Вакуум-экстракция плода: полное руководство по безопасному родоразрешению

Вакуум-экстракция плода — это метод оперативного родоразрешения, при котором на головку плода накладывается специальная чашечка, соединенная с вакуумным аспиратором. Процедура применяется во втором периоде родов для помощи в извлечении плода, когда самостоятельные попытки матери оказываются недостаточно эффективными или возникает угроза состоянию плода.

Основными показаниями к проведению вакуум-экстракции являются острая гипоксия плода (недостаток кислорода) или слабость родовой деятельности, когда необходимо ускорить завершение родов. Применение этого метода возможно только при соблюдении строгих условий: полное раскрытие шейки матки, отсутствие плодного пузыря и расположение головки плода в узкой части малого таза.

В современной акушерской практике вакуум-экстракция плода (ВЭП) часто является методом выбора по сравнению с наложением акушерских щипцов, так как ассоциируется с меньшим риском травматизма матери. Решение о применении ВЭП принимается врачом на основе комплексной оценки клинической ситуации, учитывая состояние матери и плода, и является альтернативой экстренному кесареву сечению, когда для его выполнения уже нет времени или условий.

Вакуум-экстракция плода: что это такое и основные принципы метода

Вакуум-экстракция плода (ВЭП) — это акушерское пособие, суть которого заключается в приложении отрицательного давления к головке плода через специальную чашечку. Это позволяет создать надежный захват и помочь ребенку продвигаться по родовым путям во время потуг матери. Процедура не заменяет потуги, а дополняет их, направляя усилия и помогая преодолеть затруднения в последней фазе родов.

Механизм действия: как создается тяга

В основе метода лежит простой физический принцип. После наложения чашечки на головку плода врач с помощью насоса откачивает из-под нее воздух, создавая вакуум. Атмосферное давление снаружи прижимает чашечку к коже, а ткани головки (кожа, подкожная клетчатка) втягиваются внутрь чашечки, образуя так называемый «шиньон», или искусственную родовую опухоль. Этот «шиньон» обеспечивает плотное и безопасное сцепление аппарата с головкой.

После достижения необходимого уровня вакуума врач аккуратно выполняет тракции — потягивания за рукоятку экстрактора. Крайне важно, что эти действия строго синхронизированы с потугами женщины. Врач тянет только во время схватки, когда роженица тужится, помогая естественному процессу, а не действуя против него. Между потугами тракции прекращаются, давая тканям отдохнуть. Таким образом, ВЭП является вспомогательной техникой, которая усиливает и направляет собственные усилия матери.

Ключевые принципы безопасного применения

Эффективность и безопасность вакуум-экстракции напрямую зависят от строгого соблюдения врачом фундаментальных правил. Эти принципы минимизируют риски как для матери, так и для ребенка.

• Правильное наложение чашечки. Чашечка должна быть размещена на ведущей точке головки, которая находится на сагиттальном шве, примерно в 3 см кпереди от малого родничка. Такое положение обеспечивает правильное сгибание головки плода, благодаря чему она проходит через родовые пути наименьшим размером. Неправильное расположение может привести к разгибанию головки и увеличению риска травм.
• Синхронизация с потугами. Тракции выполняются исключительно во время потуг. Это позволяет использовать силу сокращений матки и брюшного пресса, делая процедуру максимально физиологичной и минимально травматичной.
• Контроль силы и направления тяги. Врач прикладывает усилие перпендикулярно плоскости чашечки, следуя оси родового канала. Тяга должна быть плавной, без рывков. Сила тяги должна быть умеренной, достаточной для продвижения головки, но не чрезмерной.
• Постепенное создание вакуума. Отрицательное давление в системе создается поэтапно в течение нескольких минут. Это позволяет тканям головки адаптироваться и снижает риск повреждения кожи и подлежащих структур.
• Ограничение продолжительности и числа попыток. Общее время процедуры не должно превышать 15–20 минут. Также ограничено количество допустимых тракций и соскальзываний чашечки. Если головка плода не продвигается после 2–3 тракций или чашечка соскользнула более двух раз, процедуру прекращают и переходят к альтернативным методам родоразрешения, чаще всего — к кесареву сечению.

Устройство и виды вакуум-экстракторов

Современные вакуум-экстракторы — это высокотехнологичные и безопасные устройства, состоящие из нескольких ключевых компонентов: чашечки, рукоятки для тракций, соединительной трубки и вакуумного насоса с манометром для контроля давления. Чашечки являются главной рабочей частью аппарата и бывают разных типов.

Для лучшего понимания различий между основными видами чашечек можно рассмотреть их сравнительные характеристики.

Выбор типа чашечки зависит от конкретной акушерской ситуации: положения головки плода, предполагаемой сложности процедуры и предпочтений оперирующего врача. Наличие разных видов экстракторов позволяет подобрать оптимальный инструмент для каждого индивидуального случая, повышая шансы на успешное и безопасное завершение родов.

