К ним относят: ферментированные сыры, копчености, квашеную капусту, шпинат, томаты, клубнику, цитрусовые, шоколад, какао, орехи, алкоголь (особенно красное вино).

Физические факторы

Эти триггеры лежат в основе хронической индуцируемой крапивницы (ХИК). Физическое воздействие напрямую вызывает дегрануляцию тучных клеток в месте контакта. К таким стимулам относятся механическое трение или давление (дермографическая крапивница, замедленная от давления), воздействие холода, тепла, ультрафиолета (солнечная крапивница), вибрации или даже воды (аквагенная крапивница).

Стресс и психоэмоциональные факторы

Эмоциональный стресс не считается первопричиной, но является мощным фактором, способным спровоцировать обострение или усилить симптомы уже существующей хронической крапивницы. Это связано со сложным взаимодействием нервной и иммунной систем. Нервные окончания в коже могут выделять нейропептиды, которые, в свою очередь, активируют тучные клетки.

Когда причину найти не удается

Даже после всестороннего обследования примерно в 50% случаев хронической спонтанной крапивницы точную причину установить не удается. Такое состояние называют идиопатической крапивницей. Это не означает, что причины нет, — просто современные диагностические методы пока не позволяют ее выявить. В таких ситуациях лечение направлено не на устранение причины, а на подавление симптомов и достижение контроля над заболеванием.

Чтобы лучше понять, какие триггеры более характерны для разных форм заболевания, можно обратиться к следующей таблице.

Патогенез крапивницы: механизмы развития кожных реакций и зуда

Вне зависимости от причины, вызвавшей крапивницу, будь то аллерген, физическое воздействие или аутоиммунный процесс, конечный механизм развития симптомов всегда один. Ключевая роль в этом процессе принадлежит тучным клеткам (мастоцитам) и основному медиатору воспаления, который они высвобождают, — гистамину. Понимание этого каскада реакций помогает осознать, почему появляются волдыри и зуд и на что направлено действие лекарств.

Главный «виновник» — тучная клетка

Тучная клетка — это клетка иммунной системы, своеобразный «страж», которая в большом количестве находится в коже, особенно вокруг кровеносных сосудов. Внутри нее содержатся гранулы — микроскопические «мешочки», наполненные мощными биологически активными веществами (медиаторами). Главным из них является гистамин.

Когда тучная клетка получает сигнал активации, она мгновенно высвобождает содержимое своих гранул в окружающие ткани. Этот процесс называется дегрануляцией. Именно он запускает всю цепочку событий, которые мы видим на коже в виде симптомов крапивницы.

Каскад реакций: от активации до волдыря

Процесс формирования волдыря и зуда можно разложить на несколько последовательных этапов, которые развиваются за считаные минуты.

• Этап 1: Активация тучной клетки. Сигнал к дегрануляции может поступить разными путями. При истинной аллергии на поверхности тучной клетки находятся антитела класса IgE, которые, связавшись с аллергеном (например, белком арахиса), дают команду на «взрыв». При неаллергических формах активация происходит напрямую — под действием лекарств, физических факторов (давление, холод) или аутоантител, которые атакуют саму тучную клетку.
• Этап 2: Высвобождение медиаторов. После активации тучная клетка выбрасывает в межклеточное пространство целый «коктейль» веществ. В первую очередь это гистамин, но также и другие медиаторы, такие как простагландины, лейкотриены и цитокины. Они усиливают и продлевают первоначальную реакцию.
• Этап 3: Действие на сосуды. Гистамин связывается со специальными H1-рецепторами на стенках мелких кровеносных сосудов кожи (капилляров и венул). Это приводит к двум ключевым эффектам:
  • Вазодилатация — расширение сосудов. Кровь приливает к этому участку кожи, что вызывает покраснение (эритему) вокруг будущего волдыря.
  • Повышение проницаемости сосудистой стенки. «Стыки» между клетками сосудов расходятся, и жидкая часть крови (плазма) начинает просачиваться в окружающую ткань — дерму.
• Этап 4: Формирование волдыря и зуда. Скопившаяся в дерме жидкость образует ограниченный отек, который мы и видим как волдырь. Одновременно гистамин воздействует на чувствительные нервные окончания в коже, раздражая их и посылая в мозг мощный, часто нестерпимый сигнал зуда.

