Аменорея: как вернуть регулярный цикл и восстановить женское здоровье

Аменорея — это отсутствие менструации, которое служит важным индикатором нарушений в работе репродуктивной и эндокринной систем. Отсутствие менструального цикла может быть первичным, когда менструации не наступают к 15 годам, или вторичным, если регулярные менструации прекращаются более чем на три месяца или нерегулярные — более чем на шесть месяцев.

Причины аменореи разнообразны: они включают гормональные дисбалансы, такие как синдром поликистозных яичников (СПКЯ) или гиперпролактинемия, нарушения функции щитовидной железы, заболевания гипоталамуса и гипофиза. Также отсутствие менструации может быть вызвано чрезмерными физическими нагрузками, выраженным дефицитом или избытком массы тела, хроническим стрессом или анатомическими аномалиями половых органов.

Продолжительная аменорея, или отсутствие менструации, может иметь серьезные последствия для женского здоровья. К ним относятся снижение плотности костной ткани, повышающее риск остеопороза, увеличение вероятности развития сердечно-сосудистых заболеваний, бесплодие и повышенный риск гиперплазии эндометрия при определенных гормональных нарушениях. Восстановление менструального цикла является ключевым для предотвращения этих осложнений.

Эффективное восстановление менструального цикла требует точной диагностики основной причины. Комплексный подход включает сбор анамнеза, физикальный осмотр, гормональные исследования, ультразвуковое исследование органов малого таза и, при необходимости, генетические тесты или МРТ. Выявление первопричины позволяет разработать индивидуальную стратегию терапии, направленную на нормализацию функции репродуктивной системы и улучшение общего состояния женского здоровья.

Классификация аменореи: первичная и вторичная формы и их отличия

Аменорея, или отсутствие менструации, не является единым состоянием и подразделяется на несколько типов в зависимости от времени ее возникновения и наличия предыдущих менструальных циклов. Основная классификация аменореи выделяет две ключевые формы: первичную и вторичную. Это разделение имеет фундаментальное значение для определения причин нарушения и выбора наиболее эффективной диагностической и лечебной стратегии.

Первичная аменорея: когда менструация не наступает вовсе

Первичная аменорея диагностируется в тех случаях, когда у девушки к определенному возрасту не наступают первые менструации (менархе). Существуют два основных критерия для ее определения. Во-первых, это отсутствие менструации к 13 годам при отсутствии каких-либо вторичных половых признаков (развития молочных желез, оволосения по женскому типу). Во-вторых, это отсутствие менархе к 15 годам при наличии развитых вторичных половых признаков.

Причины первичной аменореи часто связаны с генетическими аномалиями или анатомическими особенностями, которые препятствуют нормальному развитию репродуктивной системы. К ним могут относиться нарушения формирования яичников, матки или влагалища. Также возможны эндокринные нарушения, препятствующие своевременному половому созреванию и становлению менструального цикла.

Вторичная аменорея: прекращение ранее существовавшего цикла

Вторичная аменорея, в отличие от первичной, характеризуется прекращением менструаций у женщины, у которой ранее были регулярные или нерегулярные менструальные циклы. Этот диагноз ставится, если менструация отсутствует более трех месяцев при условии регулярных предыдущих циклов, или более шести месяцев при нерегулярных предшествующих менструациях. Вторичная аменорея является наиболее распространенной формой отсутствия менструации.

Причины вторичной аменореи значительно более разнообразны и часто связаны с приобретенными состояниями. Среди них гормональные дисбалансы (например, синдром поликистозных яичников (СПКЯ) или гиперпролактинемия), заболевания щитовидной железы, чрезмерный стресс, интенсивные физические нагрузки, резкие изменения массы тела (как дефицит, так и избыток), а также прием некоторых лекарственных препаратов. Иногда отсутствие менструации может быть вызвано внутриматочными сращениями (синдром Ашермана) или преждевременным истощением яичников.

Почему отсутствует первая менструация: причины первичной аменореи

Отсутствие первой менструации, или менархе, к установленному возрасту (первичная аменорея) обычно указывает на более глубокие нарушения в развитии или функционировании репродуктивной системы. Причины первичной аменореи значительно отличаются от тех, что вызывают прекращение менструаций у женщин, у которых цикл уже был установлен. Они часто кроются в генетических аномалиях, структурных дефектах половых органов или серьёзных эндокринных сбоях, которые препятствуют нормальному половому созреванию.

Генетические и хромосомные аномалии как причины первичной аменореи

Генетические факторы играют ключевую роль в развитии первичной аменореи, определяя формирование и функционирование половых желёз. Нарушения в структуре или количестве хромосом могут приводить к неправильному развитию яичников или к их полному отсутствию, что делает невозможным синтез половых гормонов, необходимых для наступления менструации.

• Синдром Шерешевского-Тернера (моносомия по X-хромосоме, 45,X0): Это одна из наиболее частых генетических причин отсутствия первой менструации. У девушек с этим синдромом отсутствует одна из Х-хромосом, что приводит к дисгенезии гонад (недоразвитию яичников). В результате яичники не способны производить эстрогены, вызывая отсутствие полового созревания, низкий рост и специфические фенотипические признаки, такие как кожная складка на шее и низкий рост волос на затылке.
• Синдром Свайера (чистая гонадная дисгенезия XY): При этом состоянии генетически человек является мужчиной (кариотип 46,XY), но из-за мутации в SRY-гене на Y-хромосоме (или его отсутствия) не происходит формирования яичек. Вместо них развиваются рудиментарные гонады (тяжи), которые не продуцируют половые гормоны. Фенотипически девушка имеет женское телосложение, но с первичной аменореей и отсутствием вторичных половых признаков.
• Другие аномалии половых хромосом: Включают различные варианты мозаицизма (например, 45,X/46,XX или 46,XX/46,XY), делеции или дупликации участков Х-хромосомы, которые также могут влиять на развитие яичников и их функцию, приводя к первичному отсутствию менструации.

Анатомические пороки развития репродуктивных органов

Структурные аномалии половых путей могут стать причиной первичной аменореи, даже если яичники функционируют нормально и гормональный фон соответствует половому созреванию. В таких случаях менструальная кровь просто не может выйти наружу из-за физической преграды или отсутствия определённых частей репродуктивной системы.

