Эпизиотомия в родах: полное руководство для будущих мам по процедуре

Эпизиотомия (ЭП), или хирургическое рассечение промежности, применяется в акушерской практике для расширения выхода влагалища во втором периоде родов. Эта процедура направлена на предотвращение неконтролируемых разрывов тканей промежности и ануса, которые могут быть более травматичными и заживать сложнее, чем регулируемый хирургический разрез. Основные медицинские показания к ЭП включают угрозу глубоких разрывов промежности, страдание плода, требующее ускоренного родоразрешения, а также некоторые акушерские осложнения, когда необходимо минимизировать нагрузку на головку ребенка.

В зависимости от направления разреза различают медиолатеральную эпизиотомию и срединную эпизиотомию. Медиолатеральный разрез при ЭП выполняется под углом от центра промежности в сторону, что снижает риск повреждения прямой кишки и анального сфинктера. Срединная эпизиотомия проводится по средней линии, обеспечивая более легкое заживление, но с более высоким риском распространения на прямую кишку. Выбор метода эпизиотомии определяется акушером-гинекологом непосредственно в родах с учетом клинической ситуации и анатомических особенностей роженицы.

ЭП всегда проводится под местной анестезией, что обеспечивает обезболивание в области разреза и последующего ушивания. Хирургическое вмешательство позволяет контролировать размер и направление разреза, что способствует более предсказуемому заживлению тканей по сравнению со спонтанными разрывами. Эффективный послеродовой уход за областью швов и адекватное обезболивание способствуют комфортному восстановлению и предотвращению инфекционных осложнений.

Эпизиотомия: что это такое и зачем её проводят

Эпизиотомия (ЭП) представляет собой контролируемое хирургическое рассечение тканей промежности и задней спайки влагалища, выполняемое акушером-гинекологом непосредственно во втором периоде родов. Цель этой процедуры – расширение родового канала и создание оптимальных условий для безопасного извлечения плода. В отличие от спонтанных разрывов, эпизиотомия позволяет сделать ровный, чистый разрез, который значительно легче поддается ушиванию и заживает более предсказуемо, минимизируя риск долгосрочных осложнений для роженицы.

Основное назначение эпизиотомии заключается в защите промежности от более серьезных, неконтролируемых разрывов. Неравномерные и глубокие самопроизвольные повреждения тканей могут распространяться на мышцы тазового дна, анальный сфинктер и даже прямую кишку, что чревато развитием недержания кала и газов в послеродовом периоде, а также длительными болями и дискомфортом. Хирургическое вмешательство, такое как ЭП, позволяет предотвратить эти тяжелые последствия, обеспечивая защиту промежности.

Проведение эпизиотомии обосновано рядом медицинских показаний, когда потенциальная польза от процедуры значительно превышает риски. Эти показания включают:

• Угроза глубоких разрывов промежности: Когда ткани промежности не обладают достаточной эластичностью, плотные или при наличии рубцов от предыдущих родов, что повышает риск серьезных самопроизвольных разрывов (III и IV степени).
• Острая гипоксия плода: В ситуациях, когда необходимо максимально быстро завершить второй период родов для спасения жизни и здоровья ребенка, ЭП позволяет ускорить продвижение головки.
• Инструментальное родоразрешение: При использовании акушерских щипцов или вакуум-экстракции плода, когда требуется дополнительное пространство для безопасного применения инструментов и защиты головки ребенка.
• Некоторые виды предлежания плода: Например, при тазовом предлежании или в некоторых случаях при преждевременных родах, эпизиотомия может быть выполнена для защиты незрелых или уязвимых тканей головки плода от чрезмерного сдавления.
• Затяжной второй период родов: Когда несмотря на адекватные схватки и потуги, продвижение головки плода замедляется, что может привести к истощению роженицы и увеличению риска осложнений для ребенка.

Таким образом, эпизиотомия — это не обычная, а избирательная процедура, решение о проведении которой принимается врачом индивидуально в родах. Её основной задачей является обеспечение максимальной безопасности как для матери, так и для ребенка, предотвращая тяжелые акушерские травмы и способствуя более благоприятному течению родов и послеродового восстановления.

Медицинские показания к эпизиотомии: объективные причины вмешательства

Решение о проведении эпизиотомии (ЭП) никогда не является рутинным и принимается акушером-гинекологом непосредственно в родах, исходя из конкретной клинической ситуации. Существуют четкие медицинские показания, которые объективно обосновывают необходимость этого вмешательства для предотвращения более серьезных осложнений как для матери, так и для ребенка. Эти показания можно условно разделить на несколько групп, касающихся состояния роженицы, плода или особенностей самого родового процесса.

Материнские факторы, требующие проведения эпизиотомии

Некоторые особенности анатомии и состояния тканей промежности роженицы, а также определенные сопутствующие заболевания могут значительно повышать риски травматических разрывов или требовать сокращения периода потуг. В таких случаях медицинские показания к эпизиотомии становятся критически важными.

• Высокий риск самопроизвольных глубоких разрывов промежности: Эта ситуация возникает, когда ткани промежности отличаются низкой эластичностью, ригидностью (плотностью), либо имеют рубцовые изменения после предыдущих родов или травм. Самопроизвольные разрывы при таких условиях могут быть рваными, распространяться на мышцы тазового дна, анальный сфинктер (разрывы III-IV степени), что чревато долгосрочными функциональными нарушениями, такими как недержание газов и кала, хронические боли. ЭП позволяет сделать ровный, контролируемый разрез, который заживает более предсказуемо.
• Затяжной второй период родов: Если, несмотря на достаточные по силе и частоте схватки и эффективные потуги, продвижение головки плода замедляется, и родовой акт затягивается. Это может привести к истощению роженицы, повышению риска кровотечения, а также к возрастанию риска внутриутробной гипоксии плода. Эпизиотомия в таких обстоятельствах помогает значительно сократить этот период.
• Заболевания матери, требующие исключения длительных потуг: К ним относятся некоторые сердечно-сосудистые патологии (например, выраженные пороки сердца, артериальная гипертензия), тяжелые формы миопии (близорукости) с изменениями на глазном дне, угроза отслойки сетчатки, а также ряд неврологических заболеваний. В этих случаях длительное натуживание может ухудшить состояние здоровья матери, и ЭП применяется для ускорения родоразрешения.

