Альтернативные методы диагностики флюоресцентной ангиографии сетчатки

Современные альтернативные методы диагностики позволяют получить детальную информацию о состоянии сосудов сетчатки и хориоидеи, часто избегая инвазивного введения контрастного вещества, необходимого для флюоресцентной ангиографии сетчатки (ФАГ). Эти технологии стали настоящим прорывом в офтальмологии, предлагая безопасные и высокоинформативные способы исследования для пациентов с противопоказаниями к ФАГ или для тех, кто ищет неинвазивные варианты обследования. Понимание возможностей этих методов помогает правильно оценить их роль в диагностике и мониторинге заболеваний глазного дна.

Почему ищут замену флюоресцентной ангиографии (ФАГ)

Несмотря на то, что флюоресцентная ангиография сетчатки десятилетиями была золотым стандартом в визуализации сосудистой системы глаза, ее применение сопряжено с рядом ограничений. Основная причина поиска альтернатив — это инвазивность процедуры, требующая внутривенного введения флуоресцеина натрия. Это может вызывать как легкие побочные эффекты, так и серьезные осложнения.

• Побочные эффекты. У многих пациентов после введения красителя наблюдается тошнота, реже — рвота. Кожа и моча могут временно окрашиваться в желтоватый или оранжевый цвет, что проходит в течение 1–2 дней. Хотя это и безопасно, но вызывает беспокойство.
• Аллергические реакции. Флуоресцеин может вызывать аллергические реакции — от легкой кожной сыпи и зуда до тяжелых анафилактических реакций, угрожающих жизни. Риск особенно высок у пациентов с аллергией в анамнезе.
• Противопоказания. ФАГ не рекомендуется проводить беременным женщинам из-за потенциального риска для плода. Также процедура противопоказана при тяжелой почечной недостаточности, так как краситель выводится через почки. Кормление грудью также является временным ограничением.
• Дискомфорт для пациента. Сам факт внутривенной инъекции и яркие вспышки света во время съемки могут вызывать у пациентов стресс и дискомфорт.

Эти факторы стимулировали развитие и внедрение в клиническую практику новых, неинвазивных или менее инвазивных технологий, которые способны предоставить схожую или даже более подробную диагностическую информацию без рисков, связанных с введением красителя.

Оптическая когерентная томография-ангиография (ОКТА): неинвазивный «золотой стандарт»

Оптическая когерентная томография-ангиография (ОКТА) — это революционный метод, который позволяет визуализировать кровоток в сосудах сетчатки и хориоидеи без использования красителей. Технология основана на анализе движения эритроцитов (красных кровяных телец) в капиллярах, что позволяет строить детализированные трехмерные карты сосудистой сети.

Принцип работы ОКТА заключается в многократном сканировании одного и того же участка сетчатки с высокой скоростью. Компьютерный алгоритм сравнивает последовательные сканы и регистрирует изменения, вызванные движением эритроцитов. Участки, где сигнал меняется, соответствуют кровеносным сосудам. Этот метод позволяет послойно изучать все сосудистые сплетения сетчатки, что недоступно для стандартной флюоресцентной ангиографии.

Ключевые преимущества ОКТ-ангиографии:

• Неинвазивность и безопасность. Процедура не требует инъекций, что полностью исключает риск аллергических реакций и побочных эффектов, связанных с красителем. Ее можно безопасно проводить многократно, что идеально для мониторинга динамики заболевания.
• Высокая детализация. ОКТА обеспечивает беспрецедентно четкое изображение мельчайших капилляров, позволяя выявлять зоны ишемии (недостаточного кровоснабжения) и новообразованные сосуды на самых ранних стадиях.
• Трехмерная визуализация. Метод предоставляет послойную карту сосудов, что помогает точно определить глубину патологического процесса, например, при диабетической ретинопатии или возрастной макулярной дегенерации (ВМД).

Однако у ОКТ-ангиографии есть и ограничения. Метод не показывает «утечку» красителя, что является важным диагностическим признаком при некоторых состояниях (например, при отеке сетчатки). Также поле обзора у ОКТА обычно меньше, чем у классической ФАГ, что может затруднять оценку периферических отделов сетчатки.

Ангиография с индоцианином зеленым (ICGA): взгляд в глубину

Ангиография с индоцианином зеленым (ICGA) — еще один инвазивный метод, но он является важной альтернативой или дополнением к флюоресцентной ангиографии. В этом случае внутривенно вводится другой краситель — индоцианин зеленый. Его уникальное свойство заключается в том, что он лучше проходит через пигментный эпителий сетчатки и позволяет детально визуализировать сосуды хориоидеи — глубокой сосудистой оболочки, которая питает сетчатку.

