Мастоидит у детей: полное руководство по диагностике, лечению и профилактике

Мастоидит у детей — это воспалительное заболевание воздухоносных клеток сосцевидного отростка височной кости, которое развивается как осложнение острого среднего отита. Инфекция распространяется из среднего уха в костные структуры, вызывая деструкцию (разрушение) костной ткани. Без своевременной диагностики и адекватного лечения воспаление сосцевидного отростка способно привести к серьезным внутричерепным осложнениям, таким как менингит или абсцесс мозга, а также к параличу лицевого нерва и потере слуха.

У детей риск развития мастоидита выше из-за анатомических особенностей строения уха и незрелости иммунной системы. Сосцевидный отросток у ребенка имеет более тонкие костные перегородки и лучшее кровоснабжение, что способствует быстрому распространению инфекции. Патологический процесс может вызвать остеомиелит сосцевидного отростка, требующий комплексного подхода к терапии.

Эффективное лечение мастоидита базируется на ранней диагностике, которая включает отоскопию, компьютерную томографию височных костей и микробиологическое исследование отделяемого. Терапевтическая стратегия обычно начинается с интенсивной антибиотикотерапии. В случаях неэффективности консервативного подхода или при наличии осложнений может потребоваться хирургическое вмешательство — мастоидотомия (вскрытие и очищение сосцевидного отростка).

Что такое мастоидит и почему он опасен для детей: подробное объяснение для родителей

Мастоидит — это серьезное воспалительное заболевание, при котором инфекция из среднего уха распространяется в сосцевидный отросток височной кости. Сосцевидный отросток расположен сразу за ушной раковиной и внешне выглядит как небольшой костный выступ. Внутри он имеет пористую, губчатую структуру, состоящую из множества мелких ячеек, заполненных воздухом, которые сообщаются со средним ухом. При остром среднем отите (воспалении среднего уха) инфекция может проникнуть в эти ячейки, вызывая их воспаление и разрушение костной ткани.

Когда в сосцевидном отростке развивается мастоидит, происходит нагноение и расплавление костных перегородок внутри этих воздушных ячеек. Это приводит к образованию абсцессов (ограниченных скоплений гноя) и разрушению кости. Если гной не находит выхода, он скапливается, увеличивая давление и распространяясь на соседние структуры, что особенно опасно из-за близкого расположения головного мозга, лицевого нерва и крупных кровеносных сосудов.

Почему мастоидит представляет особую опасность для детей

Мастоидит у детей развивается чаще и протекает тяжелее, чем у взрослых, по нескольким причинам:

• Особенности строения сосцевидного отростка: У младенцев и детей младшего возраста сосцевидный отросток развит не полностью. Его костные перегородки тонкие и еще не полностью заполнены воздухом, а содержат больше рыхлой соединительной ткани и костного мозга. Это делает их более уязвимыми для быстрого распространения инфекции и разрушения.

• Незрелость иммунной системы: Иммунная система ребенка находится в стадии формирования и не всегда способна эффективно справляться с агрессивными бактериальными инфекциями, что способствует быстрому развитию и усилению воспаления.

• Особенности евстахиевой трубы: У детей евстахиева труба, соединяющая среднее ухо с носоглоткой, короче, шире и расположена более горизонтально, чем у взрослых. Это облегчает попадание инфекции из носоглотки в среднее ухо и далее в сосцевидный отросток.

• Близость к жизненно важным структурам: Костные стенки, отделяющие сосцевидный отросток от головного мозга и лицевого нерва, у детей тоньше и менее плотные. Это значительно увеличивает риск проникновения инфекции внутрь черепа или повреждения лицевого нерва.

• Скрытое течение: В некоторых случаях мастоидит может протекать стерто, без ярких симптомов, особенно на фоне неэффективного лечения антибиотиками. Это затрудняет своевременную диагностику и позволяет инфекции развиваться, пока не возникнут серьезные осложнения.

Основные риски и осложнения мастоидита у детей

Без своевременного и достаточного лечения мастоидит способен привести к ряду опасных осложнений, которые могут иметь необратимые последствия. Эти осложнения развиваются из-за анатомической близости сосцевидного отростка к жизненно важным органам и структурам.

Возможные осложнения мастоидита включают:

• Внутричерепные осложнения: Распространение инфекции через тонкие костные стенки или по сосудам может привести к развитию:

  • Менингита (воспаления оболочек головного и спинного мозга).
  • Абсцесса мозга (ограниченного скопления гноя в тканях мозга).
  • Тромбоза сигмовидного синуса (воспаления и закупорки крупной вены, расположенной рядом с сосцевидным отростком, которая отводит кровь от мозга).

• Паралич лицевого нерва: Лицевой нерв проходит непосредственно через височную кость, и его сдавление или повреждение воспалительным процессом или гноем может вызвать нарушение мимики на одной половине лица.

• Глухота: Длительное или выраженное воспаление в области среднего уха и сосцевидного отростка может привести к необратимому повреждению слуховых косточек или внутреннего уха, вызывая снижение слуха, вплоть до полной глухоты на пораженное ухо.

• Распространение инфекции на шею и за пределы сосцевидного отростка: Гной может прорываться за пределы сосцевидного отростка, формируя абсцессы в мягких тканях шеи (например, абсцесс Бецольда) или височной области. Это проявляется отеком, болезненностью и изменением контура в пораженной области.

• Остеомиелит: Воспаление кости может распространиться за пределы сосцевидного отростка на другие части височной кости, приводя к более обширному костному разрушению.

Понимание этих рисков подчеркивает необходимость ранней диагностики и агрессивного лечения мастоидита у детей для предотвращения серьезных, жизнеугрожающих последствий.

Анатомия уха и сосцевидного отростка: как инфекция распространяется из среднего уха

Понимание анатомического строения уха и прилежащих структур необходимо для осознания механизмов развития воспалительного процесса, в частности мастоидита. Ухо человека традиционно делят на три основных отдела: наружное, среднее и внутреннее. При этом инфекция, ведущая к мастоидиту, чаще всего берет свое начало именно в среднем ухе, распространяясь далее на сосцевидный отросток височной кости.

Строение среднего уха: входные ворота для инфекции

Среднее ухо представляет собой воздухоносную полость, расположенную в височной кости, которая называется барабанной полостью. Она отделена от наружного слухового прохода тонкой барабанной перепонкой. Внутри барабанной полости находятся три слуховые косточки — молоточек, наковальня и стремечко — которые передают звуковые колебания от барабанной перепонки к внутреннему уху.

Одним из ключевых анатомических элементов среднего уха является евстахиева труба (слуховая труба), которая соединяет барабанную полость с носоглоткой. Основная функция евстахиевой трубы — поддержание одинакового давления воздуха по обе стороны от барабанной перепонки, что обеспечивает ее нормальную подвижность и адекватное звукопроведение. При нарушении проходимости евстахиевой трубы, вызванном отеком слизистой оболочки (например, при насморке, аденоидите), вентиляция среднего уха нарушается, создавая благоприятные условия для развития острого среднего отита. Именно острый средний отит является основной причиной развития мастоидита.

Сосцевидный отросток: структура и связь со средним ухом

Сосцевидный отросток — это костный выступ височной кости, расположенный сразу за ушной раковиной. Он не является отдельной костью, а представляет собой часть височной кости. Внутреннее строение сосцевидного отростка уникально: он состоит из множества воздухоносных ячеек (пневматических клеток), выстланных слизистой оболочкой. Эти ячейки варьируются по размеру и количеству у разных людей, а также зависят от возраста.

В верхней части сосцевидного отростка расположена самая крупная из этих ячеек — сосцевидная пещера, или антральная полость (антрум). Сосцевидная пещера имеет прямое сообщение со средним ухом через узкий проток, называемый aditus ad antrum. Этот проток является основным путем, по которому инфекция из среднего уха может проникнуть в сосцевидный отросток и вызвать его воспаление.

Таким образом, сосцевидный отросток является неотъемлемой частью воздухоносной системы среднего уха, и его пневматизация (наполнение воздухом) является важным фактором для нормального функционирования уха.

Механизм распространения инфекции: от отита к мастоидиту

Развитие мастоидита обычно начинается с острого среднего отита. Когда инфекция (чаще всего бактериальная) проникает в барабанную полость, начинается воспалительный процесс, сопровождающийся отеком слизистой оболочки и образованием гнойного экссудата. При неэффективности лечения или особой вирулентности возбудителя, а также при анатомических особенностях, способствующих распространению, инфекция может пойти дальше:

1. Проникновение через aditus ad antrum: Гнойный экссудат из барабанной полости через проток aditus ad antrum проникает в сосцевидную пещеру.
2. Воспаление слизистой оболочки: Слизистая оболочка сосцевидной пещеры и прилегающих воздухоносных клеток воспаляется, отекает и утолщается.
3. Нарушение дренажа и закупорка: Отек слизистой оболочки приводит к сужению и закупорке мелких отверстий, соединяющих ячейки сосцевидного отростка. Это нарушает нормальный отток гноя и воздуха, создавая замкнутые гнойные очаги.
4. Деструкция костной ткани: Скопление гноя под давлением и активность бактерий вызывают разрушение (деструкцию) тонких костных перегородок между воздухоносными ячейками. Этот процесс приводит к формированию гнойных полостей и абсцессов внутри сосцевидного отростка, что является характерным признаком коалесцентного мастоидита.
5. Распространение за пределы отростка: В тяжелых случаях гной может прорываться через разрушенные костные стенки сосцевидного отростка в окружающие ткани или, что наиболее опасно, внутрь черепа.

