Достижение ровного тона кожи при мелазме: полный план действий

Мелазма (хлоазма) — хроническое приобретенное нарушение пигментации, проявляющееся симметричными коричневыми или серо-коричневыми пятнами на лице (лоб, скулы, переносица, верхняя губа, подбородок). Преимущественно диагностируется у женщин репродуктивного возраста с темными фототипами кожи (III-VI по Фицпатрику).

Основными пусковыми факторами развития мелазмы являются ультрафиолетовое излучение, гормональные изменения, в частности связанные с беременностью, приемом оральных контрацептивов или заместительной гормональной терапией, а также генетическая предрасположенность. Воздействие ультрафиолета активирует меланоциты, клетки, продуцирующие пигмент меланин, что приводит к его избыточному накоплению в эпидермисе и/или дерме. Избыточная продукция эстрогенов и прогестерона также стимулирует меланогенез, усиливая пигментацию.

Терапевтический протокол базируется на подавлении меланогенеза, разрушении пигмента и строгой фотозащите. Схема включает топические депигментирующие средства, системные ингибиторы (транексамовая кислота), а также аппаратные (лазеры, IPL) и инъекционные методики.

Основные факторы развития мелазмы

Патогенез мелазмы мультифакторен. Ключевыми триггерами, стимулирующими гиперреактивность меланоцитов и избыточный меланогенез, выступают УФ-излучение, гормональные флуктуации, генетическая предрасположенность и эндокринные нарушения.

Воздействие ультрафиолетового излучения: главный фактор

Ультрафиолетовое излучение (УФ-излучение) является ключевым и наиболее изученным фактором, провоцирующим развитие и обострение мелазмы. Воздействие как ультрафиолетовых лучей спектра A (УФ-А), так и спектра B (УФ-В), а также видимого света, активно стимулирует меланоциты – клетки, ответственные за синтез пигмента меланина. Под действием УФ-излучения в коже происходит ряд реакций, приводящих к гиперпигментации:

• Активация меланоцитов: УФ-лучи прямо стимулируют меланоциты, увеличивая их количество и активность, что приводит к синтезу большего объема меланина.
• Ускорение меланогенеза: Процесс образования меланина (меланогенез) усиливается, вырабатываются более темные формы меланина (эумеланин), и его перенос в кератиноциты (клетки верхнего слоя кожи) становится более интенсивным.
• Повреждение кожи: УФ-излучение вызывает окислительный стресс и повреждение ДНК клеток кожи, что также может способствовать хроническому воспалению и изменению сигнальных путей, стимулирующих пигментацию.
• Влияние видимого света: Недавние исследования показывают, что не только УФ-лучи, но и высокоэнергетический видимый свет (HEV-свет), особенно синий свет, также способен провоцировать или усугублять мелазму, особенно у людей с более темными фототипами кожи. Он вызывает образование свободных радикалов и напрямую стимулирует меланоциты.

Поэтому строгая и регулярная фотозащита широкого спектра действия является не только методом профилактики, но и фундаментальной основой любой терапии мелазмы.

Гормональные изменения: роль эстрогенов и прогестерона

Гормональные факторы играют одну из центральных ролей в возникновении мелазмы, что объясняет ее преобладание среди женщин репродуктивного возраста. Главными гормональными модуляторами являются эстрогены и прогестерон, которые воздействуют на меланоциты через специфические рецепторы, увеличивая выработку меланина.

Беременность и мелазма

Во время беременности происходит значительное повышение уровней эстрогенов и прогестерона. Это приводит к усилению пигментации у многих женщин, проявляясь в виде потемнения сосков, линии живота, а также появлением пигментных пятен на лице, известных как хлоазма беременных или маска беременности. Мелазма, возникшая во время беременности, может постепенно исчезнуть после родов, но часто сохраняется или возвращается при последующих беременностях.

Прием оральных контрацептивов и заместительная гормональная терапия

Прием оральных контрацептивов (ОК), особенно тех, что содержат высокие дозы эстрогенов, является частой причиной развития мелазмы. Гормональные компоненты в составе ОК имитируют изменения, происходящие во время беременности, стимулируя меланоциты. Аналогичный эффект может наблюдаться и при заместительной гормональной терапии (ЗГТ), назначаемой женщинам в период менопаузы для облегчения симптомов. В этих случаях мелазма часто является устойчивой и требует коррекции гормонального фона при возможности.

Генетическая предрасположенность и этнический фактор

Наличие мелазмы у кровных родственников значительно повышает риск ее развития. Установлено, что генетическая предрасположенность является важным компонентом патогенеза мелазмы; семейный анамнез встречается у 30-50% пациентов. Это указывает на существование определенных генов, которые могут влиять на чувствительность меланоцитов к внешним и внутренним стимулам. Мелазма чаще встречается у людей с более темными фототипами кожи (III-VI по Фицпатрику), которые изначально имеют более активные меланоциты и повышенное содержание меланина. К таким этническим группам относятся латиноамериканцы, азиаты, афроамериканцы, а также жители Ближнего Востока и Средиземноморья. У них мелазма может проявляться более интенсивно и быть более устойчивой к лечению.

Другие провоцирующие факторы

Помимо основных пусковых факторов, существуют дополнительные факторы, которые могут способствовать развитию или усугублению мелазмы.

Воспалительные процессы и травмы кожи

Любое воспаление или повреждение кожи, например, вызванное акне, экземой, агрессивными косметическими отшелушивающими процедурами (химическое отшелушивание, лазеры без должной подготовки), или даже простой травмой, может спровоцировать поствоспалительную гиперпигментацию, которая у предрасположенных к мелазме людей может трансформироваться в устойчивые пятна мелазматического характера или усилить существующую мелазму. Этот механизм обусловлен высвобождением медиаторов воспаления, которые стимулируют меланоциты.

Прием некоторых лекарственных препаратов

Некоторые медикаменты могут повышать чувствительность кожи к солнцу (фотосенсибилизирующие препараты) или напрямую влиять на пигментацию. К ним относятся противосудорожные препараты, антибиотики тетрациклинового ряда, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), а также некоторые психотропные и противомалярийные средства. Эти препараты могут вызывать мелазму или ухудшать ее течение.

Дисфункция щитовидной железы

Существует взаимосвязь между нарушениями функции щитовидной железы, в частности гипотиреозом (недостаточной функцией щитовидной железы), и развитием мелазмы. Точный механизм этой связи до конца не изучен, но предполагается влияние гормонов щитовидной железы на метаболизм меланоцитов или общий гормональный фон организма.

Косметические средства и стресс

Использование косметики, содержащей фототоксичные или фотоаллергенные компоненты (например, фурокумарины в эфирных маслах цитрусовых), способно спровоцировать усиленный меланогенез при последующем воздействии УФ-излучения.

Сосудистый компонент

Современные исследования указывают на важную роль сосудистого компонента в патогенезе мелазмы. Участки кожи, пораженные мелазмой, часто демонстрируют повышенное образование кровеносных сосудов (увеличение их количества и плотности). Факторы, способствующие образованию новых сосудов (например, сосудистый эндотелиальный фактор роста — VEGF), могут стимулировать меланогенез, создавая "порочный круг" между сосудистыми изменениями и пигментацией. Это объясняет, почему некоторые методики, направленные на уменьшение сосудистой сети, могут быть эффективны в лечении мелазмы.

Классификация мелазмы: типы и глубина поражения пигментацией

Понимание классификации мелазмы, включая ее клинические типы и глубину залегания пигмента, имеет решающее значение для выбора наиболее эффективной стратегии лечения и прогнозирования его результатов. Мелазма — это неоднородное состояние; она может проявляться по-разному в зависимости от локализации пигментных пятен и уровня, на котором меланин накапливается в коже. Точная классификация позволяет специалисту разработать персонализированный план действий, учитывающий индивидуальные особенности состояния кожи каждого пациента.

Клинические типы мелазмы: локализация пигментных пятен

Клинические типы мелазмы определяются по характерной локализации пигментных пятен на лице. Эта классификация помогает не только в диагностике, но и в мониторинге распространения и реакции на терапию. Выделяют три основных клинических формы и один редкий внелицевой тип:

• Центрофациальный тип: Это наиболее распространенная форма мелазмы, при которой пигментные пятна локализуются в центральной части лица. Они охватывают лоб, переносицу, щеки, верхнюю губу и подбородок. Этот тип часто имеет симметричный характер и является наиболее заметным, что значительно влияет на психологический комфорт пациента.
• Малярный тип: Пигментация преимущественно располагается на скулах и переносице, формируя характерные пятна в этой области. Несмотря на более ограниченную зону поражения по сравнению с центрофациальным типом, малярная мелазма также может быть весьма выраженной.
• Мандибулярный тип: Эта форма мелазмы характеризуется появлением пигментных пятен вдоль линии нижней челюсти. Встречается реже двух предыдущих типов, но также требует внимания и целенаправленного лечения.
• Внелицевой тип: В редких случаях мелазма может появляться не только на лице, но и на других участках тела, подверженных солнечному облучению, таких как шея или предплечья. Этот тип является менее типичным, но его наличие подтверждает системный характер заболевания и связь с воздействием солнечного света.

