Стремительные роды: полное руководство по причинам, рискам и ведению

Стремительные роды представляют собой патологически быстрое течение родового процесса, общая продолжительность которого от начала регулярных схваток до рождения ребенка составляет менее трех часов. Такое состояние следует отличать от быстрых родов, которые длятся от трех до пяти часов у первородящих и от двух до четырех часов у повторнородящих. В основе стремительного течения лежит чрезмерно интенсивная сократительная активность матки, известная как гипердинамическая родовая деятельность, при которой схватки становятся слишком частыми и сильными.

К основным факторам, предрасполагающим к аномально быстрой родовой деятельности, относят предшествующие стремительные роды в анамнезе, высокую чувствительность рецепторов матки к окситоцину, а также анатомические особенности, такие как широкий таз матери при небольшом размере плода. Несмотря на кажущуюся легкость, такой процесс сопряжен с серьезными рисками: для матери это угроза глубоких разрывов шейки матки, влагалища и промежности, гипотонического кровотечения в послеродовом периоде и эмболии околоплодными водами. Для новорожденного существует опасность гипоксии (кислородного голодания) из-за нарушения маточно-плацентарного кровотока и получения родовой травмы.

Акушерская тактика при стремительных родах направлена на замедление продвижения плода и защиту тканей родовых путей от повреждений. Для этого применяют положение роженицы на боку, противодействующее силе потуг, и проводят управляемое выведение головки и плечиков ребенка. Диагностика состояния часто происходит непосредственно в процессе, однако наличие факторов риска позволяет медицинскому персоналу быть готовым к такому развитию событий. Правильное ведение родов и наблюдение в послеродовом периоде позволяют минимизировать негативные последствия для здоровья матери и ребенка.

Основные причины и предрасполагающие факторы стремительного течения родов

Стремительное течение родов редко бывает вызвано одной-единственной причиной. Как правило, это результат сочетания нескольких предрасполагающих факторов, которые создают условия для аномально быстрой родовой деятельности. Эти факторы можно условно разделить на три большие группы: связанные с организмом матери, с состоянием плода и с медицинскими вмешательствами.

Факторы, связанные с организмом матери

Физиологические и анатомические особенности женщины играют ключевую роль в определении темпа родов. Наличие одного или нескольких из перечисленных ниже состояний значительно повышает вероятность развития стремительных родов.

• Повторные роды. Это один из самых значимых факторов. Ткани шейки матки, влагалища и мышцы тазового дна у повторнородящих женщин более эластичные и «помнят» процесс растяжения. Шейка матки раскрывается значительно быстрее и легче, оказывая меньшее сопротивление головке плода.
• Гипертоническая дисфункция матки. Состояние, при котором сокращения матки (схватки) становятся чрезмерно сильными, частыми и продолжительными, а паузы для отдыха и восстановления кровотока — слишком короткими. Мышцы матки работают в режиме гиперактивности.
• «Податливая» шейка матки. У некоторых женщин соединительная ткань шейки матки от природы более мягкая и эластичная. Это может быть связано с индивидуальными особенностями или, например, с истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН). Такая шейка не оказывает должного сопротивления и раскрывается очень быстро.
• Анатомические особенности таза. Широкий, просторный таз без сужений создает идеальные условия для быстрого продвижения плода.
• Возраст роженицы. Риск несколько повышен у очень молодых женщин (до 18 лет) из-за высокой возбудимости нервной системы и эластичности тканей, а также у женщин старше 35–40 лет при повторных родах.
• Эндокринные нарушения. Заболевания щитовидной железы, в частности гипертиреоз (повышенная функция), могут влиять на сократительную активность матки, делая ее чрезмерной.
• Стремительные роды в анамнезе. Если предыдущие роды были быстрыми или стремительными, вероятность повторения такого сценария в последующих беременностях крайне высока.

Факторы со стороны плода

Размеры и положение ребенка также могут способствовать аномально быстрому течению родового процесса. Эти факторы не являются основными, но в сочетании с материнскими могут стать решающими.