Почему волдырь временный, а зуд такой сильный

Характерная особенность крапивницы — быстрое и бесследное исчезновение волдырей (обычно в течение 24 часов). Это происходит потому, что медиаторы воспаления быстро разрушаются, проницаемость сосудов восстанавливается, а вышедшая в кожу жидкость постепенно всасывается обратно в лимфатическую систему. На коже не остается ни рубцов, ни пигментации.

Сильный зуд при крапивнице объясняется прямым и мощным стимулирующим действием гистамина на C-волокна — тип нервных волокон, отвечающих за передачу именно этого ощущения. Интенсивность зуда часто превосходит дискомфорт от самих высыпаний и является основной причиной снижения качества жизни пациентов.

Чтобы систематизировать информацию о веществах, участвующих в развитии симптомов, можно ознакомиться с таблицей ниже.

Диагностика крапивницы: от сбора анамнеза до специализированных исследований

Постановка диагноза «крапивница» редко вызывает затруднения, так как ее симптомы — волдыри и зуд — очень характерны. Однако главная задача диагностики — не просто подтвердить наличие уртикарии, а определить ее форму (острую или хроническую, спонтанную или индуцируемую) и, если это возможно, выявить провоцирующий фактор. Во многих случаях, особенно при хронической спонтанной крапивнице, найти конкретную причину не удается, и тогда диагностический поиск направлен на исключение других заболеваний, которые могут маскироваться под крапивницу.

Ключевой этап: сбор анамнеза и физикальный осмотр

Основа диагностики крапивницы — это не анализы, а тщательный и подробный разговор с врачом (сбор анамнеза) и осмотр кожи. Именно на этом этапе специалист получает до 80% информации, необходимой для постановки правильного диагноза и выбора дальнейшей тактики.

Что врач спросит на приеме

Будьте готовы подробно ответить на вопросы, которые помогут врачу составить полную картину заболевания. Вот о чем обычно идет речь:

• Дебют и длительность: Когда появились первые высыпания? Как долго существует проблема (менее или более 6 недель)? Это главный критерий для разделения крапивницы на острую и хроническую.
• Характер высыпаний: Как выглядят волдыри? Какого они размера и формы? Как долго «живет» один элемент (в норме — до 24 часов)? Остаются ли после него следы на коже (синяки, пигментация)?
• Зуд и другие симптомы: Насколько сильный зуд? Беспокоит ли он ночью? Бывают ли сопутствующие отеки губ, век, языка (ангиоотек)? Отмечалась ли температура, боль в суставах, общее недомогание?
• Возможные триггеры: Что, по вашим наблюдениям, предшествует появлению волдырей? Врач будет уточнять информацию о контакте с потенциальными провокаторами:
  • Лекарства: Прием новых препаратов (особенно антибиотиков, обезболивающих из группы НПВС), витаминов, БАД.
  • Пища: Употребление новых или известных аллергенных продуктов.
  • Инфекции: Недавно перенесенные ОРВИ, ангина, обострение хронических заболеваний (например, гастрита, связанного с Helicobacter pylori).
  • Физические факторы: Реакция на холод, тепло, давление (от ремня сумки, тесной одежды), солнечный свет, воду, вибрацию.
  • Стресс: Сильные эмоциональные переживания накануне обострения.
• Семейный и личный анамнез: Есть ли у вас или ваших кровных родственников аллергические или аутоиммунные заболевания (например, заболевания щитовидной железы)?

Что врач увидит при осмотре

Во время физикального осмотра врач оценивает состояние кожи. Если высыпания присутствуют на момент приема, специалист изучит их внешний вид, локализацию и распространенность. Важной частью осмотра является проведение дермографического теста: врач проводит по коже тупым предметом (например, шпателем) с легким нажимом. Появление на этом месте линейного волдыря в течение нескольких минут подтверждает диагноз дермографической крапивницы — самой частой формы индуцируемой уртикарии.