Гистологическая классификация: глубина залегания меланина

Помимо локализации, критически важным аспектом классификации мелазмы является глубина залегания меланина в слоях кожи. От этого напрямую зависит выбор методов лечения и ожидаемая эффективность терапии, поскольку пигмент, находящийся в более глубоких слоях, сложнее поддается коррекции. Ранее уже упоминались три основных типа по глубине залегания, но стоит подробнее рассмотреть, как они определяются и какие имеют клинические последствия. Для определения глубины пигментации в практике широко используется диагностика с помощью лампы Вуда — специального ультрафиолетового светильника, который позволяет оценить, насколько глубоко расположен меланин:

• Эпидермальная мелазма: В этом случае меланин находится в поверхностных слоях кожи (эпидермисе). При осмотре под лампой Вуда пигментные пятна выглядят значительно более контрастными и четкими, приобретая темно-коричневый или даже черный оттенок. Эпидермальная мелазма обычно лучше реагирует на местные депигментирующие средства и поверхностные аппаратные процедуры, поскольку пигмент расположен относительно доступно.
• Дермальная мелазма: Пигмент при дермальной мелазме залегает глубже, в дермальном слое кожи. Под лампой Вуда такие пятна практически не изменяют свой цвет или становятся лишь слегка более заметными, часто приобретая серый или синеватый оттенок. Дермальная мелазма значительно сложнее поддается лечению, поскольку барьерные функции эпидермиса препятствуют проникновению активных веществ, а глубоко расположенный пигмент требует более инвазивных и целенаправленных методик.
• Смешанная мелазма: Это наиболее распространенный тип мелазмы, сочетающий в себе признаки эпидермального и дермального залегания пигмента. При осмотре под лампой Вуда могут наблюдаться как участки с усилением пигментации (эпидермальный компонент), так и зоны, не меняющие цвет (дермальный компонент). Терапия смешанной мелазмы требует комбинированного подхода, нацеленного на оба уровня залегания меланина.
• Неопределенная мелазма: В некоторых случаях, особенно у людей с темными фототипами кожи (IV-VI по Фицпатрику), определить точную глубину пигментации с помощью лампы Вуда может быть затруднительно. В таких ситуациях говорят о неопределенном типе, и для уточнения диагноза могут потребоваться дополнительные методы исследования, такие как биопсия кожи.

Понимание этих классификаций является основой для разработки индивидуального, многоэтапного плана лечения. Комбинация клинического обследования, диагностики с лампой Вуда и, при необходимости, других инструментальных методов позволяет точно определить тип и глубину поражения мелазмой, что значительно повышает шансы на успешную и долгосрочную коррекцию пигментации.

Как диагностируют мелазму? Методы определения состояния кожи

Точная диагностика мелазмы является первоочередным шагом к разработке эффективного плана лечения и управления этим сложным нарушением пигментации. Диагностика проводится врачом-дерматологом и основывается на комплексном подходе, включающем тщательный сбор анамнеза, визуальный осмотр кожи, а также применение специализированных инструментальных методов. Правильное определение типа и глубины залегания пигмента позволяет подобрать наиболее адекватные и целенаправленные терапевтические стратегии.

Клинический осмотр и сбор анамнеза

Первичная диагностика мелазмы начинается с подробного клинического осмотра и тщательного сбора анамнеза. Врач-дерматолог внимательно осматривает пораженные участки кожи и задает вопросы, которые помогают выявить ключевые факторы, способствующие развитию или обострению мелазмы. Ключевые аспекты, на которые обращает внимание специалист:

• Визуальная оценка пигментных пятен: Оценивается характерный внешний вид мелазмы – симметричные пятна неправильной формы с неровными, но четко очерченными краями. Определяется их цвет (от светло-коричневого до серо-коричневого), а также точная локализация (центрофациальный, малярный, мандибулярный или внелицевой тип).
• Анамнез жизни и заболевания: Уточняется время появления первых пигментных пятен, их динамика (усиление под воздействием солнца, во время беременности или приема гормональных препаратов), наличие подобных проблем у ближайших родственников.
• Гормональный статус: Выясняются данные о беременности, приеме оральных контрацептивов, заместительной гормональной терапии или наличии эндокринных нарушений, таких как дисфункция щитовидной железы.
• Воздействие ультрафиолетового излучения: Оценивается степень и регулярность пребывания на солнце, использование средств фотозащиты.
• Прием лекарственных препаратов: Уточняется прием любых медикаментов, которые могут быть фотосенсибилизирующими или влиять на пигментацию кожи.
• Использование косметических средств: Выясняется информация о применяемых уходовых и декоративных средствах, которые могли бы спровоцировать или усугубить пигментацию.
• Наличие сопутствующих заболеваний: Обращается внимание на хронические воспалительные состояния кожи или системные заболевания.

Этот этап позволяет получить общую картину и предположить наличие мелазмы, а также определить возможные провоцирующие факторы.

Инструментальные методы диагностики мелазмы

Для более точной оценки глубины залегания пигмента и дифференциальной диагностики с другими формами гиперпигментации используются специальные инструментальные методы. Они играют важную роль в определении тактики лечения.

Диагностика с помощью лампы Вуда

Одним из наиболее часто используемых и доступных методов является осмотр кожи под лампой Вуда — специальным ультрафиолетовым светильником, излучающим длинноволновой УФ-А свет (320-400 нм). Метод позволяет оценить распределение меланина в коже. Как работает лампа Вуда:

• Эпидермальная мелазма: Пигмент, расположенный в верхних слоях эпидермиса, интенсивно поглощает ультрафиолетовое излучение и при осмотре под лампой Вуда становится значительно более контрастным, приобретая темно-коричневый или черный оттенок с четкими границами. Это происходит из-за усиления флуоресценции меланина в поверхностных слоях.
• Дермальная мелазма: При более глубоком залегании пигмента в дерме, ультрафиолетовые лучи хуже достигают меланина и менее эффективно отражаются. Поэтому пигментные пятна при дермальной мелазме под лампой Вуда либо остаются практически неизменными по цвету, либо приобретают лишь слегка серый или синеватый оттенок, а их границы становятся менее четкими.
• Смешанная мелазма: Как наиболее распространенный тип, смешанная мелазма демонстрирует усиление пигментации в одних зонах (эпидермальный компонент) и отсутствие изменений в других (дермальный компонент) при осмотре под лампой Вуда.
• Неопределенная мелазма: У пациентов с темными фототипами кожи (IV-VI по Фицпатрику) лампа Вуда может не давать четкой картины, поскольку их кожа содержит много меланина даже в нормальном состоянии, что затрудняет оценку глубины поражения.

Этот метод помогает врачу определить доминирующий тип мелазмы по глубине, что критично для выбора тактики лечения. Эпидермальная мелазма, как правило, лучше поддается топической терапии, тогда как дермальная и смешанная требуют более глубокого воздействия.

Дерматоскопия

Дерматоскопия, или эпилюминесцентная микроскопия, представляет собой неинвазивный метод исследования, который позволяет детально рассмотреть структуры кожи, невидимые невооруженным глазом. При диагностике мелазмы дерматоскоп помогает увидеть специфические особенности пигментации и сосудистые изменения. Что показывает дерматоскопия при мелазме:

• Распределение пигмента: Выявляются сетчатые, гомогенные или точечные особенности коричневого или серого цвета, зависящие от глубины залегания меланина.
• Сосудистый компонент: Часто обнаруживаются расширенные сосуды, точечные или линейные телеангиэктазии (сосудистые звездочки) в очагах пигментации. Этот признак подчеркивает важность сосудистого компонента в патогенезе мелазмы и может указывать на необходимость применения сосудистых лазеров.
• Фолликулярные изменения: Иногда можно заметить пигментацию вокруг волосяных фолликулов.

Дерматоскопия позволяет не только уточнить диагноз, но и исключить другие пигментные образования, такие как лентиго или невусы.

Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия (КЛСМ)

КЛСМ, или рефлективная конфокальная микроскопия (РКМ), является передовым неинвазивным методом визуализации кожи на клеточном уровне в реальном времени. Этот метод позволяет получить изображения высокого разрешения до уровня дермы, не прибегая к биопсии. Применение КЛСМ при мелазме:

• Точная оценка глубины пигмента: Позволяет дифференцировать эпидермальный и дермальный меланин, визуализируя меланоциты и меланин в кератиноцитах на разных уровнях кожи.
• Оценка меланоцитарной активности: Помогает увидеть активные меланоциты и их дендриты, а также количество меланина в эпидермисе и дерме.
• Визуализация сосудистого компонента: Детально отображает структуру сосудистой сети в пораженных участках, подтверждая роль ангиогенеза.
• Мониторинг эффективности лечения: Позволяет объективно отслеживать изменения в распределении пигмента и сосудистой сети в процессе терапии.

КЛСМ значительно повышает точность диагностики и позволяет индивидуализировать подход к лечению, однако этот метод доступен не во всех клиниках.

Биопсия кожи

Биопсия кожи, или гистологическое исследование, является инвазивным методом и обычно не требуется для рутинной диагностики мелазмы. Однако она может быть показана в случаях атипичного течения заболевания, при наличии сомнений в диагнозе или необходимости исключить другие кожные состояния, особенно если есть подозрение на злокачественные новообразования. Что показывает биопсия кожи:

• Локализация меланина: Гистологическое исследование позволяет точно определить, где находится пигмент — в эпидермисе (увеличение количества меланина в кератиноцитах базального слоя), в дерме (присутствие меланофагов, содержащих меланин, в верхних слоях дермы) или в обоих слоях.
• Состояние меланоцитов: Могут быть обнаружены увеличенные и более активные меланоциты.
• Изменения сосудов: Выявляются дилатированные (расширенные) сосуды в дерме.