Таким образом, мастоидит — это, по сути, остеомиелит сосцевидного отростка, развивающийся как следствие запущенного или неэффективно леченного острого среднего отита.

Особенности анатомии у детей, способствующие развитию мастоидита

Анатомические особенности строения уха и прилежащих структур у детей делают их более предрасположенными к развитию мастоидита и способствуют более быстрому прогрессированию заболевания по сравнению со взрослыми. К таким особенностям относятся:

• Незрелость сосцевидного отростка: У новорожденных и детей раннего возраста сосцевидный отросток практически не имеет воздухоносных ячеек (пневматизация слабо выражена или отсутствует). Он представлен преимущественно сосцевидной пещерой и небольшим количеством рыхлой соединительной ткани с большим количеством кровеносных сосудов и костного мозга. Тонкие костные перегородки и обилие сосудов облегчают быстрое распространение инфекции и разрушение кости.
• Особенности евстахиевой трубы: У детей евстахиева труба относительно короче, шире и расположена более горизонтально, чем у взрослых. Это упрощает проникновение инфекции (бактерий, вирусов) из носоглотки в среднее ухо при насморке, кашле, плаче или срыгивании. Кроме того, функциональная незрелость мышц, открывающих евстахиеву трубу, может приводить к ее частой дисфункции и нарушению вентиляции.
• Тонкость костных стенок: Костные пластинки, отделяющие сосцевидный отросток от средней и задней черепных ямок (где расположены головной мозг и крупные венозные синусы), у детей значительно тоньше и менее плотные. Это повышает риск прорыва гноя и развития внутричерепных осложнений, таких как менингит, абсцесс мозга или тромбоз сигмовидного синуса.
• Неполное формирование сосцевидной ячейковой системы: Процесс пневматизации сосцевидного отростка продолжается в течение нескольких лет после рождения. У детей младшего возраста эти ячейки могут быть недостаточно развиты, что также влияет на характер распространения инфекции.

Перечисленные анатомические факторы, в сочетании с незрелостью иммунной системы ребенка, объясняют более высокую частоту и тяжесть течения мастоидита в детском возрасте, а также необходимость бдительности со стороны родителей и своевременного обращения к врачу.

От отита к мастоидиту: основные причины и факторы риска развития заболевания

Развитие мастоидита (воспаления сосцевидного отростка) у детей почти всегда является прямым следствием острого среднего отита (ОСО) – инфекционного воспаления среднего уха. Инфекция распространяется из барабанной полости в воздухоносные клетки сосцевидного отростка, вызывая разрушение костной ткани. Переход ОСО в мастоидит происходит не у всех детей, и на это влияют как особенности организма ребенка, так и характер самой инфекции.

Ключевая роль острого среднего отита в развитии мастоидита

Острый средний отит является основной и практически единственной непосредственной причиной развития мастоидита. Без предшествующего воспаления среднего уха мастоидит не возникает. При ОСО в барабанной полости скапливается гнойный экссудат, который, если не получает адекватного дренажа или лечения, может распространяться в сосцевидную пещеру через проток aditus ad antrum. Воспаление слизистой оболочки воздухоносных ячеек сосцевидного отростка приводит к нарушению их вентиляции и дренажа, что создает благоприятные условия для размножения бактерий и деструкции костной ткани.

Микроорганизмы, вызывающие мастоидит

Инфекция, приводящая к мастоидиту, обычно имеет бактериальную природу и чаще всего соответствует спектру возбудителей, вызывающих острый средний отит. Определение конкретного возбудителя имеет важное значение для выбора адекватной антибиотикотерапии.

Наиболее частые бактериальные возбудители мастоидита у детей включают:

• Streptococcus pneumoniae (пневмококк): Один из самых распространенных возбудителей среднего отита и, соответственно, мастоидита. Известен своей способностью вызывать инвазивные инфекции.

• Haemophilus influenzae (гемофильная палочка): Также является частой причиной ОСО и может приводить к мастоидиту, особенно у детей, не привитых от этой инфекции.

• Moraxella catarrhalis (моракселла катаралис): Менее агрессивный, но также способный вызывать средний отит и его осложнения.

• Streptococcus pyogenes (бета-гемолитический стрептококк группы А): Реже, но может вызывать более тяжелые формы инфекции, включая мастоидит.

• Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк): Чаще встречается при хронических отитах или послеоперационных инфекциях, но также может быть причиной острого мастоидита, особенно при наличии резистентности к антибиотикам.

• Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка): Обычно ассоциируется с хроническими процессами или инфекциями у пациентов с ослабленным иммунитетом, но также может вызывать мастоидит, особенно при неэффективности стандартной антибактериальной терапии.

В редких случаях мастоидит может быть вызван другими бактериями или грибами, особенно у детей с иммунодефицитными состояниями.

Факторы, повышающие риск перехода отита в мастоидит

Не каждый острый средний отит приводит к мастоидиту. Существует ряд факторов, которые значительно увеличивают вероятность развития воспаления сосцевидного отростка у ребенка. Понимание этих факторов помогает родителям быть более бдительными и своевременно обращаться за медицинской помощью.

К основным факторам риска развития мастоидита относятся:

• Возраст ребенка: Наиболее высокий риск приходится на детей в возрасте до двух лет. Это объясняется анатомической незрелостью сосцевидного отростка, более горизонтальным положением евстахиевой трубы и общей незрелостью иммунной системы, как было описано ранее.

• Вирулентность возбудителя и массивность инфекции: Некоторые штаммы бактерий обладают более высокой агрессивностью и устойчивостью к антибиотикам, что способствует более быстрому и тяжелому течению ОСО и его переходу в мастоидит.

• Неадекватное или несвоевременное лечение острого среднего отита: Это один из наиболее значимых факторов. Неправильно подобранный антибиотик, недостаточная дозировка, короткий курс терапии или отказ от лечения могут привести к хронизации процесса или распространению инфекции.

• Частые эпизоды острого среднего отита: Повторяющиеся воспаления среднего уха могут способствовать изменению слизистой оболочки и нарушению дренажной функции, что повышает риск осложнений.

• Иммунодефицитные состояния: Дети с врожденными или приобретенными нарушениями иммунитета (например, ВИЧ-инфекция, онкологические заболевания, прием иммуносупрессивных препаратов) имеют значительно повышенный риск развития мастоидита и других тяжелых инфекций.

• Аномалии развития височной кости или среднего уха: Редкие врожденные особенности строения могут нарушать вентиляцию и дренаж среднего уха, способствуя развитию осложнений.

• Наличие сопутствующих заболеваний:

  • Аденоидит: Увеличенные аденоиды (лимфоидная ткань в носоглотке) могут блокировать устье евстахиевой трубы, нарушая вентиляцию среднего уха и создавая условия для развития ОСО.
  • Аллергический ринит или другие аллергические заболевания: Хронический отек слизистой оболочки носоглотки и евстахиевой трубы при аллергии также может предрасполагать к ОСО.
  • Хронические заболевания верхних дыхательных путей: Хронический синусит, тонзиллит могут служить источником постоянной инфекции, которая может распространяться на среднее ухо.
  • Гастроэзофагеальный рефлюкс: У младенцев и детей младшего возраста заброс содержимого желудка в носоглотку может способствовать раздражению и инфицированию евстахиевой трубы.

• Факторы окружающей среды:

  • Пассивное курение: Воздействие табачного дыма раздражает слизистые оболочки дыхательных путей и уха, снижает местный иммунитет, делая ребенка более восприимчивым к инфекциям.
  • Посещение детских коллективов (детские сады, ясли): Повышает вероятность контакта с различными инфекционными агентами, что увеличивает частоту ОРВИ и ОСО.
  • Искусственное вскармливание: Грудное вскармливание обеспечивает ребенка антителами и иммунными факторами, снижая риск инфекций. Дети на искусственном вскармливании менее защищены.

• Травмы уха: Прямая травма височной кости может нарушить целостность структур среднего уха и сосцевидного отростка, создавая входные ворота для инфекции или способствуя ее распространению.

Раннее выявление и контроль этих факторов, а также адекватное лечение острого среднего отита, являются ключевыми мерами профилактики мастоидита у детей.

Как распознать мастоидит у ребенка: ключевые симптомы и проявления

Мастоидит у ребенка — это серьезное осложнение острого среднего отита, требующее немедленного внимания. Симптомы мастоидита могут быть коварными, особенно у маленьких детей, и часто маскируются за проявлениями продолжающегося воспаления среднего уха. Распознавание ключевых признаков мастоидита имеет решающее значение для своевременной диагностики и начала лечения, поскольку задержка чревата развитием тяжелых внутричерепных осложнений.

Основные местные признаки мастоидита: что искать в области уха

Местные признаки мастоидита развиваются непосредственно в области сосцевидного отростка и обычно становятся более выраженными через 7-14 дней после начала острого среднего отита или на фоне его неэффективного лечения. Внимательное наблюдение за областью за ухом ребенка может помочь своевременно заподозрить мастоидит.

К наиболее характерным местным симптомам мастоидита относятся:

• Боль за ухом и болезненность сосцевидного отростка: Одним из первых и наиболее постоянных признаков является появление или усиление боли за ухом, которая носит глубокий, пульсирующий характер. Ребенок может жаловаться на боль, которая отдает в затылок или висок. При надавливании на область сосцевидного отростка (костный выступ за ухом) боль значительно усиливается. Это так называемый симптом Беззольда или симптом наперстка, указывающий на воспаление кости.

