Кардиотокография (КТГ) плода: полное руководство для будущих мам

Кардиотокография (КТГ) плода — это ключевой метод пренатальной диагностики, позволяющий в реальном времени оценить состояние ребенка путем одновременной записи его сердечного ритма и сократительной активности матки. Главная задача исследования — выявить начальные признаки гипоксии, то есть кислородного голодания, которое может повлиять на развитие и здоровье плода. Процедура является неинвазивной, безопасной и проводится, как правило, в третьем триместре беременности и непосредственно в процессе родов.

В ходе кардиотокографии врач анализирует взаимосвязь между частотой сердечных сокращений (ЧСС) плода и его активностью или сокращениями матки. Оценка кардиотокограммы включает анализ нескольких параметров: базального ритма (средней ЧСС), вариабельности ритма (амплитуды колебаний), наличия акцелераций (кратковременных учащений сердцебиения) и децелераций (эпизодов замедления ЧСС). Совокупность этих данных дает объективную картину состояния нервной и сердечно-сосудистой систем плода.

Результаты КТГ, которые часто интерпретируются с помощью числовых шкал, например шкалы Фишера, напрямую влияют на тактику ведения беременности и родов. Удовлетворительные показатели подтверждают благополучие ребенка, в то время как сомнительные или патологические результаты кардиотокографии служат сигналом для проведения дополнительных обследований или принятия решения об экстренном родоразрешении для предотвращения осложнений.

Что такое КТГ плода и какую информацию она дает врачу

Если представить кардиотокографию простыми словами, то это своего рода «ЭКГ» для малыша в утробе, дополненная информацией о состоянии матки. Процедура позволяет непрерывно и синхронно записывать два важнейших процесса: сердцебиение плода и сократительную активность маточной мускулатуры. В результате врач получает наглядный график — кардиотокограмму, которая, по сути, является диалогом между ребенком и организмом матери. Анализируя этот «диалог», специалист может сделать вывод о самочувствии плода и его способности переносить нагрузки, например, во время родов.

Два датчика для комплексной оценки

Исследование проводится с помощью двух высокочувствительных датчиков, которые закрепляются на животе будущей мамы эластичными ремнями. Каждый из них выполняет свою уникальную задачу, а вместе они создают полную картину происходящего.

• Ультразвуковой датчик (кардиодатчик). Его устанавливают в точке, где сердцебиение плода прослушивается наиболее отчетливо. Этот датчик работает по принципу УЗИ, посылая и улавливая отраженные ультразвуковые волны от сердца ребенка. Он фиксирует частоту сердечных сокращений (ЧСС) и все ее изменения.
• Тензометрический датчик (токодатчик). Он регистрирует напряжение брюшной стенки и, соответственно, изменения тонуса матки. Его размещают в области дна матки. Этот датчик фиксирует маточные сокращения (схватки): их частоту, продолжительность и силу.

Данные с обоих датчиков одновременно выводятся на бумажную ленту или экран монитора в виде двух кривых. Верхний график отражает сердечный ритм плода, а нижний — активность матки. Ключевая информация для врача кроется именно в их взаимосвязи.

Какую информацию КТГ дает врачу

Кардиотокография — это не просто подсчет ударов сердца в минуту. Это глубокий анализ, который дает врачу ценнейшие сведения о состоянии плода. Вот основные параметры, которые оценивает специалист при анализе результатов КТГ:

Показания к проведению КТГ: когда и почему назначают исследование

Кардиотокография является важной частью стандартного наблюдения за беременностью, особенно в третьем триместре. Исследование может быть как плановым, так и назначенным дополнительно при появлении определенных рисков. Главная цель в обоих случаях — убедиться, что ребенок получает достаточно кислорода и его сердечно-сосудистая система работает нормально.

Плановое проведение КТГ

При физиологически протекающей, неосложненной беременности плановое проведение кардиотокографии обычно начинают с 32–33-й недели. К этому сроку у плода окончательно формируется цикл «активность-покой» и созревают регуляторные механизмы сердечной деятельности, что позволяет получить информативный и достоверный результат. Стандартная частота проведения исследования в таком случае — 1 раз в 7–10 дней.

Дополнительные показания к проведению кардиотокографии

Внеплановое или более частое проведение КТГ необходимо, когда существуют риски, способные повлиять на состояние плода. Врач назначает исследование, чтобы оценить его самочувствие и вовремя заметить признаки гипоксии. Все показания можно условно разделить на несколько групп.