• Атрезия девственной плевы: Полное закрытие отверстия девственной плевы является одной из самых частых анатомических причин первичной аменореи при нормальном развитии яичников и матки. Менструальная кровь накапливается во влагалище (гематокольпос), а затем может распространяться на матку (гематометра) и даже маточные трубы (гематосальпинкс). Часто сопровождается циклическими болями внизу живота.
• Синдром Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера (МРКХ), или агенезия влагалища и матки: Это врождённое состояние, при котором полностью или частично отсутствует влагалище и/или матка. Яичники при этом обычно развиты нормально и функционируют, производя гормоны, поэтому вторичные половые признаки развиваются в срок. Отсутствие менструаций обусловлено отсутствием органа, который бы её осуществлял.
• Поперечная перегородка влагалища: Разделение влагалища на две части перегородкой может препятствовать оттоку менструальной крови. Перегородка может быть полной или частичной, и симптомы аналогичны атрезии девственной плевы.
• Врождённое отсутствие матки (аплазия матки): Крайне редкая аномалия, которая приводит к невозможности наступления менструации, несмотря на возможно нормальную функцию яичников.

Эндокринные нарушения, приводящие к первичной аменорее

Гормональные дисбалансы, затрагивающие гипоталамус, гипофиз, яичники, щитовидную железу или надпочечники, могут нарушать сложный каскад событий, ведущих к половому созреванию и началу менструального цикла.

• Гипоталамо-гипофизарная дисфункция:
  • Синдром Кальмана: Это генетическое заболевание, характеризующееся дефицитом гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), который вырабатывается гипоталамусом и стимулирует гипофиз. Дефицит ГнРГ приводит к недостаточности гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ), что в свою очередь препятствует развитию яичников и половому созреванию. Часто сопровождается аносмией (отсутствием обоняния).
  • Конституциональная задержка полового развития: В некоторых случаях задержка менархе может быть вариантом нормы, когда половое созревание начинается позже обычного, но завершается нормально. Это часто имеет семейный характер. Однако такой диагноз ставится только после исключения всех патологических причин.
  • Опухоли гипоталамуса или гипофиза: Хотя встречаются редко, такие образования могут нарушать выработку или секрецию гормонов, контролирующих репродуктивную функцию, приводя к первичной аменорее.
• Первичная недостаточность яичников до менархе (преждевременное истощение яичников): Это состояние, при котором яичники прекращают функционировать до наступления менархе. Могут быть генетические причины, аутоиммунные заболевания, воздействие токсинов (например, химиотерапия, лучевая терапия в детстве).
• Нарушения функции щитовидной железы: Как гипотиреоз (снижение функции), так и гипертиреоз (повышение функции) в тяжёлой форме могут значительно замедлять или нарушать половое созревание.
• Врождённая гиперплазия коры надпочечников: Группа наследственных заболеваний, при которых надпочечники производят избыток андрогенов, что может нарушать нормальное половое развитие и задерживать наступление менархе.

Влияние образа жизни и системных заболеваний на наступление менархе

Хотя чаще эти факторы вызывают вторичную аменорею, в подростковом возрасте они могут также способствовать задержке менархе, особенно если воздействие является длительным и интенсивным.

• Экстремальные физические нагрузки и дефицит массы тела: У девушек, занимающихся профессиональным спортом или страдающих от расстройств пищевого поведения (например, нервной анорексии), выраженный дефицит жировой ткани и энергетические затраты могут подавлять выработку гипоталамических гормонов, что приводит к задержке или отсутствию полового созревания и, как следствие, первичной аменорее.
• Хронические системные заболевания: Некоторые тяжёлые хронические заболевания (например, муковисцидоз, целиакия, хронические почечные или сердечные патологии) могут влиять на общее состояние организма и энергетический баланс, тем самым задерживая половое созревание.

Комплексная диагностика первичной аменореи включает тщательный сбор анамнеза, физикальный осмотр с оценкой полового развития, гормональные исследования, генетические анализы и методы визуализации (УЗИ органов малого таза, МРТ). Целенаправленный подход к выявлению первопричины позволяет разработать адекватную стратегию лечения и поддержки.

Причины вторичной аменореи: гормональные, стрессовые и метаболические факторы

Вторичная аменорея, то есть прекращение ранее установленного менструального цикла, чаще всего является результатом приобретенных нарушений, затрагивающих сложную систему гормональной регуляции. Эти нарушения могут быть вызваны гормональными дисбалансами, выраженным психоэмоциональным или физическим стрессом, значительными изменениями в метаболизме, а также внешними воздействиями, такими как прием некоторых лекарственных препаратов или хирургические вмешательства. Понимание этих факторов критически важно для точной диагностики и выбора эффективной стратегии восстановления менструального цикла.

Гормональные дисбалансы, приводящие к вторичной аменорее

Нарушения в работе эндокринных желёз и производстве гормонов являются одними из наиболее распространенных причин вторичной аменореи. Эти дисбалансы могут затрагивать яичники, гипофиз, гипоталамус, щитовидную железу или надпочечники, каждый из которых играет ключевую роль в регуляции менструального цикла.

• Синдром поликистозных яичников (СПКЯ): Это одно из самых частых эндокринных нарушений у женщин репродуктивного возраста, приводящее к вторичной аменорее или олигоменорее (редким менструациям). СПКЯ характеризуется избыточной продукцией андрогенов (мужских половых гормонов) яичниками, хронической ановуляцией (отсутствием овуляции) и, зачастую, морфологическими изменениями яичников (множественные мелкие фолликулы, определяемые при ультразвуковом исследовании). Часто сопровождается инсулинорезистентностью, избыточным весом, акне и гирсутизмом (избыточный рост волос на теле).
• Гиперпролактинемия: Повышенный уровень гормона пролактина в крови подавляет секрецию гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) гипоталамусом, что приводит к снижению выработки лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов гипофизом. Это, в свою очередь, нарушает рост фолликулов в яичниках и овуляцию, вызывая аменорею и часто галакторею (выделение молока из молочных желёз). Наиболее частыми причинами гиперпролактинемии являются пролактинома (доброкачественная опухоль гипофиза), гипотиреоз, а также прием некоторых лекарственных препаратов (антидепрессантов, нейролептиков, некоторых препаратов для снижения артериального давления).
• Дисфункция щитовидной железы: Как гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы), так и гипертиреоз (повышение функции) могут влиять на менструальный цикл. Гипотиреоз замедляет метаболизм и нарушает баланс половых гормонов, часто приводя к аменорее, олигоменорее или обильным кровотечениям. Гипертиреоз также может вызывать сбои в цикле, включая его прекращение, из-за ускоренного метаболизма и влияния на гонадотропные гормоны.
• Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ), или преждевременное истощение яичников: Это состояние, при котором яичники перестают функционировать до 40 лет, что аналогично ранней менопаузе. При этом наблюдается снижение выработки эстрогенов и повышение уровня гонадотропинов (ФСГ, ЛГ) из-за отсутствия ответа яичников. Причины могут быть генетическими, аутоиммунными, ятрогенными (например, после химиотерапии, лучевой терапии или операций на яичниках), а также идиопатическими (без установленной причины).
• Надпочечниковая гиперандрогения: В редких случаях избыточное производство андрогенов надпочечниками, не связанное с СПКЯ, может нарушать менструальный цикл и приводить к аменорее. Это может быть связано с некоторыми формами врожденной гиперплазии коры надпочечников или опухолями.