Плодовые факторы и особенности плода

Определенные состояния плода или особенности его предлежания также могут служить объективными причинами для проведения эпизиотомии, целью которой является защита ребенка от травм или максимально быстрое завершение родов в случае острой необходимости.

• Острая гипоксия плода: При появлении признаков острой нехватки кислорода у ребенка (оценивается по данным кардиотокографии – КТГ), каждая минута на счету. ЭП позволяет немедленно уменьшить сопротивление мягких тканей родового канала, обеспечивая максимально быстрое извлечение плода и предотвращая необратимые последствия гипоксии.
• Тазовое предлежание плода: В случаях, когда ребенок предлежит ягодицами или ножками. При тазовом предлежании головка плода, как самая крупная часть, проходит последней, и существует высокий риск ее ущемления в родовых путях, особенно если промежность недостаточно эластична. Эпизиотомия способствует созданию достаточного пространства для бережного выведения головки.
• Преждевременные роды: Головка недоношенного плода более мягкая и уязвимая для сдавливания, а кости черепа менее прочные. Для защиты головки от травматического воздействия при прохождении через родовые пути, а также для предотвращения внутричерепных кровоизлияний, может быть выполнена ЭП.
• Крупный плод: Рождение плода с массой тела более 4000-4500 граммов часто сопряжено с высоким риском глубоких разрывов промежности у матери и травм (например, плечевая дистоция) у ребенка. ЭП помогает предотвратить эти осложнения, облегчая прохождение крупной головки и плечиков.

Технические показания к эпизиотомии

Иногда необходимость в эпизиотомии диктуется особенностями акушерской тактики, направленной на безопасное завершение родов с применением инструментария.

• Инструментальное родоразрешение: При использовании акушерских щипцов или вакуум-экстракции плода, ЭП является практически обязательным условием. Она создает необходимое пространство для безопасного введения и манипуляции инструментами, минимизируя риск травматизации влагалища, промежности и головки ребенка.

Таким образом, решение о выполнении ЭП основывается на тщательной оценке множества факторов в реальном времени. Основная цель таких медицинских показаний — защита здоровья матери и ребенка, предотвращение потенциально более серьезных и неконтролируемых повреждений, которые могут иметь долгосрочные негативные последствия.

Виды разрезов: срединная (перинеотомия) и медиолатеральная эпизиотомия

В акушерской практике для расширения родовых путей при проведении эпизиотомии применяются два основных типа разрезов промежности: срединная эпизиотомия (также известная как перинеотомия) и медиолатеральная эпизиотомия. Выбор конкретного вида разреза зависит от клинической ситуации, анатомических особенностей роженицы, срочности вмешательства и предпочтений медицинского персонала, исходя из стремления минимизировать риски для матери и ребенка.

Медиолатеральная эпизиотомия: особенности и преимущества

Медиолатеральная эпизиотомия является наиболее распространенным видом разреза, при котором разрез делается от средней линии промежности под углом к одной из сторон (обычно вправо). Такой подход позволяет значительно расширить выход родовых путей, обеспечивая более безопасное прохождение ребенка.

• Техника выполнения: Разрез начинается от задней спайки больших половых губ (области у влагалища ближе к анусу) и направляется вниз и в сторону под углом примерно 45-60 градусов к средней линии промежности. Он проходит через кожу, подкожную жировую клетчатку, мышцы промежности (бульбоспонгиозную мышцу, поперечные мышцы промежности) и стенку влагалища. Важно, что при медиолатеральном разрезе удается избежать повреждения мышц, формирующих анальный сфинктер, и прямой кишки.
• Преимущества:
  • Низкий риск повреждения сфинктера заднего прохода: Угловое направление разреза отдаляет его от прямой кишки и наружного анального сфинктера, что значительно снижает вероятность глубоких разрывов промежности III и IV степени, затрагивающих эти структуры. Это критически важно для предотвращения послеродового недержания кала и газов.
  • Достаточное расширение: Обеспечивает хорошее расширение выхода влагалища, что особенно важно при крупном плоде, тазовом предлежании или необходимости инструментального родоразрешения (например, с использованием акушерских щипцов).
  • Контролируемость: Разрез считается более контролируемым, что позволяет акушеру-гинекологу лучше управлять глубиной и направлением разреза.
• Недостатки:
  • Более болезненное заживление: Из-за пересечения мышечных волокон и большей площади раневой поверхности заживление медиолатеральной эпизиотомии может быть более болезненным и длительным по сравнению со срединным разрезом.
  • Большая кровопотеря: Потенциально большая кровопотеря, так как пересекается больше сосудов.
  • Риск гематом: Повышенный риск образования гематом в области разреза.
  • Возможная асимметрия промежности: В редких случаях заживление может привести к небольшой асимметрии.

Срединная эпизиотомия (перинеотомия): характеристики и применение

Срединная эпизиотомия (перинеотомия) представляет собой прямой разрез, который выполняется строго по средней линии промежности по направлению к анусу. Этот метод обеспечивает быстрое расширение, но сопряжен с определенными рисками.

• Техника выполнения: Разрез начинается от задней спайки влагалища и продолжается строго вниз по средней линии промежности. Он проходит через кожу, подкожную клетчатку, центральный сухожильный центр промежности. Этот разрез не пересекает крупные мышечные структуры в таком объеме, как медиолатеральный, и характеризуется меньшей кровопотерей.
• Преимущества:
  • Быстрое и легкое выполнение: Разрез делается быстро и просто, что критично в экстренных ситуациях.
  • Меньшая кровопотеря: Обычно сопровождается меньшей кровопотерей, так как пересекается меньше крупных сосудов.
  • Менее болезненное заживление: Заживление, как правило, проходит менее болезненно, и рубец формируется косметически более приемлемым, поскольку разрез проходит по естественным анатомическим линиям.
• Недостатки:
  • Высокий риск распространения на прямую кишку: Главный и наиболее серьезный недостаток срединной эпизиотомии — это высокий риск неконтролируемого расширения разреза на сфинктер заднего прохода и прямую кишку. Это может привести к тяжелым осложнениям, таким как формирование ректовагинальных свищей и нарушение функции анального сфинктера (недержание). Риск значительно возрастает при быстром рождении головки плода или при родах, требующих применения форсированных тракций.
  • Ограниченное расширение: Не всегда обеспечивает достаточное расширение родовых путей при очень крупном плоде или необходимости экстренного извлечения.