Показания со стороны матери

Наличие у будущей мамы определенных хронических заболеваний или особенностей здоровья может влиять на маточно-плацентарный кровоток и, как следствие, на снабжение ребенка кислородом. Вот основные из них:

• Сахарный диабет. Как предсуществующий, так и гестационный диабет (развившийся во время беременности) может приводить к нарушению функции плаценты.
• Артериальная гипертензия. Повышенное артериальное давление у матери может вызывать спазм сосудов, ухудшая кровоснабжение плода.
• Заболевания почек и сердечно-сосудистой системы. Эти состояния напрямую влияют на кровообращение во всем организме, включая систему «мать-плацента-плод».
• Аутоиммунные заболевания. Например, системная красная волчанка или антифосфолипидный синдром, которые повышают риск тромбозов и нарушения плацентарного кровотока.
• Резус-конфликт. При несовместимости крови матери и плода по резус-фактору может развиться гемолитическая болезнь, которая сопровождается гипоксией и анемией у ребенка.
• Перенесенные инфекции. Острые инфекционные заболевания с высокой температурой могут негативно сказаться на состоянии плода.
• Возраст. Возраст матери младше 18 или старше 35 лет также считается фактором риска.
• Отягощенный акушерский анамнез. Если в прошлом у женщины были случаи антенатальной гибели плода, выкидыши на поздних сроках или рождение детей с задержкой роста.

Показания, связанные с состоянием плода и течением беременности

В эту группу входят ситуации, когда особенности развития плода или осложнения самой беременности требуют усиленного контроля.

Кроме того, кардиотокография является обязательной процедурой в процессе родов. Непрерывный или периодический мониторинг сердечного ритма плода позволяет врачам оценивать, как ребенок переносит схватки, и принимать быстрые решения в случае развития острой гипоксии.

Как проходит процедура КТГ и как к ней правильно подготовиться

Кардиотокография — абсолютно безболезненная и безопасная процедура как для матери, так и для плода. Однако для получения максимально точных и информативных результатов важна правильная подготовка и спокойное поведение во время исследования. Понимание процесса поможет вам чувствовать себя увереннее и избежать лишнего волнения.

Подготовка к исследованию: простые шаги для точного результата

Специальной сложной подготовки кардиотокография не требует, но соблюдение нескольких рекомендаций поможет избежать получения сомнительных данных и необходимости повторять процедуру. Главная цель — застать малыша в период бодрствования, так как во время сна его сердечная активность может быть монотонной, что ошибочно трактуется как признак неблагополучия.

Вот несколько советов, которые помогут вам подготовиться к КТГ:

• Не приходите натощак. Процедуру лучше проводить через 1,5–2 часа после легкого приема пищи. Глюкоза, поступившая в кровь, стимулирует активность плода. Если вы голодны, малыш может спать, и результат КТГ будет нереактивным. Небольшая плитка шоколада или сладкий фрукт за 20–30 минут до записи также помогут «разбудить» ребенка.
• Опорожните мочевой пузырь. Исследование длится от 20 до 60 минут. Полный мочевой пузырь будет доставлять дискомфорт и мешать расслабиться, что может повлиять на тонус матки и исказить результаты.
• Выберите правильное время. Если вы уже знаете примерный распорядок дня вашего малыша, постарайтесь записаться на процедуру в часы его наибольшей активности.
• Оденьтесь удобно. Выбирайте свободную одежду, которая не будет сковывать движения и позволит легко освободить живот для установки датчиков.
• Сохраняйте спокойствие. Стресс и волнение матери могут влиять на сердечный ритм ребенка. Постарайтесь расслабиться, подышите глубоко. Процедура не несет никакой угрозы.

Этапы проведения кардиотокографии

Процедура записи КТГ проходит в несколько последовательных этапов. Врач или акушерка подробно объяснят вам каждый шаг.

1. Выбор положения. Вам предложат занять удобное положение — полусидя в кресле или лежа на кушетке на левом боку. Категорически не рекомендуется лежать на спине, так как в этом положении матка может сдавливать нижнюю полую вену, нарушая кровоток и вызывая у вас головокружение, а у плода — гипоксию. Положение на левом боку является оптимальным для обеспечения хорошего маточно-плацентарного кровотока.
2. Установка датчиков. На ваш живот с помощью эластичных ремней закрепят два датчика.
   • Ультразвуковой датчик (кардиодатчик). Его смазывают специальным гелем для улучшения проводимости сигнала и устанавливают в месте, где сердцебиение плода прослушивается наиболее отчетливо. Этот датчик регистрирует частоту сердечных сокращений (ЧСС) малыша.
   • Тензометрический датчик (токодатчик). Его располагают в области дна матки (обычно справа). Он регистрирует сократительную активность матки (тонус и схватки).
3. Регистрация шевелений. Вам в руки дадут специальное устройство с кнопкой. Ваша задача — нажимать на нее каждый раз, когда вы ощущаете движение ребенка. Это позволяет врачу сопоставить изменения сердечного ритма с активностью плода. На графике каждое нажатие будет отмечено специальной меткой.
4. Процесс записи. Аппарат (кардиотокограф) начинает запись, которая выводится на бумажную ленту или на экран монитора в виде двух графиков: верхний отражает сердцебиение плода, а нижний — сокращения матки. Стандартная продолжительность записи составляет 20–40 минут. Этого времени обычно достаточно, чтобы оценить состояние ребенка в разных фазах активности и покоя. Если за это время не удалось зафиксировать нужные параметры (например, ребенок спит), исследование могут продлить до 60 минут.