Этот метод незаменим для диагностики заболеваний, затрагивающих именно хориоидею, таких как:

• Полипоидная хориоидальная васкулопатия.
• Центральная серозная хориоретинопатия.
• Некоторые формы влажной возрастной макулярной дегенерации.

Поскольку используется другой краситель, ICGA может быть проведена пациентам с аллергией на флуоресцеин. Однако индоцианин зеленый содержит йод, поэтому он противопоказан при аллергии на йод и заболеваниях щитовидной железы. Процедура также является инвазивной и имеет схожие риски, связанные с внутривенным введением препарата, хотя тяжелые аллергические реакции на индоцианин встречаются реже, чем на флуоресцеин.

Другие важные методы визуализации сетчатки

Помимо ангиографических методик, существуют и другие неинвазивные исследования, которые предоставляют ценную информацию о состоянии сетчатки и могут служить альтернативой или дополнением к ФАГ в определенных клинических ситуациях.

Автофлуоресценция глазного дна (АФ) — это быстрый и неинвазивный метод, основанный на способности липофусцина (пигмента «старения», который накапливается в клетках пигментного эпителия сетчатки) светиться под воздействием света определенной длины волны. Исследование позволяет оценить здоровье и функциональное состояние пигментного эпителия. АФ особенно полезна для мониторинга сухой формы ВМД, оценки географической атрофии и диагностики некоторых наследственных заболеваний сетчатки. Она не визуализирует сосуды, но дает представление о метаболическом состоянии клеток, которые страдают при сосудистых патологиях.

Ультразвуковое исследование (В-сканирование) — незаменимый метод, когда оптические среды глаза непрозрачны, например, при зрелой катаракте, кровоизлиянии в стекловидное тело или выраженном помутнении роговицы. Ультразвук позволяет оценить структуру глаза, выявить отслойку сетчатки, опухоли или грубые изменения, но не дает информации о состоянии сосудов и кровотока.

Сравнительная таблица: какой метод выбрать

Для наглядности приведем сравнительную характеристику основных методов диагностики сосудистых заболеваний сетчатки.

Как определяется выбор метода диагностики

Выбор конкретного метода диагностики — это всегда решение врача, основанное на комплексной оценке клинической картины. Не существует одного «лучшего» метода для всех случаев. Часто для постановки точного диагноза и определения тактики лечения требуется комбинация нескольких исследований.

Факторы, влияющие на выбор:

• Предполагаемый диагноз. Для одних заболеваний ключевую информацию дает ФАГ (например, для оценки просачивания жидкости), для других — ОКТА (для детализации новообразованных мембран).
• Цель исследования. Для первичной диагностики может потребоваться флюоресцентная ангиография, а для дальнейшего наблюдения за динамикой процесса на фоне лечения идеально подходит безопасная и быстрая ОКТ-ангиография.
• Общее состояние здоровья пациента. Наличие аллергии, беременности, почечной недостаточности является прямым показанием к выбору неинвазивных альтернатив.
• Прозрачность оптических сред. Если структуры глазного дна не видны, единственным выходом будет УЗИ.

Важно понимать, что появление таких методов, как ОКТА, не отменило значимость флюоресцентной ангиографии сетчатки. В ряде сложных диагностических случаев именно ФАГ предоставляет уникальную информацию о гемодинамике, которая недоступна другим методам. Современная офтальмология стремится к персонализированному подходу, где для каждого пациента подбирается наиболее безопасный и информативный диагностический алгоритм.

Список литературы

1. Офтальмология. Национальное руководство / под ред. С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой, В. В. Нероева. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 752 с.
2. Кански, Д. Клиническая офтальмология: систематизированный подход. 9-е изд. / пер. с англ.; под общ. ред. С. Э. Аветисова. — М.: Логосфера, 2022. — 944 с.
3. Возрастная макулярная дегенерация. Клинические рекомендации / Ассоциация врачей-офтальмологов России. — 2020.
4. Диабетическая ретинопатия и диабетический макулярный отек. Клинические рекомендации / Министерство здравоохранения Российской Федерации. — 2020.
5. Lumbroso, B., & Rispoli, M. (2015). Practical handbook of OCT angiography. Jaypee-Highlights Medical Publishers.
6. Ryan, S. J., Sadda, S. R., & Hinton, D. R. (Eds.). (2022). Retina (6th ed.). Elsevier.