Сравнительная таблица видов эпизиотомии

Для лучшего понимания различий между срединной (перинеотомией) и медиолатеральной эпизиотомией, а также их преимуществ и недостатков, предлагаем ознакомиться со следующей сравнительной таблицей:

Выбор конкретного вида эпизиотомии всегда остается за врачом, который оценивает все риски и преимущества непосредственно в процессе родов. В современной акушерской практике медиолатеральная эпизиотомия считается более безопасной в плане профилактики тяжелых послеродовых осложнений, связанных с нарушением целостности тазового дна и функции анального сфинктера, поэтому она применяется чаще.

Техника выполнения процедуры: этапы во втором периоде родов

Выполнение эпизиотомии — это тщательно контролируемая хирургическая процедура, которая проводится строго по медицинским показаниям и является частью комплексного ведения родов. Цель этого вмешательства — обеспечить безопасное и эффективное родоразрешение, предотвращая более серьезные, неконтролируемые разрывы промежности. Техника выполнения эпизиотомии имеет четкие этапы, которые медицинский персонал строго соблюдает.

Когда и почему производится разрез промежности

Решение о проведении эпизиотомии принимается врачом непосредственно во втором периоде родов, когда головка плода начинает проходить через тазовое дно и происходит ее прорезывание (так называемое "стояние головки в выходе"). Именно в этот момент становится очевидной необходимость расширения родовых путей. Процедура выполняется на пике схватки, когда ткани промежности максимально растянуты и истончены, что позволяет сделать разрез быстро и с минимальным риском для ребенка.

Главная причина выполнения разреза промежности — это предотвращение рваных, сложных разрывов, которые могут распространяться на мышцы тазового дна и анальный сфинктер, приводя к тяжелым послеродовым осложнениям. Контролируемый разрез, выполненный опытным врачом, заживает обычно лучше и менее травматичен, чем нерегулярный спонтанный разрыв.

Подготовка к процедуре: обезболивание и стерильность

Перед тем как выполнить эпизиотомию, врач обязательно проводит тщательную подготовку, направленную на минимизацию боли для роженицы и предотвращение инфекционных осложнений. Этапы подготовки включают:

• Обезболивание: Местное обезболивание является обязательным этапом. Анестетик, как правило, раствор лидокаина или новокаина, вводится в область промежности. Это позволяет существенно снизить болевые ощущения во время выполнения разреза и последующего зашивания.
• Антисептическая обработка: Область промежности и наружные половые органы обрабатываются специальными антисептическими растворами. Это необходимо для обеспечения стерильности операционного поля и профилактики проникновения инфекции в ткани.
• Положение роженицы: Женщина находится в акушерском положении на родовой кровати, что обеспечивает врачу удобный доступ к промежности.

Пошаговое выполнение медиолатеральной эпизиотомии

В современной акушерской практике предпочтение отдается медиолатеральной эпизиотомии из-за ее большей безопасности в отношении сохранения целостности анального сфинктера. Техника выполнения разреза включает следующие шаги:

1. Выбор оптимального момента: Разрез делается на пике сильной схватки, когда промежность максимально растянута головкой плода. Это минимизирует кровопотерю и ускоряет процедуру.
2. Защита головки плода: Врач вводит два пальца руки между головкой плода и промежностью, чтобы защитить ребенка от возможного случайного повреждения инструментом.
3. Выполнение разреза: Используя острые акушерские ножницы (реже — скальпель), врач делает разрез от задней спайки влагалища под углом 45-60 градусов в сторону (как правило, вправо). Глубина разреза обычно достигает 2-3 см и затрагивает кожу, подкожную клетчатку, часть мышц промежности (луковично-губчатую и поперечную мышцы) и слизистую оболочку влагалища.
4. Контроль кровотечения: После выполнения разреза врач осматривает края раны, при необходимости накладывает временные зажимы на кровоточащие сосуды до начала ушивания.
5. Рождение плода: Созданное расширение родовых путей позволяет головке и туловищу плода беспрепятственно родиться.

Восстановление тканей: зашивание эпизиотомии после родов

Зашивание или восстановление тканей промежности после эпизиотомии — это один из важнейших этапов процедуры, который требует тщательности и точности для обеспечения полноценного заживления и восстановления функции тазового дна. Этот этап начинается после рождения плаценты и тщательного осмотра родовых путей.

Процесс зашивания происходит послойно, снизу вверх, с использованием рассасывающегося шовного материала, который не требует последующего удаления. Ключевые этапы включают:

• Оценка объема повреждения: Врач тщательно осматривает края раны, оценивает глубину и распространенность разреза, чтобы убедиться в отсутствии дополнительных разрывов.
• Зашивание слизистой оболочки влагалища: Первыми ушиваются края слизистой оболочки влагалища непрерывным или отдельными узловыми швами. Важно обеспечить герметичность и правильное сопоставление тканей.
• Восстановление мышечного слоя: Далее восстанавливаются мышцы промежности. Швы накладываются таким образом, чтобы максимально точно сопоставить мышцы и восстановить их анатомическую целостность, что критически важно для дальнейшего функционирования тазового дна и профилактики опущения органов малого таза.
• Зашивание подкожной клетчатки и кожи: После восстановления глубоких слоев ушивается подкожная клетчатка, а затем — кожа промежности. На кожу могут накладываться отдельные узловые швы или косметический внутрикожный шов, который обеспечивает более эстетичный результат и уменьшает видимость рубца.
• Контроль гемостаза: В процессе зашивания врач постоянно контролирует отсутствие кровотечения.
• Проверка целостности анального сфинктера: После завершения всех швов проводится пальцевое ректальное исследование, чтобы убедиться в отсутствии повреждений прямой кишки и целостности анального сфинктера, особенно при риске распространения разреза.

Тщательное и анатомически правильное зашивание эпизиотомии является залогом успешного послеродового восстановления и минимизации возможных осложнений.

Обезболивание при эпизиотомии: локальная анестезия и другие методы

Проведение эпизиотомии, как и любое хирургическое вмешательство, требует адекватного обезболивания для обеспечения комфорта роженицы и точности действий врача. Цель обезболивания — сделать процедуру разреза промежности полностью безболезненной, позволяя женщине сохранять спокойствие и сотрудничать с медицинским персоналом.

Локальная инфильтрационная анестезия: основной метод обезболивания при разрезе промежности

Чаще всего для обезболивания эпизиотомии применяется локальная инфильтрационная анестезия, которая позволяет быстро и эффективно обезболить область промежности непосредственно перед выполнением разреза. Этот метод является предпочтительным, если женщина не получала регионарной анестезии для обезболивания родов.