Что можно и чего нельзя делать во время процедуры

Ваше поведение во время записи кардиотокограммы напрямую влияет на качество и достоверность полученных данных. Чтобы избежать искажений, придерживайтесь следующих правил.

Расшифровка КТГ: базальный ритм, вариабельность и акцелерации

Результат кардиотокографии — это не просто две кривые линии. Врач анализирует их по нескольким ключевым параметрам, которые в совокупности дают полную картину состояния вашего малыша. Важно понимать, что ни один из этих показателей не оценивается изолированно. Диагноз ставится только на основе комплексной оценки всего графика. Основные критерии нормальной КТГ — это базальный ритм, его вариабельность и наличие акцелераций.

Базальный ритм (базальная ЧСС)

Базальный ритм — это средняя частота сердечных сокращений (ЧСС) плода, зафиксированная в течение 10 минут в состоянии покоя, то есть между схватками и шевелениями. Это своего рода «базовая линия» сердечной деятельности ребенка. Этот показатель позволяет оценить работу его сердечно-сосудистой и нервной систем.

• Норма: 110–160 ударов в минуту (уд/мин). Такой диапазон говорит о том, что плод получает достаточное количество кислорода и его системы функционируют правильно.
• Тахикардия: более 160 уд/мин. Небольшое и кратковременное повышение может быть вызвано активностью малыша. Однако стойкое учащение сердцебиения может указывать на начальную стадию гипоксии (нехватки кислорода), инфекцию у матери или плода, анемию у ребенка или прием матерью некоторых лекарств.
• Брадикардия: менее 110 уд/мин. Если ЧСС падает ниже 100 уд/мин на протяжении нескольких минут, это считается тревожным признаком. Причинами могут быть выраженная гипоксия, сдавление пуповины или синдром сдавления нижней полой вены у матери (если она лежит на спине).

Любое отклонение от нормы требует внимания врача, который выяснит причину и примет необходимые меры.

Вариабельность сердечного ритма

Вариабельность — это колебания частоты сердцебиения вокруг базального ритма. На графике это выглядит как «зубчатость» или «дрожание» линии ЧСС. Этот параметр является одним из самых важных, так как он напрямую отражает состояние вегетативной нервной системы плода, которая регулирует работу сердца. Хорошая вариабельность говорит о том, что ребенок активен, здоров и способен адаптироваться к изменениям.

В зависимости от амплитуды (размаха) колебаний, вариабельность классифицируют следующим образом:

Акцелерации: «пики» хорошего самочувствия

Акцелерации — это кратковременные увеличения частоты сердечных сокращений плода как минимум на 15 уд/мин, продолжительностью не менее 15 секунд. На графике КТГ они выглядят как высокие «пики» или «холмики».

Появление акцелераций, особенно в ответ на шевеление малыша или сокращение матки, является самым достоверным признаком его благополучия. Это показывает, что его нервная система зрелая и адекватно реагирует на раздражители. Наличие достаточного количества акцелераций позволяет сделать вывод, что плод здоров и не страдает от недостатка кислорода.

Именно по этому критерию кардиотокограмму оценивают как «реактивную» или «нереактивную»:

• Реактивный тест (норма): За 20 минут записи регистрируется 2 или более акцелерации. Это благоприятный результат, который свидетельствует о хорошем состоянии плода.
• Нереактивный тест: За 40 минут записи акцелерации отсутствуют или их параметры не достигают нормы. Чаще всего это связано с тем, что ребенок просто спит. В таком случае исследование продлевают или используют методы стимуляции плода, чтобы его «разбудить». Если и после этого акцелерации не появляются, это может указывать на проблемы и требует дальнейшей диагностики.

Опасные сигналы на КТГ: что такое децелерации и монотонный ритм

Если акцелерации — это «пики» благополучия, то децелерации — это «впадины», которые требуют пристального внимания врача. Децелерации представляют собой временное урежение (замедление) частоты сердечных сокращений плода ниже базального уровня. На графике они выглядят как «провалы» или «ямы». Важно понимать, что не каждая децелерация является признаком беды. Ее значение зависит от типа, глубины, продолжительности и, самое главное, от времени ее появления относительно маточного сокращения (схватки).

Типы децелераций: когда стоит беспокоиться

В акушерской практике выделяют три основных типа урежения сердечного ритма, каждый из которых имеет свои причины и степень опасности для малыша.

Ранние децелерации (тип I)

Это урежения сердцебиения, которые начинаются одновременно с началом схватки, достигают своего минимума на ее пике и заканчиваются вместе с ней. Графически они зеркально повторяют кривую сокращения матки. Такие децелерации вызваны сдавлением головки плода в родовых путях, что вызывает рефлекторное замедление сердечного ритма. Это считается физиологической, то есть нормальной, реакцией и не является признаком страдания плода.