• Отек и покраснение кожи за ухом: Кожа в области сосцевидного отростка становится отечной, припухшей и покрасневшей. Отек может быть настолько выраженным, что сглаживает естественную заушную складку, делая область за ухом более плоской и объемной по сравнению со здоровой стороной.

• Оттопыренность ушной раковины (лопоухость): Из-за нарастающего отека мягких тканей и периоста (надкостницы) в области сосцевидного отростка, ушная раковина ребенка может заметно оттопыриться вперед и вбок. Это придает уху неестественный вид и является очень показательным, хотя и поздним, признаком мастоидита.

• Сглаженность заушной складки: Происходит из-за выраженного отека мягких тканей, покрывающих сосцевидный отросток, что приводит к исчезновению естественной борозды между ушной раковиной и костью черепа.

• Пальпация и перкуссия: При осторожной пальпации (прощупывании) сосцевидного отростка ощущается болезненность, а кожа над ним может быть горячей на ощупь. Перкуссия (постукивание) по сосцевидному отростку также вызывает выраженную боль, что является важным диагностическим критерием.

Общие симптомы мастоидита: системные реакции организма

Помимо местных признаков, мастоидита у ребенка сопровождается общими симптомами интоксикации, которые свидетельствуют о распространении воспалительного процесса и реакции всего организма на инфекцию. Эти симптомы могут быть неспецифическими, но в совокупности с местными проявлениями указывают на тяжесть заболевания.

К общим симптомам мастоидита относятся:

• Высокая температура тела: Температура тела обычно повышается до фебрильных значений (выше 38°C) и плохо поддается снижению с помощью жаропонижающих средств. Температурная реакция может быть постоянной или иметь волнообразный характер.

• Ухудшение общего состояния ребенка: Ребенок становится вялым, апатичным, раздражительным, отказывается от игр, становится капризным. У младенцев может наблюдаться чрезмерная плаксивость или, наоборот, необычная сонливость и заторможенность.

• Головная боль: Частый симптом, особенно у детей старшего возраста. Боль может быть локализована в височной или затылочной области и является результатом интоксикации или возможного вовлечения оболочек мозга.

• Снижение аппетита и отказ от еды: Из-за боли, интоксикации и общего недомогания дети часто теряют аппетит, что может привести к обезвоживанию и потере веса.

• Нарушения сна: Боль и дискомфорт часто приводят к беспокойному сну или бессоннице.

Специфические проявления со стороны уха при мастоидите

Симптомы мастоидита затрагивают и само ухо, часто проявляясь через изменения барабанной перепонки и слуховой функции, что является продолжением воспаления среднего уха.

Специфические проявления мастоидита со стороны уха включают:

• Выделения из уха (оторея): Если у ребенка уже была перфорация барабанной перепонки при остром среднем отите, при мастоидите характер выделений может измениться. Они могут стать более обильными, гнойными, пульсирующими (синхронно с пульсом), с неприятным запахом. В некоторых случаях выделения могут, наоборот, уменьшиться или прекратиться, если проток aditus ad antrum закупоривается, что создает замкнутый гнойный очаг и усиливает давление внутри сосцевидного отростка.

• Снижение слуха: Воспаление и накопление гноя в среднем ухе и сосцевидном отростке нарушают передачу звука, что приводит к ухудшению слуха на пораженное ухо. Снижение слуха при мастоидите часто более выражено и стойко, чем при неосложненном остром среднем отите.

• Изменения барабанной перепонки при отоскопии: При осмотре уха (отоскопии) врач может обнаружить признаки воспаления барабанной перепонки (гиперемия, выпячивание), а также пульсирующий световой рефлекс через перфорацию (симптом Левина), указывающий на наличие гноя в среднем ухе и сосцевидном отростке.

Особенности симптоматики мастоидита у младенцев и детей раннего возраста

У младенцев и детей до двух лет мастоидит часто имеет атипичное или стертое течение, что значительно затрудняет его диагностику. Анатомические особенности строения сосцевидного отростка и незрелость иммунной системы способствуют быстрому прогрессированию заболевания, при этом классические симптомы могут быть менее выраженными или полностью отсутствовать.

Ключевые особенности проявлений мастоидита у самых маленьких детей:

• Неспецифичность симптомов: Вместо четко локализованной боли за ухом, ребенок может просто тереть ухо, быть раздражительным или отказываться от еды. Общие симптомы интоксикации (температура, вялость, сонливость) могут преобладать над местными.

• Ограниченная реакция на боль: Младенцы не могут точно указать место боли. Родители могут заметить, что ребенок избегает прикосновений к голове или уху, становится беспокойным при попытке уложить его на пораженный бок.

• Пищевые и поведенческие нарушения: Отказ от груди или бутылочки, частые срыгивания, рвота, диарея — эти симптомы, наряду с лихорадкой, могут быть единственными проявлениями мастоидита у грудничков.

• Скрытое течение мастоидита: В некоторых случаях, особенно при частичном лечении антибиотиками, мастоидит может протекать без выраженного отека и покраснения за ухом. Основными признаками могут быть длительная субфебрильная температура, стойкое ухудшение общего состояния и сохраняющиеся изменения барабанной перепонки при отоскопии.

Когда немедленно обращаться к врачу: тревожные признаки и осложнения

Необходимо срочно обратиться к оториноларингологу или вызвать скорую помощь, если у ребенка с острым средним отитом или после него появляются следующие тревожные симптомы, которые могут указывать на развитие мастоидита или его осложнений:

• Внезапное ухудшение состояния: Резкое повышение температуры, появление озноба, усиление боли за ухом или ее появление после стихания симптомов отита.

• Появление признаков внутричерепных осложнений: Сильная головная боль, ригидность затылочных мышц (ребенок не может прижать подбородок к груди), судороги, нарушение сознания (сонливость, заторможенность или возбуждение), многократная рвота, не связанная с приемом пищи, светобоязнь. Эти симптомы могут указывать на развитие менингита или абсцесса мозга.

• Признаки паралича лицевого нерва: Асимметрия лица, опущение уголка рта, неспособность закрыть глаз на стороне поражения, нарушение мимики. Эти симптомы требуют немедленного медицинского вмешательства.

• Распространение отека: Отек и покраснение распространяются за пределы сосцевидного отростка на шею, вызывая болезненность и затруднение при повороте головы (симптом Бецольда) или в височную область.

• Сохранение или усиление выделений из уха: Особенно если они приобретают пульсирующий характер, становятся более обильными или имеют неприятный запах, несмотря на проводимое лечение отита.

Таблица: Дифференциальная диагностика мастоидита от острого среднего отита по ключевым симптомам

Для родителей важно понимать разницу между симптомами острого среднего отита и мастоидита, чтобы своевременно обратиться за помощью. Ниже представлена сравнительная таблица, описывающая ключевые различия в проявлениях этих заболеваний:

Острый и хронический мастоидит: формы заболевания и особенности их течения

Мастоидит, воспаление сосцевидного отростка височной кости, может протекать в двух основных формах: острой и хронической. Различие между ними заключается не только в продолжительности заболевания, но и в механизмах развития, клинических проявлениях и подходах к лечению. Понимание этих форм помогает в правильной диагностике и выборе эффективной терапевтической стратегии.

Острый мастоидит: характерные черты и стадии развития

Острый мастоидит представляет собой активное воспаление воздухоносных ячеек сосцевидного отростка, которое развивается как осложнение острого среднего отита. Это состояние характеризуется быстрым нарастанием симптомов и, при отсутствии адекватного лечения, может приводить к деструкции костной ткани и развитию опасных осложнений.

Развитие острого мастоидита проходит несколько стадий:

• Экссудативная стадия (катаральное воспаление): На этом этапе инфекция из среднего уха проникает в сосцевидную пещеру и прилежащие воздухоносные клетки. Слизистая оболочка отекает, утолщается, заполняется серозным, а затем и гнойным экссудатом. Происходит нарушение вентиляции и дренажа ячеек сосцевидного отростка, что создает благоприятные условия для размножения бактерий. Костные перегородки еще не разрушены, но наблюдается их деминерализация.

• Деструктивная (коалесцентная) стадия: Эта стадия является кульминацией острого процесса. Под давлением скопившегося гноя и воздействием бактериальных ферментов происходит разрушение (лизис) тонких костных перегородок между воздухоносными ячейками сосцевидного отростка. Мелкие гнойные полости сливаются, образуя более крупные абсцессы. Костная ткань замещается грануляциями. Деструкция кости может привести к прорыву гноя за пределы сосцевидного отростка и развитию как внечерепных, так и внутричерепных осложнений, таких как менингит, абсцесс мозга, тромбоз сигмовидного синуса.

Клинические проявления острого мастоидита включают в себя усиление боли за ухом, отек и покраснение кожи в этой области, оттопыренность ушной раковины, а также общие симптомы интоксикации – высокую температуру, вялость, головную боль. Симптомы часто развиваются на фоне уже имеющегося острого среднего отита или спустя 7-14 дней после его начала, особенно при неэффективном или неполном лечении.

Хронический мастоидит: причины, проявления и риски

Хронический мастоидит — это длительно текущее воспаление сосцевидного отростка, которое может развиваться как следствие неадекватно пролеченного острого процесса или на фоне определенных хронических заболеваний среднего уха. Он характеризуется персистирующим воспалением, деструктивными изменениями в костной ткани и формированием грануляций или холестеатомы.