Влияние образа жизни, стресса и метаболических нарушений на менструальный цикл

Многие факторы, связанные с современным образом жизни, могут серьезно влиять на гормональный баланс и вызывать вторичную аменорею, изменяя сигналы, поступающие от гипоталамуса к гипофизу и яичникам.

• Функциональная гипоталамическая аменорея (ФГА): Это одна из наиболее распространенных причин вторичной аменореи, при которой нарушается импульсная секреция гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) гипоталамусом. Это приводит к снижению выработки ФСГ и ЛГ, а затем и эстрогенов яичниками. ФГА часто вызывается комбинацией следующих факторов:
  • Выраженный дефицит массы тела и расстройства пищевого поведения: Недостаток жировой ткани, низкий индекс массы тела (ИМТ ниже 18,5 кг/м²) и хронический дефицит энергии (как при нервной анорексии или булимии) подавляют функцию гипоталамуса. Жировая ткань играет важную роль в синтезе эстрогенов и выработке лептина, который сигнализирует мозгу о достаточности энергетических запасов.
  • Чрезмерные физические нагрузки: Интенсивные и продолжительные тренировки, особенно в сочетании с недостаточным питанием (часто у профессиональных спортсменок), создают энергетический дефицит, который мозг воспринимает как неблагоприятные условия для деторождения. Это приводит к адаптивному подавлению репродуктивной функции.
  • Хронический психоэмоциональный стресс: Длительное воздействие стресса повышает уровень кортизола и других стрессовых гормонов, которые могут напрямую подавлять секрецию ГнРГ, нарушая нормальную работу гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси.
• Избыточный вес и ожирение: Ожирение является серьезным метаболическим нарушением, которое может привести к вторичной аменорее. Жировая ткань активно продуцирует эстрогены путем ароматизации андрогенов, что может нарушать обратную связь с гипофизом и гипоталамусом. Кроме того, ожирение часто связано с инсулинорезистентностью, которая способствует развитию СПКЯ и усугубляет его симптомы.
• Хронические системные заболевания: Неконтролируемые хронические заболевания, такие как сахарный диабет, целиакия, воспалительные заболевания кишечника, хронические заболевания почек или печени, могут оказывать системное воздействие на организм, нарушая гормональный баланс, обмен веществ и энергетические резервы, что в конечном итоге может привести к отсутствию менструаций.

Ятрогенные и анатомические причины вторичной аменореи

Иногда прекращение менструаций может быть вызвано внешними медицинскими воздействиями или структурными изменениями в репродуктивной системе.

• Прием лекарственных препаратов: Некоторые группы медикаментов могут влиять на менструальный цикл, вызывая аменорею. К ним относятся:
  • Контрацептивы: Длительный прием некоторых оральных контрацептивов (особенно низкодозированных или прогестиновых) может вызывать временную аменорею после отмены.
  • Антидепрессанты и нейролептики: Могут повышать уровень пролактина (гиперпролактинемия).
  • Некоторые антигипертензивные препараты.
  • Химиотерапевтические препараты: Могут оказывать токсическое воздействие на яичники.
• Синдром Ашермана (внутриматочные синехии): Это состояние, при котором в полости матки образуются рубцовые сращения (синехии) после травматичных процедур, таких как выскабливание полости матки (после аборта, выкидыша, родов) или инфекционных процессов (например, туберкулез эндометрия). Синехии препятствуют нормальному росту и отторжению эндометрия, даже если яичники функционируют нормально, что приводит к отсутствию менструальных кровотечений.
• Послеоперационные осложнения: Удаление яичников (овариэктомия) или матки (гистерэктомия) является очевидной причиной вторичной аменореи. Однако даже операции на матке, сохраняющие орган, могут в редких случаях привести к аменорее из-за повреждения эндометрия или сосудов.

Многообразие причин вторичной аменореи подчеркивает необходимость комплексного подхода к диагностике. Только тщательный анализ всех возможных факторов позволяет точно определить первопричину отсутствия менструации и разработать индивидуальный план лечения, направленный на восстановление женского здоровья.

Сопутствующие симптомы аменореи: на что обратить внимание помимо отсутствия цикла

Отсутствие менструации, или аменорея, крайне редко проявляется как единственный симптом. Чаще всего этот признак сопровождается рядом других изменений в организме, которые могут указывать на основную причину нарушения менструального цикла. Внимательное отношение к этим сопутствующим проявлениям позволяет не только констатировать факт аменореи, но и значительно сузить круг возможных диагнозов, направляя диагностический поиск в правильное русло.

Симптомы, указывающие на дефицит эстрогенов

Эстрогены играют ключевую роль в поддержании здоровья многих систем организма, включая репродуктивную, костную и сердечно-сосудистую. При их недостаточном уровне, который часто сопровождает аменорею, могут развиваться следующие симптомы:

• Приливы жара и ночная потливость: Эти проявления связаны с нарушением терморегуляции, вызванным колебаниями уровня эстрогенов. Они аналогичны симптомам менопаузы и могут возникать при преждевременной недостаточности яичников или функциональной гипоталамической аменорее.
• Сухость влагалища: Дефицит эстрогенов приводит к истончению слизистой оболочки влагалища, снижению ее эластичности и увлажнения, что может вызывать дискомфорт, зуд и болезненность во время полового акта.
• Снижение либидо: Уровень полового влечения тесно связан с гормональным балансом, и недостаток эстрогенов (а также андрогенов, которые также синтезируются яичниками) может приводить к его снижению.
• Нарушения сна и раздражительность: Гормональный дисбаланс часто влияет на работу центральной нервной системы, вызывая бессонницу, повышенную нервозность, перепады настроения и чувство усталости.
• Истончение костной ткани: Хотя это является долгосрочным последствием, ранняя потеря костной массы может быть бессимптомной, но риск развития остеопороза существенно возрастает при длительном дефиците эстрогенов.