Поздние децелерации (тип II)

Это наиболее тревожный тип замедления ритма. Поздняя децелерация начинается с некоторым опозданием после начала схватки (обычно на ее пике или после него) и восстанавливается до исходного уровня уже после окончания сокращения матки. Этот «запоздалый» ответ — прямой признак фетоплацентарной недостаточности. Он говорит о том, что во время схватки нарушается кровоток в плаценте и пуповине и плод не получает достаточного количества кислорода. Повторяющиеся поздние децелерации указывают на развитие гипоксии плода и требуют немедленной оценки ситуации врачом и, возможно, экстренных мер.

Вариабельные децелерации (тип III)

Это самый распространенный тип децелераций. Они не имеют четкой связи с началом и концом схватки, могут возникать в любой момент и резко меняют свою форму, глубину и продолжительность. На графике КТГ они часто напоминают латинские буквы V, U или W. Причиной таких урежений почти всегда является механическое сдавление пуповины (например, когда ребенок прижимает ее своим телом к стенке матки или обвивает вокруг шеи).

Оценка их опасности зависит от характеристик:

• Неосложненные (легкие): быстрые, неглубокие урежения с быстрым возвращением к норме. Обычно не вызывают беспокойства, если возникают редко и не сопровождаются снижением вариабельности.
• Осложненные (тяжелые): глубокие (падение ЧСС более чем на 60 уд/мин), продолжительные (дольше 60 секунд) урежения с медленным восстановлением. Такие децелерации являются серьезным признаком острой гипоксии и требуют немедленного вмешательства.

Для лучшего понимания различий между типами децелераций можно обратиться к следующей таблице:

Монотонный и синусоидальный ритм: сигналы SOS

Помимо децелераций, существуют и другие крайне неблагоприятные типы записи кардиотокограммы, указывающие на тяжелое состояние плода.

Монотонный («немой») ритм

Этот термин используется для описания записи КТГ, на которой практически полностью отсутствует вариабельность базального ритма (амплитуда колебаний менее 5 ударов в минуту, часто стремится к нулю). График выглядит как почти прямая линия. Важно отличать его от фазы сна плода, которая длится не более 40 минут и при которой вариабельность снижена, но не отсутствует. Стойкий монотонный ритм — это грозный симптом. Он свидетельствует о глубоком угнетении центральной нервной системы малыша вследствие тяжелой, часто хронической, гипоксии. Ребенок исчерпал все свои компенсаторные возможности и находится в критическом состоянии.

Синусоидальный ритм

Это очень редкий, но крайне опасный тип записи. График ЧСС плода приобретает вид плавной, регулярной синусоиды (волны) без каких-либо других колебаний. Этот ритм связан с тяжелой анемией (малокровием) у плода, выраженной гипоксией или внутриутробной инфекцией. Появление синусоидального ритма на КТГ почти всегда является показанием к немедленному родоразрешению, так как свидетельствует о предсмертном состоянии ребенка.

Оценка КТГ в баллах: что означают шкалы Фишера и Доуза-Редмана

Чтобы превратить визуальный график кардиотокографии в объективные данные, врачи используют специальные системы оценки. Они позволяют стандартизировать расшифровку КТГ, снизить влияние человеческого фактора и быстро принимать решения. Это похоже на то, как по шкале Апгар оценивают состояние новорожденного. В антенатальном периоде (до родов) чаще всего применяются шкала Фишера и компьютерный анализ по критериям Доуза-Редмана.

Шкала Фишера: ручная оценка по пяти параметрам

Метод, предложенный В. Фишером в 1976 году (и позже модифицированный), является «золотым стандартом» визуальной оценки КТГ. Врач анализирует запись по пяти ключевым показателям, начисляя за каждый от 0 до 2 баллов. Затем баллы суммируются, и итоговая цифра отражает состояние плода.

Для наглядности приведем параметры оценки и баллы в виде таблицы:

Как трактовать итоговый балл по Фишеру

После суммирования баллов по всем пяти критериям врач получает итоговую оценку, которая интерпретируется следующим образом:

• 8–10 баллов: состояние плода удовлетворительное (нормальная КТГ). Это говорит о том, что малыш чувствует себя хорошо, его нервная система адекватно реагирует на окружающие условия и признаков гипоксии нет. Рекомендуется плановое наблюдение.
• 5–7 баллов: сомнительный (пограничный) результат. Такая оценка указывает на возможные начальные признаки страдания плода. Это не повод для паники, но сигнал к действию для врача. Как правило, исследование повторяют через несколько часов или на следующий день. Могут быть назначены дополнительные обследования, например допплерометрия сосудов пуповины и матки.
• 4 балла и менее: патологическая КТГ. Это критическая оценка, которая свидетельствует о серьезной угрозе для плода, чаще всего о выраженной гипоксии. Такой результат требует экстренных мер, вплоть до немедленного родоразрешения путем кесарева сечения для спасения жизни ребенка.

Критерии Доуза-Редмана: объективный компьютерный анализ

С развитием технологий на смену ручной оценке пришел компьютерный анализ кардиотокограмм. Критерии Доуза-Редмана — это алгоритм, заложенный в программу современных фетальных мониторов. Компьютер беспристрастно анализирует запись и выдает заключение, основанное на строгих математических расчетах.