• Малый вес и небольшие размеры плода. Ребенку с предполагаемой массой тела менее 3000 г проще и быстрее проходить через родовые пути матери.
• Недоношенность. Преждевременные роды часто протекают быстрее физиологических, так как размеры плода меньше, а его головка мягче и легче конфигурируется.
• Правильное предлежание и вставление головки. Оптимальное положение плода (передний вид затылочного предлежания) позволяет головке проходить через таз по наименьшему диаметру, что ускоряет процесс.

Медицинские вмешательства как пусковой механизм

Иногда стремительные роды становятся ятрогенными, то есть спровоцированными действиями медицинского персонала. Хотя родовозбуждение и родостимуляция являются важными инструментами в акушерстве, их необоснованное или неправильно рассчитанное применение может привести к опасным последствиям.

• Некорректная индукция (вызывание) родов. Применение препаратов, таких как окситоцин или простагландины, без достаточных на то оснований или при незрелой шейке матки может вызвать бурную, неконтролируемую родовую деятельность.
• Передозировка утеротоников. Слишком быстрое введение или завышенная доза окситоцина для стимуляции родов может привести к гиперстимуляции матки и, как следствие, к стремительным родам.
• Ранняя или необоснованная амниотомия. Преждевременный прокол плодного пузыря, особенно на фоне уже активных схваток, может резко усилить родовую деятельность и запустить стремительный сценарий.

Механизм развития и клиническая картина: как протекают стремительные роды

Стремительные роды — это не просто ускоренная версия нормального процесса. В их основе лежит патологический механизм, который меняет всю динамику и ощущения роженицы. Понимание того, как это происходит и какие признаки на это указывают, помогает своевременно среагировать и минимизировать риски.

Патофизиологический механизм: «буря в матке»

Ключевым звеном в развитии стремительных родов является гипертоническая или гипердинамическая дисфункция матки. Это состояние, при котором сократительная активность мышечного слоя матки (миометрия) становится чрезмерной и дискоординированной. Вместо плавных, ритмичных и нарастающих по силе схваток, которые эффективно раскрывают шейку матки и продвигают плод, возникает настоящая «родовая буря».

Этот процесс характеризуется следующими особенностями:

• Аномально сильные схватки. Сокращения матки достигают пиковой силы почти с самого начала, без постепенного нарастания интенсивности.
• Высокая частота сокращений. Схватки следуют одна за другой с минимальными промежутками, часто более 5 схваток за 10 минут. Паузы для отдыха и восстановления сил у роженицы и плода практически отсутствуют.
• Повышенный тонус матки. Даже между схватками матка не расслабляется полностью, оставаясь в состоянии напряжения. Это нарушает маточно-плацентарный кровоток и может привести к гипоксии (кислородному голоданию) плода.

В результате такого бурного натиска шейка матки раскрывается форсированно, а плод стремительно, почти без сопротивления, продвигается по родовым путям. Весь процесс, который в норме занимает много часов, сжимается до двух-трех, а иногда и меньше.

Клинические проявления: как распознать стремительные роды

Клиническая картина стремительных родов яркая и разительно отличается от классического течения. Женщина и медицинский персонал сталкиваются с быстрым, лавинообразным нарастанием симптомов. Важно знать эти признаки, чтобы не спутать их с индивидуальной нормой.

Основные симптомы и ощущения:

• Внезапное и бурное начало. Родовая деятельность начинается сразу с активной фазы, минуя латентный (скрытый) период. Схватки с самого начала сильные, регулярные и болезненные.
• Чрезвычайно интенсивные схватки. Боль описывается как очень сильная, острая, практически непрерывная. Короткие промежутки между схватками не дают возможности передохнуть, расслабиться или сменить положение тела.
• Ощущение непрерывного давления. Из-за постоянного тонуса матки и быстрого продвижения головки плода женщина может испытывать постоянное сильное давление на прямую кишку и промежность задолго до полного раскрытия.
• Преждевременные и неконтролируемые потуги. Мощное желание тужиться может возникнуть еще до того, как шейка матки полностью раскроется (например, на 7–8 см). Это рефлекторная реакция на давление головки плода на тазовое дно.
• Быстрое излитие околоплодных вод. На пике одной из мощных схваток может произойти разрыв плодного пузыря, после чего родовая деятельность становится еще более интенсивной.
• Психоэмоциональное состояние. Женщина часто испытывает сильный страх, панику, ощущение потери контроля над собственным телом. Она может быть дезориентирована из-за скорости происходящего и интенсивности боли.