Когда необходимы лабораторные и инструментальные исследования

Назначение анализов зависит от формы крапивницы и данных, полученных при опросе и осмотре. При типичной острой крапивнице с очевидным триггером (например, после приема антибиотика) дополнительные исследования обычно не требуются. Основной диагностический поиск разворачивается при хронической форме заболевания.

Базовые анализы при хронической крапивнице

Цель этих исследований — не найти «аллерген», а оценить общее состояние организма и исключить сопутствующие патологии, которые могут поддерживать воспаление. Стандартный перечень включает:

• Клинический (общий) анализ крови с лейкоцитарной формулой и СОЭ. Позволяет выявить признаки воспаления (повышение СОЭ), инфекции, а также оценить уровень эозинофилов, который может быть повышен при аллергических реакциях.
• С-реактивный белок (СРБ). Еще один маркер системного воспаления в организме.
• Биохимический анализ крови. Оценивает функцию печени (АЛТ, АСТ) и почек (креатинин, мочевина), так как их нарушения могут влиять на течение крапивницы.
• Тиреотропный гормон (ТТГ) и антитела к тиреопероксидазе (анти-ТПО). Эти анализы необходимы для исключения аутоиммунного тиреоидита — заболевания щитовидной железы, которое является одной из самых частых причин хронической спонтанной крапивницы у женщин.
• Обследование на инфекции. По показаниям может быть назначена диагностика для выявления хронических очагов, например, анализ на Helicobacter pylori или обследование у стоматолога и ЛОР-врача.

Специфические тесты при подозрении на индуцируемые формы

Если есть подозрение, что волдыри появляются в ответ на конкретный физический стимул, врач может провести провокационные тесты. Они выполняются в условиях клиники под контролем специалиста. Ниже представлены основные виды таких тестов.

Роль аллергологического обследования

Многие пациенты с хронической крапивницей считают, что у них «аллергия на все», и настаивают на проведении обширных аллергопанелей. Однако важно понимать, что истинная IgE-опосредованная аллергия является причиной менее чем 10% случаев хронической уртикарии. Аллергологическое обследование (кожные пробы или анализ крови на специфические IgE-антитела) целесообразно проводить в следующих ситуациях:

• При острой крапивнице, когда есть четкая связь между появлением симптомов и контактом с потенциальным аллергеном (например, определенной пищей, укусом насекомого).
• При хронической крапивнице, если в анамнезе есть указания на повторяющиеся эпизоды обострения после одного и того же триггера.

В случае хронической спонтанной крапивницы, когда волдыри появляются без видимой причины, рутинный поиск «виновного» аллергена с помощью широких панелей чаще всего неинформативен и не рекомендуется современными клиническими рекомендациями.

Дополнительные и редкие методы диагностики

В сложных диагностических случаях, когда симптомы нетипичны или стандартное лечение не помогает, могут потребоваться более углубленные исследования.

• Биопсия кожи. Врач берет маленький кусочек кожи из области высыпания для гистологического исследования. Этот метод необходим, если отдельный волдырь держится более 24 часов, оставляет после себя синяк или болезнен при надавливании. Биопсия помогает исключить уртикарный васкулит — более серьезное заболевание, при котором воспаляются стенки сосудов.
• Проба с аутологичной сывороткой (ASST). Это тест для выявления аутоиммунной крапивницы. Пациенту подкожно вводится его собственная сыворотка крови. Появление волдыря на месте инъекции говорит о наличии в крови функциональных аутоантител, которые могут активировать тучные клетки.

Таким образом, диагностика крапивницы — это последовательный процесс, который начинается с доверительной беседы с врачом и лишь при необходимости дополняется лабораторными и инструментальными методами. Главная цель — не всегда найти причину, а исключить опасные состояния и подобрать эффективное и безопасное лечение для контроля симптомов.

Современные методы лечения крапивницы: фармакотерапия и новые подходы

Основная цель лечения крапивницы — достижение полного контроля над симптомами, то есть отсутствие волдырей и зуда. Терапия строится по ступенчатому принципу: если лечение на текущем этапе не дает желаемого результата в течение 2–4 недель, врач переводит пациента на следующую, более интенсивную ступень. Важно понимать, что лечение, особенно при хронической форме, направлено на управление заболеванием, а не на его полное излечение.