Результаты биопсии дают наиболее полное представление о патологических изменениях в коже, связанных с мелазмой.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика имеет решающее значение, поскольку мелазма может иметь схожие клинические проявления с другими нарушениями пигментации. Правильное разграничение этих состояний необходимо для назначения адекватного лечения, так как терапевтические подходы к разным видам гиперпигментации могут существенно отличаться. Состояния, с которыми необходимо дифференцировать мелазму:

• Поствоспалительная гиперпигментация (ПВГ): Возникает после воспалительных процессов или травм кожи. В отличие от мелазмы, ПВГ обычно соответствует форме предшествующего повреждения и не имеет характерной для мелазмы симметричной локализации.
• Солнечное лентиго: Это четко очерченные, обычно круглые или овальные пятна, связанные с хроническим воздействием солнца. Они обычно не имеют гормональной связи и не так сильно варьируются по цвету, как мелазма.
• Эфелиды (веснушки): Мелкие, наследственно обусловленные пигментные пятна, которые становятся ярче на солнце и бледнеют зимой.
• Невусы (родинки): Доброкачественные новообразования кожи, которые имеют свои специфические дерматоскопические признаки и требуют исключения атипии.
• Медикаментозная пигментация: Пигментация, вызванная приемом определенных лекарственных средств, может быть генерализованной или локальной.

Комплексный подход к диагностике, включающий анализ анамнеза, тщательный осмотр и использование инструментальных методов, позволяет точно поставить диагноз мелазмы и начать своевременное и эффективное лечение.

Топические средства для борьбы с мелазмой: кремы и сыворотки

Местные (топические) средства являются основной линией терапии при мелазме (М) и составляют фундамент большинства лечебных протоколов. Их действие направлено на подавление избыточной выработки меланина меланоцитами, блокирование фермента тирозиназы, который играет ключевую роль в меланогенезе, а также на ускорение обновления клеток кожи для удаления уже существующего пигмента. Выбор конкретных активных компонентов и их комбинаций зависит от типа мелазмы, глубины залегания пигмента, фототипа кожи пациента и индивидуальной переносимости.

Гидрохинон: золотой стандарт в депигментации

Гидрохинон (ГХ) считается наиболее эффективным и проверенным средством для топической терапии мелазмы, являясь «золотым стандартом» в борьбе с гиперпигментацией. Он действует как мощный ингибитор тирозиназы — фермента, необходимого для синтеза меланина, тем самым снижая его выработку. Кроме того, ГХ может быть цитотоксичен для меланоцитов, избирательно повреждая их и уменьшая количество активных пигментных клеток. Применение гидрохинона:

• Концентрация: Доступен в концентрациях от 2% (в безрецептурных средствах в некоторых странах) до 4-8% (по рецепту врача). Высокие концентрации (более 4%) обычно используются под строгим медицинским контролем из-за потенциальных побочных эффектов.
• Режим применения: Обычно наносится тонким слоем на пораженные участки кожи один или два раза в день. Курс лечения может длиться от 2 до 4 месяцев, после чего часто рекомендуется сделать перерыв или перейти на поддерживающую терапию другими депигментирующими средствами во избежание побочных реакций.
• Побочные эффекты: Могут включать раздражение, покраснение, зуд, сухость кожи. Редким, но серьезным побочным эффектом при длительном и неправильном использовании высоких концентраций является экзогенный охроноз — необратимая синевато-черная пигментация кожи. Применение ГХ во время беременности и лактации противопоказано.

Для минимизации риска побочных эффектов и достижения оптимальных результатов лечение гидрохиноном всегда должно проходить под наблюдением дерматолога.

Ретиноиды: ускорение обновления клеток и усиление действия

Топические ретиноиды, производные витамина А, такие как третиноин (ретиноевая кислота), адапален и тазаротен, широко используются в терапии мелазмы. Они работают по нескольким механизмам: ускоряют клеточное обновление эпидермиса, способствуя удалению пигментированных кератиноцитов; ингибируют активность тирозиназы; и облегчают проникновение других депигментирующих средств в кожу. Важные аспекты применения ретиноидов:

• Виды и концентрации: Третиноин обычно используется в концентрациях от 0,025% до 0,1%. Адапален и тазаротен также показывают эффективность, часто с лучшей переносимостью.
• Режим применения: Наносятся один раз в день, предпочтительно вечером, на чистую и сухую кожу. Начинать следует с низких концентраций и постепенно увеличивать при хорошей переносимости.
• Побочные эффекты: Частые побочные эффекты включают покраснение, шелушение, сухость, раздражение и повышенную чувствительность к солнцу (фотосенсибилизация). Все эти явления обычно временные и уменьшаются по мере привыкания кожи.
• Противопоказания: Ретиноиды категорически противопоказаны во время беременности и кормления грудью из-за тератогенного потенциала.

Благодаря своему комплексному действию ретиноиды часто включаются в комбинированные схемы лечения мелазмы.

Азелаиновая кислота: мягкое, но эффективное осветление

Азелаиновая кислота — это природная дикарбоновая кислота, обладающая депигментирующими, противовоспалительными и антибактериальными свойствами. Она эффективна в лечении мелазмы, особенно у пациентов, чувствительных к гидрохинону или ретиноидам, а также во время беременности. Особенности азелаиновой кислоты:

• Механизм действия: Избирательно ингибирует гиперактивные меланоциты, подавляя активность тирозиназы. Также обладает противовоспалительным действием, что особенно полезно при мелазме с сосудистым компонентом или поствоспалительной гиперпигментации.
• Концентрация: Обычно используется в концентрациях 15% или 20% в виде кремов или гелей.
• Режим применения: Наносится один или два раза в день. Подходит для длительного применения.
• Побочные эффекты: Отличается хорошей переносимостью. Могут возникать легкое жжение, зуд или покраснение в начале применения, которые обычно проходят.
• Безопасность: Считается безопасным средством для применения во время беременности и лактации под контролем врача.

Азелаиновая кислота является отличной альтернативой или дополнением к другим депигментирующим средствам.

Койевая кислота: природный ингибитор тирозиназы

Койевая кислота — это натуральный продукт, получаемый из различных видов грибов. Она является еще одним эффективным ингибитором тирозиназы, предотвращая образование меланина. Применение койевой кислоты:

• Механизм действия: Блокирует активность тирозиназы, хелатируя ионы меди, которые необходимы для ее функционирования.
• Концентрация: Часто встречается в косметических и аптечных средствах в концентрациях от 1% до 4%.
• Комбинации: Часто используется в комбинации с другими депигментирующими компонентами (например, гидрохиноном или гликолевой кислотой) для усиления эффекта.
• Побочные эффекты: Может вызывать контактный дерматит, раздражение или легкое покраснение, особенно при высоких концентрациях. Склонна к окислению и потере эффективности со временем, поэтому важно обращать внимание на стабильность формулы продукта.

Ее использование требует осторожности и контроля за реакцией кожи.

Витамин С (аскорбиновая кислота): антиоксидант и осветлитель

Витамин С (аскорбиновая кислота) — это мощный антиоксидант, который также демонстрирует депигментирующие свойства. Он является важным компонентом в комплексной терапии мелазмы, особенно в сочетании с фотозащитой. Как действует витамин С:

• Механизм действия: Ингибирует активность тирозиназы, восстанавливая окисленную форму дофахинона (промежуточного продукта меланогенеза), что препятствует дальнейшему синтезу меланина. Также защищает клетки кожи от окислительного стресса, вызванного УФ-излучением.
• Формы и концентрации: Наиболее активной является чистая L-аскорбиновая кислота, но она нестабильна. Для повышения стабильности используются производные (например, аскорбил фосфат магния, аскорбил тетраизопальмитат). Эффективные концентрации начинаются от 10-15%.
• Побочные эффекты: Обычно хорошо переносится, но у некоторых людей может вызывать легкое жжение или покалывание.

Рекомендуется применять средства с витамином С утром под солнцезащитный крем для усиления фотозащиты и антиоксидантного действия.

Транексамовая кислота: инновационный подход в топической терапии

Транексамовая кислота (ТАК) — относительно новое, но перспективное средство в лечении мелазмы. Изначально применяемая как антифибринолитическое средство, она показала значительную эффективность при местном и системном применении для коррекции гиперпигментации. Механизм действия транексамовой кислоты:

• Блокировка плазмина: ТАК ингибирует активацию плазминогена до плазмина в кератиноцитах. Плазмин, в свою очередь, активирует тирозиназу и усиливает меланогенез, особенно в ответ на УФ-излучение. Путем подавления плазмина, ТАК снижает эти процессы.
• Уменьшение сосудистого компонента: ТАК также может влиять на сосудистый компонент мелазмы, уменьшая ангиогенез и воспаление, которые играют роль в ее патогенезе.
• Концентрация: Для топического применения используются концентрации от 2% до 5%.
• Побочные эффекты: Отличается хорошим профилем безопасности при местном применении, редко вызывая раздражение.

ТАК эффективна как монотерапия, так и в составе комбинированных средств, часто применяясь при резистентных формах мелазмы.

Ниацинамид (витамин B3): предотвращение переноса пигмента

Ниацинамид, или никотинамид, является водорастворимой формой витамина B3 и представляет собой многофункциональный компонент в уходе за кожей, включая терапию мелазмы. Он не влияет на синтез меланина напрямую, но предотвращает его распространение. Как действует ниацинамид:

• Ингибирование переноса меланосом: Ниацинамид эффективно блокирует перенос меланосом (везикул, содержащих меланин) из меланоцитов в кератиноциты. Это означает, что даже если меланин вырабатывается, он не достигает поверхностных слоев кожи, где становится видимым.
• Укрепление кожного барьера: Обладает противовоспалительными свойствами, снижает покраснение и улучшает барьерную функцию кожи, что делает ее менее реактивной и более устойчивой к внешним раздражителям, которые могут провоцировать поствоспалительную гиперпигментацию.
• Концентрация: Обычно используется в концентрациях от 2% до 10% в сыворотках и кремах.
• Побочные эффекты: Очень хорошо переносится большинством людей, редко вызывая раздражение.