Основные причины и факторы развития хронического мастоидита включают:

• Недостаточное лечение острого мастоидита: Если острый мастоидит не был полностью купирован антибиотиками или не было проведено адекватное хирургическое вмешательство (мастоидотомия), воспалительный процесс может перейти в хроническую форму.

• Хронический гнойный средний отит: Часто хронический мастоидит является осложнением хронического гнойного среднего отита, особенно его эпитимпано-антральной формы, которая характеризуется краевой перфорацией барабанной перепонки и формированием холестеатомы.

• Холестеатома: Это опухолевидное образование, состоящее из ороговевшего эпителия, которое растет внутри среднего уха и сосцевидного отростка. Холестеатома обладает деструктивным потенциалом, разрушая костную ткань и вызывая хроническое воспаление и инфекцию.

• Неспецифические или атипичные возбудители: Иногда хронизация процесса связана с наличием атипичных бактерий (например, туберкулезной палочки) или грибковой инфекции, которые требуют специфического лечения.

• Иммунодефицитные состояния: Ослабленный иммунитет у ребенка может способствовать длительному сохранению инфекции и неспособности организма полностью элиминировать возбудителя.

Клинические проявления хронического мастоидита часто менее выражены, чем при остром процессе. Боль может быть тупой, ноющей, периодической. Характерно наличие длительных или рецидивирующих выделений из уха, которые могут иметь неприятный запах и быть гнойными. Снижение слуха прогрессирует, а общее состояние ребенка может страдать от хронической интоксикации (периодические подъемы температуры, утомляемость, снижение работоспособности). Диагностика хронического мастоидита требует тщательного обследования, включая компьютерную томографию височных костей, для оценки степени костной деструкции и наличия холестеатомы.

Сравнительная характеристика острого и хронического мастоидита

Понимание ключевых различий между острым и хроническим мастоидитом имеет важное значение для правильного выбора тактики лечения. Ниже представлена сравнительная таблица, обобщающая основные характеристики этих форм заболевания.

Диагностика мастоидита в детской оториноларингологии: методы обследования

Точная и своевременная диагностика мастоидита у детей является ключевым условием для успешного лечения и предотвращения тяжелых, иногда жизнеугрожающих осложнений. Процесс обследования включает комплексный подход, сочетающий тщательный клинический осмотр, лабораторные анализы и современные инструментальные методы, позволяющие оценить степень воспаления и разрушения костной ткани сосцевидного отростка.

Клинический осмотр и сбор анамнеза

Первый и важнейший этап в диагностике мастоидита – это подробный сбор анамнеза и тщательный клинический осмотр ребенка врачом-оториноларингологом. Этот этап позволяет сформировать предварительную картину заболевания, выявить типичные симптомы и определить дальнейшую тактику обследования.

В ходе клинического осмотра проводится:

• Сбор анамнеза: Врач уточняет детали течения острого среднего отита (ОСО), который предшествовал подозрению на мастоидит: когда начался отит, как его лечили, какие препараты применялись, была ли временная перфорация барабанной перепонки, наблюдались ли улучшения или ухудшения состояния. Важно узнать о длительности и характере боли, наличии выделений из уха, повышении температуры, изменении общего состояния ребенка.

• Визуальный осмотр области за ухом: Врач осматривает кожу в области сосцевидного отростка на предмет отека, покраснения (гиперемии) и сглаженности заушной складки. Особое внимание уделяется возможному оттопыриванию ушной раковины, что является одним из характерных признаков мастоидита.

• Пальпация и перкуссия сосцевидного отростка: Аккуратное прощупывание (пальпация) костного выступа за ухом позволяет выявить болезненность. При мастоидите надавливание на верхушку сосцевидного отростка или область его проекции вызывает выраженную боль. Перкуссия (постукивание) по сосцевидному отростку также провоцирует болезненность, что свидетельствует о наличии воспалительного процесса в кости.

• Отоскопия: Осмотр наружного слухового прохода и барабанной перепонки с помощью отоскопа. При мастоидите барабанная перепонка может быть гиперемированной, выбухающей, утолщенной, мутной. При наличии перфорации через нее могут наблюдаться гнойные выделения, иногда пульсирующие, что указывает на активный гнойный процесс в среднем ухе и сосцевидном отростке.

Лабораторные методы диагностики

Лабораторные исследования предоставляют важную информацию о наличии воспаления, его активности и потенциальных возбудителях инфекции. Эти данные помогают в выборе адекватной антибиотикотерапии.

Основные лабораторные исследования включают:

• Общий анализ крови (ОАК): При мастоидите в ОАК обычно обнаруживаются признаки острого воспаления: повышение количества лейкоцитов (лейкоцитоз) с нейтрофильным сдвигом влево, а также увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Эти показатели отражают системную реакцию организма на инфекцию.

• Биохимический анализ крови: Особое значение имеют показатели, такие как С-реактивный белок (СРБ) и прокальцитонин. СРБ является маркером острого воспаления и его уровень значительно повышается при бактериальных инфекциях. Прокальцитонин – более специфичный маркер бактериальной инфекции, его уровень коррелирует с тяжестью процесса и эффективностью антибиотикотерапии.

• Микробиологическое исследование отделяемого из уха: Если имеются выделения из уха (оторея), берется их образец для бактериологического посева. Это позволяет идентифицировать конкретного возбудителя мастоидита и определить его чувствительность к антибиотикам (антибиотикограмма). В случаях отсутствия выделений, при наличии перфорации барабанной перепонки, может быть взят мазок или аспират из среднего уха.

Инструментальные методы обследования

Инструментальная диагностика является решающей для подтверждения мастоидита, оценки степени разрушения костной ткани сосцевидного отростка и выявления возможных осложнений.

Ключевые инструментальные методы:

• Компьютерная томография (КТ) височных костей: Это "золотой стандарт" в диагностике мастоидита. КТ позволяет получить детализированные послойные изображения костных структур височной кости, включая сосцевидный отросток. На КТ выявляются:

  • Затемнение воздухоносных ячеек сосцевидного отростка за счет отека слизистой оболочки и скопления экссудата.
  • Признаки коалесцентного мастоидита: разрушение костных перегородок между ячейками, образование гнойных полостей и абсцессов.
  • Признаки распространения воспаления за пределы сосцевидного отростка: дефекты костных стенок, формирование поднадкостничного абсцесса (абсцесс, расположенный под надкостницей сосцевидного отростка), а также признаки внутричерепных осложнений, таких как эпидуральные или субдуральные абсцессы, тромбоз сигмовидного синуса.

  КТ-исследование также является обязательным перед планированием хирургического вмешательства, так как позволяет определить объем и характер предстоящей операции.

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с контрастированием: МРТ менее информативна для оценки костных структур по сравнению с КТ, но превосходит ее в визуализации мягких тканей и внутричерепных структур. МРТ назначается при подозрении на внутричерепные осложнения мастоидита (менингит, абсцесс мозга, тромбоз сигмовидного синуса) для точного определения их локализации и распространенности. Контрастное усиление повышает чувствительность метода, позволяя лучше визуализировать воспалительные изменения и абсцессы.

• Рентгенография височных костей (в проекциях по Шюллеру и Майеру): Несмотря на появление КТ, рентгенография может использоваться как скрининговый метод, но ее диагностическая ценность при мастоидите ограничена. Она может показать затемнение ячеек сосцевидного отростка и сглаженность рисунка костных перегородок, но не дает детальной информации о степени деструкции и наличии мелких абсцессов. У маленьких детей пневматизация сосцевидного отростка еще не завершена, что может затруднять интерпретацию рентгенограмм.

• Аудиометрия или импедансометрия: Эти методы используются для оценки функции слуха. При мастоидите наблюдается кондуктивная (звукопроводящая) тугоухость различной степени выраженности из-за скопления гноя в среднем ухе и нарушения подвижности слуховых косточек. Аудиометрия позволяет количественно оценить степень снижения слуха.

Дифференциальная диагностика мастоидита

Диагностика мастоидита требует дифференциации с рядом других заболеваний, имеющих схожие симптомы. Правильное разграничение этих состояний критически важно для выбора адекватной терапии.

Мастоидит следует отличать от:

• Фурункул наружного слухового прохода: Проявляется локальной болезненностью и отеком, но при этом отека и покраснения в области сосцевидного отростка не наблюдается, а отоскопия выявляет гнойник в просвете слухового прохода.

• Лимфаденит заушных лимфатических узлов: Воспаление лимфоузлов за ухом также вызывает болезненность и припухлость, но кожа над ними обычно не гиперемирована так сильно, как при мастоидите, а КТ височных костей не выявляет деструкции кости сосцевидного отростка. Часто лимфаденит возникает на фоне инфекций кожи головы или шеи.

• Перихондрит ушной раковины: Воспаление хряща ушной раковины, вызывающее отек и болезненность самой ушной раковины, а не области сосцевидного отростка.

• Преаурикулярный целлюлит или рожистое воспаление: Распространенное воспаление мягких тканей, которое может охватывать область вокруг уха, но обычно имеет более поверхностный характер и при этом отсутствуют специфические костные изменения сосцевидного отростка, характерные для мастоидита.

Комплексное обследование, включающее все вышеперечисленные методы, позволяет точно установить диагноз "мастоидит" и исключить другие заболевания, требующие иного подхода к лечению.