• Препарат: В качестве местного анестетика обычно используется раствор лидокаина или других препаратов аналогичного действия, которые быстро блокируют нервные импульсы в месте введения.
• Техника введения: Непосредственно перед тем, как будет выполнен разрез промежности, врач с помощью тонкой иглы вводит анестетик в ткани промежности — кожу, подкожную клетчатку и мышцы, затрагиваемые разрезом. Инъекция делается таким образом, чтобы обезболить весь предполагаемый путь разреза.
• Начало действия: Обезболивающий эффект наступает очень быстро, обычно в течение нескольких десятков секунд или 1-2 минут после введения, что позволяет практически немедленно приступить к выполнению эпизиотомии.
• Ощущения: Сама инъекция местного анестетика может вызвать кратковременное ощущение жжения или легкого покалывания. Однако после того, как анестезия начнет действовать, женщина не будет чувствовать боли от самого разреза.
• Безопасность: Локальная анестезия считается безопасным методом, так как анестетик действует преимущественно местно, и его системное всасывание минимально, что снижает риск влияния на плод или организм матери.

Регионарная анестезия (эпидуральная, спинальная) и эпизиотомия

Если женщина уже получает регионарную анестезию (эпидуральную или спинальную) для обезболивания родов, дополнительное введение местного анестетика для эпизиотомии может не потребоваться. Эти виды анестезии обеспечивают достаточное обезболивание нижней части тела, включая промежность, что делает ее нечувствительной к боли от разреза.

• Оценка анестезии: Перед выполнением разреза врач оценивает уровень обезболивания, чтобы убедиться, что промежность достаточно онемела. При необходимости, анестезиолог может ввести дополнительную дозу анестетика через эпидуральный катетер для усиления эффекта.
• Преимущества: В условиях уже действующей регионарной анестезии процедура эпизиотомии происходит абсолютно безболезненно, так как нервные окончания в этой области уже заблокированы.

Ощущения во время и после разреза промежности

Основная цель обезболивания — полное отсутствие боли во время выполнения эпизиотомии. Женщина может ощущать давление или натяжение в области промежности во время вмешательства, но острой боли быть не должно. Важно информировать медицинский персонал о любых дискомфортных ощущениях, чтобы при необходимости была проведена дополнительная анестезия.

После рождения ребенка и завершения процедуры, когда действие анестетика начинает ослабевать, могут появиться болевые ощущения в области зашитой раны. Для их купирования в послеродовом периоде назначаются обезболивающие препараты, о чем будет подробно рассказано в разделе, посвященном уходу за швами и заживлению.

Ключевые аспекты обезболивания эпизиотомии

Для обеспечения максимального комфорта и безопасности во время процедуры эпизиотомии необходимо учитывать несколько важных моментов:

Заживление тканей и уход за швами в послеродовом периоде

Заживление тканей после эпизиотомии или перинеотомии является естественным процессом, который требует внимательного ухода и соблюдения определенных рекомендаций в послеродовом периоде. Правильное выполнение всех предписаний по уходу за швами обеспечивает быстрое восстановление и уменьшает риск развития нежелательных осложнений.

Естественный процесс заживления после эпизиотомии

Процесс заживления раны после разреза промежности обычно занимает от двух до четырех недель, при этом полное восстановление тканей и формирование окончательного рубца может длиться несколько месяцев. В первые дни после ушивания края раны плотно сопоставлены, и в этой области начинается фаза воспаления, сопровождающаяся отеком и болезненностью. В последующие дни формируется грануляционная ткань, а затем происходит эпителизация и активное рубцевание. Скорость и качество заживления после эпизиотомии зависят от индивидуальных особенностей организма, объема проведенного вмешательства и тщательности соблюдения рекомендаций по уходу.

Обезболивание в послеродовом периоде

Болевые ощущения в области промежности после эпизиотомии — это нормальная реакция организма на травматизацию тканей. Для купирования боли в первые дни после родов назначаются анальгетики, способствующие облегчению состояния женщины.

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Часто используются для уменьшения боли и воспаления. К таким препаратам относятся ибупрофен или диклофенак. Их следует принимать строго по назначению врача, учитывая индивидуальные противопоказания и совместимость с грудным вскармливанием.
• Парацетамол: Может применяться как самостоятельное обезболивающее средство или в комбинации с НПВП для усиления анальгетического эффекта.
• Местные средства: Холодные примочки со льдом, обернутым в чистую ткань, в первые 24 часа после родов эффективно помогают уменьшить отек и интенсивность болевых ощущений. Врач также может порекомендовать специальные обезболивающие мази или спреи, содержащие местные анестетики, такие как лидокаин.

Гигиена и правильный уход за швами

Тщательная гигиена является ключевым фактором успешного заживления швов и предотвращения развития инфекционных осложнений. Соблюдение правил гигиены способствует поддержанию чистоты и сухости раны.

Для правильного ухода за областью эпизиотомии необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

• Частое подмывание: После каждого посещения туалета необходимо подмываться теплой водой с нейтральным мылом или использовать специальные средства для интимной гигиены. Движения должны быть направлены спереди назад, чтобы предотвратить попадание микрофлоры из анальной области на рану.
• Бережное высушивание: После подмывания область швов следует аккуратно промакивать чистым мягким полотенцем или использовать одноразовые салфетки. Растирать область швов категорически запрещено.
• Воздушные ванны: Рекомендуется как можно чаще находиться без белья в горизонтальном положении. Это обеспечивает свободный доступ воздуха к ране, способствует ее высыханию и ускоряет заживление.
• Регулярная смена прокладок: Гигиенические прокладки следует менять каждые 2-3 часа, даже если они не сильно наполнены, для поддержания сухости и чистоты. Рекомендуется использовать "дышащие" прокладки без ароматизаторов и сетчатого слоя.
• Антисептическая обработка: В некоторых случаях врач может назначить дополнительную обработку швов антисептическими растворами, такими как хлоргексидин или повидон-йод. Важно строго следовать инструкциям и не превышать рекомендованную частоту применения.

Особенности питания и опорожнения кишечника

Предотвращение запоров является важной составляющей ухода после эпизиотомии. Натуживание при дефекации может вызвать сильную боль, создать излишнее напряжение на швы и даже привести к их расхождению.