Проявления избытка андрогенов

Повышенный уровень андрогенов (мужских половых гормонов) у женщин может существенно влиять на внешность и общее самочувствие. Эти симптомы часто указывают на синдром поликистозных яичников (СПКЯ) или другие состояния, сопровождающиеся избытком мужских гормонов:

• Акне (угревая сыпь): Андрогены стимулируют работу сальных желёз, приводя к увеличению выработки кожного сала и закупорке пор, что способствует появлению акне, особенно на лице, спине и груди.
• Гирсутизм: Избыточный рост жестких, темных волос по мужскому типу (например, на лице, груди, животе, внутренней поверхности бедер). Это является одним из наиболее явных признаков гиперандрогении.
• Андрогенная алопеция: Истончение и выпадение волос на голове по мужскому типу (на висках, темени), приводящее к поредению волосяного покрова.
• Ожирение или увеличение массы тела: Избыток андрогенов часто связан с инсулинорезистентностью, которая способствует накоплению жира, особенно в области живота (абдоминальное ожирение).
• Акантоз (черный акантоз): Появление бархатистых, гиперпигментированных участков кожи в складках (на шее, в подмышечных впадинах, в паху), что также может быть признаком инсулинорезистентности и избытка андрогенов.

Признаки гиперпролактинемии и возможных проблем с гипофизом

Повышенный уровень пролактина в крови (гиперпролактинемия) напрямую подавляет функцию яичников и вызывает аменорею. Зачастую это состояние также имеет другие характерные проявления:

• Галакторея: Выделение молозива или молока из молочных желёз вне периода беременности и грудного вскармливания. Это один из наиболее специфических признаков гиперпролактинемии.
• Головные боли: Особенно при наличии пролактиномы (доброкачественной опухоли гипофиза), головные боли могут быть связаны с увеличением размеров опухоли и давлением на окружающие ткани.
• Нарушения зрения: Крупные пролактиномы могут сдавливать зрительный перекрест (хиазму), вызывая специфические изменения полей зрения, например, битемпоральную гемианопсию (выпадение наружных полей зрения).
• Снижение плотности костной ткани: Хронически повышенный пролактин может приводить к снижению уровня эстрогенов, что негативно сказывается на костной массе, увеличивая риск остеопороза.

Симптомы нарушения функции щитовидной железы

Гормоны щитовидной железы играют центральную роль в регуляции метаболизма и нормальной работе репродуктивной системы. Как избыток, так и недостаток этих гормонов могут проявляться следующими симптомами в сочетании с аменореей:

• При гипотиреозе (снижение функции):
  • Повышенная утомляемость и слабость, сонливость.
  • Увеличение массы тела, несмотря на обычное питание.
  • Сухость кожи, ломкость волос и ногтей, выпадение волос.
  • Чувство зябкости, плохая переносимость холода.
  • Отечность лица и конечностей.
  • Запоры.
  • Снижение памяти и концентрации внимания, замедление мышления.
• При гипертиреозе (повышение функции):
  • Потеря массы тела, несмотря на повышенный аппетит.
  • Учащенное сердцебиение, потливость, чувство жара.
  • Повышенная нервозность, тревожность, дрожь в руках (тремор).
  • Нарушения сна.
  • Выпученность глаз (экзофтальм) при болезни Грейвса.

Болевые ощущения при анатомических преградах

В некоторых случаях, особенно при первичной аменорее, отсутствие менструальных выделений может быть связано с анатомическими аномалиями, препятствующими оттоку крови. Несмотря на отсутствие внешнего кровотечения, циклические процессы в матке продолжаются, что приводит к специфическим болевым симптомам:

• Циклические боли внизу живота: Регулярные, ежемесячные боли, которые возникают в то время, когда должны были бы наступить менструации. Эти боли обусловлены накоплением менструальной крови в полости матки (гематометра) или влагалища (гематокольпос) из-за препятствия к оттоку, например, при атрезии девственной плевы или поперечной перегородке влагалища. Боль может быть интенсивной, схваткообразной, постепенно нарастающей.
• Ощущение распирания или давления внизу живота: Возникает из-за растяжения матки или влагалища скопившейся кровью.

Общие проявления, связанные с образом жизни и системными заболеваниями

Помимо гормональных и анатомических причин, аменорея часто связана с факторами образа жизни и наличием хронических системных заболеваний. Сопутствующие симптомы в таких случаях могут быть менее специфичными, но важны для комплексной оценки состояния:

• Значительные изменения массы тела: Как резкий дефицит массы тела (например, при нервной анорексии, интенсивных тренировках), так и выраженное ожирение могут вызывать аменорею. Симптомами дефицита веса могут быть общая слабость, головокружения, выпадение волос. При ожирении могут наблюдаться одышка, повышенная утомляемость, симптомы инсулинорезистентности.
• Хронический стресс и психоэмоциональное напряжение: Длительное воздействие стресса может проявляться повышенной тревожностью, нарушениями сна, депрессивными состояниями, хронической усталостью, головными болями, проблемами с пищеварением.
• Симптомы хронических системных заболеваний: При наличии таких заболеваний, как сахарный диабет, целиакия, хронические воспалительные заболевания кишечника, могут наблюдаться специфические для каждого заболевания симптомы (жажда, частое мочеиспускание при диабете; боли в животе, нарушение стула при целиакии), которые могут сопутствовать аменорее.
• Чрезмерные физические нагрузки: У профессиональных спортсменок или женщин, занимающихся изнурительными тренировками, могут наблюдаться снижение выносливости, мышечные боли, повышенная утомляемость, часто в сочетании с недостаточным питанием.

Внимательное наблюдение за всеми сопутствующими симптомами, а не только за отсутствием менструации, является краеугольным камнем в постановке точного диагноза аменореи. Эти признаки служат важными указателями для врача, помогая определить наиболее вероятную причину и назначить соответствующие диагностические процедуры.