Важность междисциплинарного подхода

В сложных случаях или при развитии внутричерепных осложнений диагностика и лечение мастоидита требуют совместных усилий нескольких специалистов. Консультации с нейрохирургом, инфекционистом или неврологом могут быть необходимы для оценки состояния ребенка, определения тактики лечения и мониторинга возможных осложнений. Такой междисциплинарный подход обеспечивает всестороннюю помощь и повышает шансы на полное выздоровление.

Консервативное лечение мастоидита: роль антибиотиков и поддерживающей терапии

Консервативное лечение мастоидита у детей является первоначальной тактикой при отсутствии выраженной деструкции костной ткани сосцевидного отростка и внутричерепных осложнений. Основная цель этого подхода — устранение бактериальной инфекции, купирование воспалительного процесса, улучшение дренажа среднего уха и предотвращение дальнейшего разрушения кости. Терапия всегда проводится в условиях стационара под постоянным наблюдением оториноларинголога.

Принципы консервативного лечения мастоидита

Выбор консервативной тактики лечения мастоидита обусловлен стадией заболевания и отсутствием угрожающих жизни состояний. Оно показано при экссудативной стадии мастоидита, когда воспаление ограничивается слизистой оболочкой воздухоносных ячеек сосцевидного отростка без значительной костной деструкции. Также консервативное лечение применяется при раннем выявлении коалесцентного мастоидита до формирования обширных гнойных полостей и развития осложнений. Ключевым элементом является интенсивная антибиотикотерапия в сочетании с мерами по улучшению оттока экссудата из среднего уха.

Антибиотикотерапия: основа консервативного подхода

Системная антибактериальная терапия является центральным компонентом консервативного лечения мастоидита, поскольку заболевание вызывается бактериальной инфекцией. Цель антибиотикотерапии — уничтожение возбудителя, проникшего в сосцевидный отросток, и предотвращение его дальнейшего распространения.

Выбор антибиотиков и пути введения

Начальная антибиотикотерапия назначается эмпирически, то есть основывается на наиболее вероятных возбудителях мастоидита у детей, которыми часто являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Streptococcus pyogenes, а также Moraxella catarrhalis. Антибиотики вводятся внутривенно, так как этот путь обеспечивает быстрое достижение высоких концентраций препарата в крови и очаге воспаления.

Для эмпирического лечения часто используются:

• Цефалоспорины третьего поколения: Например, цефтриаксон или цефотаксим. Эти препараты обладают широким спектром действия и хорошим проникновением в ткани, включая костную. Они эффективны против большинства распространенных возбудителей и хорошо переносятся детьми.

• Защищенные пенициллины: Амоксициллин/клавуланат также может быть использован, особенно при чувствительности к нему, но его применение часто ограничено необходимостью более мощных препаратов для стационарного лечения мастоидита.

• Ванкомицин: Назначается при подозрении на инфекцию метициллин-резистентным золотистым стафилококком (MRSA) или при отсутствии эффекта от цефалоспоринов, особенно в регионах с высокой распространенностью устойчивых штаммов.

После получения результатов бактериологического посева отделяемого из уха и определения чувствительности возбудителя к антибиотикам, назначенная терапия корректируется. Это позволяет использовать наиболее эффективный и узконаправленный антибиотик (деэскалационная терапия).

Длительность и контроль антибактериальной терапии

Длительность внутривенной антибиотикотерапии при мастоидите обычно составляет не менее 7-10 дней, после чего, при стабильном улучшении состояния ребенка и нормализации лабораторных показателей (снижение С-реактивного белка, лейкоцитов), возможен переход на пероральный прием антибиотиков того же спектра действия. Общая продолжительность антибиотикотерапии может достигать 3-4 недель, в зависимости от клинического течения заболевания и данных контрольной компьютерной томографии височных костей, которая позволяет оценить динамику костной деструкции и разрешение воспаления. Важно строго соблюдать рекомендованную длительность курса, даже если симптомы исчезли, чтобы полностью устранить инфекцию и предотвратить рецидивы.

Поддерживающая и симптоматическая терапия

Помимо антибиотиков, консервативное лечение мастоидита включает ряд мер, направленных на облегчение состояния ребенка, снижение воспаления и улучшение дренажной функции уха.

Обезболивание и снижение температуры

Для купирования болевого синдрома и снижения высокой температуры тела применяются анальгетики и жаропонижающие средства:

• Парацетамол (ацетаминофен) и ибупрофен: Эти препараты являются основными для снижения температуры и уменьшения боли у детей. Дозировка рассчитывается строго по весу ребенка.

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Помимо ибупрофена, могут быть использованы другие НПВП для уменьшения воспаления и боли, но их применение должно быть согласовано с врачом и строго дозировано из-за потенциальных побочных эффектов.

Местное лечение и улучшение дренажа

Улучшение оттока гноя из среднего уха является критически важным для успешного лечения мастоидита и может достигаться несколькими способами:

• Парацентез (тимпанотомия) или миринготомия: При наличии выпячивания барабанной перепонки, указывающего на скопление гноя в барабанной полости, выполняется прокол барабанной перепонки. Эта процедура позволяет обеспечить дренаж гноя из среднего уха, снизить внутриушное давление и получить материал для бактериологического исследования. В некоторых случаях может быть установлена тимпаностомическая трубка для длительного дренажа и вентиляции среднего уха.

• Туалет наружного слухового прохода: Регулярное удаление гнойных выделений из наружного слухового прохода помогает предотвратить их накопление и вторичное инфицирование, а также улучшает визуализацию барабанной перепонки.

• Местные сосудосуживающие капли в нос: Могут применяться для уменьшения отека слизистой оболочки носоглотки и евстахиевой трубы, что способствует улучшению ее проходимости и вентиляции среднего уха. Однако их использование должно быть кратковременным и строго по назначению врача, особенно у маленьких детей.

Общий уход и контроль состояния

Поддерживающая терапия также включает:

• Обеспечение достаточного потребления жидкости: Поддержание адекватного водного баланса у ребенка, особенно при лихорадке и снижении аппетита, имеет важное значение для предотвращения обезвоживания.

• Постельный режим: В острой фазе заболевания рекомендуется ограничение физической активности.

• Контроль состояния: В условиях стационара проводится постоянное наблюдение за общим состоянием ребенка, динамикой местных симптомов, температурой тела и результатами лабораторных анализов. Регулярные отоскопии позволяют оценивать состояние барабанной перепонки и наличие отделяемого.

Когда консервативное лечение может быть неэффективным

Консервативная терапия мастоидита не всегда приводит к полному выздоровлению, особенно при тяжелом течении заболевания или позднем обращении за медицинской помощью. Признаками неэффективности консервативного лечения, которые требуют пересмотра тактики и рассмотрения хирургического вмешательства, являются:

• Отсутствие улучшения общего состояния ребенка или его ухудшение через 48-72 часа после начала интенсивной антибиотикотерапии (сохранение высокой температуры, усиление боли, нарастание интоксикации).

• Прогрессирование местных симптомов, таких как усиление отека и покраснения за ухом, увеличение оттопыренности ушной раковины, появление флюктуации (ощущение жидкости при пальпации), что свидетельствует о формировании поднадкостничного абсцесса.

• Нарастание деструктивных изменений в костной ткани сосцевидного отростка по данным контрольной компьютерной томографии.

• Развитие внутричерепных осложнений (менингит, абсцесс мозга, тромбоз сигмовидного синуса) или других серьезных осложнений, таких как паралич лицевого нерва.

В таких случаях требуется немедленное хирургическое вмешательство — мастоидотомия, направленная на санацию (очищение) сосцевидного отростка от гноя и разрушенной костной ткани.

Когда необходимо хирургическое вмешательство: цели и виды операций при мастоидите

Хирургическое вмешательство при мастоидите является ключевым этапом лечения в тех случаях, когда консервативная терапия оказалась неэффективной или когда уже развились серьезные осложнения. Целью оперативного лечения является санация (очищение) очага инфекции в сосцевидном отростке, предотвращение дальнейшего разрушения кости и устранение угрозы для жизненно важных структур.

Показания к хирургическому лечению мастоидита

Решение о необходимости хирургического вмешательства принимается оториноларингологом на основании комплекса клинических данных, результатов лабораторных анализов и инструментальных исследований, прежде всего компьютерной томографии височных костей. Отсутствие положительной динамики на фоне интенсивной антибиотикотерапии, а также наличие осложнений, являются прямыми показаниями к операции.

Основные показания к хирургическому лечению мастоидита включают:

• Неэффективность консервативной терапии: Отсутствие клинического улучшения (сохранение высокой температуры, усиление боли за ухом, нарастание интоксикации) в течение 48-72 часов от начала адекватной внутривенной антибиотикотерапии. Это свидетельствует о том, что гнойный очаг не может быть ликвидирован только медикаментозно.

• Признаки костной деструкции: Выявление разрушения костных перегородок воздухоносных ячеек сосцевидного отростка, формирование гнойных полостей (коалесцентный мастоидит) по данным компьютерной томографии височных костей.

• Формирование поднадкостничного абсцесса: Наличие выраженного отека, гиперемии (покраснения) и флюктуации (ощущение жидкости при пальпации) в заушной области, указывающее на прорыв гноя через кортикальный слой сосцевидного отростка под надкостницу.

• Развитие внутричерепных осложнений: Любые признаки распространения инфекции в полость черепа, такие как менингит (воспаление оболочек мозга), абсцесс мозга, тромбоз сигмовидного синуса, гидроцефалия отогенного происхождения (водянка мозга). Эти состояния требуют немедленного хирургического вмешательства для санации очага и дренирования гнойных скоплений.