Ниацинамид является отличным дополнением к депигментирующей терапии, особенно для пациентов с чувствительной кожей или тем, кому требуются мягкие поддерживающие средства.

Другие активные компоненты и растительные экстракты

Помимо основных действующих веществ, в топических средствах для лечения мелазмы используются и другие компоненты, которые могут усиливать депигментирующий эффект, обладать антиоксидантными свойствами или улучшать переносимость терапии. К таким компонентам относятся:

• Арбутин и дезоксиарбутин: Гликозилированные гидрохиноны, которые являются натуральными ингибиторами тирозиназы, более мягкими по действию, чем сам гидрохинон. Дезоксиарбутин является более стабильной и эффективной формой.
• Экстракт солодки (глабридин): Содержит глабридин, который ингибирует тирозиназу и обладает противовоспалительными свойствами. Является мощным антиоксидантом.
• Экстракт шелковицы (тутовника): Содержит фенилфлавоноиды, которые также ингибируют тирозиназу.
• Эллаговая кислота: Полифенол, содержащийся во многих фруктах, ингибирует тирозиназу и оказывает антиоксидантное действие.
• Феруловая кислота: Мощный антиоксидант, часто используется в комбинации с витаминами С и Е для усиления фотозащиты и депигментирующего эффекта.
• Альфа-гидроксикислоты (АНА) и бета-гидроксикислоты (ВНА): Например, гликолевая, молочная или салициловая кислоты. Они способствуют отшелушиванию ороговевших клеток, что ускоряет удаление пигмента из эпидермиса и улучшает проникновение других активных компонентов.

Эти компоненты часто включаются в состав комплексных сывороток и кремов для синергического действия и уменьшения побочных эффектов более агрессивных средств.

Комбинированная терапия: синергия для лучшего результата

Мелазма — это сложное состояние, и монотерапия одним компонентом часто оказывается недостаточной, особенно при дермальной или смешанной форме. Комбинированная терапия, сочетающая несколько активных ингредиентов с разными механизмами действия, значительно повышает эффективность лечения и позволяет быстрее достичь желаемого результата, а также предотвратить рецидивы.

Классическая тройная формула (формула Клигмана)

Наиболее известной и эффективной комбинированной формулой для лечения мелазмы является тройная терапия, известная как формула Клигмана. Она сочетает три ключевых компонента:

• Гидрохинон (4-5%): Для мощного подавления меланогенеза.
• Третиноин (0,05-0,1%): Для ускорения клеточного обновления и улучшения проникновения гидрохинона.
• Кортикостероид (флюоцинолон ацетонид или дексаметазон 0,01%): Для уменьшения воспаления и раздражения, которые могут быть вызваны гидрохиноном и третиноином, а также для предотвращения поствоспалительной гиперпигментации.

Эта формула, назначаемая по рецепту врача, показала высокую эффективность в осветлении мелазмы, особенно при эпидермальной и смешанной формах. Однако она требует строгого контроля со стороны дерматолога из-за риска побочных эффектов, таких как истончение кожи, телеангиэктазии и атрофия при длительном использовании кортикостероида. Кроме формулы Клигмана, существуют и другие комбинированные средства, включающие различные сочетания вышеперечисленных депигментирующих, антиоксидантных и противовоспалительных компонентов, адаптированные для разных фототипов кожи и особенностей течения М.

Правила применения топических средств и возможные реакции

Успех топической терапии мелазмы во многом зависит от правильного применения средств и терпеливого отношения к процессу. Важно строго следовать рекомендациям дерматолога. Основные правила и возможные реакции:

• Длительность и последовательность: Лечение мелазмы — это марафон, а не спринт. Результаты обычно появляются через 4-6 недель регулярного использования, а значительное осветление может потребовать нескольких месяцев. Важна ежедневная дисциплина.
• Нанесение: Средства наносятся тонким слоем только на пигментированные участки кожи, избегая попадания на здоровую кожу, особенно в случае с гидрохиноном и ретиноидами. Это помогает избежать эффекта "гало" (светлого ореола вокруг пигментного пятна) и раздражения.
• Фотозащита: Строгая ежедневная фотозащита широкого спектра действия (с SPF 30-50+ и защитой от УФ-А, УФ-В и видимого света) является ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ условием при использовании любых депигментирующих средств. Без нее терапия будет неэффективна, а риск рецидивов возрастает.
• Тест на чувствительность: Перед началом использования нового средства, особенно с активными компонентами, рекомендуется провести аппликационный тест на небольшом участке кожи (например, за ухом или на внутренней стороне предплечья) в течение 24-48 часов для выявления индивидуальной непереносимости.
• Возможные побочные реакции: Наиболее частые реакции включают покраснение, зуд, шелушение, сухость, ощущение жжения. Обычно они временные и свидетельствуют об адаптации кожи. При сильном дискомфорте необходимо связаться с врачом для коррекции схемы лечения (например, уменьшения частоты применения, снижения концентрации или временной отмены).
• Избегание агрессивных воздействий: Во время топической терапии следует избегать использования абразивных скрабов, агрессивных очищающих средств и других раздражающих процедур, если они не назначены врачом, поскольку это может усилить раздражение и спровоцировать поствоспалительную гиперпигментацию.
• Беременность и лактация: Многие активные депигментирующие компоненты (особенно гидрохинон, ретиноиды) противопоказаны в этот период. Всегда консультируйтесь с врачом перед началом любой терапии.

Топические средства, подобранные квалифицированным дерматологом и применяемые в соответствии с его рекомендациями, являются мощным инструментом в арсенале борьбы с мелазмой, позволяя значительно осветлить пигментацию и улучшить общий тон кожи.

Системная терапия мелазмы: возможности внутренних препаратов

Системная терапия мелазмы (М) представляет собой важный компонент комплексного подхода к лечению, особенно в случаях, когда местные средства оказываются недостаточно эффективными или требуется усиление терапевтического ответа. Эти препараты воздействуют на процессы меланогенеза изнутри организма, дополняя действие местных средств и аппаратных процедур. Применение системных препаратов всегда должно быть обосновано и проходить под строгим контролем врача-дерматолога, учитывая индивидуальные особенности пациента и потенциальные риски.

Транексамовая кислота (ТАК): новое слово в системном лечении мелазмы

Транексамовая кислота (ТАК) является одним из наиболее изученных и перспективных системных препаратов для лечения мелазмы. Изначально применяемая в медицине как антифибринолитическое средство для остановки кровотечений, она продемонстрировала высокую эффективность в снижении пигментации кожи благодаря своему уникальному механизму действия. Механизм действия ТАК при мелазме:

• Ингибирование плазмина: ТАК подавляет активацию плазминогена до плазмина в кератиноцитах. Плазмин, в свою очередь, является ключевым медиатором, который активируется под воздействием ультрафиолетового излучения и запускает каскад реакций, стимулирующих меланоциты. Он также увеличивает синтез факторов роста, способствующих образованию новых кровеносных сосудов и усилению воспаления в коже, что напрямую связано с патогенезом М.
• Снижение меланогенеза: Блокируя плазмин, ТАК прерывает активацию тирозиназы — фермента, необходимого для синтеза меланина, тем самым уменьшая его выработку.
• Уменьшение сосудистого компонента и воспаления: ТАК оказывает противовоспалительное действие и может способствовать уменьшению повышенной васкуляризации (образования кровеносных сосудов) в зонах поражения мелазмой, что особенно важно, учитывая роль сосудистого компонента в развитии и поддержании М.

Применение и особенности ТАК:

• Формы и дозировки: Для системной терапии М ТАК применяется перорально (внутрь) в таблетированной форме. Типичные дозировки составляют от 250 мг до 500 мг в сутки, разделенные на 2-3 приема.
• Длительность курса: Курс лечения транексамовой кислотой может варьироваться от 3 до 6 месяцев, а иногда и дольше, в зависимости от реакции пациента и тяжести мелазмы. Часто практикуются цикличные схемы применения.
• Эффективность: ТАК демонстрирует значительное осветление пигментных пятен, особенно в комбинации с местными депигментирующими средствами и аппаратными процедурами. Она может быть эффективна даже при устойчивых формах М.
• Побочные эффекты: Препарат обычно хорошо переносится при соблюдении назначенных дозировок. Наиболее частые, но редкие побочные эффекты включают легкие желудочно-кишечные расстройства (тошнота, диарея). Более серьезные, но крайне редкие осложнения связаны с риском тромботических событий (например, тромбоз глубоких вен, легочная эмболия), особенно у пациентов с предрасполагающими факторами или при использовании высоких доз.
• Противопоказания: ТАК противопоказана при наличии тромботических заболеваний в анамнезе, почечной недостаточности, а также во время беременности и лактации. Перед назначением препарата врач проводит тщательный сбор анамнеза и оценку рисков.

Системная терапия транексамовой кислотой является мощным инструментом в арсенале дерматолога, но требует строгого медицинского контроля и индивидуального подхода.