Первая линия терапии: антигистаминные препараты

Краеугольным камнем лечения всех форм уртикарии являются H1-антигистаминные препараты второго поколения. В отличие от своих предшественников (первого поколения), они не вызывают сонливости, не влияют на концентрацию внимания и принимаются один раз в сутки, что значительно повышает приверженность лечению. Механизм их действия заключается в блокировании H1-гистаминовых рецепторов, что не позволяет гистамину, главному «виновнику» симптомов, запустить каскад реакций в коже.

К стандартным препаратам этой группы относятся:

• Цетиризин
• Лоратадин
• Дезлоратадин
• Фексофенадин
• Левоцетиризин
• Биластин
• Рупатадин

Если стандартная суточная доза одного из этих препаратов не обеспечивает контроля над симптомами в течение нескольких недель, международные и российские клинические рекомендации позволяют увеличить дозу того же препарата вплоть до четырехкратной. Такое повышение дозы безопасно и значительно повышает эффективность терапии у многих пациентов с хронической крапивницей.

Вторая линия терапии: биологические препараты

Если максимальные дозы антигистаминных средств не помогают, следующим шагом является добавление таргетной биологической терапии. «Золотым стандартом» на этом этапе является препарат омализумаб.

Омализумаб — это моноклональное антитело, которое целенаправленно связывается со свободным иммуноглобулином E (IgE) в крови. Блокируя IgE, омализумаб не дает ему активировать тучные клетки, тем самым предотвращая выброс гистамина и других медиаторов воспаления. Препарат вводится подкожно 1 раз в 2 или 4 недели (в зависимости от дозировки) и показывает высокую эффективность у пациентов с хронической спонтанной крапивницей (ХСУ), устойчивой к антигистаминным препаратам.

Третья линия терапии: иммуносупрессанты

Для небольшого числа пациентов, которым не помогают ни высокие дозы антигистаминных, ни омализумаб, предусмотрена третья линия терапии. Здесь используется циклоспорин А — мощный иммуносупрессант, который подавляет активность иммунной системы и, как следствие, снижает активность тучных клеток.

Назначение циклоспорина А требует тщательного врачебного контроля, включая регулярный мониторинг артериального давления и функции почек, из-за потенциальных побочных эффектов. Этот метод лечения применяется только в тяжелых, рефрактерных случаях под наблюдением опытного специалиста.

Краткосрочное лечение тяжелых обострений

В случае тяжелых обострений, особенно при наличии ангиоотека (отека Квинке), могут применяться короткие курсы системных глюкокортикостероидов (например, преднизолона). Эти препараты обладают мощным противовоспалительным действием и быстро снимают симптомы. Однако из-за серьезных побочных эффектов при длительном применении они не подходят для постоянного лечения хронической уртикарии и используются только как «скорая помощь» на срок от 3 до 10 дней.

Для наглядности ступенчатый подход к лечению хронической крапивницы можно представить в виде таблицы:

Перспективные и новые направления в лечении

Наука не стоит на месте, и сейчас активно разрабатываются и исследуются новые препараты для лечения хронической крапивницы. К ним относятся другие биологические препараты, нацеленные на иные звенья патогенеза (например, лигелизумаб), а также малые молекулы, такие как ингибиторы тирозинкиназы Брутона (BTK-ингибиторы). Эти лекарства дают надежду пациентам, которым не помогают существующие методы терапии.

Немедикаментозные методы и управление образом жизни

Хотя фармакотерапия является основой, комплексный подход также включает коррекцию образа жизни, что особенно важно при индуцируемых формах уртикарии.

• Исключение триггеров. Если причина крапивницы известна (холод, давление, определенная пища), основной задачей становится избегание контакта с этим фактором.
• Снижение стресса. Хронический стресс может провоцировать или усугублять течение крапивницы. Техники релаксации, медитация, психотерапия могут стать важным дополнением к лечению.
• Местное охлаждение. Для облегчения сильного зуда можно применять прохладные компрессы или успокаивающие лосьоны (без активных отдушек и аллергенов) на пораженные участки кожи.