• Паралич лицевого нерва: Появление пареза или паралича лицевого нерва на стороне пораженного уха является признаком сдавления или вовлечения нерва в воспалительный процесс и требует срочной хирургической декомпрессии (освобождения) нерва.

• Симптомы сепсиса: Развитие системной воспалительной реакции с признаками тяжелого инфекционного процесса, требующее экстренного хирургического удаления очага инфекции.

• Хронический мастоидит с холестеатомой: При хронической форме мастоидита, особенно при наличии холестеатомы, хирургическое лечение является практически единственным эффективным методом для предотвращения дальнейшего разрушения кости и развития осложнений.

Основные цели хирургического вмешательства при мастоидите

Хирургическое лечение мастоидита направлено на решение нескольких ключевых задач для обеспечения полного выздоровления ребенка и предотвращения необратимых последствий.

Главные цели оперативного вмешательства включают:

• Удаление гнойного содержимого и разрушенной костной ткани: Хирург очищает воздухоносные клетки сосцевидного отростка от гноя, грануляций и секвестров (участков омертвевшей кости), являющихся источником инфекции.

• Устранение очага инфекции: Полное или максимально возможное удаление инфицированных тканей позволяет остановить воспалительный процесс и предотвратить его дальнейшее распространение.

• Восстановление аэрации и дренажа: Создание условий для нормальной вентиляции среднего уха и сосцевидного отростка, что способствует заживлению и предотвращает рецидивы.

• Предотвращение и лечение осложнений: Своевременное хирургическое вмешательство критически важно для предотвращения развития внутричерепных осложнений, таких как менингит и абсцесс мозга, а также для их лечения, если они уже возникли.

• Сохранение слуховой функции: В некоторых случаях, особенно при модифицированных операциях, одной из задач является сохранение или восстановление слуха ребенка.

Виды хирургических операций при мастоидите у детей

Выбор конкретного вида операции зависит от стадии мастоидита, степени костной деструкции, наличия осложнений и возраста ребенка.

Основные виды хирургических вмешательств:

• Антротомия / Мастоидотомия (простая мастоидэктомия)

  Антротомия, или мастоидотомия, является наиболее часто выполняемой операцией при остром мастоидите у детей без значительных разрушений костной ткани или при формировании поднадкостничного абсцесса. Эта операция относится к санирующим вмешательствам и направлена на очищение сосцевидного отростка при минимальном удалении кости.

  Основные этапы процедуры включают:

  • Разрез и доступ: За ушной раковиной выполняется разрез, после чего мягкие ткани отслаиваются, открывая доступ к сосцевидному отростку височной кости.
  • Вскрытие сосцевидной пещеры: Специальным инструментом (бором) вскрывается сосцевидная пещера (антрум) — самая крупная воздухоносная ячейка сосцевидного отростка, имеющая сообщение со средним ухом.
  • Удаление патологического содержимого: Из пещеры и прилежащих ячеек удаляются гной, грануляции и разрушенные костные перегородки.
  • Дренирование: В полость устанавливается дренаж для обеспечения оттока оставшегося экссудата и контроля за заживлением. Рана ушивается.

  Часто мастоидотомия дополняется миринготомией или парацентезом (проколом барабанной перепонки) для улучшения дренажа среднего уха и получения материала для бактериологического исследования.

• Радикальная и модифицированная мастоидэктомия

  Радикальная мастоидэктомия — это более объемное хирургическое вмешательство, которое применяется при хроническом гнойном среднем отите с распространением процесса на сосцевидный отросток, при наличии холестеатомы или при обширной деструкции кости. Цель операции — максимально полное удаление всех патологически измененных тканей и создание одной общей полости (санирующей полости), объединяющей наружный слуховой проход, среднее ухо и сосцевидный отросток, что облегчает последующий уход и наблюдение. При этом удаляются барабанная перепонка и слуховые косточки, что приводит к значительному снижению слуха.

  В современной отохирургии чаще используются модифицированные радикальные мастоидэктомии (например, общеполостная операция с тимпанопластикой или операции с сохранением задней стенки слухового прохода), которые также преследуют цель санации очага, но при этом стараются сохранить или восстановить слуховую функцию. При таких операциях удаляют пораженные участки кости и холестеатому, но при возможности сохраняют элементы звукопроводящей системы и стараются восстановить барабанную перепонку с помощью тимпанопластики. Выбор модификации зависит от степени разрушения и особенностей анатомии.

• Дополнительные процедуры при осложнениях

  При развитии внутричерепных или внечерепных осложнений мастоидита могут потребоваться дополнительные хирургические манипуляции:

  • Дренирование абсцессов: Если гной прорвался за пределы сосцевидного отростка (например, абсцесс Бецольда на шее) или образовался внутричерепной абсцесс (эпидуральный, субдуральный, абсцесс мозга), проводится его вскрытие и дренирование. В случае внутричерепных абсцессов может потребоваться консультация и совместная работа с нейрохирургом.
  • Декомпрессия лицевого нерва: При параличе лицевого нерва выполняется хирургическое освобождение нерва от сдавления гноем или воспалительными тканями.
  • Устранение тромбоза сигмовидного синуса: Если развился тромбоз крупной вены (сигмовидного синуса), может потребоваться хирургическое вмешательство для удаления тромба или его дренирования в сочетании с агрессивной антикоагулянтной терапией.

Подготовка к операции и послеоперационный период

Подготовка к хирургическому вмешательству при мастоидите включает тщательное предоперационное обследование ребенка, которое может включать повторные лабораторные анализы крови (ОАК, СРБ, прокальцитонин), контрольную компьютерную томографию височных костей, а также консультации смежных специалистов (анестезиолога, нейрохирурга).

Послеоперационный период требует строгого соблюдения рекомендаций врача и обычно включает:

• Продолжение антибиотикотерапии: Внутривенное введение антибиотиков продолжается в течение 7-10 дней или дольше, в зависимости от тяжести состояния и динамики воспалительных маркеров.

• Обезболивание: Для купирования боли после операции назначаются анальгетики.

• Уход за раной: Регулярные перевязки, обработка операционной раны и удаление дренажей по мере необходимости. Важно следить за чистотой и сухостью области вокруг уха.

• Наблюдение за состоянием: Постоянный мониторинг общего состояния ребенка, температуры тела, признаков возможных осложнений. Проводятся контрольные отоскопии для оценки состояния среднего уха.

• Оценка слуха: После стабилизации состояния и заживления проводится контрольная аудиометрия для оценки слуховой функции.

Прогноз после хирургического лечения мастоидита

Прогноз после своевременно проведенного хирургического лечения мастоидита у детей в большинстве случаев благоприятный. Полное выздоровление достигается у подавляющего большинства пациентов. При развитии внутричерепных осложнений прогноз зависит от их тяжести и своевременности оказанной помощи. Ранняя диагностика и адекватное лечение, сочетающее консервативные и хирургические методы, значительно снижают риск развития необратимых последствий и способствуют полному восстановлению здоровья ребенка.

Возможные осложнения мастоидита: почему важно начать лечение вовремя

Мастоидит, если он не был своевременно диагностирован и адекватно пролечен, может привести к ряду серьезных и потенциально жизнеугрожающих осложнений у детей. Быстрое прогрессирование заболевания и распространение инфекции за пределы сосцевидного отростка височной кости обусловлено анатомической близостью к жизненно важным структурам, таким как головной мозг, крупные кровеносные сосуды и лицевой нерв. Раннее выявление и интенсивная терапия мастоидита являются ключевыми для предотвращения этих необратимых последствий.

Внутричерепные осложнения мастоидита: прямая угроза жизни

Внутричерепные осложнения мастоидита возникают, когда инфекция проникает через тонкие костные перегородки сосцевидного отростка или по сосудам в полость черепа. Эти состояния являются крайне опасными и требуют немедленного медицинского вмешательства, часто нейрохирургического.

Менингит

Менингит — это воспаление оболочек головного и спинного мозга. Инфекция при мастоидите может распространяться в полость черепа напрямую через разрушенные костные стенки или гематогенным путем (с током крови). У детей менингит развивается особенно быстро, вызывая выраженную интоксикацию и острую неврологическую симптоматику.

Основные проявления включают:

• Высокая температура тела, озноб.
• Сильная головная боль, не купируемая обычными анальгетиками.
• Ригидность затылочных мышц (затруднение или невозможность прижать подбородок к груди).
• Светобоязнь (фотофобия) и звукобоязнь (гиперакузия).
• Тошнота, многократная рвота, не связанная с приемом пищи.
• Судороги, нарушение сознания (сонливость, заторможенность или возбуждение).

Абсцесс мозга и экстрадуральный абсцесс

Абсцесс мозга представляет собой ограниченное скопление гноя непосредственно в веществе головного мозга, а экстрадуральный абсцесс — это гнойник, расположенный между твердой мозговой оболочкой и внутренней поверхностью костей черепа. Инфекция из сосцевидного отростка может проникать в эти области, формируя гнойные очаги, которые сдавливают мозговые структуры.

Симптомы могут быть неспецифичными на ранних стадиях и включают:

• Упорная головная боль.
• Лихорадка, недомогание.
• Очаговые неврологические симптомы, зависящие от локализации абсцесса (например, слабость в конечностях, нарушение речи, судороги).
• Изменение поведения, сонливость, заторможенность.