Системные антиоксиданты и нутрицевтики: поддерживающая роль в борьбе с мелазмой

Помимо транексамовой кислоты, в комплексной системной терапии мелазмы могут использоваться различные антиоксиданты и нутрицевтики. Их роль заключается в уменьшении окислительного стресса, воспаления и косвенном влиянии на меланогенез, что делает их ценными адъювантными (вспомогательными) средствами, усиливающими эффект основной терапии и обеспечивающими дополнительную фотозащиту изнутри. Среди наиболее изученных и применяемых системных антиоксидантов выделяют:

• Экстракт Polypodium leucotomos (PLE):
  • Механизм действия: Этот натуральный экстракт из папоротника обладает выраженными антиоксидантными, противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами. Он защищает клетки кожи от повреждений, вызванных ультрафиолетовым (УФ) излучением, снижает активность меланоцитов и воспалительную реакцию, предотвращая запуск и усугубление меланогенеза.
  • Применение: PLE широко используется как дополнительное средство для повышения фотозащиты и снижения интенсивности М. Дозировки обычно составляют 240-480 мг в сутки.
  • Эффективность: Исследования показывают, что PLE способен уменьшать размер и интенсивность пигментных пятен, особенно в комбинации с другими депигментирующими средствами, и снижать риск рецидивов М.
  • Безопасность: Экстракт Polypodium leucotomos хорошо переносится, побочные эффекты крайне редки и носят легкий характер (например, небольшие желудочно-кишечные расстройства).
• Витамин С (аскорбиновая кислота) и Витамин Е (токоферол):
  • Механизм действия: Витамин С является мощным антиоксидантом, который нейтрализует свободные радикалы, а также способен ингибировать активность тирозиназы и уменьшать окисление меланина. Витамин Е также мощный антиоксидант, защищающий клеточные мембраны от повреждений. При совместном применении они усиливают действие друг друга.
  • Применение: Используются в качестве пищевых добавок для поддержки здоровья кожи и усиления ее устойчивости к окислительному стрессу, вызванному УФ-излучением.
  • Роль: Они не являются основными средствами для лечения М, но эффективно дополняют комплексную терапию.
• Глутатион:
  • Механизм действия: Глутатион – это трипептид, один из главных антиоксидантов организма. Он может влиять на меланогенез, ингибируя тирозиназу и способствуя производству более светлого пигмента – феомеланина – вместо темного эумеланина.
  • Применение: Используется в различных формах (перорально, инъекционно), однако доказательная база для перорального глутатиона в системном лечении М требует дальнейших исследований.
• Пикногенол (экстракт коры французской приморской сосны):
  • Механизм действия: Содержит комплекс биофлавоноидов с выраженными антиоксидантными и противовоспалительными свойствами. Защищает кожу от УФ-повреждений, улучшает микроциркуляцию и способствует выравниванию тона кожи.
  • Применение: Применяется как пищевая добавка для снижения интенсивности пигментации и улучшения общего состояния кожи.

Важно отметить, что все системные антиоксиданты и нутрицевтики должны использоваться в качестве адъювантной терапии и не заменять основные методы лечения М. Выбор конкретного препарата и его дозировка определяется врачом с учетом индивидуальных потребностей пациента.

Коррекция гормонального фона: взаимодействие с эндокринологом

Хотя изменения гормонального фона являются ключевым пусковым фактором мелазмы, прямое медикаментозное воздействие на эндокринную систему не всегда является частью "системной терапии" в контексте непосредственного осветления пигмента. Тем не менее, коррекция гормональных нарушений, если таковые имеются, является критически важной стратегией в комплексном управлении М и предотвращении ее рецидивов. Ключевые аспекты коррекции гормонального фона:

• Пересмотр оральных контрацептивов (ОК): Если мелазма возникла или значительно усилилась на фоне приема ОК, необходимо обсудить с гинекологом возможность замены на препараты с более низким содержанием эстрогенов или выбор негормональных методов контрацепции. Иногда полная отмена ОК может привести к значительному улучшению состояния кожи.
• Заместительная гормональная терапия (ЗГТ): Аналогично ОК, если мелазма связана с ЗГТ, требуется консультация с эндокринологом или гинекологом для пересмотра схемы терапии.
• Дисфункция щитовидной железы: При выявлении нарушений функции щитовидной железы (например, гипотиреоза), необходимо их адекватное лечение под контролем эндокринолога. Стабилизация гормонов щитовидной железы может косвенно положительно повлиять на течение мелазмы.

Понимание и управление этими факторами является залогом успешной долгосрочной борьбы с М, поскольку они устраняют или минимизируют одну из ключевых причин появления пигментации.

Когда показана системная терапия мелазмы

Решение о назначении системной терапии мелазмы принимается врачом после тщательной оценки состояния пациента и эффективности других методов лечения. Основные показания для включения системных препаратов в схему лечения М:

• Устойчивость к местной терапии: Если применение местных депигментирующих средств в течение нескольких месяцев не привело к желаемому осветлению пигментации или улучшение незначительно.
• Быстро рецидивирующая мелазма: В случаях, когда пигментация возвращается вскоре после отмены местных средств, несмотря на строгую фотозащиту.
• Распространенные или глубокие формы пигментации: При дермальной или смешанной мелазме, когда пигмент залегает глубоко и требует более интенсивного воздействия.
• Дополнение к аппаратным процедурам: Системная терапия может использоваться для снижения риска поствоспалительной гиперпигментации после лазерных процедур, химических пилингов или фототерапии, особенно у пациентов с высоким риском.
• Непереносимость местных средств: В некоторых случаях, когда у пациента наблюдаются выраженные побочные реакции на местные препараты (например, сильное раздражение, аллергия).

Системная терапия мелазмы – это не замена местному лечению и фотозащите, а мощное дополнение, которое позволяет добиться более стойких и выраженных результатов, улучшая качество жизни пациентов и обеспечивая более эффективный контроль над хроническим заболеванием.

Аппаратные и инъекционные процедуры: усиление эффекта терапии

Аппаратные и инъекционные методики играют важную роль в комплексном лечении мелазмы (М), особенно при недостаточной эффективности топических и системных средств, а также при глубоком залегании пигмента или наличии выраженного сосудистого компонента. Эти процедуры направлены на удаление уже существующего меланина, подавление его избыточной выработки, стимуляцию обновления кожи и воздействие на факторы, способствующие развитию гиперпигментации. Их применение требует высокой квалификации специалиста и тщательной подготовки кожи, поскольку неправильный подход может усугубить состояние и спровоцировать поствоспалительную гиперпигментацию (ПВГ).

Химические пилинги: контролируемое отшелушивание для обновления кожи

Химические пилинги представляют собой метод контролируемого отшелушивания верхних слоев кожи с помощью кислот, что способствует удалению пигментированных клеток и стимуляции клеточного обновления. При мелазме химические пилинги помогают осветлить пигментные пятна, выровнять тон кожи и улучшить проникновение последующих топических средств. Выбор типа и концентрации кислоты определяется дерматологом с учетом глубины залегания меланина, фототипа кожи пациента и ее чувствительности.

Виды химических пилингов, используемых при мелазме:

• Поверхностные пилинги: Воздействуют на эпидермис, наименее травматичны и подходят для эпидермальной мелазмы, а также в качестве этапа подготовки кожи. Требуют курса процедур.
  • Гликолевая кислота: Одна из самых популярных альфа-гидроксикислот (АНА), способствует отшелушиванию и улучшению текстуры кожи. Применяется в концентрациях от 20% до 70%.
  • Молочная кислота: Более мягкая АНА, подходит для чувствительной кожи, обладает увлажняющим действием.
  • Миндальная кислота: Крупномолекулярная АНА, действует мягко, хорошо подходит для темных фототипов кожи из-за низкого риска развития поствоспалительной гиперпигментации.
  • Салициловая кислота: Бета-гидроксикислота (ВНА), обладающая кератолитическим и противовоспалительным действием, полезна при сочетании мелазмы с акне.
  • Ретиноловый пилинг ("желтый пилинг"): Оказывает мощное стимулирующее и отшелушивающее действие, способствуя быстрому обновлению клеток и ингибированию меланогенеза.
• Срединные пилинги: Проникают глубже, доходят до верхних слоев дермы. Применяются при более стойких формах мелазмы, включая смешанную.
  • Трихлоруксусная кислота (ТСА): Используется в концентрациях до 30–35%, обеспечивает более выраженное осветление, но сопряжена с высоким риском развития ПВГ, особенно у людей с темными фототипами кожи. Требует строгого протокола подготовки и постпилингового ухода.

Важным аспектом является тщательная подготовка кожи перед пилингом (предпилинговая подготовка) с использованием топических депигментирующих средств и фотозащиты, а также строгий постпилинговый уход для минимизации рисков и закрепления результата. Количество процедур и интервалы между ними определяются индивидуально.

Лазерная терапия: высокоточное воздействие на пигмент

Лазерная терапия является одним из наиболее эффективных, но и наиболее требовательных методов лечения мелазмы, поскольку некорректный выбор лазера или параметров может спровоцировать ухудшение пигментации. Цель лазерного воздействия — разрушение меланина в коже без повреждения окружающих тканей, а также модуляция активности меланоцитов и влияние на сосудистый компонент. Лазерная терапия всегда должна сочетаться с тщательной фотозащитой и топическими депигментирующими средствами.