Правильно подобранная и своевременная терапия позволяет большинству пациентов с крапивницей жить полноценной жизнью без волдырей и зуда. Главное — не заниматься самолечением и работать в тесном контакте с лечащим врачом, подбирая наиболее эффективную и безопасную схему контроля над заболеванием.

Осложнения крапивницы: отек Квинке и ситуации, требующие немедленной помощи

В большинстве случаев крапивница проявляется только кожными симптомами и не представляет угрозы для жизни, хотя и значительно снижает ее качество. Однако иногда уртикария может сопровождаться более серьезными состояниями или быть предвестником жизнеугрожающих реакций. Наиболее частое и опасное осложнение — ангионевротический отек, также известный как отек Квинке.

Что такое ангионевротический отек (отек Квинке)

Ангионевротический отек (ангиоотек) — это внезапно развивающийся, локализованный и глубокий отек кожи, подкожной клетчатки и слизистых оболочек. В отличие от волдырей при крапивнице, которые затрагивают поверхностные слои кожи (эпидермис и дерму), ангиоотек развивается в более глубоких слоях дермы и подкожной жировой клетчатке. Поэтому он ощущается не столько как зуд, сколько как распирание, жжение или боль в месте отека.

Основные характеристики отека Квинке:

• Локализация. Чаще всего поражаются области с рыхлой подкожной клетчаткой: губы, веки, щеки, язык, кисти рук, стопы, наружные половые органы.
• Внешний вид. Кожа в месте отека бледная, плотная на ощупь. При надавливании на отекшую область ямка, как правило, не образуется.
• Симптомы. Зуд обычно отсутствует или слабо выражен, преобладает чувство напряжения и болезненности.

Ангиоотек может возникать как самостоятельно, так и одновременно с типичными высыпаниями крапивницы. Наибольшую опасность представляет отек слизистых оболочек дыхательных путей.

Признаки угрозы для жизни: когда вызывать скорую помощь

Самое грозное проявление ангиоотека — отек гортани. Он может привести к асфиксии (удушью) и требует немедленной медицинской помощи. Крайне важно знать симптомы, указывающие на развитие этого состояния, и без промедления вызывать скорую помощь (по номеру 103 или 112).

К симптомам, требующим экстренного вмешательства, относятся:

• Затруднение дыхания. Ощущение нехватки воздуха, шумное или свистящее дыхание.
• Изменение голоса. Появление осиплости, хрипоты или полная потеря голоса.
• «Лающий» кашель. Сухой, резкий кашель, напоминающий лай собаки.
• Отек языка и глотки. Чувство «комка» в горле, трудности при глотании слюны, язык не помещается во рту.
• Беспокойство и чувство страха. Человек становится возбужденным, испуганным из-за нехватки воздуха.
• Изменение цвета кожи. Сначала лицо краснеет, затем, по мере нарастания кислородного голодания, кожа приобретает синюшный оттенок (цианоз), особенно в области носогубного треугольника.

При появлении хотя бы одного из этих признаков необходимо немедленно вызвать бригаду скорой медицинской помощи, четко описав диспетчеру симптомы: «отек гортани», «затрудненное дыхание на фоне аллергической реакции».

Анафилаксия: когда крапивница и отек — лишь часть проблемы

Крапивница и ангиоотек могут быть кожными проявлениями анафилаксии — системной, тяжелой и молниеносно развивающейся аллергической реакции, которая угрожает жизни. При анафилаксии в патологический процесс вовлекаются не только кожа, но и другие органы и системы.

Помимо кожных симптомов (уртикария, ангиоотек), анафилактический шок характеризуется поражением как минимум еще одной системы организма:

• Дыхательная система: бронхоспазм (свистящие хрипы, одышка), отек гортани.
• Сердечно-сосудистая система: резкое падение артериального давления, учащенный и слабый пульс, головокружение, потеря сознания, коллапс.
• Желудочно-кишечный тракт: спастические боли в животе, тошнота, рвота, диарея.
• Нервная система: тревога, судороги, потеря сознания.

Анафилаксия — это абсолютное показание для немедленного вызова скорой помощи и введения адреналина (эпинефрина).

Алгоритм неотложной помощи до приезда врачей

Если вы подозреваете у себя или у другого человека развитие отека гортани или анафилаксии, счет идет на минуты. Правильные действия до прибытия медиков могут спасти жизнь.