Тромбоз сигмовидного синуса

Тромбоз сигмовидного синуса — это воспаление и закупорка тромбом одной из крупных вен (синусов), расположенной рядом с сосцевидным отростком и отводящей кровь от мозга. Воспалительный процесс в сосцевидном отростке может распространиться на стенку синуса, вызывая ее повреждение и образование тромба.

Клинические признаки включают:

• Высокая "гектическая" лихорадка (резкие перепады температуры с ознобами и проливными потами).
• Сильная головная боль, локализованная в затылочной области.
• Болезненность и отек по ходу внутренней яремной вены на шее (симптом Гризингера), так как тромб может распространяться в эту вену.
• Возможны признаки повышения внутричерепного давления и неврологические нарушения.

Отогенная гидроцефалия

Отогенная гидроцефалия (водянка мозга) — это состояние, при котором нарушается отток спинномозговой жидкости из желудочков головного мозга, что приводит к ее избыточному скоплению и расширению желудочков. Это осложнение может развиваться в результате венозного застоя, связанного с воспалением и тромбозом венозных синусов при мастоидите, что затрудняет реабсорбцию спинномозговой жидкости.

Симптомы включают:

• Упорная головная боль.
• Тошнота, рвота.
• Нарушения зрения (например, отек диска зрительного нерва).
• Вялость, сонливость.

Внечерепные осложнения мастоидита: распространение инфекции за пределы височной кости

Помимо внутричерепных осложнений, мастоидит может вызывать распространение гнойного процесса на окружающие мягкие ткани, формируя абсцессы в различных областях головы и шеи.

Субпериостальный абсцесс (поднадкостничный абсцесс)

Субпериостальный абсцесс является одним из наиболее частых внечерепных осложнений мастоидита. Он возникает, когда гной прорывается через кортикальный (наружный) слой сосцевидного отростка и скапливается под надкостницей.

Характерные симптомы:

• Выраженный отек, покраснение и болезненность кожи за ухом.
• Сглаженность заушной складки.
• Оттопыривание ушной раковины вперед и вбок.
• Флюктуация (ощущение жидкости) при пальпации в области отека.

Абсцесс Бецольда

Абсцесс Бецольда развивается, если гной из верхушки сосцевидного отростка прорывается через внутреннюю стенку и распространяется вниз вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы на шею.

Проявления включают:

• Выраженный отек и болезненность в верхней части шеи, ниже уха.
• Припухлость и напряжение грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
• Болезненность при поворотах головы.
• Типичное положение головы ребенка: наклонена в сторону пораженного уха и слегка вперед для уменьшения боли.

Абсцесс Муре

Абсцесс Муре формируется, когда гной проникает через верхнюю стенку сосцевидного отростка к скуловой дуге и далее в височную область.

Симптоматика включает:

• Отек и болезненность в височной области над ухом.
• Покраснение кожи в этой зоне.
• Возможен тризм (спазм жевательных мышц), затрудняющий открывание рта.

Абсцесс Читтелли

Абсцесс Читтелли — это редкое, но серьезное осложнение, при котором инфекция распространяется в область верхушки пирамиды височной кости (где расположены важные нервы и сосуды). Это может привести к развитию симптомокомплекса Градениго (триада Градениго), включающего боль в глазу или лице из-за поражения тройничного нерва, парез отводящего нерва (нарушение движения глаза кнаружи) и оторею (выделения из уха).

Проявления включают:

• Глубокая боль в области глаза или лба.
• Двоение в глазах или невозможность отвести глаз в сторону.
• Длительные гнойные выделения из уха.

Деструктивные и функциональные осложнения мастоидита

Эти осложнения затрагивают непосредственно функции слуха и нервов, проходящих через височную кость, и могут приводить к необратимым нарушениям.

Паралич лицевого нерва

Лицевой нерв проходит через височную кость, очень близко к структурам среднего уха и сосцевидного отростка. Воспаление, отек или скопление гноя могут сдавливать нерв, вызывая его парез (частичное ослабление) или паралич (полную потерю функции).

Симптомы проявляются как:

• Асимметрия лица на стороне поражения.
• Опущение уголка рта.
• Неспособность полностью закрыть глаз.
• Нарушение мимики (невозможность нахмуриться, поднять бровь, улыбнуться).

Стойкая тугоухость и глухота

Длительное или обширное воспаление в среднем ухе и сосцевидном отростке может необратимо повредить слуховые косточки, барабанную перепонку или структуры внутреннего уха, отвечающие за восприятие звука. Это приводит к стойкому снижению слуха (кондуктивная или смешанная тугоухость), вплоть до полной глухоты на пораженное ухо.

Лабиринтит

Лабиринтит — это воспаление внутреннего уха (лабиринта), которое может развиться при распространении инфекции из среднего уха через костные дефекты или перфорации. Внутреннее ухо отвечает не только за слух, но и за равновесие.

Клинические признаки включают:

• Острое головокружение (вертиго), часто сопровождающееся тошнотой и рвотой.
• Нарушение равновесия, шаткость походки.
• Нистагм (непроизвольные быстрые движения глаз).
• Шум в ухе.
• Дальнейшее снижение слуха.

Остеомиелит височной кости

Остеомиелит височной кости представляет собой более обширное, чем при мастоидите, воспаление костного мозга и костной ткани височной кости. Это осложнение развивается, когда инфекция выходит за пределы сосцевидного отростка, поражая другие части височной кости, например, пирамиду. Процесс сопровождается некрозом (омертвением) костных участков и может приводить к хронизации инфекции и формированию секвестров (отделившихся участков мертвой кости).

Последствия хронического мастоидита: риски и долгосрочные проблемы

Хронический мастоидит, который часто является следствием неадекватно леченного острого процесса или развивается на фоне хронического среднего отита, несет свои специфические долгосрочные риски и осложнения.

Холестеатома

Холестеатома — это опухолевидное образование, состоящее из скопления ороговевших эпителиальных клеток, которое растет внутри среднего уха и сосцевидного отростка. Холестеатома обладает выраженным деструктивным потенциалом, медленно, но неуклонно разрушая окружающую костную ткань и приводя к формированию фистул (свищей) и распространению инфекции. Холестеатома требует обязательного хирургического удаления.

Рецидивы и резистентность к лечению

Хронические формы мастоидита часто сопровождаются рецидивами воспаления и могут быть вызваны микроорганизмами, резистентными к стандартной антибиотикотерапии. Это значительно усложняет лечение и повышает риск дальнейших деструктивных изменений и развития осложнений.

Важность своевременного лечения: ключевой фактор предотвращения осложнений

Понимание всего спектра потенциальных осложнений мастоидита подчеркивает, почему так критически важно начать лечение этого заболевания без промедления. Каждый день задержки или неадекватной терапии значительно увеличивает риск развития одного из описанных выше состояний, многие из которых представляют прямую угрозу жизни ребенка или могут привести к необратимым нарушениям слуха и неврологическим дефицитам. Раннее обращение к оториноларингологу при подозрении на мастоидит, точная диагностика и незамедлительное начало интенсивного лечения — это единственный путь к полному выздоровлению и предотвращению тяжелых последствий.

Восстановление после мастоидита и профилактика ушных инфекций у детей

Период восстановления после перенесенного мастоидита у детей требует внимательного отношения и комплексного подхода для обеспечения полного выздоровления, минимизации возможных последствий и предотвращения рецидивов. Этот процесс включает как непосредственную реабилитацию после болезни, так и активные меры по укреплению здоровья ребенка и предупреждению будущих ушных инфекций.

Период восстановления после мастоидита: реабилитация и контроль

Восстановление после мастоидита, особенно если потребовалось хирургическое вмешательство, проходит в несколько этапов, каждый из которых имеет свои особенности и требует строгого соблюдения медицинских рекомендаций. Цель реабилитации – полное устранение последствий воспаления и максимальное восстановление функций уха.

На стационарном этапе, который следует за операцией (мастоидотомия или мастоидэктомия), ребенку продолжается интенсивная антибиотикотерапия, обычно внутривенно, в течение 7-10 дней или дольше, в зависимости от тяжести состояния и динамики воспалительных маркеров (С-реактивный белок, общий анализ крови). Обезболивающие средства назначаются по мере необходимости. Осуществляется регулярный уход за послеоперационной раной, перевязки, контроль за состоянием дренажей, если они установлены. Медицинский персонал постоянно наблюдает за общим состоянием ребенка, температурой тела и признаками возможных осложнений. Проводятся ежедневные отоскопии для оценки состояния среднего уха и барабанной перепонки.

После выписки из стационара начинается амбулаторный этап реабилитации. Родители получают подробные инструкции по уходу за ребенком, включая:

• Уход за ухом: Важно обеспечить сухость оперированного уха. В течение нескольких недель следует избегать попадания воды в ухо при купании, используя специальные ватные тампоны, пропитанные вазелином, или беруши.

• Ограничение физической активности: В первые недели после операции рекомендуется избегать интенсивных физических нагрузок, активных игр и занятий спортом, чтобы предотвратить повышение внутричерепного давления и травмирование заживающих тканей.

• Регулярные контрольные осмотры у оториноларинголога: График диспансерного наблюдения обычно предусматривает осмотры через неделю после выписки, затем через месяц, три месяца, шесть месяцев и год. Это позволяет врачу оценить процесс заживления, исключить рецидивы и своевременно выявить возможные осложнения.