Основные типы лазеров, применяемых при мелазме:

• Кью-свитч и пикосекундные лазеры:
  • Механизм действия: Эти лазеры излучают короткие импульсы высокой энергии (наносекунды или пикосекунды), которые создают фотомеханический эффект, разрушая пигментные гранулы (меланин) на мельчайшие частицы. Эти частицы затем выводятся из кожи через лимфатическую систему и фагоциты. Воздействие на окружающие ткани минимально.
  • Показания: Эффективны при эпидермальной и смешанной мелазме. Могут применяться на всех фототипах, но с крайней осторожностью на темных.
  • Особенности: Требуется серия процедур с низкими параметрами ("лазерное тонирование") для постепенного осветления и минимизации риска ПВГ.
  • Риски: При слишком высокой энергии или неправильном протоколе существует риск гипопигментации (стойкого осветления кожи) или, наоборот, усиления пигментации.
• Фракционные неабляционные лазеры (например, эрбиевое стекло 1540 нм, 1550 нм):
  • Механизм действия: Создают в коже микрозоны термического повреждения, оставляя при этом неповрежденные участки. Это стимулирует процессы ремоделирования коллагена и обновление эпидермиса, способствуя удалению пигмента и реорганизации дермы. Не вызывают абляции (удаления) верхнего слоя кожи.
  • Показания: Особенно эффективны при дермальной и смешанной мелазме, а также при резистентных формах.
  • Особенности: Процедуры менее травматичны, чем абляционные лазеры, с меньшим периодом реабилитации. Требуют курса из нескольких сеансов.
  • Риски: Риск развития поствоспалительной гиперпигментации ниже, чем у абляционных лазеров, но все же существует, особенно при несоблюдении протокола.
• Фракционные абляционные лазеры (например, СО2, эрбий-ИАГ):
  • Механизм действия: Эти лазеры удаляют микроскопические столбики ткани, включая эпидермис и часть дермы, стимулируя мощное обновление кожи и выведение пигмента.
  • Показания: Могут применяться в очень редких случаях при крайне резистентной мелазме, но их использование при данном состоянии сопряжено с очень высокими рисками.
  • Риски: Высочайший риск ПВГ, длительный период реабилитации, возможность рубцевания и стойкой гипопигментации. Их применение при мелазме не является стандартом и требует исключительной осторожности, а чаще всего противопоказано.
• Сосудистые лазеры (например, на красителях PDL, KTP):
  • Механизм действия: Воздействуют на оксигемоглобин в расширенных кровеносных сосудах, коагулируя их. Это уменьшает сосудистый компонент М, который играет значительную роль в ее патогенезе, а также снижает воспаление.
  • Показания: Мелазма с выраженным сосудистым компонентом (красноватый оттенок пигментных пятен). Могут использоваться как дополнение к другим видам лазерной терапии.
  • Особенности: Часто хорошо переносятся, требуют нескольких сеансов.

Выбор лазерной системы и параметров должен быть строго индивидуальным и осуществляться только опытным дерматологом, имеющим глубокие знания о работе лазеров и особенностях кожи при мелазме. Строгое соблюдение протокола фотозащиты до и после процедур абсолютно необходимо.

Интенсивный импульсный свет (IPL): осветление и влияние на сосуды

Интенсивный импульсный свет (IPL) использует широкополосный свет, который поглощается различными хромофорами в коже, в частности меланином и гемоглобином. Применение IPL при мелазме требует большой осторожности и специфических настроек, так как высокие параметры могут легко спровоцировать усиление пигментации.

• Механизм действия: IPL воздействует на пигментные клетки и мелкие сосуды, разрушая их и способствуя выравниванию тона кожи.
• Показания: Эффективен при эпидермальной мелазме, а также при наличии выраженного сосудистого компонента (красноватого оттенка) в пигментных пятнах.
• Особенности применения: При лечении мелазмы используются более низкие энергетические параметры и специальные фильтры, чтобы минимизировать риск перегрева меланоцитов и последующего усиления пигментации. Требуется курс процедур.
• Риски: Высокий риск развития поствоспалительной гиперпигментации, особенно у пациентов с темными фототипами кожи. Не рекомендуется для дермальной мелазмы.

IPL требует крайне осторожного и грамотного применения, предпочтительнее использовать его для мелазмы с ярко выраженным сосудистым компонентом, а не для основной пигментации.

Инъекционные методики: локальное воздействие на пигмент

Инъекционные методы позволяют доставлять активные депигментирующие и регенерирующие компоненты непосредственно в проблемные зоны, обеспечивая их целенаправленное действие на меланоциты и окружающие ткани. Они являются дополнительным инструментом в комплексной терапии мелазмы.

• Мезотерапия с депигментирующими коктейлями:
  • Механизм действия: Внутрикожное введение небольших доз смесей из витаминов (например, витамин С), антиоксидантов (глутатион), койевой кислоты, транексамовой кислоты, пептидов и других веществ. Эти компоненты воздействуют на различные этапы меланогенеза, ингибируя выработку меланина и стимулируя клеточное обновление.
  • Показания: Используется как дополнение к основным методам для усиления эффекта осветления и улучшения общего состояния кожи.
  • Особенности: Требуется серия процедур. Выбор коктейля и техники введения определяется врачом.
  • Риски: Могут возникать синяки, отеки, легкое раздражение в местах инъекций. Риск ПВГ минимален при правильном протоколе.
• Внутрикожное введение транексамовой кислоты:
  • Механизм действия: Локальное введение транексамовой кислоты напрямую в очаги пигментации позволяет достичь высокой концентрации активного вещества в целевой зоне, ингибируя плазмин, и снижая меланогенез, а также уменьшая сосудистый компонент.
  • Показания: Эффективна при устойчивых формах мелазмы, особенно при наличии сосудистого компонента.
  • Особенности: Является мощным дополнением к системной и топической терапии. Требуется серия процедур.
  • Риски: Схожи с рисками мезотерапии. Системные побочные эффекты минимальны из-за локального введения.
• Плазмолифтинг (ПРП-терапия, плазма, обогащённая тромбоцитами):
  • Механизм действия: Плазма, обогащенная тромбоцитами, содержит множество факторов роста и цитокинов, которые обладают противовоспалительными, регенерирующими и антиоксидантными свойствами. ПРП не является прямым депигментирующим средством, но может улучшать общее состояние кожи, снижать воспаление и способствовать ее восстановлению, что косвенно полезно при мелазме.
  • Показания: Используется как вспомогательная терапия для улучшения регенерации кожи, снижения воспаления и усиления эффекта от других процедур.

Все инъекционные процедуры должны выполняться квалифицированным медицинским специалистом в стерильных условиях. Эффективность значительно повышается при сочетании с местной и системной терапией.

Микронидлинг (терапия микроиглами): повышение эффективности топических средств

Микронидлинг, или коллаген-индуцирующая терапия, выполняется с помощью специальных устройств (дермароллеров или дермапенов), которые создают на коже тысячи микроскопических проколов. Это стимулирует естественные процессы заживления и обновления кожи.

• Механизм действия: Микропроколы создают каналы, которые значительно улучшают проникновение активных депигментирующих сывороток и кремов в глубокие слои кожи. Кроме того, контролируемое повреждение стимулирует выработку коллагена и эластина, улучшая текстуру кожи и способствуя удалению пигментированных клеток.
• Показания: Может применяться как адъювантная терапия для усиления действия местных средств при эпидермальной и смешанной мелазме.
• Особенности: Процедура должна проводиться с осторожностью, особенно на темных фототипах, чтобы избежать чрезмерного воспаления, которое может спровоцировать ПВГ. Обычно используются иглы небольшой длины (0,25–0,5 мм).
• Риски: При слишком агрессивном воздействии или несоблюдении стерильности возможны раздражение, инфекции и ПВГ.

Микронидлинг должен проводиться строго по назначению и под контролем специалиста, а также сопровождаться тщательной фотозащитой.

Общие рекомендации и меры предосторожности при аппаратных процедурах

Применение аппаратных и инъекционных методик при мелазме требует исключительной внимательности и соблюдения ряда правил для достижения наилучшего результата и минимизации рисков. Комплексный подход и сотрудничество с дерматологом являются основой успеха.

• Тщательный выбор специалиста: Процедуры должен выполнять только опытный дерматолог или косметолог с медицинским образованием, имеющий опыт работы с мелазмой и темными фототипами кожи.
• Подготовка кожи: За 2–4 недели до процедур необходимо использовать топические депигментирующие средства (например, гидрохинон, азелаиновая кислота, транексамовая кислота) для подавления меланогенеза и снижения риска развития поствоспалительной гиперпигментации.
• Строжайшая фотозащита: Фотозащита с использованием солнцезащитных средств широкого спектра действия (SPF 50+), головных уборов и ограничение пребывания на солнце абсолютно обязательны до, во время и после курса процедур. Без этого риск рецидива или усугубления мелазмы значительно возрастает.
• Индивидуализация протокола: Параметры процедур (мощность лазера, концентрация кислоты в пилинге, глубина микронидлинга) подбираются строго индивидуально с учетом фототипа кожи, глубины пигментации и чувствительности пациента.
• Постепенность: Часто начинают с более мягких параметров и постепенно их увеличивают, чтобы кожа могла адаптироваться и не отреагировать избыточным воспалением.
• Ожидание результата: Улучшение часто наступает постепенно и требует терпения. Полное исчезновение мелазмы не всегда возможно, но значительное осветление и выравнивание тона кожи являются достижимой целью.
• Поддерживающая терапия: После курса аппаратных процедур необходимо продолжать использовать топические депигментирующие средства и строгую фотозащиту для поддержания результата и предотвращения рецидивов.

Аппаратные и инъекционные процедуры являются мощным дополнением к консервативной терапии мелазмы, позволяя достичь более выраженных и стойких результатов в борьбе с этим хроническим состоянием. Однако их применение требует ответственного подхода, профессионализма и соблюдения всех рекомендаций для обеспечения безопасности и эффективности лечения.