Диагностика аменореи: полный комплекс исследований для определения причины

Эффективное восстановление менструального цикла при аменорее начинается с точной и всесторонней диагностики, которая позволяет определить основную причину отсутствия менструации. Поскольку аменорея является симптомом, а не самостоятельным заболеванием, целью диагностического поиска является выявление скрытых гормональных, анатомических, генетических или системных нарушений. Комплексный подход к обследованию включает поэтапное проведение различных исследований, направленных на оценку работы репродуктивной, эндокринной и других систем организма, что позволяет разработать индивидуальную и целенаправленную стратегию лечения.

Сбор анамнеза и физикальный осмотр: первый шаг к пониманию

Начальный этап диагностики аменореи всегда включает детальный сбор анамнеза и тщательный физикальный осмотр. Эти шаги помогают врачу сформировать предварительную гипотезу о возможной причине нарушения и определить дальнейшее направление диагностического поиска.

• Анамнез (история заболевания): Врач задает вопросы о следующих аспектах:
  • Менструальный анамнез: Уточняется возраст наступления менархе (первой менструации), характер предыдущих циклов (регулярность, продолжительность, обильность), наличие любых предшествующих нарушений менструального цикла до аменореи. При первичной аменорее важно знать возраст, когда должны были начаться менструации.
  • Репродуктивный анамнез: Информация о предыдущих беременностях, родах, абортах, выкидышах и их возможных осложнениях, которые могли бы повлиять на состояние матки (например, травматичное выскабливание).
  • Сопутствующие симптомы: Особое внимание уделяется наличию таких проявлений, как приливы жара, сухость влагалища, галакторея (выделение молока из молочных желез), гирсутизм (избыточный рост волос по мужскому типу), акне, увеличение или снижение массы тела, головные боли, нарушения зрения, изменения настроения, повышенная утомляемость. Эти симптомы являются важными индикаторами гормональных дисбалансов.
  • Медикаментозный анамнез: Перечень принимаемых лекарственных препаратов, включая гормональные контрацептивы, антидепрессанты, нейролептики, так как некоторые из них могут вызывать аменорею.
  • Образ жизни: Оценка уровня физической активности (интенсивность и тип тренировок), пищевых привычек (наличие строгих диет, расстройств пищевого поведения), уровня стресса, наличия хронических заболеваний.
  • Семейный анамнез: Наличие случаев аменореи, ранней менопаузы, эндокринных заболеваний (например, заболеваний щитовидной железы, сахарного диабета) у близких родственников.
• Физикальный осмотр: Включает оценку общего состояния организма:
  • Антропометрические данные: Измерение роста, веса и расчет индекса массы тела (ИМТ). Дефицит или избыток массы тела являются частыми причинами вторичной аменореи.
  • Оценка вторичных половых признаков: Уровень развития молочных желез, тип оволосения (по женскому или мужскому типу). Это особенно важно при первичной аменорее.
  • Осмотр кожных покровов: Выявление акне, гирсутизма, акантоза (потемнения кожных складок), что может указывать на гиперандрогению или инсулинорезистентность.
  • Пальпация щитовидной железы: Оценка ее размера и структуры для исключения дисфункции.
  • Осмотр молочных желез: Проверка на наличие галактореи путем надавливания на сосок.
  • Гинекологический осмотр: Оценка состояния наружных половых органов, влагалища, шейки матки, размеров и подвижности матки и яичников. При первичной аменорее может выявить анатомические аномалии, такие как атрезия девственной плевы или агенезия влагалища.

Лабораторные исследования: гормональный профиль и другие показатели

Лабораторные анализы крови являются ключевым этапом в диагностике аменореи, поскольку они позволяют оценить гормональный фон и выявить специфические эндокринные нарушения, лежащие в основе отсутствия менструации.

Обязательные и дополнительные лабораторные тесты включают:

• Тест на беременность (качественное или количественное определение хорионического гонадотропина человека, ХГЧ): Является обязательным первым шагом при диагностике вторичной аменореи для исключения беременности как наиболее частой физиологической причины.
• Гормональные исследования:
  • Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и Лютеинизирующий гормон (ЛГ): Оценка функции гипофиза и яичников. Высокий уровень ФСГ и ЛГ при низком эстрадиоле свидетельствует о первичной недостаточности яичников (истощение яичников). Низкий уровень ФСГ и ЛГ при низком эстрадиоле указывает на гипоталамо-гипофизарную дисфункцию (функциональная гипоталамическая аменорея, синдром Кальмана).
  • Эстрадиол: Основной эстроген, продуцируемый яичниками. Его низкий уровень отражает недостаточную функцию яичников и дефицит эстрогенов, что ведет к аменорее.
  • Пролактин: Повышенный уровень пролактина (гиперпролактинемия) подавляет овуляцию и приводит к аменорее.
  • Тиреотропный гормон (ТТГ) и свободный тироксин (св. Т4): Гормоны щитовидной железы. Как гипотиреоз, так и гипертиреоз могут быть причиной аменореи.
  • Общий тестостерон, свободный тестостерон, дегидроэпиандростерон сульфат (ДЭГА-С): Определение уровня андрогенов. Их повышение может указывать на синдром поликистозных яичников (СПКЯ) или надпочечниковую гиперандрогению.
  • Кортизол (утром): При подозрении на дисфункцию надпочечников или синдром Кушинга, которые могут влиять на менструальный цикл.
• Глюкоза, инсулин, индекс HOMA-IR: Рекомендуются при подозрении на инсулинорезистентность, особенно у пациенток с СПКЯ, избыточным весом или ожирением.
• Прогестероновая проба: Проведение теста с прогестероном (или синтетическим прогестином) для оценки функционального состояния эндометрия и наличия достаточного уровня эстрогенов.
  • Принцип: После приема прогестерона в течение нескольких дней оценивается, наступит ли менструальноподобное кровотечение после его отмены.
  • Интерпретация: Положительная проба (кровотечение наступает) указывает на то, что эндометрий способен реагировать на прогестерон и в организме есть достаточный уровень эстрогенов, но отсутствует овуляция (характерно для СПКЯ). Отрицательная проба (кровотечение не наступает) свидетельствует о дефиците эстрогенов (гипоталамо-гипофизарная дисфункция, преждевременная недостаточность яичников) или анатомических проблемах с оттоком менструальной крови.