Показания к применению вакуум-экстракции: объективные критерии и клиническая оценка

Решение о применении вакуум-экстракции (ВЭ) принимается врачом во втором периоде родов, когда полное раскрытие шейки матки уже достигнуто, но самостоятельное рождение ребенка затруднено или представляет опасность. Процедура никогда не является плановой и выполняется по экстренным показаниям, когда польза от быстрого завершения родов превышает потенциальные риски. Все показания можно разделить на две большие группы: связанные со здоровьем матери и связанные с состоянием плода.

Показания со стороны матери

В этой группе основной причиной для вмешательства является неспособность женщины эффективно тужиться или наличие у нее заболеваний, при которых потужной период необходимо сократить до минимума, чтобы избежать опасных для здоровья осложнений.

• Вторичная слабость родовой деятельности. Это состояние, при котором после периода нормальных или сильных схваток и потуг их интенсивность и эффективность резко снижаются. Головка плода перестает продвигаться по родовым путям, несмотря на полное раскрытие шейки матки.
• Выраженное утомление роженицы. Длительные или тяжелые роды могут привести к полному физическому истощению женщины. В таком состоянии она больше не способна адекватно тужиться и нуждается в помощи для завершения родов.
• Необходимость исключения потужного периода. Существуют хронические заболевания, при которых сильное напряжение (натуживание) может быть жизнеугрожающим. К ним относятся:
  • Декомпенсированные пороки сердца и тяжелая гипертоническая болезнь.
  • Высокая степень миопии (близорукости) с изменениями на глазном дне, угрожающими отслойкой сетчатки.
  • Аневризмы сосудов головного мозга.
  • Тяжелые заболевания дыхательной системы.
  • Некоторые неврологические патологии.

Показания со стороны плода

Основной причиной для экстренной вакуум-экстракции плода является его страдающее состояние, требующее немедленного родоразрешения для предотвращения необратимых последствий.

• Острый дистресс плода (гипоксия). Это наиболее частое показание. По данным кардиотокографии (КТГ) врач фиксирует признаки острой нехватки кислорода у ребенка — резкое урежение или учащение сердцебиения, глубокие падения частоты сердечных сокращений. В такой ситуации необходимо завершить роды в кратчайшие сроки (в течение 15–20 минут).
• Затрудненное продвижение головки. Иногда, даже при нормальной родовой деятельности, головка плода не может пройти через родовые пути из-за своего неправильного вставления (например, при заднем виде затылочного предлежания). ВЭ помогает бережно скорректировать позицию и направить головку к выходу.

Обязательные условия для проведения процедуры

Даже при наличии прямых показаний вакуум-экстракция может быть выполнена только при строгом соблюдении ряда условий. Это гарантирует максимальную безопасность для матери и ребенка. Перед началом процедуры врач должен убедиться в следующем:

• Живой плод. Процедура не выполняется на мертвом плоде.
• Полное раскрытие шейки матки. Попытка провести ВЭ при неполном раскрытии (менее 10 см) приведет к тяжелым разрывам шейки матки.
• Отсутствие плодного пузыря. Плодный пузырь должен быть вскрыт, чтобы чашечка экстрактора могла плотно прилегать непосредственно к головке.
• Головное предлежание плода. Процедура не применяется при тазовом или поперечном положении ребенка.
• Соответствие размеров головки плода и таза матери. Врач должен быть уверен в отсутствии клинически узкого таза, когда головка физически не может пройти через родовые пути.
• Головка плода находится в узкой части или на выходе из малого таза. Это означает, что основная часть пути уже пройдена. Процедура неэффективна и опасна, если головка расположена высоко.
• Точное знание позиции головки. Для правильного наложения чашечки врач должен четко определить, как расположена головка плода.
• Адекватное обезболивание. Женщине должна быть обеспечена эффективная анестезия (чаще всего эпидуральная или пудендальная).
• Информированное согласие пациентки. Женщина должна быть осведомлена о необходимости процедуры, ее этапах, возможных рисках и альтернативах (например, кесарево сечение) и дать свое согласие.

Абсолютные и относительные противопоказания к процедуре

Несмотря на наличие прямых показаний, существуют ситуации, когда проведение вакуум-экстракции плода (ВЭ) сопряжено с высоким риском для матери или ребенка. Эти ограничения делятся на две большие группы: абсолютные, при которых процедура категорически запрещена, и относительные, когда решение принимается индивидуально после оценки всех рисков. Врач всегда соотносит потенциальную пользу от немедленного завершения родов с возможным вредом от самого вмешательства.