Возможные риски и осложнения для организма матери

Стремительное, форсированное течение родов подвергает организм женщины колоссальным нагрузкам. Основная опасность заключается в том, что ткани и системы не успевают адаптироваться к экстремально быстрому раскрытию шейки матки и продвижению плода. Это несоответствие между скоростью процесса и физиологической готовностью организма становится причиной целого ряда серьезных осложнений.

Травмы мягких тканей родовых путей

Наиболее частым последствием стремительных родов являются механические повреждения, возникающие из-за мощного и быстрого давления головки плода на неподготовленные ткани.

• Глубокие разрывы шейки матки. В норме шейка матки раскрывается постепенно, ее ткани растягиваются плавно. При стремительном течении головка плода форсирует раскрытие, что приводит к глубоким, часто II и III степени, разрывам. Такие травмы могут доходить до нижнего сегмента матки и становиться источником сильного кровотечения.
• Разрывы влагалища и промежности. Из-за отсутствия времени на постепенное растяжение тканей промежности и влагалища возникают множественные и глубокие разрывы. Риск разрывов III и IV степени, при которых повреждаются мышечный сфинктер и слизистая прямой кишки, значительно возрастает.
• Образование гематом. Разрыв кровеносных сосудов в подкожной клетчатке вульвы или во влагалище без нарушения целостности кожи и слизистых приводит к формированию гематом — болезненных скоплений крови в тканях.

Маточные осложнения и риск послеродовых кровотечений

Чрезмерная сократительная активность матки во время родов часто сменяется ее резким расслаблением после их завершения, что создает высокий риск жизнеугрожающих кровотечений.

• Гипотоническое кровотечение. Это самое грозное осложнение. Мышечные волокна матки (миометрий), истощенные бурными и частыми схватками, после рождения плаценты теряют способность эффективно сокращаться. В результате сосуды на месте прикрепления плаценты остаются открытыми, что ведет к массивной кровопотере.
• Преждевременная отслойка плаценты. Аномально сильные схватки могут спровоцировать отделение плаценты от стенки матки еще до рождения ребенка. Это острая ситуация, угрожающая жизни и матери (из-за кровотечения), и плода (из-за острой гипоксии).
• Задержка частей плаценты в полости матки. Из-за стремительного рождения последа плацента может отделиться не полностью. Оставшиеся в матке фрагменты мешают ей сокращаться и также провоцируют кровотечение.
• Разрыв матки. Хотя это редкое осложнение, риск его повышается, особенно при наличии рубца на матке от предыдущего кесарева сечения или других операций.

Отдаленные последствия для здоровья

Травматичное воздействие стремительных родов на структуры тазового дна может проявиться не сразу, а спустя месяцы или даже годы.

• Несостоятельность мышц тазового дна. Быстрое прохождение плода через родовые пути приводит к перерастяжению и повреждению мышц, фасций и связок, поддерживающих органы малого таза.
• Пролапс тазовых органов. Вследствие ослабления поддерживающего аппарата может развиться опущение или выпадение матки, стенок влагалища, мочевого пузыря (цистоцеле) или прямой кишки (ректоцеле).
• Нарушение функции тазовых органов. Повреждение нервных окончаний и мышц сфинктеров часто становится причиной стрессового недержания мочи (подтекание мочи при кашле, смехе, физической нагрузке), а в тяжелых случаях — недержания газов и кала.

Влияние стремительных родов на состояние новорожденного

Несмотря на кажущееся преимущество в скорости, стремительные роды представляют собой серьезное испытание для плода, который не успевает плавно адаптироваться к колоссальным изменениям. Бурное и форсированное прохождение через родовые пути сопряжено с высоким риском гипоксии и механических повреждений, последствия которых могут проявиться как сразу после рождения, так и в отдаленном будущем.

Риски, связанные с гипоксией и асфиксией

Основная опасность стремительных родов для ребенка — это острая нехватка кислорода (гипоксия), которая может перейти в удушье (асфиксию). Это происходит по нескольким причинам:

• Нарушение маточно-плацентарного кровотока. Чрезмерно сильные и частые схватки, идущие практически без пауз, приводят к длительному спазму сосудов матки. Кровь, обогащенная кислородом, перестает поступать к плаценте в должном объеме.
• Сдавление пуповины. При стремительном изгнании плода пуповина может быть прижата его телом к стенкам таза, что полностью или частично перекрывает кровоток.
• Преждевременная отслойка плаценты. Мощные сокращения матки могут спровоцировать отслойку плаценты еще до рождения ребенка, что лишает его источника кислорода и питательных веществ.