Ежедневный уход за кожей с мелазмой: базовые правила и выбор средств

Ежедневный уход за кожей с мелазмой (М) играет ключевую роль в поддержании достигнутых результатов терапии, предотвращении рецидивов и общем улучшении состояния кожи. Он является фундаментом долгосрочного контроля над этим хроническим нарушением пигментации. Правильно подобранный и последовательный уход помогает укрепить защитный барьер кожи, снизить ее чувствительность к внешним раздражителям, контролировать меланогенез и обеспечивать необходимое увлажнение, создавая оптимальные условия для поддержания ровного тона.

Подбор очищающих средств и тоников

Выбор подходящих средств для очищения кожи имеет первостепенное значение, поскольку они являются первым шагом в ежедневной рутине. Цель — эффективно удалить загрязнения, макияж и излишки себума, не нарушая при этом естественный pH кожи и ее гидролипидный барьер. Агрессивное очищение может вызвать раздражение и, как следствие, усиление пигментации.

• Мягкие очищающие средства: Выбирайте пенки, гели или молочко для умывания, которые не содержат сульфатов (SLS/SLES), жестких ПАВ (поверхностно-активных веществ) и агрессивных отдушек. Идеально подходят средства с нейтральным или слабокислым pH, обогащенные увлажняющими компонентами, такими как глицерин, гиалуроновая кислота или церамиды. Они очищают кожу, оставляя ее увлажненной и мягкой, без ощущения стянутости.
• Не содержащие спирт тоники: Тоники не являются обязательным этапом, но при желании их использовать, предпочтение следует отдавать безспиртовым формулам. Они могут содержать успокаивающие компоненты (например, экстракт ромашки, алоэ вера) или мягкие кислоты в низкой концентрации (например, молочная или гликолевая кислота 2-5%) для дополнительного увлажнения и легкого отшелушивания, но без раздражения.

Очищение следует проводить дважды в день — утром и вечером. Вечером рекомендуется двойное очищение, если вы используете макияж или водостойкий солнцезащитный крем: сначала гидрофильное масло или бальзам для снятия макияжа, затем мягкий гель или пенка.

Увлажнение и восстановление барьерной функции кожи

Увлажнение является критически важным этапом в уходе за кожей с М. Хорошо увлажненная кожа обладает более прочным защитным барьером, который менее подвержен воспалению и легче переносит применение активных депигментирующих средств. Восстановление барьерной функции кожи способствует ее лучшей регенерации и снижает реактивность на внешние факторы.

При выборе увлажняющего крема или сыворотки рекомендуется обращать внимание на следующие компоненты:

• Церамиды (керамиды): Липиды, которые являются ключевыми строительными блоками кожного барьера. Они помогают восстанавливать его целостность и предотвращать потерю влаги.
• Гиалуроновая кислота: Мощный увлажнитель, который притягивает и удерживает воду в коже, обеспечивая глубокое и длительное увлажнение.
• Сквалан, масла (ши, жожоба): Эмоленты, которые смягчают кожу, создают окклюзионный барьер и помогают удерживать влагу.
• Холестерин, жирные кислоты: Важные липидные компоненты, поддерживающие здоровье кожного барьера.
• Ниацинамид (витамин B3): Помимо депигментирующих свойств, ниацинамид укрепляет кожный барьер, снижает трансэпидермальную потерю воды и обладает противовоспалительными качествами.
• Антиоксиданты: Витамин Е, экстракты зеленого чая, ресвератрол защищают кожу от повреждения свободными радикалами.

Выбирайте текстуру крема в зависимости от типа кожи: легкие гели и эмульсии для жирной и комбинированной кожи, более насыщенные кремы для сухой. Увлажняющий крем следует наносить дважды в день после очищения и применения сывороток.

Интеграция поддерживающих активных компонентов в ежедневный уход

Помимо интенсивной терапии, для долгосрочного контроля мелазмы необходимо включать в ежедневный уход мягкие, но эффективные депигментирующие и антиоксидантные компоненты. Эти средства помогают подавлять меланогенез и защищать кожу от факторов, провоцирующих пигментацию, не вызывая при этом излишнего раздражения.

Витамин С: антиоксидантная защита и осветление

Витамин С (аскорбиновая кислота) является мощным антиоксидантом, который нейтрализует свободные радикалы, образующиеся под воздействием УФ-излучения, и предотвращает повреждение клеток. Кроме того, он ингибирует активность тирозиназы, фермента, ключевого для синтеза меланина, и способствует осветлению уже существующих пигментных пятен. Используйте сыворотки с витамином С в концентрации 10-15% утром под солнцезащитный крем для синергического усиления фотозащиты и антиоксидантного действия.

Ниацинамид: предотвращение переноса пигмента и укрепление барьера

Ниацинамид (витамин B3) не только способствует укреплению кожного барьера и обладает противовоспалительными свойствами, но и эффективно предотвращает перенос меланосом (частиц, содержащих меланин) из меланоцитов в кератиноциты. Это означает, что даже при выработке меланина он не достигает верхних слоев кожи, где становится видимым. Сыворотки или кремы с 5-10% ниацинамида можно использовать как утром, так и вечером, они хорошо переносятся большинством типов кожи.

Комплексы с пептидами и растительными экстрактами

Многие современные косметические средства включают пептиды (например, олигопептиды, тетрапептиды), которые могут влиять на сигнальные пути меланогенеза, снижая выработку меланина. Растительные экстракты, такие как экстракт корня солодки (глабридин), экстракт шелковицы, тутового дерева, также обладают депигментирующими свойствами за счет ингибирования тирозиназы и антиоксидантной активности. Эти компоненты часто используются в сыворотках и кремах для ежедневного применения в качестве поддерживающей терапии.

Мягкие кислоты для регулярного обновления

Для деликатного отшелушивания и ускорения клеточного обновления можно использовать средства с очень низкими концентрациями альфа-гидроксикислот (АНА), таких как молочная (до 5%) или миндальная (до 8-10%) кислота, или полигидроксикислот (РНА), таких как глюконолактон или лактобионовая кислота. Эти кислоты действуют мягче, чем их высококонцентрированные аналоги для пилингов, и подходят для регулярного вечернего использования, способствуя удалению пигментированных клеток без риска раздражения, особенно если кожа хорошо адаптирована.

Последовательность нанесения средств: ваш утренний и вечерний ритуал

Правильная последовательность нанесения средств обеспечивает максимальную эффективность каждого продукта и минимизирует риск взаимодействия между компонентами. Ежедневный ритуал ухода должен быть четко структурирован.

Утренний уход

Утренний уход сфокусирован на защите от факторов окружающей среды и подготовке кожи к дню.

• Очищение: Умойтесь мягким очищающим средством, чтобы удалить ночные выделения кожи.
• Сыворотка/актив: Нанесите сыворотку с антиоксидантами, такими как витамин С или ниацинамид. Они помогут защитить кожу от свободных радикалов и усилить эффект фотозащиты.
• Увлажняющий крем: Используйте легкий увлажняющий крем, чтобы обеспечить гидратацию и подготовить кожу к нанесению солнцезащитного средства.
• Солнцезащитный крем: Это самый важный этап. Нанесите солнцезащитный крем широкого спектра действия с SPF 30-50+ и защитой от УФ-А, УФ-В и видимого света. Не экономьте на количестве – используйте достаточное количество для обеспечения заявленного уровня защиты.

Вечерний уход

Вечерний уход направлен на восстановление кожи, активную депигментацию и обновление.

• Двойное очищение (при необходимости): Сначала используйте гидрофильное масло или мицеллярную воду для удаления макияжа и солнцезащитного крема, затем мягкое очищающее средство для глубокого очищения.
• Сыворотка/актив: Нанесите средства с активными депигментирующими компонентами, назначенные дерматологом (например, с гидрохиноном, ретиноидами, азелаиновой кислотой или транексамовой кислотой). Если интенсивные средства используются в рамках курсовой терапии, чередуйте их с поддерживающими сыворотками (например, с ниацинамидом).
• Увлажняющий крем/ночная маска: Завершите уход насыщенным увлажняющим или восстанавливающим кремом, который поможет успокоить кожу и укрепить ее барьер в течение ночи.

Чего следует избегать в ежедневном уходе при мелазме

Для минимизации риска обострения мелазмы и поствоспалительной гиперпигментации крайне важно исключить из ухода продукты и привычки, которые могут раздражать кожу или увеличивать ее чувствительность.

К факторам, которых следует избегать, относятся:

• Агрессивные скрабы и щетки для лица: Механическое отшелушивание может вызывать микроповреждения и воспаление, что стимулирует меланоциты и усугубляет пигментацию.
• Средства с высоким содержанием спирта: Спирт сушит кожу, разрушает ее защитный барьер и может провоцировать раздражение и ПВГ. Избегайте тоников и других средств, где спирт находится в начале списка ингредиентов.
• Фототоксичные и фотосенсибилизирующие компоненты: Некоторые эфирные масла (например, бергамотовое, цитрусовое) или другие вещества могут повышать чувствительность кожи к солнцу и провоцировать пигментацию. Внимательно изучайте составы продуктов.
• Ароматизаторы и красители: Эти компоненты часто являются причиной контактного дерматита и аллергических реакций, которые, в свою очередь, могут привести к поствоспалительной пигментации. Отдавайте предпочтение средствам без отдушек и красителей.
• Чрезмерное использование активных ингредиентов: Неконтролируемое применение нескольких высококонцентрированных активных средств одновременно может привести к перегрузке кожи, раздражению и повреждению барьера, что сведет на нет все усилия по борьбе с М.
• Горячая вода: Умывание слишком горячей водой может вызывать расширение сосудов и провоцировать воспаление, что нежелательно при мелазме, особенно с сосудистым компонентом.