Абсолютные противопоказания: когда вакуум-экстракция недопустима

Это условия, при которых применение вакуум-экстрактора может привести к тяжелым травмам плода или матери, и поэтому процедура не выполняется ни при каких обстоятельствах. В таких случаях родоразрешение проводится альтернативными методами, чаще всего путем экстренного кесарева сечения.

• Срок беременности менее 34 полных недель. Головка глубоко недоношенного ребенка слишком мягкая и уязвимая. Применение вакуума с высокой вероятностью приведет к внутричерепным кровоизлияниям (геморрагиям).
• Предлежания плода, отличные от затылочного. Чашечка экстрактора рассчитана на наложение на затылочную область. При лицевом, лобном, тазовом или поперечном положении плода использовать ВЭ категорически запрещено из-за риска травм позвоночника, лица и шеи ребенка.
• Установленные заболевания плода. Если до родов или в их процессе диагностированы болезни, сопровождающиеся повышенной хрупкостью костей (например, несовершенный остеогенез) или нарушениями свертываемости крови (гемофилия, тромбоцитопения), любое тракционное усилие может быть фатальным.
• Клинически узкий таз. Ситуация, когда размеры головки плода объективно больше размеров таза матери. Попытка «протянуть» головку через такое несоответствие приведет к тяжелейшим травмам как для матери (разрывы матки, лонного сочленения), так и для ребенка.
• Высокое стояние головки плода. Если головка еще не вставилась в полость малого таза, процедура неэффективна и опасна. Вакуум-экстракция применяется только тогда, когда головка уже прошла большую часть родового пути.
• Отказ пациентки. Информированный отказ женщины от проведения процедуры является абсолютным противопоказанием.

Относительные противопоказания: ситуации, требующие взвешенного подхода

В этих случаях проведение вакуум-экстракции возможно, но сопряжено с повышенным риском. Врачебная команда тщательно взвешивает все «за» и «против», оценивая, что в данный момент опаснее: продолжение выжидательной тактики, риски самой процедуры или риски экстренной операции кесарева сечения.

• Срок беременности от 34 до 36 недель. Риск осложнений у поздних недоношенных детей ниже, чем у глубоко недоношенных, но все же выше, чем у доношенных. Решение принимается с участием неонатолога.
• Подозрение на макросомию плода. Если предполагаемая масса ребенка превышает 4000–4500 г, возрастает риск плечевой дистоции — осложнения, при котором после рождения головки в родовых путях застревают плечики. Врач должен быть готов к этому и владеть специальными приемами.
• Заболевания матери. Некоторые состояния, например, тяжелая преэклампсия или сердечно-сосудистые патологии, могут ограничивать способность женщины к эффективным потугам. ВЭ может быть предпочтительнее кесарева сечения, но требует тщательного мониторинга состояния матери.
• Предшествующие операции на матке. Наличие рубца на матке после кесарева сечения или миомэктомии повышает риск разрыва матки во время инструментальных родов.

Для лучшего понимания разницы между этими двумя категориями ниже представлена сравнительная таблица.

Итоговое решение о возможности или невозможности применения вакуум-экстракции всегда остается за лечащим врачом и акушерской бригадой. Оно принимается быстро, на основе комплексной оценки клинической ситуации, состояния матери и плода, а также технических условий для безопасного выполнения процедуры.

Устройство и типы современных вакуум-экстракторов

Современный аппарат для вакуум-экстракции плода (ВЭ) — это не просто присоска, а сложная система, разработанная для максимальной эффективности и безопасности. Несмотря на разнообразие моделей, все они состоят из нескольких ключевых компонентов, работающих в тандеме для бережного извлечения ребенка.

Основные компоненты системы

Каждый вакуум-экстрактор, независимо от производителя, включает в себя три обязательных элемента, которые обеспечивают его функционирование:

• Чашечка. Это основная рабочая часть, которая прикладывается к головке плода. Чашечки различаются по материалу, форме и размеру. Выбор конкретной модели зависит от положения головки ребенка в родовых путях и предпочтений врача.
• Вакуумный насос. Устройство, создающее отрицательное давление (вакуум) под чашечкой. Насосы бывают ручными, встроенными в рукоятку, или электрическими (стационарными или переносными), которые подключаются к аппарату. Насос обязательно оснащен манометром для точного контроля уровня давления.
• Соединительная трубка с рукояткой. Гибкая трубка соединяет чашечку с насосом, а специальная рукоятка позволяет врачу прикладывать тянущее усилие (тракцию) в правильном направлении, синхронно с потугой женщины.

Принцип работы устройства основан на создании искусственной родовой опухоли, или шиньона, — небольшого отека на головке плода под чашечкой. Именно этот отек заполняет пространство чашечки, обеспечивая надежное сцепление. Это позволяет врачу помогать ребенку продвигаться по родовым путям, а не просто «вытягивать» его силой.