Тяжелая гипоксия в родах приводит к поражению в первую очередь центральной нервной системы (ЦНС), так как клетки головного мозга наиболее чувствительны к кислородному голоданию. Последствия могут варьироваться от легких неврологических нарушений до тяжелого гипоксически-ишемического поражения ЦНС, которое является причиной низкой оценки по шкале Апгар при рождении и требует немедленных реанимационных мероприятий.

Родовые травмы новорожденного

Форсированное прохождение головки и туловища ребенка через нерастянутые и неподготовленные родовые пути часто приводит к механическим повреждениям. Головка плода не успевает конфигурироваться (изменить форму для прохождения через таз), что создает избыточное давление на кости черепа и шейный отдел позвоночника.

К наиболее частым родовым травмам при стремительных родах относят:

• Кефалогематома. Кровоизлияние под надкостницу одной из костей черепа, которое выглядит как упругая шишка на голове. Возникает из-за смещения кожи и надкостницы относительно костей черепа при быстром прохождении.
• Внутричерепные кровоизлияния. Более серьезное осложнение, связанное с разрывом сосудов головного мозга из-за резких перепадов давления и деформации черепа.
• Перелом ключицы. Самый распространенный перелом у новорожденных, который происходит при затрудненном выведении плечевого пояса.
• Повреждение плечевого сплетения. Растяжение или разрыв нервов, идущих от шеи к руке, что может привести к парезу или параличу руки (акушерский паралич).

Нарушения ранней адаптации

Стремительный переход из внутриутробной среды во внешний мир является для ребенка шоком. Отсутствие плавных адаптационных механизмов, которые запускаются во время нормальных родов, может вызвать ряд проблем в первые часы и дни жизни.

• Аспирационный синдром. Из-за острой гипоксии плод может совершить преждевременный вдох и аспирировать (вдохнуть) околоплодные воды, часто содержащие меконий (первородный кал), что приводит к тяжелой дыхательной недостаточности.
• Транзиторное тахипноэ новорожденных. Задержка жидкости в легких ребенка, которая в норме «выдавливается» при прохождении через родовые пути. Это состояние проявляется учащенным и затрудненным дыханием.
• Риск инфекций и переохлаждения. Если роды происходят вне медицинского учреждения (дома, в машине), резко возрастает риск инфицирования новорожденного и развития гипотермии (переохлаждения).

 

Алгоритмы медицинского ведения и тактика в родильном зале

Главная цель медицинского персонала при стремительных родах — не остановить или замедлить бурный процесс, а безопасно провести через него мать и ребенка, минимизируя риски травматизма и гипоксии. Тактика ведения основывается на быстром реагировании, четкой координации действий и применении специальных акушерских приемов.

Первоочередные задачи и оценка ситуации

При поступлении роженицы с признаками бурной родовой деятельности или при резком ее развитии в родильном зале команда действует по четкому протоколу. Время на принятие решений ограничено, поэтому важна слаженность работы.

• Срочный вызов полной бригады. К роженице немедленно вызывается ответственный акушер-гинеколог, анестезиолог и неонатальная бригада (неонатолог и детская медсестра). Это необходимо для готовности к любым осложнениям, таким как послеродовое кровотечение у матери или асфиксия у новорожденного.
• Непрерывный мониторинг состояния плода. Сразу же подключается аппарат кардиотокографии (КТГ) для постоянного отслеживания сердцебиения ребенка. При стремительных родах высок риск острой гипоксии плода из-за слишком интенсивных схваток, нарушающих маточно-плацентарный кровоток.
• Оценка состояния матери. Проводится измерение артериального давления, пульса, оценивается общее состояние, интенсивность и частота схваток.
• Определение акушерской ситуации. Проводится влагалищное исследование для определения степени раскрытия шейки матки, положения и продвижения головки плода. Это позволяет подтвердить диагноз стремительных родов и спрогнозировать оставшееся до рождения ребенка время.