Главное преимущество этого метода — объективность и высокая точность, особенно в оценке такого сложного параметра, как кратковременная вариабельность (STV). Это мельчайшие колебания сердечного ритма от удара к удару, которые практически невозможно оценить на глаз, но которые являются очень точным маркером благополучия плода.

Что означает заключение «Критерии Доуза-Редмана соблюдены»

Если после 10–20 минут записи аппарат выдает такое заключение, это самый лучший результат, который можно получить. Он означает, что все показатели, включая STV, находятся в пределах нормы. Это объективное подтверждение того, что на момент исследования плод здоров, не испытывает гипоксии и его центральная нервная система функционирует правильно.

Что делать, если «Критерии не соблюдены»

Такое заключение не всегда означает, что с малышом что-то не так. Самая частая причина — фаза сна плода, во время которой его сердечная деятельность закономерно замедляется, а вариабельность снижается. В этом случае программа автоматически предложит продлить исследование. Обычно запись продолжают до 60 минут. Если за это время малыш проснется, начнет активно двигаться и показатели придут в норму, аппарат выдаст положительное заключение.

Если же и после часа мониторинга критерии остаются несоблюденными, это становится поводом для более пристального внимания со стороны врача. Ситуация расценивается как сомнительная и требует тех же действий, что и при оценке по Фишеру в 5–7 баллов: повторное КТГ, допплерометрия и другие необходимые исследования для выяснения причин.

В конечном счете, любая балльная или компьютерная оценка — это лишь инструмент в руках специалиста. Окончательный диагноз и план действий врач определяет на основе совокупности данных: результата КТГ, данных УЗИ, срока беременности, общего состояния будущей мамы и других клинических факторов.

Признаки гипоксии плода на КТГ: как вовремя распознать угрозу

Кардиотокография является золотым стандартом в диагностике гипоксии — кислородного голодания плода. Это состояние опасно, так как может привести к нарушению работы центральной нервной системы и других жизненно важных органов малыша. Врач при расшифровке КТГ ищет не один изолированный признак, а совокупность патологических изменений, которые вместе указывают на страдание плода. Важно понимать, что кратковременные отклонения могут быть нормой, но стойкие и комбинированные изменения требуют немедленного внимания.

Изменение базальной частоты сердечных сокращений (БЧСС)

Базальный ритм — это средняя частота сердцебиения плода в состоянии покоя, вне схваток и шевелений. Нормой считается диапазон от 110 до 160 ударов в минуту. Стойкое отклонение от этих значений является одним из первых и наиболее очевидных маркеров неблагополучия.

• Тахикардия (более 160 уд/мин): Учащенное сердцебиение, которое держится 10 минут и дольше. Чаще всего это компенсаторная реакция — сердце малыша пытается работать интенсивнее, чтобы восполнить недостаток кислорода. Это может быть ранним признаком начальной гипоксии. Другими причинами могут быть повышение температуры у матери, прием некоторых лекарств или внутриутробная инфекция.
• Брадикардия (менее 110 уд/мин): Замедленное сердцебиение на протяжении 10 минут и более. Это гораздо более тревожный симптом, который обычно указывает на выраженную прогрессирующую гипоксию и истощение компенсаторных возможностей организма плода. Часто такая картина наблюдается при тугом обвитии пуповиной или отслойке плаценты.

Снижение или полное отсутствие вариабельности ритма

Вариабельность сердечного ритма — это «игра» частоты сердцебиения, ее постоянные мелкие колебания вокруг базального уровня. Этот показатель отражает здоровую активность и зрелость нервной системы плода. Снижение вариабельности — один из самых серьезных признаков гипоксии.

• Монотонный (или «немой») ритм: Амплитуда колебаний составляет менее 5 ударов в минуту. График КТГ становится практически прямой линией. Это критический признак, указывающий на угнетение центральной нервной системы плода из-за тяжелого кислородного голодания.
• Синусоидальный ритм: Очень редкий, но крайне неблагоприятный тип кривой, напоминающий плавную волну (синусоиду). Он свидетельствует о тяжелейшем состоянии плода, часто связанном с выраженной анемией (малокровием) или критической гипоксией, и требует экстренного родоразрешения.

Появление патологических децелераций

Децелерации — это эпизоды урежения частоты сердечных сокращений. Некоторые из них могут быть вариантом нормы, но определенные типы прямо указывают на гипоксию.

• Поздние децелерации: Снижение ЧСС начинается после пика маточного сокращения (схватки) и медленно возвращается к исходному уровню. Это самый специфичный признак утероплацентарной недостаточности — состояния, при котором плацента не справляется со своей функцией и не может обеспечить плод достаточным количеством кислорода во время схватки. Повторяющиеся поздние децелерации — это всегда тревожный сигнал.
• Тяжелые вариабельные децелерации: Это глубокие (более чем на 60 ударов от базального уровня) и длительные (более 60 секунд) урежения ритма, имеющие V-образную форму. Они связаны с пережатием пуповины. Если такие децелерации становятся частыми и глубокими, это говорит о серьезном нарушении кровотока и риске острой гипоксии.
• Пролонгированная децелерация: Падение ЧСС ниже 100 уд/мин, длящееся более 3 минут. Это экстренная ситуация, требующая немедленного вмешательства.