• Контрольные исследования: Через 3-6 месяцев после мастоидита обязательно проводится аудиометрия или импедансометрия для оценки слуховой функции. Это особенно важно, так как воспаление и хирургическое вмешательство могут повлиять на слух. В некоторых случаях может быть назначена контрольная компьютерная томография височных костей для оценки окончательного заживления и исключения остаточных очагов воспаления или холестеатомы.

Возможные остаточные явления после мастоидита могут включать стойкое снижение слуха, особенно после обширных операций. В таких случаях может потребоваться слухопротезирование. Также могут оставаться рубцовые изменения на коже за ухом. Важна психологическая поддержка ребенка и родителей, поскольку длительное лечение и страх осложнений могут вызывать тревогу и стресс. Физиотерапевтические процедуры (например, электрофорез, лазеротерапия) могут быть назначены для улучшения заживления тканей и предотвращения спаечных процессов, но их применение должно быть строго по назначению врача.

Профилактика рецидивов мастоидита и среднего отита у детей

Предотвращение повторного развития мастоидита и острого среднего отита является приоритетной задачей после успешного лечения. Комплекс профилактических мер направлен на устранение причин, способствующих развитию ушных инфекций, и укрепление общего иммунитета ребенка.

Ключевые аспекты профилактики рецидивов:

• Тщательное и полное лечение острого среднего отита: Мастоидит почти всегда является осложнением ОСО. Крайне важно, чтобы каждый эпизод острого среднего отита был диагностирован и адекватно пролечен ЛОР-врачом. Это включает полный курс антибиотикотерапии, даже если симптомы улучшились, и своевременное проведение парацентеза (тимпанотомии) при необходимости для обеспечения дренажа среднего уха. Недолеченный ОСО – основная причина перехода инфекции в сосцевидный отросток.

• Санация хронических очагов инфекции: Наличие хронических инфекционных процессов в верхних дыхательных путях значительно повышает риск развития ОСО и его осложнений. К таким очагам относятся:

  • Аденоиды: Увеличенные аденоиды (аденоидные вегетации) могут блокировать устье евстахиевой трубы, нарушая вентиляцию среднего уха и создавая благоприятные условия для размножения бактерий. При частых отитах и аденоидите может быть показана аденотомия (удаление аденоидов).
  • Хронический тонзиллит: Воспаленные миндалины могут служить источником бактериальной инфекции, распространяющейся на соседние органы.
  • Хронический синусит: Воспаление придаточных пазух носа также может способствовать развитию ОСО.
  Своевременное лечение этих состояний снижает риск ушных инфекций.

• Укрепление иммунитета ребенка: Здоровый, крепкий иммунитет является лучшей защитой от инфекций. Рекомендуются:

  • Сбалансированное питание: Богатое витаминами и микроэлементами.
  • Достаточный сон: Важен для восстановления организма.
  • Регулярные прогулки на свежем воздухе: Способствуют закаливанию и укреплению здоровья.
  • Закаливание: Умеренные процедуры закаливания (обтирания, прохладный душ) под контролем врача.

• Вакцинация: Современные вакцины играют ключевую роль в профилактике ушных инфекций.

  • Пневмококковая вакцинация (ПКВ13 или ПКВ15): Защищает от инфекций, вызванных Streptococcus pneumoniae – одним из наиболее частых возбудителей ОСО и мастоидита.
  • Вакцинация против Haemophilus influenzae типа b (Хиб-вакцина): Предотвращает инфекции, вызываемые Haemophilus influenzae, также частой причиной ОСО.
  • Ежегодная вакцинация от гриппа: Снижает риск гриппозной инфекции, которая может осложняться ОСО.

• Избегание триггеров и раздражителей:

  • Пассивное курение: Воздействие табачного дыма является одним из самых мощных факторов риска для развития ОСО и его осложнений. Курение в присутствии ребенка или в помещении, где находится ребенок, должно быть полностью исключено.
  • Загрязненный воздух: Минимизация контакта с пылью, аллергенами и химическими раздражителями.

Как снизить риск развития острого среднего отита: общие рекомендации для родителей

Поскольку мастоидит практически всегда начинается как осложнение острого среднего отита, основной акцент в профилактике должен быть сделан на предупреждение самих эпизодов ОСО. Родители могут значительно снизить риск развития ушных инфекций у своих детей, соблюдая простые, но эффективные рекомендации.

Практические рекомендации для снижения риска ОСО:

• Грудное вскармливание: Грудное молоко содержит антитела и иммунные факторы, которые защищают младенцев от инфекций, включая ушные. Рекомендуется исключительно грудное вскармливание до 6 месяцев, а затем продолжение его в сочетании с прикормом.

• Правильное положение при кормлении: Младенцев следует кормить в полувертикальном положении, чтобы предотвратить заброс содержимого из ротоглотки в евстахиеву трубу. Избегайте кормления ребенка в лежачем положении.

• Гигиена носа: Регулярное промывание носа физиологическим раствором при насморке помогает очищать носовые ходы от слизи и патогенных микроорганизмов. Детей старшего возраста следует обучить правильному сморканию – поочередно каждой ноздрей, без чрезмерного усилия.

• Контроль аллергических состояний: Своевременное выявление и адекватное лечение аллергического ринита или других аллергических заболеваний помогает уменьшить отек слизистой оболочки носоглотки и евстахиевой трубы, улучшая ее проходимость.

• Минимизация контактов с инфекциями: В период пика заболеваемости ОРВИ по возможности избегайте посещения людных мест (торговые центры, массовые мероприятия) с маленькими детьми. Частое мытье рук ребенка и всех членов семьи, особенно после пребывания в общественных местах, снижает распространение вирусов и бактерий.

• Осторожность с сосками и пустышками: Длительное и частое использование пустышек, особенно у детей старше года, может быть связано с повышенным риском развития ОСО. Важно поддерживать чистоту пустышек и ограничивать их использование.

• Ограничение контакта с табачным дымом: Курение родителей или других взрослых в присутствии ребенка, а также в помещении, где живет ребенок, является мощным фактором риска для развития ОСО и должно быть полностью исключено.

Роль родителей в своевременном выявлении и лечении ушных инфекций

Активная роль родителей в наблюдении за состоянием ребенка и своевременном обращении за медицинской помощью имеет решающее значение для предотвращения развития мастоидита и других серьезных осложнений острого среднего отита. Бдительность и знание "тревожных" признаков позволяют вовремя начать лечение и избежать тяжелых последствий.

Что необходимо знать и делать родителям:

• Внимательность к симптомам: Родители должны быть внимательны к любым изменениям в поведении ребенка, особенно после перенесенной ОРВИ или эпизода ОСО. К "тревожным" симптомам, указывающим на возможное развитие мастоидита или осложнений, относятся:

  • Сохранение или повторное повышение температуры тела после улучшения.
  • Усиление боли в ухе или появление постоянной, глубокой боли за ухом.
  • Отек, покраснение или болезненность при надавливании за ухом.
  • Оттопыренность ушной раковины.
  • Вялость, апатия, сонливость или повышенная раздражительность.
  • Снижение аппетита, отказ от еды и питья.
  • Появление выделений из уха или изменение их характера (обильные, гнойные, пульсирующие, с неприятным запахом).

• Не затягивать с визитом к врачу: При появлении любых из перечисленных симптомов, особенно если они развиваются на фоне или после острого среднего отита, необходимо немедленно обратиться к оториноларингологу. Задержка в диагностике и лечении мастоидита может иметь катастрофические последствия.

• Строгое соблюдение назначений врача: Если врач назначил антибиотики для лечения острого среднего отита, крайне важно пройти полный курс лечения, даже если состояние ребенка улучшилось. Прекращение приема антибиотиков раньше срока может привести к недолеченной инфекции и ее распространению, что увеличивает риск развития мастоидита.

• Не заниматься самолечением: Использование "народных" средств или самостоятельный подбор лекарств может смазать клиническую картину заболевания и затруднить своевременную диагностику серьезных осложнений. Только квалифицированный специалист может правильно оценить состояние ребенка и назначить адекватное лечение.

• Повторный осмотр при отсутствии улучшения: Если состояние ребенка не улучшается в течение 24-48 часов после начала лечения, или, наоборот, ухудшается, необходимо повторно обратиться к врачу. Возможно, потребуется корректировка терапии или проведение дополнительных обследований.

Внимательное отношение к здоровью ребенка, своевременное обращение за профессиональной медицинской помощью и строгое соблюдение рекомендаций врача – залог успешного выздоровления и предотвращения опасных осложнений мастоидита.

Список литературы

1. Клинические рекомендации "Острый средний отит у детей". Утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2021. Разработаны Союзом педиатров России, Российской ассоциацией оториноларингологов.
2. Пальчун В.Т., Крюков А.И., Кунельская Н.Л. Оториноларингология: национальное руководство. 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
3. Детские болезни: Учебник / Под ред. А.А. Баранова, В.В. Штучного. 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
4. Nelson Textbook of Pediatrics. 21st Edition / Ed. by Robert M. Kliegman, Joseph W. St. Geme, Nina F. Schor. — Philadelphia: Elsevier, 2020.
5. Scott-Brown's Otorhinolaryngology, Head & Neck Surgery. 8th Edition / Ed. by Michael Gleeson. — London: CRC Press, 2018.
6. van de Beek R., Schilder A. Corticosteroids for acute mastoiditis // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2016. — Issue 1. Art. No.: CD011211. DOI: 10.1002/14651858.CD011211.pub2.