Тактика ведения матери: контроль и минимизация рисков

Управление процессом направлено на то, чтобы сделать его максимально щадящим, несмотря на высокую скорость. Основные усилия концентрируются на защите родовых путей от разрывов и на поддержании стабильного состояния женщины.

• Выбор оптимальной позы. Роженице рекомендуется занять положение лежа на боку, предпочтительно на левом. Такая поза помогает уменьшить давление матки на нижнюю полую вену, что улучшает кровоснабжение плода и может несколько снизить неудержимую силу схваток.
• Обезболивание. Применение эпидуральной анестезии в большинстве случаев невозможно из-за отсутствия времени. Если есть возможность, могут применяться ингаляционные анальгетики короткого действия, но чаще всего роды проходят без медикаментозного обезболивания.
• Психологическая поддержка. Важнейший элемент ведения. Медицинский персонал должен сохранять спокойствие, давать четкие, уверенные команды, объяснять происходящее и руководить дыханием женщины. Паника роженицы может усугубить ситуацию.

Управление потужным периодом и прием родов

Это самый ответственный момент, когда риск травм для матери и ребенка максимален. Главная задача акушера — не форсировать, а сдерживать и контролировать рождение головки.

Для предотвращения разрывов промежности и травм головного мозга ребенка применяются следующие приемы:

• Управление дыханием. Роженицу просят не тужиться изо всех сил, а дышать часто и поверхностно («дыхание собачкой»). Это позволяет головке плода продвигаться медленнее и плавно растягивать ткани промежности.
• Акушерское пособие по защите промежности. Врач или акушерка специальными мануальными приемами бережно сдерживают быстрое прорезывание головки, выводя ее вне потуги. Это ключевая мера для профилактики глубоких разрывов.
• Эпизиотомия (рассечение промежности). Проводится строго по показаниям: при угрозе неминуемого высокого разрыва промежности или при развитии острой гипоксии плода, когда необходимо ускорить рождение на несколько секунд.

Действия в раннем послеродовом периоде

Сразу после рождения ребенка внимание бригады разделяется между матерью и новорожденным, так как риски сохраняются.

Помощь матери

Основная опасность — гипотоническое кровотечение, вызванное перерастяжением и усталостью мышечных волокон матки. Профилактика и лечение включают:

• Активное ведение третьего периода родов. Сразу после рождения ребенка внутривенно вводятся утеротоники — препараты, сокращающие матку (окситоцин).
• Тщательный осмотр родовых путей. Врач внимательно осматривает шейку матки и стенки влагалища для выявления и ушивания разрывов. Из-за стремительности процесса они могут быть глубокими.
• Контроль за состоянием матки и объемом кровопотери. В течение двух часов после родов персонал регулярно проверяет тонус матки через переднюю брюшную стенку и следит за количеством выделений.

Помощь новорожденному

Ребенок, родившийся в стремительных родах, требует особого внимания неонатолога.

• Оценка по шкале Апгар. Проводится на первой и пятой минутах жизни для оценки дыхания, сердцебиения, мышечного тонуса и рефлексов.
• Санация дыхательных путей. При аспирации околоплодными водами требуется немедленное их отсасывание.
• Профилактика гипотермии. Ребенка сразу обсушивают и помещают под источник лучистого тепла или на грудь матери (контакт «кожа к коже»).
• Осмотр на предмет родовых травм. Врач-неонатолог тщательно осматривает ребенка, уделяя особое внимание голове (наличие кефалогематом), шее и ключицам.

 

Профилактика и подготовка при высоком риске аномалий родовой деятельности

Полностью предотвратить стремительные роды невозможно, поскольку они часто обусловлены индивидуальными особенностями организма. Однако можно и нужно подготовиться к такому сценарию, чтобы минимизировать риски для матери и ребенка. Ключевая цель — не замедлить роды, а обеспечить максимальную безопасность в условиях их быстрого течения.

Стратегия подготовки: от планирования до начала схваток

Подготовка включает в себя комплекс мер, направленных на медицинский контроль, психологическую адаптацию и организационную готовность. Основная задача — действовать на опережение.