Отсутствие акцелераций (нереактивный тип КТГ)

Акцелерации — это кратковременные учащения сердцебиения в ответ на движение плода. Их наличие — признак благополучия. Если за 40 минут записи не фиксируется ни одной акцелерации, тест считается «нереактивным». Самая частая причина — сон плода. Однако если малыш не просыпается и акцелерации не появляются даже после стимуляции (например, изменения положения тела матери), это может указывать на угнетенное состояние из-за хронической гипоксии.

Для наглядности основные признаки гипоксии на кардиотокограмме сведены в таблицу.

Окончательную оценку состояния плода проводит только врач, анализируя все параметры КТГ в комплексе, а также учитывая срок беременности, данные УЗИ и общее состояние будущей мамы. Обнаружение одного из этих признаков — это не диагноз, а повод для немедленного и пристального медицинского контроля.

Сомнительный или нереактивный результат КТГ: причины и что делать дальше

Получение сомнительного или нереактивного заключения по результатам кардиотокографии — частая причина для беспокойства будущей мамы. Важно понимать: такой результат не является диагнозом. Это сигнал для медицинского персонала о том, что необходимо более пристальное наблюдение и, возможно, дополнительные исследования, чтобы убедиться в благополучии малыша и исключить возможные риски.

Почему результат КТГ может быть неидеальным: самые частые причины

Отклонения от нормы на кардиотокограмме не всегда свидетельствуют о страдании плода. Существует множество физиологических и технических причин, которые могут повлиять на показатели. Прежде чем делать выводы о гипоксии, врач рассматривает весь спектр возможных факторов.

• Фаза сна плода. Это самая распространенная и безобидная причина нереактивного теста. В период глубокого сна (который может длиться 20–40 минут, а иногда и дольше) у малыша снижается двигательная активность, а на КТГ отсутствуют акцелерации. Ритм сердца при этом остается в пределах нормы, без опасных урежений.
• Положение матери во время процедуры. Если женщина лежит на спине, увеличенная матка может сдавливать нижнюю полую вену, нарушая приток крови к сердцу матери и, как следствие, к плаценте. Это может вызвать временное ухудшение показателей на КТГ.
• Недавний прием пищи или голод. Низкий уровень глюкозы в крови матери может приводить к снижению активности плода. И наоборот, сладкая пища может его «разбудить».
• Прием матерью некоторых лекарственных препаратов. Седативные, успокоительные или спазмолитические средства могут проникать через плаценту и временно угнетать центральную нервную систему плода, что отражается на вариабельности ритма.
• Технические сложности. Неправильное расположение датчиков, их смещение из-за движений матери, избыточная толщина подкожно-жировой клетчатки на животе — все это может приводить к потере сигнала и появлению артефактов на записи, которые можно ошибочно принять за патологию.
• Малый срок беременности. У плода до 32 недель нервная система еще незрелая, поэтому его сердечный ритм может быть более монотонным, а акцелерации — менее выраженными.
• Истинное страдание плода. Если все вышеперечисленные причины исключены, а показатели КТГ остаются неудовлетворительными, врач рассматривает вероятность гипоксии или других осложнений.

Тактика врача: что происходит после получения сомнительного результата

Обнаружение неидеальной записи КТГ запускает четкий алгоритм действий, направленный на уточнение состояния ребенка. Паника здесь — худший помощник. Стандартная тактика включает следующие шаги:

1. Продление времени записи. Первое, что сделает врач, — это продолжит мониторинг. Часто достаточно подождать 20–30 минут, чтобы плод вышел из фазы сна и на кардиотокограмме появились акцелерации. Общая продолжительность записи может быть увеличена до 60–90 минут.
2. Функциональные пробы (стимуляция плода). Для того чтобы «разбудить» малыша и оценить его реакцию, могут применяться безопасные методы стимуляции. Например, врач может попросить вас изменить положение тела, покашлять или аккуратно сместить датчик на животе. Иногда помогает съесть что-то сладкое.
3. Повторное исследование. Если запись остается сомнительной, кардиотокографию могут назначить повторно через несколько часов или на следующий день, чтобы оценить состояние плода в динамике.
4. Назначение дополнительных обследований. Если и повторная КТГ вызывает вопросы, для получения полной картины назначают более глубокую диагностику. Основные методы:
   • УЗДГ (ультразвуковая доплерометрия). Это исследование позволяет оценить скорость и характер кровотока в сосудах матки, пуповины и у самого плода. Оно показывает, достаточно ли кислорода и питательных веществ поступает к ребенку.
   • Биофизический профиль плода (БПП). Это комплексная оценка состояния малыша с помощью УЗИ, которая включает 5 параметров: дыхательные движения, общую двигательную активность, мышечный тонус, объем околоплодных вод и результат нестрессового теста (собственно, КТГ). За каждый параметр начисляются баллы. Высокий балл по БПП даже при сомнительной КТГ является хорошим прогностическим признаком.