Инструментальные методы диагностики: визуализация внутренних органов

Инструментальные методы диагностики позволяют получить детальное изображение внутренних репродуктивных органов и гипофиза, выявить анатомические аномалии, опухоли и структурные изменения, которые могут быть причиной аменореи.

К основным методам визуализации относятся:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза: Это первый и наиболее доступный метод визуализации. Позволяет оценить:
  • Матку: Размеры, форма, наличие пороков развития (например, двурогая матка, аплазия), состояние эндометрия (его толщина, структура), наличие внутриматочных сращений (синехий).
  • Яичники: Размеры, количество и размер фолликулов (мультифолликулярные или поликистозные яичники при СПКЯ), наличие кист или опухолей.
  • Влагалище: При первичной аменорее — выявление атрезии девственной плевы или поперечной перегородки влагалища, которые препятствуют оттоку менструальной крови.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) гипофиза: Показана при повышенном уровне пролактина (гиперпролактинемии) для исключения пролактиномы (доброкачественной опухоли гипофиза) или других образований гипоталамо-гипофизарной области. Также может быть рекомендована при стойких головных болях или нарушениях зрения.
• МРТ органов малого таза: Обеспечивает более детальную визуализацию анатомии матки, влагалища и других органов таза по сравнению с УЗИ. Часто используется при подозрении на сложные врожденные пороки развития репродуктивной системы (например, при синдроме Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера).
• Гистероскопия: Малоинвазивная процедура, при которой через влагалище в полость матки вводится тонкий оптический инструмент (гистероскоп). Позволяет врачу визуально осмотреть эндометрий и полость матки изнутри. Гистероскопия эффективна для диагностики и, при необходимости, лечения внутриматочных синехий (синдром Ашермана), полипов или миоматозных узлов, которые могут препятствовать нормальному отторжению эндометрия.

Генетические исследования: когда необходим глубокий анализ

Генетические исследования играют важную роль в диагностике первичной аменореи, а иногда и преждевременной недостаточности яичников. Они позволяют выявить хромосомные аномалии и специфические генные мутации, которые нарушают развитие или функцию репродуктивной системы.

• Кариотипирование: Это анализ хромосомного набора человека. Проводится для выявления численных и структурных аномалий хромосом.
  • Применение: Обязательно при первичной аменорее, особенно если имеются признаки задержки полового развития, низкорослость или специфические фенотипические черты (например, при синдроме Шерешевского-Тернера - моносомии по X-хромосоме 45,X0). Также проводится при подозрении на синдром Свайера (XY-гонадная дисгенезия), когда генетически индивид мужского пола (46,XY), но фенотипически выглядит как женщина с первичной аменореей.
• Генетическое тестирование: Более специфические тесты для выявления мутаций в отдельных генах.
  • Применение: Может быть рекомендовано при подозрении на синдром Кальмана (мутации в гене KAL1 или других генах, отвечающих за миграцию ГнРГ-нейронов и обонятельных луковиц), врожденную гиперплазию коры надпочечников (мутации в генах, кодирующих ферменты стероидогенеза) или другие редкие наследственные синдромы, ассоциированные с аменореей.

После сбора всей необходимой информации врач анализирует полученные данные и устанавливает окончательный диагноз. Только после точного определения причины аменореи можно разработать наиболее эффективный план лечения.

Современные методы лечения аменореи: эффективные стратегии восстановления менструального цикла

Эффективное лечение аменореи всегда основывается на точной диагностике её первопричины. Поскольку отсутствие менструации является лишь симптомом, терапевтические подходы могут значительно отличаться. Основная цель лечения — не только восстановление менструального цикла, но и устранение основного заболевания а также предотвращение долгосрочных осложнений, таких как остеопороз или сердечно-сосудистые заболевания, и, по возможности, восстановление фертильности. Индивидуальный подход к каждой пациентке, основанный на данных комплексного обследования, является ключом к успешному результату.

Лечение функциональной гипоталамической аменореи (ФГА)

Функциональная гипоталамическая аменорея (ФГА) — это состояние, при котором отсутствие менструации вызвано нарушениями в работе гипоталамуса, обусловленными чрезмерным стрессом, интенсивными физическими нагрузками или выраженным дефицитом массы тела. Лечение ФГА в первую очередь направлено на коррекцию этих факторов, а не на прямое гормональное воздействие.

• Коррекция образа жизни: Это краеугольный камень терапии.
  • Нормализация питания и веса: При дефиците массы тела критически важно увеличить калорийность рациона и обеспечить достаточное поступление питательных веществ для достижения здорового индекса массы тела (ИМТ > 18,5 кг/м²). Помощь диетолога и психотерапевта может быть необходима при расстройствах пищевого поведения.
  • Снижение интенсивности физических нагрузок: Профессиональным спортсменкам или женщинам с избыточными тренировками рекомендуется пересмотреть режим занятий, сократить объём и интенсивность нагрузок, а также обеспечить адекватное восстановление.
  • Управление стрессом: Использование методов релаксации (йога, медитация), когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), а также работа с психологом или психотерапевтом помогают снизить уровень хронического психоэмоционального напряжения.
• Фармакологическая поддержка:
  • Гормональная терапия: При длительном отсутствии менструаций и дефиците эстрогенов (который может приводить к снижению плотности костной ткани) назначаются эстроген-гестагенные препараты, часто в виде комбинированных оральных контрацептивов (КОК) или циклической заместительной гормональной терапии. Это помогает поддерживать здоровье костей и снижать риски, связанные с длительной гипоэстрогенией. Однако такие препараты не восстанавливают естественную овуляцию, а лишь имитируют цикл.
  • Терапия ГнРГ: В случаях, когда планируется беременность, может быть использована пульсирующая терапия гонадотропин-рилизинг-гормоном (ГнРГ) для стимуляции естественной овуляции. Этот метод требует тщательного контроля.

Терапия аменореи при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ)

Лечение аменореи, вызванной синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), направлено на коррекцию гормональных нарушений, управление симптомами избытка андрогенов и восстановление овуляции.