Для облегчения стула и предотвращения запоров следуйте этим рекомендациям:

• Сбалансированная диета: Включите в рацион продукты, богатые пищевыми волокнами (клетчаткой): свежие овощи, фрукты, цельнозерновые каши, хлеб из муки грубого помола.
• Достаточное потребление жидкости: Пейте много чистой воды, компотов, морсов (не менее 2-2,5 литров в день), чтобы сделать стул более мягким и облегчить его прохождение.
• Мягкое слабительное: При необходимости и по рекомендации врача можно использовать легкие слабительные средства или препараты, размягчающие стул, которые безопасны при грудном вскармливании.
• Правильное положение при дефекации: Старайтесь избегать сильного натуживания. Можно опереться на стену или использовать небольшую подставку под ноги, чтобы изменить угол таза и облегчить процесс опорожнения кишечника.

Режим активности и ограничения

В послеродовом периоде важно соблюдать ряд ограничений для обеспечения правильного заживления швов и предотвращения их травматизации:

• Положение сидя: В первые дни после родов рекомендуется избегать сидения на твердых поверхностях. Лучше всего лежать на боку или сидеть на специальной надувной подушке-кольце, которая снижает давление на промежность. Постепенно можно начинать присаживаться, опираясь на одну ягодицу (противоположную разрезу), а затем — на обе. Полное безболезненное сидение обычно становится возможным через 7-10 дней.
• Физическая активность: Избегайте поднятия тяжестей, интенсивных физических нагрузок, приседаний и резких движений в течение 6-8 недель после родов. Это необходимо, чтобы не создавать излишнего напряжения на область промежности и швы.
• Интимная жизнь: Возобновление половой жизни рекомендуется не ранее, чем через 6-8 недель после родов, и только после контрольного осмотра врача, при полном заживлении тканей и отсутствии болевых ощущений. Важно убедиться в отсутствии неудобства и психологической готовности.

Рассасывание и снятие швов

Большинство швов, используемых для ушивания эпизиотомии, выполнены из саморассасывающихся материалов и не требуют удаления. Они начинают постепенно распадаться через несколько дней и полностью исчезают в течение 2-4 недель, постепенно ослабляя натяжение и выводясь из организма с выделениями.

• Ощущения: По мере рассасывания нитей женщина может ощущать легкое потягивание или кратковременное неудобство. Иногда можно заметить небольшие частицы нитей на гигиенической прокладке. Это является нормальным и ожидаемым процессом.
• Нерассасывающиеся швы: В редких случаях, или при определенных видах разреза, могут быть использованы нерассасывающиеся нити. Такие швы снимаются врачом на 5-7 день после родов. Медицинский персонал обязательно проинформирует вас, если потребуется снятие швов.

Возможные осложнения: как распознать и что делать

Несмотря на тщательный уход и соблюдение всех рекомендаций, в некоторых случаях могут развиваться осложнения. Важно знать их основные признаки, чтобы своевременно обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

Ниже представлены основные признаки возможных осложнений, требующие немедленного обращения к врачу:

При появлении любого из перечисленных признаков необходимо незамедлительно связаться с вашим лечащим врачом или акушеркой. Своевременное обращение за помощью позволяет предотвратить развитие серьезных осложнений и обеспечить благоприятное заживление после эпизиотомии, сводя к минимуму неудобство и ускоряя восстановление.

Возможные осложнения и меры их предупреждения

После проведения эпизиотомии, несмотря на тщательный уход и соблюдение всех рекомендаций, в редких случаях могут развиваться осложнения. Однако знание их признаков и своевременное принятие профилактических мер значительно снижают риски и способствуют быстрому восстановлению.

Основы эффективной профилактики послеоперационных осложнений

Большинство осложнений после эпизиотомии можно предотвратить, соблюдая простые, но важные правила ухода и гигиены. Эти меры направлены на создание оптимальных условий для заживления тканей и минимизацию риска развития инфекционных процессов.

• Строгая гигиена промежности: Регулярное и правильное очищение области швов — ключевой фактор профилактики инфекций. После каждого посещения туалета необходимо подмываться теплой водой (движения от лобка к анусу), используя мягкое моющее средство без агрессивных добавок. Важно избегать трения и сушить область промежности промокающими движениями чистым полотенцем или одноразовой салфеткой. Некоторые специалисты рекомендуют использование антисептических растворов для обработки, но только по назначению врача.
• Частая смена гигиенических прокладок: Послеродовые выделения (лохии) являются благоприятной средой для размножения бактерий. Сменяйте прокладки не реже чем каждые 2-3 часа, даже если они кажутся не полностью заполненными. Выбирайте "дышащие" прокладки без ароматизаторов, чтобы обеспечить циркуляцию воздуха.
• Обеспечение доступа воздуха: По возможности, оставляйте область промежности открытой на несколько минут в день, лежа на чистой пеленке или полотенце. Это способствует подсушиванию швов и предотвращает парниковый эффект, который может стимулировать рост бактерий. Ношение свободного белья из натуральных тканей (хлопок) также улучшает вентиляцию.
• Правильное положение тела: В первые дни после родов рекомендуется сидеть на твердых поверхностях, равномерно распределяя вес или использовать специальные подушки с отверстием. Старайтесь избегать длительного сидения на мягких поверхностях, которые могут создавать давление на область промежности. При кормлении ребенка лучше лежать на боку или использовать положение полусидя.
• Профилактика запоров: Напряжение при дефекации может вызвать боль и даже спровоцировать расхождение швов. Для профилактики запоров включите в рацион продукты, богатые клетчаткой (овощи, фрукты, цельнозерновые), пейте достаточное количество воды. При необходимости врач может порекомендовать мягкие слабительные средства, безопасные при грудном вскармливании.
• Адекватный отдых и дозированная физическая активность: Полноценный сон и отдых способствуют регенерации тканей. Избегайте поднятия тяжестей, резких движений и интенсивных физических нагрузок в первые недели после родов. Легкие прогулки и специальные упражнения для послеродового восстановления могут быть полезны, но только с разрешения врача и при отсутствии болевых ощущений.

Контроль боли и психологическая поддержка

Ощущение боли в области швов после эпизиотомии является естественным процессом заживления, но оно не должно быть чрезмерным. Эффективное управление болью и эмоциональное благополучие также играют важную роль в предотвращении осложнений и ускорении восстановления.