Вот четкий план действий:

1. Немедленно вызовите скорую помощь (103 или 112). Сообщите диспетчеру о подозрении на анафилаксию или отек гортани.
2. Прекратите контакт с предполагаемым аллергеном. Если реакция вызвана пищей — прекратите есть; если укусом насекомого — по возможности аккуратно удалите жало, не выдавливая яд.
3. Примените автоинъектор с эпинефрином (адреналином). Если у человека с известной тяжелой аллергией есть с собой шприц-ручка (например, Эпипен, Адреналин), необходимо немедленно сделать инъекцию в наружную поверхность бедра. Это главный препарат для спасения жизни при анафилаксии.
4. Помогите человеку принять правильное положение. При затрудненном дыхании — положение сидя, это облегчает вдох. Если человек чувствует слабость, головокружение (признаки падения давления) — уложите его на спину и приподнимите ноги.
5. Обеспечьте доступ свежего воздуха. Расстегните воротник, ослабьте ремень, откройте окно.
6. Не оставляйте пострадавшего одного. Постоянно следите за его дыханием и сознанием до приезда медицинской бригады.
7. Дайте антигистаминный препарат. Это второстепенная мера, которая не заменяет вызов скорой и введение эпинефрина. Антигистаминные средства помогут уменьшить кожные проявления, но не спасут от удушья или падения давления.

Для наглядности различия между обычной крапивницей и опасными для жизни состояниями представлены в таблице.

Управление крапивницей в повседневной жизни: рекомендации по адаптации и контролю

Жизнь с хронической крапивницей — это не только прием медикаментов по назначению врача, но и выстраивание быта таким образом, чтобы минимизировать влияние триггеров и контролировать симптомы. Это марафон, а не спринт, где ваша осведомленность и ежедневные привычки играют ключевую роль в достижении длительной ремиссии и улучшении качества жизни.

Ведение дневника симптомов — ваш главный инструмент

Чтобы эффективно управлять заболеванием, необходимо понять его «характер». Дневник симптомов — это самый надежный способ выявить закономерности и возможные провоцирующие факторы, которые могут быть неочевидны. Регулярное ведение записей поможет вам и вашему врачу составить полную картину болезни.

Что важно фиксировать в дневнике:

• Дата и время появления высыпаний. Отмечайте, когда именно появились волдыри и как долго они держались.
• Характер высыпаний. Описывайте размер, количество и местоположение волдырей.
• Интенсивность зуда. Оценивайте зуд по 10-балльной шкале, где 0 — отсутствие зуда, а 10 — невыносимый зуд.
• Питание. Записывайте все, что вы ели и пили за последние 24 часа перед появлением симптомов, включая соусы, специи и напитки.
• Прием медикаментов. Указывайте все принимаемые препараты, включая витамины, биологически активные добавки (БАДы) и обезболивающие.
• Физические факторы. Отмечайте контакт с холодом или теплом, давление на кожу (тесная одежда, ремень сумки), физические нагрузки, пребывание на солнце.
• Эмоциональное состояние. Фиксируйте уровень стресса, сильные переживания или волнение.
• Сопутствующие события. У женщин — день менструального цикла; у всех — перенесенные инфекции, прививки.

Такой дневник становится бесценным источником информации для аллерголога-иммунолога и помогает скорректировать как лечебную тактику, так и ваши повседневные привычки.

Исключение и контроль триггеров

После того как с помощью дневника или специальных тестов определены потенциальные триггеры, главной задачей становится их избегание. Подход зависит от типа провоцирующего фактора.

Питание и гипоаллергенная диета

Хотя истинная пищевая аллергия является причиной хронической крапивницы довольно редко, некоторые продукты могут провоцировать обострения за счет высокого содержания гистамина или веществ, способствующих его высвобождению (гистаминолибераторов). В таких случаях врач может порекомендовать неспецифическую гипоаллергенную диету на 2–4 недели.