• Модификация образа жизни:
  • Снижение массы тела: При избыточном весе или ожирении даже умеренное снижение веса (на 5-10%) может значительно улучшить метаболические и гормональные параметры, способствуя восстановлению овуляции и менструального цикла. Рекомендуется сбалансированное питание и регулярные физические нагрузки.
• Медикаментозное лечение:
  • Комбинированные оральные контрацептивы (КОК): Являются основным методом для регуляции менструального цикла, снижения уровня андрогенов, уменьшения акне и гирсутизма, а также защиты эндометрия от гиперплазии. КОК не лечат СПКЯ, но эффективно управляют его симптомами.
  • Метформин: Применяется при наличии инсулинорезистентности. Метформин улучшает чувствительность тканей к инсулину, что способствует снижению уровня андрогенов и может восстанавливать овуляцию. Дозировка и длительность приёма определяются врачом.
  • Антиандрогены: Препараты, блокирующие действие мужских половых гормонов (например, спиронолактон, ципротерона ацетат), могут быть назначены для борьбы с выраженным гирсутизмом и акне. Они обычно используются в комбинации с КОК.
  • Препараты для стимуляции овуляции: Для женщин, планирующих беременность, могут быть назначены кломифен цитрат, летрозол или гонадотропины.

Коррекция гиперпролактинемии как причины аменореи

Гиперпролактинемия, то есть повышенный уровень пролактина в крови, часто является причиной аменореи и галактореи. Лечение направлено на нормализацию уровня пролактина.

• Дофаминомиметики (агонисты дофамина): Это основная группа препаратов.
  • Каберголин (Достинекс): Принимается обычно 1-2 раза в неделю. Высокоэффективен в снижении уровня пролактина и уменьшении размеров пролактином.
  • Бромокриптин (Парлодел): Ежедневный приём, может вызывать больше побочных эффектов (тошнота, головокружение), но также эффективен.
  • Эти препараты подавляют секрецию пролактина гипофизом, что приводит к восстановлению менструального цикла и овуляции, а также к уменьшению размеров пролактином.
• Хирургическое лечение: Транссфеноидальная аденомэктомия (удаление опухоли через носовой ход) может быть рекомендована при крупных пролактиномах, которые не реагируют на медикаментозную терапию или вызывают значительные нарушения зрения из-за сдавления зрительного перекреста.

Подходы к лечению при преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ)

Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ), или преждевременное истощение яичников, характеризуется прекращением их функции до 40 лет. Лечение ПНЯ в основном направлено на восполнение дефицита половых гормонов и поддержание женского здоровья.

• Заместительная гормональная терапия (ЗГТ): Основной метод лечения, включающий прием эстрогенов и прогестагенов.
  • Цель ЗГТ: Восполнить дефицит гормонов, предотвратить развитие остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний, улучшить качество жизни (устранить приливы, сухость влагалища, нарушения сна), а также поддерживать сексуальную функцию. ЗГТ продолжается до среднего возраста наступления естественной менопаузы (около 50 лет).
  • Препараты: Используются различные комбинации эстрогенов (перорально, трансдермально) и прогестагенов (перорально, внутриматочно).
• Вопросы фертильности: К сожалению, естественное зачатие при ПНЯ маловероятно. Женщинам, желающим иметь детей, могут быть предложены программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) с использованием донорских ооцитов.
• Психологическая поддержка: Диагноз ПНЯ может быть эмоционально тяжёлым, поэтому важна психологическая помощь.

Устранение анатомических причин аменореи

Если аменорея вызвана структурными аномалиями репродуктивных органов, лечение, как правило, хирургическое.

• При атрезии девственной плевы или поперечной перегородке влагалища: Выполняется хирургическое рассечение (гименотомия, вагинопластика) для создания нормального оттока менструальной крови. Это устраняет боли и восстанавливает менструацию.
• При синдроме Ашермана (внутриматочные синехии): Проводится гистероскопия — малоинвазивная процедура, при которой сращения в полости матки рассекаются специальными инструментами. После рассечения синехий часто назначается гормональная терапия для стимуляции роста нового эндометрия и предотвращения рецидивов, а также может использоваться установка внутриматочного кольца или баллонного катетера для предотвращения повторного образования сращений.
• При синдроме Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера (агенезия влагалища и матки): Если матка отсутствует, менструация невозможна. При отсутствии влагалища, но наличии матки (в редких случаях) может быть выполнено хирургическое создание неовлагалища.

Лечение аменореи, связанной с дисфункцией щитовидной железы

Нормализация функции щитовидной железы является ключевым моментом в восстановлении менструального цикла при гипо- и гипертиреозе. Независимо от этиологии заболевания, отсутствие своевременной коррекции гормонального фона неизбежно ведет к тяжелым системным осложнениям, выходящим далеко за рамки репродуктивной функции.

• При гипотиреозе: Назначается заместительная терапия синтетическими гормонами щитовидной железы, чаще всего левотироксином натрия. Дозировка подбирается индивидуально под контролем уровня тиреотропного гормона (ТТГ).
• При гипертиреозе: Применяются антитиреоидные препараты (например, тиамазол, пропилтиоурацил), радиоактивный йод или, в некоторых случаях, хирургическое лечение.

Долгосрочные последствия аменореи: влияние на здоровье костей и сердечно-сосудистой системы

Длительное отсутствие менструации, или аменорея, несет в себе риски для женского здоровья, выходящие далеко за рамки репродуктивной функции. Основные долгосрочные последствия аменореи связаны с хроническим дефицитом эстрогенов, который характерен для большинства форм данного состояния. Недостаток этих гормонов оказывает негативное влияние на метаболизм костной ткани и сердечно-сосудистую систему, значительно увеличивая вероятность развития серьезных заболеваний в будущем. Своевременное выявление и устранение причин аменореи является критически важным для предотвращения этих осложнений.

Влияние аменореи на здоровье костной ткани и риск остеопороза

Одним из наиболее серьезных и хорошо изученных долгосрочных последствий аменореи является снижение плотности костной ткани, что ведет к остеопении и, в конечном итоге, к остеопорозу. Эстрогены играют ключевую роль в поддержании баланса между формированием и резорбцией (разрушением) костной ткани. Они стимулируют активность остеобластов (клеток, строящих кость) и подавляют активность остеокластов (клеток, разрушающих кость).

