Ведение беременности при эндокринных заболеваниях: полное руководство для мамы

Ведение беременности при эндокринных заболеваниях требует особого внимания и тщательного планирования на всех этапах — от подготовки к зачатию до послеродового периода. Эндокринные нарушения, такие как сахарный диабет, заболевания щитовидной железы или патологии надпочечников, могут значительно влиять на здоровье матери и развитие плода, но при правильном подходе большинство женщин с этими состояниями успешно вынашивают и рожают здоровых детей. Ключевыми элементами успешного ведения являются ранняя диагностика, междисциплинарное наблюдение (эндокринолог, акушер-гинеколог, при необходимости — другие специалисты), индивидуальная коррекция терапии и постоянный мониторинг показателей.

Основные принципы ведения беременности при эндокринных заболеваниях

Успешное ведение беременности при эндокринных заболеваниях строится на трех фундаментальных принципах: прегравидарная подготовка (планирование до зачатия), постоянный контроль состояния матери и плода, а также своевременная коррекция лечения. Эти меры позволяют минимизировать риски осложнений и обеспечить нормальное развитие беременности.

Прегравидарная подготовка включает полное обследование, достижение целевых показателей компенсации заболевания (например, уровня гликированного гемоглобина при диабете), коррекцию терапии с переходом на безопасные для плода препараты и восполнение дефицитов питательных веществ. Во время беременности часто требуется изменение дозировок лекарственных средств, так как физиологические изменения могут влиять на течение эндокринного заболевания. Например, при тиреоидной патологии может потребоваться коррекция доз гормонов уже в первом триместре.

Междисциплинарный подход является обязательным условием: эндокринолог и акушер-гинеколог работают в тесном сотрудничестве, привлекая при необходимости офтальмолога (для контроля диабетической ретинопатии), нефролога или кардиолога. Регулярность наблюдения увеличивается по сравнению с физиологической беременностью — частота визитов может составлять каждые 2–4 недели в зависимости от конкретного заболевания и срока беременности.

Сахарный диабет и беременность: особенности контроля

Сахарный диабет при беременности требует особенно тщательного контроля гликемии, поскольку повышенный уровень глюкозы может приводить к врожденным порокам развития плода, макросомии (крупному плоду), многоводию и другим осложнениям. Различают гестационный сахарный диабет (возникающий во время беременности) и прегестационный диабет (существовавший до зачатия), включая диабет 1-го и 2-го типа.

Целевые показатели гликемии при беременности более строгие, чем вне ее: натощак — не выше 5,1 ммоль/л, через час после еды — не выше 7,0 ммоль/л. Эти целевые показатели достигаются с помощью диетотерапии, физической активности и медикаментозного лечения. Инсулинотерапия является золотым стандартом лечения как прегестационного диабета, так и гестационного сахарного диабета при неэффективности диеты. Таблетированные сахароснижающие препараты обычно не рекомендуются из-за потенциальных рисков для плода, хотя метформин может применяться в отдельных случаях под строгим контролем.

Особое внимание уделяется мониторингу развития плода: регулярные ультразвуковые исследования для оценки роста, выявления пороков развития, контроля количества околоплодных вод, а также кардиотокография в третьем триместре для оценки состояния плода. Родоразрешение часто планируется на срок 38–40 недель, метод зависит от многих факторов, включая размеры плода и компенсацию диабета.

Заболевания щитовидной железы во время беременности

Щитовидная железа играет ключевую роль в развитии нервной системы плода, особенно в первом триместре, когда собственная щитовидная железа ребенка еще не функционирует. Как гипотиреоз, так и тиреотоксикоз могут негативно влиять на течение беременности и развитие плода, поэтому требуют обязательной коррекции.

Гипотиреоз при беременности увеличивает риски невынашивания, преэклампсии, анемии и нарушений развития нервной системы у ребенка. Левотироксин является препаратом выбора, его доза часто увеличивается на 25–50% сразу после подтверждения беременности и далее корригируется по уровню тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного тироксина (Т4). Целевой уровень ТТГ при беременности ниже, чем вне ее: в первом триместре — до 2,5 мМЕ/л, во втором и третьем — до 3,0 мМЕ/л.

Тиреотоксикоз (диффузный токсический зоб) может обостряться в первом триместре и после родов. Для лечения применяют пропилтиоурацил в первом триместре (как более безопасный для плода) и тиамазол во втором и третьем триместрах. Дозы подбираются минимально эффективными для поддержания уровня свободного Т4 на верхней границе нормы. Хирургическое лечение возможно во втором триместре при непереносимости медикаментов или неэффективности консервативной терапии.