Ниже представлена сводная таблица, которая поможет систематизировать информацию о причинах сомнительных результатов кардиотокографии и действиях врача.

Таким образом, сомнительный или нереактивный результат кардиотокографии — это повод не для паники, а для конструктивного диалога с врачом и прохождения дополнительных обследований. В большинстве случаев тревога оказывается ложной, и дальнейшие тесты подтверждают, что с малышом все в порядке.

Роль КТГ в процессе родов: непрерывный контроль для безопасности малыша

Роды — это не только колоссальная работа для матери, но и серьезное испытание для плода. Каждая схватка временно изменяет кровоснабжение плаценты, и для здорового ребенка это не представляет угрозы. Однако если у плода есть скрытые проблемы или снижены компенсаторные возможности, родовой стресс может привести к развитию гипоксии. Именно поэтому кардиотокография из диагностического инструмента превращается в важнейший метод мониторинга, позволяющий оценивать состояние малыша в режиме реального времени.

Зачем нужен мониторинг во время схваток

Интранатальная КТГ (проводимая во время родов) — это своего рода «линия связи» с ребенком, которая позволяет акушерам-гинекологам понимать, как он справляется с процессом. Основные задачи такого мониторинга:

• Оценить реакцию сердечно-сосудистой системы плода на схватки. Врач анализирует, как меняется частота сердечных сокращений (ЧСС) ребенка в ответ на сокращение матки.
• Своевременно выявить начальные признаки гипоксии. Характерные изменения на кривой КТГ могут появиться задолго до того, как состояние плода станет критическим, давая врачам время для принятия мер.
• Принять обоснованное решение о тактике ведения родов. На основании данных КТГ врач может изменить положение роженицы, скорректировать медикаментозную поддержку или в экстренной ситуации принять решение о необходимости оперативного родоразрешения (кесарева сечения).
• Обеспечить спокойствие матери. Слыша ровный ритм сердца своего малыша, женщина чувствует себя увереннее, что положительно сказывается на течении родов.

Виды интранатальной кардиотокографии

В зависимости от клинической ситуации и этапа родов могут применяться два типа мониторинга.

Наружная (непрямая) КТГ

Это стандартный и наиболее распространенный метод. На живот роженицы, как и во время беременности, крепятся два датчика: один регистрирует сердцебиение плода (ультразвуковой), второй — сократительную активность матки (тензометрический). Этот способ абсолютно безопасен и неинвазивен, но иногда может давать погрешности, если женщина активно двигается или у нее избыточный вес.

Внутренняя (прямая) КТГ

Этот метод используется реже, в основном в ситуациях, когда наружный мониторинг неинформативен или требуется максимально точная информация. Процедура возможна только после излития околоплодных вод и при достаточном раскрытии шейки матки. Тонкий спиралевидный электрод вводится через влагалище и прикрепляется непосредственно к коже головки плода. Это позволяет получить кристально чистую запись сердечного ритма, не зависящую от движений матери. Тонус матки при этом чаще всего продолжает регистрироваться наружным датчиком.

Как оценивают КТГ в родах: ключевые отличия

Главное отличие интранатальной кардиотокографии от антенатальной — это анализ реакции сердечного ритма плода на сокращения матки (схватки). Ключевым элементом этой оценки являются децелерации — временные урежения ЧСС. В родах они могут быть как вариантом нормы, так и грозным признаком страдания плода.

Ниже представлена таблица, которая поможет понять разницу между основными типами децелераций.

Когда мониторинг необходим постоянно

В некоторых случаях врач принимает решение о проведении непрерывного мониторинга на протяжении всего периода родов. Это позволяет не пропустить ни одного тревожного сигнала. В то время как при неосложненных родах у здоровой женщины мониторинг может проводиться периодически (например, по 15–20 минут каждый час), непрерывная запись КТГ рекомендуется в следующих ситуациях:

• Стимуляция родовой деятельности окситоцином.
• Применение эпидуральной анестезии.
• Преэклампсия или другие хронические заболевания у матери (диабет, гипертония).
• Многоплодная беременность.
• Преждевременные или запоздалые роды.
• Наличие рубца на матке после предыдущего кесарева сечения.
• Обнаружение мекония (первородного кала) в околоплодных водах.
• Изначально сомнительные или патологические результаты КТГ при поступлении в роддом.
• Задержка роста плода, выявленная во время беременности.

Таким образом, КТГ в родах — это глаза и уши акушерской команды, которые помогают обеспечить максимальную безопасность для самого уязвимого участника этого процесса — вашего будущего ребенка.