• Механизм развития остеопороза: При дефиците эстрогенов, который сопровождает длительную аменорею, процесс резорбции кости начинает преобладать над ее формированием. Это приводит к постепенной потере костной массы, изменению микроархитектоники кости и снижению ее прочности. Кости становятся более хрупкими и подверженными переломам даже при минимальной травме.
• Группы риска: Наиболее выраженное снижение плотности костной ткани наблюдается у женщин с функциональной гипоталамической аменореей (ФГА), вызванной дефицитом массы тела или чрезмерными физическими нагрузками, а также у пациенток с преждевременной недостаточностью яичников (ПНЯ). У этих групп уровень эстрогенов значительно снижен на протяжении длительного времени. Девушки-подростки с первичной аменореей и дефицитом эстрогенов также находятся в группе высокого риска, поскольку пиковая костная масса формируется именно в юном возрасте.
• Последствия: Снижение плотности костной ткани в молодом возрасте не только увеличивает риск переломов в репродуктивном периоде, но и значительно повышает вероятность развития тяжелого остеопороза после наступления естественной менопаузы. Переломы шейки бедра, позвонков и предплечья являются наиболее частыми осложнениями остеопороза, приводящими к инвалидности и ухудшению качества жизни.

Для оценки состояния костной ткани рекомендуется проведение денситометрии (DEXA-сканирования). Своевременное лечение аменореи и, при необходимости, назначение заместительной гормональной терапии (ЗГТ) являются основными мерами профилактики и лечения снижения костной массы. Также важны адекватное поступление кальция и витамина D, а также регулярные физические нагрузки с осевой нагрузкой.

Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний при аменорее

Эстрогены обладают кардиозащитным действием, благоприятно влияя на липидный спектр, эластичность сосудов и артериальное давление. Длительный дефицит эстрогенов при аменорее может нарушать эти защитные механизмы, увеличивая риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

• Дисбаланс липидного спектра: Недостаток эстрогенов приводит к повышению уровня "плохого" холестерина (липопротеинов низкой плотности, ЛПНП) и снижению уровня "хорошего" холестерина (липопротеинов высокой плотности, ЛПВП). Это создает благоприятные условия для развития атеросклероза — отложения холестериновых бляшек на стенках сосудов.
• Эндотелиальная дисфункция: Эстрогены поддерживают здоровье эндотелия — внутренней выстилки кровеносных сосудов, которая регулирует их тонус и предотвращает образование тромбов. При дефиците эстрогенов функция эндотелия нарушается, что повышает риск артериальной гипертензии и тромботических событий.
• Увеличение риска атеросклероза и ишемической болезни сердца: Все эти изменения в совокупности приводят к ускоренному развитию атеросклероза, что в долгосрочной перспективе многократно увеличивает риск инфаркта миокарда, инсульта и других ССЗ. Женщины с аменореей, особенно с функциональной гипоталамической аменореей, подвергаются повышенному риску ССЗ, сопоставимому с риском у женщин в постменопаузе, но в более молодом возрасте.
• Особенности при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ): У пациенток с СПКЯ, помимо гормональных нарушений, часто наблюдаются инсулинорезистентность, ожирение, дислипидемия и артериальная гипертензия. Эти факторы сами по себе являются независимыми рисками для сердечно-сосудистой системы. Аменорея или олигоменорея при СПКЯ в сочетании с этими метаболическими нарушениями дополнительно усугубляет сердечно-сосудистый риск, требуя комплексного подхода к управлению состоянием.

Для минимизации сердечно-сосудистых рисков при аменорее необходима нормализация менструального цикла. При невозможности восстановления естественного цикла может быть рассмотрена заместительная гормональная терапия для восполнения дефицита эстрогенов. Также важна коррекция образа жизни, включающая сбалансированное питание, регулярную умеренную физическую активность, поддержание здорового веса, отказ от курения и контроль артериального давления и уровня липидов в крови.

Другие потенциальные долгосрочные последствия дефицита эстрогенов

Помимо влияния на костную и сердечно-сосудистую системы, хронический дефицит эстрогенов, являющийся основной причиной аменореи, может вызывать ряд других долгосрочных проблем со здоровьем.

• Урогенитальные расстройства: Длительный недостаток эстрогенов приводит к атрофии слизистых оболочек влагалища и мочевыводящих путей. Это проявляется сухостью влагалища, диспареунией (болезненностью при половом акте), снижением либидо, а также повышением частоты вагинальных инфекций и инфекций мочевыводящих путей. Качество сексуальной жизни существенно страдает.
• Психоэмоциональные нарушения: Эстрогены влияют на работу центральной нервной системы, участвуя в регуляции настроения и когнитивных функций. Хронический дефицит эстрогенов может способствовать развитию или усугублению депрессивных состояний, тревожности, раздражительности, нарушений сна и снижению концентрации внимания.
• Снижение фертильности: Сама по себе аменорея означает отсутствие овуляции и, как следствие, невозможность естественного зачатия. Длительное состояние аменореи может дополнительно усугублять проблемы с фертильностью, особенно при развитии истощения яичников или значительных анатомических изменений.

Таким образом, последствия аменореи выходят далеко за пределы репродуктивного здоровья. Комплексный подход к диагностике и лечению, направленный на устранение первопричины отсутствия менструации, является ключом к предотвращению этих серьезных долгосрочных осложнений и поддержанию высокого качества жизни женщины на протяжении всего репродуктивного периода и в дальнейшем. Регулярный мониторинг состояния костной ткани и сердечно-сосудистой системы у пациенток с аменореей обязателен.

Список литературы

1. Гинекология: национальное руководство. Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, И.Б. Манухина. 2-е изд., перераб. и доп. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
2. Нарушения менструального цикла. Клинические рекомендации. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Российское общество акушеров-гинекологов. 2021.
3. Williams Gynecology. 4th ed. / Hoffman B.L., Schorge J.O., Bradshaw K.D., Halvorson L.M., Schaffer J.I., Corton V.L. — New York: McGraw-Hill Education, 2020.
4. Yen and Jaffe's Reproductive Endocrinology: Physiology, Pathophysiology, and Clinical Management. 8th ed. / Edited by J.F. Strauss III, R.L. Barbieri. — Philadelphia: Elsevier, 2019.
5. ACOG Practice Bulletin No. 195: Primary Amenorrhea. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2018 Jun;131(6):e205-e219.
6. Functional Hypothalamic Amenorrhea: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Gordon C.M., Ackerman K.E., Berga S.L., et al. J Clin Endocrinol Metab. 2017 May 1;102(5):1413-1439.