• Прием обезболивающих препаратов: Если боль мешает повседневной активности или сну, не терпите ее. Принимайте обезболивающие препараты, назначенные врачом, строго следуя дозировке и рекомендациям. Многие средства совместимы с грудным вскармливанием.
• Холодные компрессы: Прикладывание холодного компресса (пакет со льдом, завернутый в ткань) к области промежности в первые 24-48 часов после родов может помочь уменьшить отек и боль. Не держите холод дольше 15-20 минут и делайте перерывы.
• Психологическое состояние: Тревога, страх боли или беспокойство по поводу заживления могут замедлять восстановление. Открыто обсуждайте свои переживания с партнером, близкими или медицинским персоналом. В некоторых случаях может быть полезна консультация психолога. Позитивный настрой и уверенность в успешном исходе способствуют более быстрому заживлению.

Когда требуется повторное обращение к врачу

Даже при строгом соблюдении всех рекомендаций, иногда могут возникнуть ситуации, требующие немедленной консультации специалиста. Не стесняйтесь обращаться за медицинской помощью при любых тревожных симптомах.

Признаки, указанные ранее, остаются актуальными. К ним относятся усиление боли, значительный отек, выраженное покраснение, появление гнойных или неприятно пахнущих выделений из швов, повышение температуры тела выше 38°C, а также обильное кровотечение. Помимо этого, следует обратить внимание на:

• Появление синяка или гематомы: Крупный или увеличивающийся синяк в области промежности может указывать на внутреннее кровоизлияние.
• Ощущение давления в области таза или прямой кишки: Может быть признаком скопления крови (гематомы) или отека.
• Видимое расхождение швов: Если вы заметили, что края раны разошлись. Даже частичное расхождение требует оценки врачом для определения дальнейшей тактики. Часто такие раны успешно заживают вторичным натяжением, но это должно контролироваться специалистом.

Своевременное обращение за медицинской помощью позволяет быстро диагностировать и устранить возникающие осложнения, обеспечивая максимальный комфорт и безопасность в послеродовом периоде.

Восстановление физической активности и интимной жизни

После успешно завершенного процесса заживления швов и отсутствия осложнений женщина постепенно возвращается к привычному образу жизни. Важно понимать, что восстановление физической активности и интимной близости после родов, особенно при наличии эпизиотомии, требует бережного подхода, терпения и обязательного учета рекомендаций лечащего врача. Этот период индивидуален для каждой женщины и зависит от многих факторов, включая скорость заживления тканей, общее самочувствие и психологическое состояние.

Возвращение к физической активности после эпизиотомии

Восстановление физической активности после родов и эпизиотомии должно быть постепенным, чтобы не нарушить процесс заживления и не спровоцировать новые осложнения. Организм нуждается во времени для адаптации к изменениям и восстановления мышечного тонуса. Начинать любые физические упражнения следует только после консультации с гинекологом, обычно после контрольного осмотра через 6 недель после родов.

Доктор оценивает состояние швов, матки и тазового дна, дает индивидуальные рекомендации по допустимому уровню нагрузок. Пренебрежение этими указаниями может привести к расхождению швов, опущению органов малого таза или усугублению диастаза прямых мышц живота.

При планировании возвращения к физическим нагрузкам учитывайте следующие этапы и рекомендации:

• Первые 1-2 недели: Основное внимание уделяется отдыху и восстановлению. Рекомендуются легкие прогулки на свежем воздухе короткой продолжительности, если нет болевых ощущений. Избегайте поднятия тяжестей (не более веса ребенка) и любых упражнений, создающих давление на промежность или пресс.
• 2-6 недель после родов: Если заживление проходит хорошо, можно постепенно увеличивать продолжительность прогулок. Начинайте выполнять упражнения Кегеля для укрепления мышц тазового дна. Эти упражнения важны для улучшения кровообращения в области промежности, профилактики недержания мочи и подготовки к возобновлению интимной жизни.
• После 6 недель (послеродовой осмотр): При отсутствии противопоказаний врач разрешает расширить спектр физической активности. Можно включать легкие кардионагрузки (быстрая ходьба, плавание), упражнения на растяжку и пилатес. Избегайте высокоинтенсивных тренировок, бега, прыжков, поднятия тяжестей и упражнений на глубокие приседания, пока мышцы тазового дна не будут достаточно укреплены. Рекомендуется отложить полноценные тренировки с высокой ударной нагрузкой на срок до 3-6 месяцев, в зависимости от индивидуальных особенностей восстановления.

Помните, что появление боли, дискомфорта или необычных выделений является сигналом к немедленному прекращению активности и обращению к врачу. Слушайте свое тело и не торопите процесс восстановления.

Возобновление интимной жизни после родов с эпизиотомией

Возобновление интимной жизни — это важный аспект восстановления после родов, требующий как физической, так и психологической готовности. После эпизиотомии этот процесс может вызывать определенные опасения, связанные с болью и дискомфортом.

Общие рекомендации по возобновлению интимной близости включают следующие аспекты:

• Сроки: Традиционно врачи рекомендуют воздерживаться от половой жизни в течение 6 недель после родов, до контрольного послеродового осмотра. Этот период необходим для полного заживления швов на промежности, сокращения матки и прекращения послеродовых выделений (лохий). Однако готовность к интимной жизни определяется не только сроками, но и отсутствием боли и эмоциональной готовностью.
• Физические аспекты:
  • Боль и дискомфорт: В первые несколько раз после возобновления интимной жизни может ощущаться дискомфорт или легкая боль в области швов. Это нормально и обычно проходит со временем. Если боль сильная и не проходит, необходимо проконсультироваться с врачом.
  • Сухость влагалища: Во время грудного вскармливания уровень эстрогенов может быть снижен, что приводит к сухости влагалища. Использование смазывающих средств на водной основе значительно облегчает ситуацию.
  • Позы: Экспериментируйте с позами, чтобы найти те, которые оказывают наименьшее давление на область промежности. Изначально предпочтительны позы, в которых женщина контролирует глубину и темп проникновения.
• Психологическая поддержка и общение: Открытое обсуждение своих страхов, ожиданий и ощущений с партнером имеет решающее значение. Взаимопонимание и терпение со стороны партнера помогают снизить тревожность и создать комфортную атмосферу. Женщина должна чувствовать себя уверенно и не испытывать давления.
• Контрацепция: Не забывайте о необходимости контрацепции. Несмотря на грудное вскармливание, овуляция может наступить раньше, чем ожидается, и возможно наступление новой беременности. Обсудите с врачом подходящие методы контрацепции, совместимые с послеродовым периодом и грудным вскармливанием.