Патологии надпочечников и половых желез

Заболевания надпочечников, такие как болезнь Аддисона или синдром Кушинга, встречаются реже, но требуют особого внимания при беременности из-за риска надпочечникового криза или усугубления гиперкортицизма. При болезни Аддисона доза глюкокортикоидов часто увеличивается, особенно в периоды стресса (роды, операция, инфекции). При синдроме Кушинга тактика зависит от причины: оперативное лечение аденомы гипофиза или надпочечника возможно во втором триместре.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) ассоциирован с повышенным риском невынашивания, гестационного диабета и преэклампсии. Ведение включает тщательный контроль веса, ранний скрининг на гестационный диабет и мониторинг артериального давления. Гиперпролактинемия обычно требует отмены агонистов дофамина при наступлении беременности, но при макропролактиномах может потребоваться продолжение терапии под контролем.

Диагностика и мониторинг при эндокринных заболеваниях

Диагностический алгоритм при эндокринных заболеваниях во время беременности включает регулярные лабораторные и инструментальные исследования, частота которых зависит от конкретной патологии и срока беременности. Ниже представлены ключевые аспекты мониторинга для основных заболеваний:

Инструментальные методы включают ультразвуковое исследование щитовидной железы при узловом зобе, МРТ гипофиза или надпочечников при подозрении на опухолевый процесс (без контраста, который противопоказан). Рентгенологические методы с лучевой нагрузкой стараются избегать, особенно в первом триместре.

Особенности родов и послеродового периода

Родоразрешение женщин с эндокринными заболеваниями часто требует специальной подготовки и мониторинга. При сахарном диабете важно достичь нормогликемии во время родов для профилактики гипогликемии у новорожденного. Обычно инсулинотерапия корректируется, проводится инфузия глюкозы и инсулина по скользящей шкале.

При заболеваниях щитовидной железы важно контролировать функцию во время и после родов, так как возможны обострения (особенно послеродовый тиреоидит). После родов дозы левотироксина возвращаются к прегравидарным, необходим контроль ТТГ через 6–8 недель. При тиреотоксикозе возобновляют терапию тиреостатиками с осторожностью при грудном вскармливании (предпочтителен пропилтиоурацил).

Лактация при большинстве эндокринных заболеваний не противопоказана, но требует коррекции терапии: многие препараты проникают в молоко, поэтому подбираются минимально эффективные дозы или альтернативы. Например, метимазол в высоких дозах может влиять на щитовидную железу ребенка, поэтому предпочтение отдается пропилтиоурацилу в дозах до 300 мг/сут.

Профилактика осложнений и долгосрочные перспективы

Профилактика осложнений при эндокринных заболеваниях во время беременности начинается с прегравидарной подготовки и продолжается на всех этапах. Ключевые элементы включают:

• Раннее вставание на учет (до 12 недель) и регулярное посещение специалистов
• Соблюдение диетических рекомендаций: сбалансированное питание, контроль калорийности при диабете, адекватное потребление йода (250 мкг/сут) при тиреоидной патологии
• Умеренная физическая активность, рекомендованная при конкретном заболевании
• Строгое соблюдение медикаментозной терапии и самостоятельный мониторинг показателей (гликемии, артериального давления)
• Своевременное проведение скрининговых тестов (УЗИ, биохимический скрининг аномалий развития)

Долгосрочные перспективы для матери и ребенка в целом благоприятные при адекватном контроле заболевания. Однако женщины с гестационным диабетом имеют повышенный риск развития сахарного диабета 2-го типа в будущем, поэтому им рекомендованы контроль веса и регулярное обследование раз в 1–3 года. Дети матерей с некомпенсированным диабетом могут иметь предрасположенность к ожирению и метаболическим нарушениям, что подчеркивает важность здорового образа жизни в семье.

Список литературы

1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 1112 с.
2. Клинические рекомендации «Сахарный диабет у беременных» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2021 г.
3. Фадеев В.В., Лесникова С.В. Заболевания щитовидной железы и беременность. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 304 с.
4. American Diabetes Association. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes // Diabetes Care. — 2021. — Vol. 44 (Suppl 1). — P. S200-S210.
5. Alexander E.K., Pearce E.N., Brent G.A. et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum // Thyroid. — 2017. — Vol. 27 (3). — P. 315-389.
6. World Health Organization. Diagnostic Criteria and Classification of Hyperglycaemia First Detected in Pregnancy. — Geneva: WHO, 2013.
7. Клинические рекомендации «Гипертиреоз при беременности» Российской ассоциации эндокринологов, 2019 г.