Основные принципы диеты:

1. Исключение «облигатных» аллергенов и гистаминолибераторов. На время из рациона убирают продукты с высоким риском провокации симптомов: цитрусовые, орехи, шоколад, какао, мед, морепродукты, копчености, пряности, яйца, клубнику, томаты, шпинат, сыры, алкоголь, а также продукты с консервантами и красителями.
2. Составление базового рациона. Основу меню составляют продукты с низким аллергенным потенциалом: отварное мясо (индейка, кролик), крупы (рис, гречка, овсянка), овощи (кабачок, брокколи, цветная капуста), зеленые яблоки, растительные масла.
3. Постепенное расширение рациона. Если на фоне диеты наступило улучшение, продукты начинают вводить обратно в меню по одному разу в 2–3 дня, внимательно отслеживая реакцию организма. Это позволяет точно определить, какой именно продукт вызывает обострение.

Физические факторы и как с ними жить

При индуцируемых формах уртикарии ключевая стратегия — избегать или ослаблять воздействие конкретного физического стимула. В таблице ниже приведены практические рекомендации для наиболее частых видов физической крапивницы.

Лекарственные препараты как триггеры

Некоторые медикаменты могут вызывать обострение уртикарии. Чаще всего это нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), такие как аспирин, ибупрофен, диклофенак. Всегда сообщайте любому врачу, к которому обращаетесь, о наличии у вас крапивницы, чтобы он мог подобрать безопасные аналоги препаратов.

Уход за кожей и снятие зуда

Мучительный зуд — главный симптом, снижающий качество жизни. Расчесывание кожи не только не приносит облегчения, но и усугубляет высыпания из-за механического раздражения (феномен Кебнера). Для облегчения зуда, помимо приема антигистаминных препаратов, можно использовать следующие методы:

• Прохладные компрессы. Приложите к пораженным участкам чистое полотенце, смоченное в прохладной воде. Это не подходит для пациентов с холодовой крапивницей.
• Охлаждающие и успокаивающие средства. Используйте лосьоны с каламином или ментолом. Они создают ощущение прохлады и отвлекают от зуда.
• Правильная одежда. Отдавайте предпочтение свободной одежде из гладких, натуральных тканей (хлопок, шелк), чтобы минимизировать трение.
• Гигиена. Принимайте недолгий теплый душ, используя мягкие, гипоаллергенные очищающие средства без отдушек. После душа аккуратно промокните кожу полотенцем, не растирая ее.
• Короткие ногти. Чтобы избежать травмирования кожи во сне или при бессознательном расчесывании, коротко стригите ногти.

Психологический аспект и управление стрессом

Хроническая крапивница — это не просто кожное заболевание. Непредсказуемость обострений, изнуряющий зуд и косметический дефект могут приводить к тревоге, социальной изоляции и даже депрессии. Стресс, в свою очередь, является одним из мощнейших триггеров уртикарии, создавая порочный круг: стресс вызывает обострение, а обострение усиливает стресс.

Работа с эмоциональным состоянием — важная часть комплексного управления болезнью. Эффективными могут быть:

• Техники релаксации: дыхательные упражнения, медитация, йога.
• Регулярная физическая активность: умеренные нагрузки (если они не провоцируют симптомы) помогают снизить уровень гормонов стресса.
• Соблюдение режима дня: полноценный сон и отдых критически важны для стабильности нервной системы.
• Психотерапия: работа с психологом или психотерапевтом может помочь выработать навыки совладания со стрессом и принять свое состояние.

Помните, что забота о своем ментальном здоровье так же важна, как и прием лекарств.

Список литературы

1. Крапивница. Клинические рекомендации / Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Союз педиатров России. — М., 2019. — 57 с.
2. Аллергология и клиническая иммунология. Клинические рекомендации / под ред. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 336 с.
3. Zuberbier T., Aberer W., Asero R., et al. The EAACI/GA²LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria // Allergy. — 2018. — Vol. 73, № 7. — P. 1393–1414.
4. Kaplan A.P., Saini S.S. Urticaria and Angioedema // Fitzpatrick's Dermatology, 9th Ed. / Ed. by S. Kang, M. Amagai, A.L. Bruckner, et al. — New York: McGraw-Hill Education, 2019. — P. 643-668.
5. Дерматовенерология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Ю.С. Бутова, Ю.К. Скрипкина, О.Л. Иванова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 896 с.