Если после нескольких попыток интимной близости боль или дискомфорт сохраняются, это может быть признаком неполного заживления, рубцовых изменений или других проблем, требующих медицинского вмешательства. В таких случаях следует обратиться к гинекологу для диагностики и получения индивидуальных рекомендаций.

Профилактика разрывов и эпизиотомии: дородовая подготовка промежности

Дородовая подготовка промежности направлена на повышение эластичности тканей и снижение риска травматизации, включая разрывы и необходимость проведения эпизиотомии, во время родов. Цель такой подготовки — сделать ткани более податливыми и способными к растяжению, что способствует более мягкому прохождению ребенка по родовому каналу.

Массаж промежности для повышения эластичности тканей

Массаж промежности — это эффективный метод для увеличения эластичности кожи и мышц в области между влагалищем и задним проходом, что помогает подготовить ткани к значительному растяжению во время родов. Регулярное выполнение массажа способствует смягчению и разглаживанию кожи, делая её менее склонной к разрывам или хирургическому рассечению.

Обычно рекомендуется начинать массаж промежности с 34-36 недель беременности, выполняя его 3-4 раза в неделю по 5-10 минут. Перед началом процедуры обязательно проконсультируйтесь с акушером-гинекологом, чтобы исключить возможные противопоказания.

Для выполнения массажа используйте натуральные масла, которые не вызывают раздражения и обладают увлажняющими свойствами. Подходящие масла включают:

• Миндальное масло
• Масло виноградной косточки
• Оливковое масло
• Масло жожоба
• Специальные масла для интимного массажа (без отдушек и добавок)

Пошаговая инструкция по выполнению массажа промежности:

1. Тщательно вымойте руки с мылом.
2. Примите удобную позу, например, сидя полулежа, присев на корточки или поставив одну ногу на стул, чтобы иметь свободный доступ к промежности.
3. Нанесите небольшое количество масла на пальцы и область промежности.
4. Вставьте один или два больших пальца примерно на 3-4 см внутрь влагалища. Остальные пальцы должны располагаться снаружи, на коже промежности.
5. Медленно надавливайте пальцами вниз к прямой кишке и в стороны, растягивая ткани. Вы должны ощущать легкое жжение или давление — это нормально и свидетельствует о растяжении тканей.
6. Удерживайте это растяжение в течение 30-60 секунд.
7. Аккуратно массируйте область промежности и стенки влагалища движениями из стороны в сторону, формируя U-образную дугу.
8. Сосредоточьтесь на нижней части влагалища, наиболее подверженной растяжению.
9. Выполняйте массаж в течение 5-10 минут.

Важно помнить, что массаж не должен вызывать сильной боли. Если вы чувствуете выраженный дискомфорт или боль, уменьшите интенсивность или прекратите процедуру. Прекратите массаж при появлении любых признаков инфекции или кровотечения.

Упражнения для мышц тазового дна (упражнения Кегеля)

Упражнения Кегеля направлены на укрепление мышц тазового дна, которые поддерживают органы малого таза. Укрепление этих мышц способствует улучшению кровообращения в области промежности, повышению её тонуса и эластичности, а также развитию контроля над мышцами во время родов. Это может помочь роженице лучше управлять процессом потуг и избежать ненужного напряжения, которое ведет к разрывам.

Преимущества упражнений Кегеля:

• Укрепление мышц, что может предотвратить пролапс органов таза и недержание мочи после родов.
• Улучшение кровообращения в области промежности, способствующее лучшему заживлению.
• Повышение осознанности и контроля над мышцами, что полезно во время родов.
• Подготовка мышц к растяжению и расслаблению.

Как выполнять упражнения Кегеля:

1. Найдите нужные мышцы: Попробуйте остановить поток мочи во время мочеиспускания или напрягите мышцы, как будто вы пытаетесь удержать газы. Это и есть мышцы тазового дна.
2. Медленные сокращения: Сократите мышцы тазового дна, удерживайте напряжение в течение 5-10 секунд, затем полностью расслабьтесь на такое же время. Повторите 10-15 раз.
3. Быстрые сокращения: Быстро сократите и расслабьте мышцы тазового дна 10-15 раз подряд.
4. Выполняйте эти упражнения 3-4 раза в день.

Убедитесь, что вы не напрягаете мышцы живота, ягодиц или бедер. Дыхание должно быть ровным и спокойным.

Дыхательные техники и расслабление

Обучение правильным дыхательным техникам и методам расслабления является ключевым аспектом подготовки к родам. Способность расслабляться и глубоко дышать во время схваток и потуг помогает уменьшить стресс, снизить уровень болевых ощущений и предотвратить непроизвольное напряжение мышц промежности. Напряжение может увеличить риск разрывов.

• Глубокое диафрагмальное дыхание: Вдыхайте медленно через нос, наполняя живот воздухом, затем медленно выдыхайте через рот. Это помогает успокоить нервную систему и обеспечить достаточный приток кислорода.
• Техники визуализации и медитации: Представляйте, как мышцы промежности расслабляются и растягиваются. Это помогает создать положительный психологический настрой и уменьшить страх перед болью.
• Прогрессивное мышечное расслабление: Поочередно напрягайте и расслабляйте различные группы мышц тела, начиная с пальцев ног и двигаясь вверх. Это помогает снять общее напряжение и научиться контролировать расслабление.

Поддержание водного баланса и правильное питание

Оптимальное состояние кожи и слизистых оболочек во многом зависит от внутреннего состояния организма. Достаточный уровень водного баланса и сбалансированное питание играют важную роль в поддержании эластичности тканей.

• Водный баланс: Пейте достаточное количество чистой воды в течение дня (не менее 2-2,5 литров, если нет противопоказаний). Хорошо увлажненные ткани более эластичны и менее подвержены разрывам.
• Сбалансированный рацион: Употребляйте продукты, богатые витаминами С и Е, а также жирными кислотами Омега-3.
  • Витамин С: Необходим для синтеза коллагена, основного белка соединительной ткани. Содержится в цитрусовых, киви, болгарском перце, шиповнике.
  • Витамин Е: Мощный антиоксидант, улучшающий эластичность кожи. Содержится в растительных маслах (оливковое, подсолнечное), орехах, семечках, авокадо.
  • Омега-3 жирные кислоты: Способствуют увлажнению кожи и уменьшению воспалений. Источники: жирная рыба (лосось, скумбрия), льняное масло, чиа.