Этап 1: Консультации и выбор медицинского учреждения

Для женщин с быстрыми родами в анамнезе тактика ведения беременности меняется: необходима регулярная цервикометрия (УЗИ шейки матки) со второго триместра и более частые осмотры после 30-й недели для оценки готовности родовых путей.

• Составление индивидуального плана родов. Обсудите с врачом сценарий стремительных родов. Уточните, при каких симптомах вам следует немедленно выезжать в роддом, минуя стадию выжидания. Этот план должен быть зафиксирован в вашей обменной карте.
• Выбор родильного дома. Отдайте предпочтение роддому, который находится в минимальной транспортной доступности от вашего дома. Убедитесь, что в нем есть круглосуточное отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) на случай, если малышу потребуется помощь.
• Обучение партнера. Если вы планируете партнерские роды, партнер должен быть полностью осведомлен о плане действий. Он должен знать признаки начала бурной родовой деятельности и понимать свою роль — не паниковать, а помочь вам быстро и безопасно добраться до больницы.

Этап 2: Психологическая и физическая готовность

Страх перед повторением травмирующего опыта — это нормально. Работа с тревогой и подготовка тела помогут пройти этот путь более осознанно.

• Работа с психологом. Перинатальный психолог поможет проработать страхи, связанные с предыдущими родами, и освоить техники релаксации и контроля дыхания. Цель — не паниковать в момент начала родов, а действовать по заранее намеченному алгоритму.
• Дыхательные практики. Освойте технику «собачьего дыхания» (частое поверхностное дыхание). Она помогает «продышать» очень сильные и частые схватки и потуги, если нужно немного отсрочить изгнание плода до приезда медиков или прибытия в родовой зал.
• Организационная подготовка. Сумка в роддом должна быть собрана уже к 34–36-й неделе беременности. Держите телефон всегда заряженным, а номер телефона роддома и скорой помощи — на видном месте. Продумайте логистику: кто повезет вас в роддом, кто останется со старшими детьми.

План действий при начале родов: когда нельзя медлить

Для женщин из группы риска стандартная рекомендация «ехать в роддом при схватках каждые 5–7 минут» не работает. Ваш порог реагирования должен быть гораздо ниже. Ниже приведена сравнительная таблица тактик.

Что делать, если роды начались дома или в дороге

Самый большой страх — родить вне стен больницы. Если вы понимаете, что не успеваете доехать, главное — не паниковать и следовать простому алгоритму.

1. Вызовите скорую помощь (103 или 112). Четко сообщите диспетчеру, что у вас стремительные роды и вы, вероятно, рожаете прямо сейчас. Назовите точный адрес.
2. Лягте. Найдите максимально чистое место. Подстелите под себя полотенца, клеенку, чистую одежду. Оптимальная поза — на боку или полусидя. Не стойте и не сидите на унитазе.
3. Дышите. Используйте освоенные дыхательные техники, чтобы не тужиться бесконтрольно. Если потуга непреодолима, тужьтесь плавно, без резких рывков.
4. Не пытайтесь остановить ребенка. Не сжимайте ноги. Позвольте ребенку родиться. Постарайтесь придержать его головку, чтобы она не вышла слишком резко.
5. После рождения ребенка. Если малыш родился до приезда скорой, положите его себе на живот (контакт «кожа к коже»). Укройте вас обоих одеялом. Не тяните за пуповину и не пытайтесь ее перерезать. Убедитесь, что нос и рот ребенка свободны от слизи. Если он не закричал сразу, аккуратно потрите его спинку.

Правильная подготовка и четкое понимание плана действий помогают превратить хаотичный и пугающий процесс в контролируемое событие, даже если оно развивается очень быстро.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Аномалии родовой деятельности». Разработаны Российским обществом акушеров-гинекологов. — М.: Министерство здравоохранения РФ, 2021. — 56 с.
2. Акушерство: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 1088 с.
3. Айламазян Э. К., Кулаков В. И., Радзинский В. Е., Савельева Г. М. Акушерство: Учебник для медицинских вузов. — 9-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 704 с.
4. WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. World Health Organization, 2018. – 202 p.
5. Williams Obstetrics / F. G. Cunningham, K. J. Leveno, S. L. Bloom, et al. — 25th ed. — New York: McGraw-Hill Education, 2018. — 1360 p.