Фотозащита при мелазме: ключ к предотвращению и контролю пигментации

Фотозащита является наиболее фундаментальным и бескомпромиссным компонентом в комплексной стратегии лечения и управления мелазмой. Без адекватной и последовательной защиты от ультрафиолетового (УФ) излучения и видимого света все другие терапевтические подходы будут значительно менее эффективными или их результаты окажутся кратковременными. Этот этап не просто дополняет лечение, а служит его краеугольным камнем, предотвращая дальнейшую активацию меланоцитов, усугубление пигментации и рецидивы.

Выбор эффективных солнцезащитных средств: что искать

Правильный выбор солнцезащитного средства является решающим для контроля над мелазмой. Важно обращать внимание не только на фактор защиты от солнца (SPF), но и на спектр действия, а также на наличие компонентов, защищающих от видимого света.

Широкий спектр действия: защита от всех типов излучения

Для пациентов с мелазмой критически важны солнцезащитные средства, обеспечивающие широкий спектр защиты, то есть способные блокировать не только ультрафиолетовые лучи, но и видимый свет. Солнцезащитный крем должен обеспечивать защиту от:

• УФ-В лучей: Вызывают солнечные ожоги, основной фактор развития рака кожи. Степень защиты от УФ-В обозначается показателем SPF (солнцезащитный фактор).
• УФ-А лучей: Проникают глубже в кожу, вызывают фотостарение и играют значительную роль в развитии мелазмы. Степень защиты от УФ-А обозначается как PA с плюсами (PA+, PA++, PA+++, PA++++), или надписью "широкий спектр" в европейских и американских стандартах.
• Видимого света (особенно синего): Недавние исследования подтверждают, что высокоэнергетический видимый свет (HEV-свет), особенно синий свет, может провоцировать и усугублять мелазму, особенно у людей с темными фототипами кожи.

Физические и химические фильтры: особенности и применение

Солнцезащитные средства содержат различные типы фильтров, которые защищают кожу от УФ-излучения. Выбор между ними может зависеть от чувствительности кожи и предпочтений.

• Физические (минеральные) фильтры:
  • Состав: Оксид цинка и диоксид титана.
  • Механизм действия: Создают на поверхности кожи барьер, который отражает и рассеивает УФ-лучи.
  • Преимущества: Гипоаллергенны, подходят для чувствительной кожи, беременных и детей. Обеспечивают лучшую защиту от видимого света по сравнению с химическими фильтрами, особенно оксид цинка. Начинают действовать сразу после нанесения.
  • Недостатки: Могут оставлять белесый налет (особенно средства с высоким содержанием диоксида титана), менее эстетичны, сложнее наносятся.
• Химические (органические) фильтры:
  • Состав: Различные органические соединения (например, авобензон, октиноксат, оксибензон, тиносорб, мексорил и другие).
  • Механизм действия: Поглощают УФ-излучение, преобразуя его в тепло.
  • Преимущества: Легко наносятся, не оставляют белого следа, имеют более легкую текстуру, что делает их более приятными в использовании. Обеспечивают эффективную защиту от УФ-излучения.
  • Недостатки: Могут вызывать раздражение или аллергические реакции у чувствительных людей. Требуют нанесения за 15-20 минут до выхода на солнце, чтобы начать действовать. Некоторые из них могут быть фотонестабильными.

Для пациентов с мелазмой часто рекомендуются средства, содержащие физические фильтры, особенно оксид цинка, из-за его эффективности против видимого света и лучшей переносимости. Однако современные солнцезащитные кремы часто сочетают оба типа фильтров для обеспечения максимальной защиты и удобства использования.

Показатели SPF и PA: что означают и как выбирать

Понимание показателей защиты от солнца помогает выбрать наиболее подходящее средство для эффективной фотозащиты при мелазме.

• SPF (солнцезащитный фактор): Указывает на степень защиты от УФ-В лучей. SPF 30 означает, что кожа будет защищена от УФ-В в 30 раз дольше, чем без крема. Для мелазмы рекомендуется выбирать солнцезащитные средства с SPF 30 или выше, оптимально SPF 50+.
• PA (степень защиты от УФ-А): Японская система оценки защиты от УФ-А лучей, обозначается плюсами:
  • PA+: низкая защита от УФ-А
  • PA++: умеренная защита от УФ-А
  • PA+++: высокая защита от УФ-А
  • PA++++: очень высокая защита от УФ-А
  Для мелазмы критически важна максимально возможная защита от УФ-А, поэтому следует выбирать средства с PA+++ или PA++++.

Ингредиенты для защиты от видимого света

Так как видимый свет также играет роль в патогенезе мелазмы, особенно у людей с темными фототипами, важно выбирать средства, содержащие дополнительные компоненты для защиты от него. Наиболее эффективные ингредиенты, обеспечивающие защиту от видимого света:

• Оксид железа: Минеральный пигмент, который придает солнцезащитному крему телесный оттенок. Доказано, что оксид железа эффективно блокирует видимый свет, особенно синий, который является одним из триггеров мелазмы.
• Антиоксиданты: Витамин С, витамин Е, феруловая кислота, экстракт зеленого чая, ниацинамид. Эти компоненты не только нейтрализуют свободные радикалы, образующиеся под действием УФ-излучения и видимого света, но и оказывают противовоспалительное действие, а также могут подавлять меланогенез. Их добавление в состав солнцезащитного крема или использование в сыворотке под солнцезащитный крем усиливает общую фотозащиту.

Использование солнцезащитного средства, содержащего оксид железа, значительно повышает эффективность фотозащиты для кожи с мелазмой.

Практические правила ежедневной фотозащиты

Эффективность фотозащиты при мелазме зависит не только от выбора правильного средства, но и от строгого соблюдения правил его применения. Список практических рекомендаций по фотозащите:

• Ежедневность и круглогодичность: Наносите солнцезащитный крем каждый день, вне зависимости от погоды (даже в пасмурные дни) и времени года (зимой УФ-излучение также активно, особенно снег отражает до 80% УФ-лучей). УФ-лучи и видимый свет проникают сквозь облака и оконные стекла.
• Достаточное количество: Для лица и шеи рекомендуется использовать количество крема размером примерно с чайную ложку (около 2 мг/см²). Недостаточное количество значительно снижает заявленный уровень SPF.
• Регулярное обновление: Обновляйте солнцезащитный крем каждые 2-3 часа, особенно при длительном пребывании на открытом воздухе, после купания, активного потоотделения или вытирания полотенцем.
• Водонепроницаемость: При занятиях спортом или купании выбирайте водостойкие или очень водостойкие средства, но помните, что они также требуют обновления.
• Особый уход в зонах активной мимики: Наносите средство более тщательно на лоб, область вокруг глаз и верхнюю губу – зоны, наиболее подверженные мелазме.

Физические барьеры: дополнительный уровень защиты

Солнцезащитный крем, каким бы эффективным он ни был, не обеспечивает 100% защиты. Поэтому необходимо сочетать его с физическими методами фотозащиты. Применяйте следующие физические методы защиты от солнца:

• Широкополые шляпы: Шляпа с полями шириной не менее 7-10 см обеспечивает надежную тень для лица, шеи и ушей.
• Защитная одежда: Одежда из плотной ткани или специализированная одежда с УФ-защитой (UPF-фактором) блокирует УФ-лучи. Выбирайте свободную, легкую одежду светлых тонов, чтобы избежать перегрева.
• Солнцезащитные очки: Защищают нежную кожу вокруг глаз от УФ-излучения, которое может вызывать пигментацию и фотостарение.
• Поиск тени: Избегайте прямого солнечного света, особенно в часы максимальной солнечной активности (обычно с 10:00 до 16:00). Старайтесь находиться в тени.
• Зонты: При длительном пребывании на пляже или отдыхе на природе используйте пляжные зонты или тенты.

Комбинация солнцезащитного крема с физическими барьерами значительно повышает эффективность фотозащиты и является золотым стандартом в профилактике и контроле мелазмы.

Ошибки в фотозащите и как их избежать

Даже при использовании дорогих и качественных солнцезащитных средств, многие пациенты допускают ошибки, которые снижают эффективность фотозащиты и могут привести к обострению мелазмы. Представленная таблица поможет избежать распространенных ошибок:

Сочетание фотозащиты с другими методами лечения

Фотозащита не является самостоятельным методом лечения мелазмы, но служит фундаментальной основой, без которой другие методы будут неэффективны. Она усиливает действие депигментирующих средств, снижает риск поствоспалительной гиперпигментации после аппаратных процедур и предотвращает рецидивы после успешного осветления. Это неотъемлемая часть комплексного подхода, необходимая для достижения и поддержания ровного тона кожи.

Список литературы

1. Мелазма. Клинические рекомендации. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Утверждены 2021 г., пересмотр 2022 г.
2. Bolognia, J.L., Jorizzo, J.L., Schaffer, J.V. Dermatology. 4th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2018.
3. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. 9th ed. / S. Kang, A.L. Bruckner, A.K. Elmets et al. (Eds.). — New York: McGraw-Hill Education, 2019.
4. Al-Dabous, K. C., Ali, A. R., Al-Ajmi, M. A. A., et al. International Consensus on the Management of Melasma // Journal of Cosmetic Dermatology. — 2021. — Vol. 20, № 1. — P. 3-10.