План действий при плохих показателях КТГ: что предпримет врач

Получение тревожных результатов кардиотокографии — серьезный повод для беспокойства будущей мамы. Важно понимать: патологическая запись КТГ — это не диагноз, а сигнал для медицинской команды к немедленным и четким действиям. Главная цель врачей в этот момент — быстро оценить реальное состояние плода, устранить причину его страданий, если это возможно, и выбрать самый безопасный путь для его рождения. Тактика ведения всегда зависит от конкретной ситуации, но существует общепринятый алгоритм действий.

Этап 1: Консервативные методы внутриутробной реанимации плода

Прежде чем прибегать к экстренным мерам, врач предпримет ряд шагов, направленных на улучшение маточно-плацентарного кровотока и увеличение поступления кислорода к ребенку. Эти простые, но часто эффективные действия могут быстро нормализовать сердечный ритм плода. К ним относятся:

• Изменение положения тела женщины. Часто причиной ухудшения КТГ является сдавление пуповины или крупных сосудов матери (аорты и нижней полой вены) маткой. Врач попросит вас лечь на левый бок — это положение считается оптимальным для кровоснабжения. Иногда может помочь положение на правом боку или на четвереньках.
• Прекращение или снижение дозы окситоцина. Если родовая деятельность стимулируется, инфузию окситоцина немедленно прекращают. Это уменьшает интенсивность и частоту схваток, давая плоду больше времени на «отдых» и восстановление кислородного баланса между ними.
• Инфузионная терапия. Внутривенное введение жидкости (капельница) помогает увеличить объем циркулирующей крови у матери, что, в свою очередь, улучшает приток крови к плаценте.
• Оксигенотерапия (ингаляция кислорода). Женщине предлагают подышать увлажненным кислородом через маску. Это повышает насыщение ее крови кислородом и, соответственно, увеличивает его доставку к плоду.
• Острая токолитическая терапия. В некоторых критических ситуациях (например, при гипертонусе матки или затяжных децелерациях) могут быть введены препараты, быстро расслабляющие матку и прекращающие схватки на короткое время. Это дает драгоценные минуты для стабилизации состояния ребенка и подготовки к родоразрешению.

Как правило, оценка эффективности этих мер проводится в течение 15–30 минут. Если показатели КТГ нормализуются, роды могут продолжаться под тщательным наблюдением. Если улучшения нет, врачи переходят к следующему этапу.

Этап 2: Дополнительная диагностика для уточнения состояния

Если консервативные методы не помогли и запись КТГ остается тревожной, необходимо понять, действительно ли плод испытывает тяжелую гипоксию. Для этого могут применяться более точные методы оценки:

• Тесты функциональной оценки. Простейшим из них является пальцевая или акустическая стимуляция плода. В ответ на раздражение (легкое смещение головки или звуковой сигнал) здоровый ребенок отреагирует ускорением сердцебиения (акцелерацией). Отсутствие такой реакции — неблагоприятный признак.
• Определение pH крови плода. Это «золотой стандарт» диагностики гипоксии в родах. Через влагалище у ребенка берется микроскопическая капля крови с кожи головки. Анализ ее кислотно-щелочного состояния (pH) позволяет с высокой точностью сказать, есть ли у него кислородное голодание. Показатель pH 7,25 и выше считается нормой, 7,20–7,24 — начальными признаками гипоксии (преацидоз), а ниже 7,20 — выраженной гипоксией (ацидоз), требующей немедленного родоразрешения.
• УЗИ с допплерометрией. Позволяет в режиме реального времени оценить кровоток в сосудах пуповины, матки и у самого плода, чтобы выявить возможные проблемы.

Этап 3: Выбор метода родоразрешения

Решение о способе завершения родов принимается на основании всей совокупности данных: результатов КТГ, эффекта от проводимых мероприятий, данных дополнительной диагностики, срока беременности, раскрытия шейки матки и положения головки плода. Основная задача — родить ребенка до того, как гипоксия нанесет необратимый вред его здоровью.

В зависимости от ситуации возможны следующие варианты:

Таким образом, плохие показатели кардиотокографии запускают четкий и отработанный механизм действий акушерской бригады. Это не повод для паники, а руководство к действию, направленное на рождение здорового малыша.

Список литературы

1. Нормальная беременность. Клинические рекомендации / Министерство здравоохранения Российской Федерации. — М., 2020. — 134 с.
2. Акушерство: национальное руководство / под ред. Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 1080 с.
3. Сидорова И.С., Макаров И.О. Кардиотокография при беременности и в родах. — М.: МЕДпресс-информ, 2018. — 160 с.
4. Ayres-de-Campos D., Spong C.Y., Chandraharan E., for the FIGO Intrapartum Fetal Monitoring Expert Consensus Panel. FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring: Cardiotocography // International Journal of Gynecology & Obstetrics. — 2015. — Vol. 131, Issue 1. — P. 13-24.
5. ACOG Practice Bulletin No. 116: Management of Intrapartum Fetal Heart Rate Tracings // Obstetrics & Gynecology. — 2010. — Vol. 116, Issue 5. — P. 1222-1230.
6. WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. — Geneva: World Health Organization, 2018. — 206 p.