Выбор оптимальных родовых поз

Положение женщины во время родов значительно влияет на давление, оказываемое на промежность. Использование вертикальных поз или поз, которые позволяют тазу раскрыться максимально, может снизить риск разрывов и необходимости проведения эпизиотомии.

Рассмотрите следующие позы во время схваток и потуг:

• На корточках или полусидя: Гравитация помогает раскрытию таза, а давление головы ребенка распределяется более равномерно.
• На четвереньках: Снижает давление на промежность и позволяет женщине контролировать потуги.
• На боку: Уменьшает нагрузку на нижнюю часть промежности и может помочь замедлить прорезывание головки, давая тканям больше времени для растяжения.
• Стоя или ходьба: Помогает гравитации, улучшает кровообращение и способствует продвижению ребенка.

Обсудите свои предпочтения относительно родовых поз с медицинским персоналом заранее. Опытная акушерка может предложить различные варианты и помочь найти наиболее комфортное и безопасное положение.

Когда следует воздержаться от подготовки

Несмотря на пользу дородовой подготовки промежности, существуют ситуации, когда некоторые методы могут быть противопоказаны. Обязательно обсудите их с вашим лечащим врачом.

Противопоказания к массажу промежности и некоторым упражнениям включают:

• Наличие предлежания плаценты.
• Преждевременные роды или угроза преждевременных родов.
• Вагинальные инфекции (грибковые, бактериальные) или герпес в активной фазе.
• Варикозное расширение вен влагалища или промежности.
• Тяжелый гестоз (преэклампсия).
• Предшествующие операции на шейке матки или промежности, требующие особого подхода.

Всегда ориентируйтесь на свои ощущения. При появлении боли, дискомфорта, кровотечений или необычных выделений следует немедленно прекратить любые упражнения или массаж и обратиться к врачу.

Комплексный подход к дородовой подготовке, включающий массаж, упражнения, дыхательные практики и осознанный выбор родовых поз, может существенно увеличить шансы на роды без разрывов и эпизиотомии, способствуя более легкому восстановлению в послеродовом периоде.

Эпизиотомия сегодня: современный взгляд и принцип разумного подхода

В современной акушерской практике подход к эпизиотомии (Э) претерпел значительные изменения. Если ранее проведение разреза промежности считалось рутинной процедурой, направленной на профилактику разрывов и облегчение родов, то сегодня акцент сместился в сторону выборочного, или селективного, применения. Этот принцип основан на данных доказательной медицины, которая показала, что рутинная эпизиотомия не всегда приносит ожидаемую пользу и может быть связана с определенными рисками для здоровья женщины.

Эволюция взглядов на рутинную эпизиотомию

Исторически Э применялась широко, исходя из убеждения, что прямой, хирургический разрез заживает лучше, чем спонтанный разрыв, и что он может предотвратить более серьезные повреждения, такие как разрывы III и IV степени (с вовлечением анального сфинктера и слизистой прямой кишки). Однако многочисленные исследования, проведенные в последние десятилетия, поставили под сомнение эти утверждения.

Современные данные свидетельствуют о том, что рутинная эпизиотомия не снижает риск тяжелых разрывов промежности, а в некоторых случаях может даже увеличивать его. Кроме того, Э связывают с увеличением послеродовой боли, длительным заживлением, повышенным риском инфекций, диспареунии (болезненного полового акта) и, реже, недержания мочи или кала в долгосрочной перспективе по сравнению с естественными разрывами I и II степени.

Принцип селективного применения эпизиотомии

Принцип разумного подхода, или селективного применения Э, означает, что процедура проводится только при наличии четких медицинских показаний, когда потенциальная польза превышает возможные риски. Цель состоит в минимизации родового травматизма для матери и ребенка и избегании ненужных вмешательств.

Такой подход позволяет сократить частоту проведения Э, сохраняя ее как важный инструмент в арсенале акушеров для определенных клинических ситуаций. Медицинский персонал стремится использовать альтернативные методы защиты промежности, такие как медленное прорезывание головки ребенка, использование теплых компрессов на промежность и контролируемые потуги, чтобы дать тканям время для естественного растяжения.

Когда эпизиотомия все еще необходима: современные показания

Несмотря на отказ от рутинного использования, существуют ситуации, когда проведение эпизиотомии является обоснованным и необходимым для обеспечения безопасности матери или ребенка. Эти показания всегда оцениваются индивидуально акушером-гинекологом непосредственно в родах.

Основные показания к проведению Э в современной практике включают:

• Острая гипоксия плода: Признаки страдания плода, требующие максимально быстрого завершения второго периода родов для снижения риска осложнений.
• Инструментальные роды: Применение акушерских щипцов или вакуум-экстрактора, когда разрез необходим для создания достаточного пространства и предотвращения обширных или сложных разрывов.
• Угроза разрыва III или IV степени: Например, при быстрой эвакуации плода, когда ткани промежности не успевают растянуться, и существует высокий риск неконтролируемого глубокого разрыва.
• Ряд осложнений при тазовом предлежании плода: В некоторых случаях для облегчения выведения головки при тазовом предлежании, чтобы минимизировать травму.
• Ригидность тканей промежности: Неэластичность тканей, которая препятствует продвижению головки плода, несмотря на адекватные потуги, и создает угрозу серьезных разрывов.

Важно, чтобы решение о проведении эпизиотомии принималось на основе информированной оценки клинической ситуации и, по возможности, после обсуждения с роженицей. Современная акушерская помощь ориентирована на индивидуальный подход, учитывающий как физиологические особенности женщины, так и ее пожелания, обеспечивая при этом максимальную безопасность.

Список литературы

1. WHO recommendations: Intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva: World Health Organization; 2018.
2. Cunningham F. G., Leveno K. J., Bloom S. L., Dashe J. S., Hoffman B. L., Casey B. M., Spong C. Y. Williams Obstetrics, 26th Edition. New York: McGraw Hill, 2022.
3. Акушерство: национальное руководство. Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, И.Б. Манухина. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
4. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации. Нормальные роды. Утверждены Минздравом России. 2021.
5. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации. Разрывы промежности при родах. Утверждены Минздравом России. 2022.