Классификация чашечек вакуум-экстрактора

Наибольшее разнообразие наблюдается именно в конструкции чашечек, так как от их характеристик напрямую зависит эффективность и безопасность процедуры. Основная классификация проводится по материалу изготовления.

Жесткие и мягкие чашечки

Выбор между жестким и мягким типом чашечки является ключевым решением врача перед процедурой ВЭ.

• Жесткие (металлические) чашечки. Исторически первые модели, например, экстрактор Мальмстрема. Они обеспечивают очень прочное сцепление с головкой и позволяют развивать значительное тянущее усилие. Их применяют в сложных ситуациях, например, при необходимости повернуть головку плода из заднего вида затылочного предлежания. Однако их использование связано с более высоким риском травм кожи головы новорожденного (ссадин, кефалогематом).
• Мягкие (силиконовые или пластиковые) чашечки. Современный стандарт в большинстве родильных домов. Они более щадящие по отношению к тканям головки ребенка, что значительно снижает риск поверхностных повреждений. Такие чашечки легче прикладывать, но они чаще соскальзывают, особенно при необходимости сильной тракции.

Сегодня наибольшее распространение получили одноразовые системы с мягкими чашечками (например, Kiwi, Mityvac). Они поставляются стерильными, что исключает риск инфицирования, и имеют встроенный ручной насос, что делает их полностью автономными и готовыми к немедленному использованию.

Сравнительная характеристика чашечек

Чтобы лучше понять, в каких ситуациях предпочтителен тот или иной тип инструмента, ниже приведена сравнительная таблица их основных свойств.

Таким образом, выбор конкретного устройства для вакуум-экстракции — это всегда баланс между необходимой силой воздействия и потенциальными рисками. Акушер-гинеколог принимает решение, основываясь на конкретной клинической картине: положении головки плода, предполагаемой сложности процедуры и собственном опыте владения тем или иным инструментом.

Этапы подготовки к вакуум-экстракции: оценка, решение, информирование

Решение о применении вакуум-экстрактора принимается оперативно, но не спонтанно. Этой процедуре предшествует быстрый, но чрезвычайно важный этап всесторонней оценки, в ходе которого врач должен убедиться в наличии показаний, отсутствии противопоказаний и готовности как роженицы, так и медицинского персонала. Подготовка включает три ключевых компонента: клиническую оценку, принятие врачебного решения и получение информированного согласия от женщины.

Клиническая оценка ситуации: чек-лист для врача

Перед тем как прибегнуть к вакуум-экстракции плода (ВЭП), акушер-гинеколог проводит экспресс-оценку по нескольким критическим параметрам. Это позволяет убедиться, что процедура будет безопасной и эффективной. Перед принятием окончательного решения врач должен убедиться в соблюдении ряда обязательных условий:

• Полное раскрытие шейки матки. Процедура возможна только при полном (10 см) раскрытии, иначе существует высокий риск травмы шейки матки.
• Отсутствие плодного пузыря. Плодный пузырь должен быть вскрыт (самостоятельно или амниотомией), так как чашечка накладывается непосредственно на головку плода.
• Достоверное определение положения головки. Врач должен точно знать позицию и вид предлежания головки. ВЭП наиболее безопасна при переднем виде затылочного предлежания.
• Головка плода вставлена в полость малого таза. Наиболее безопасным уровнем для начала процедуры считается расположение головки на тазовом дне (станция +2 и ниже по классификации Ходжа), когда ее наибольший диаметр прошел плоскость входа в малый таз.
• Соответствие размеров головки плода и таза матери. Не должно быть подозрений на клинически узкий таз, когда головка не может пройти через родовые пути из-за их несоответствия.
• Живой плод. Процедура направлена на ускорение рождения живого ребенка.
• Возможность адекватного обезболивания. Роженице должно быть обеспечено эффективное обезболивание (чаще всего эпидуральная анестезия или пудендальная блокада).
• Опорожненный мочевой пузырь. Полный мочевой пузырь может мешать продвижению головки и увеличивает риск травмы. При необходимости проводится катетеризация.

Только при соответствии всем этим критериям врач может переходить к следующему этапу — принятию окончательного решения.

Процесс принятия решения: когда ВЭП становится необходимостью

Решение о применении вакуум-экстракции — это всегда взвешивание рисков. Врач сопоставляет потенциальный вред от продолжения выжидательной тактики с рисками, которые несет в себе инструментальное вмешательство. Обычно решение принимается коллегиально, совместно с заведующим отделением и анестезиологом. Ключевым фактором является понимание, что промедление опаснее, чем сама процедура.

В основе решения лежит клиническая необходимость, продиктованная либо состоянием плода (дистресс-синдром, гипоксия), либо состоянием матери (вторичная слабость родовой деятельности, утомление, соматические заболевания, требующие укорочения второго периода родов). Важной частью этого этапа является готовность к «плану Б» — немедленному переходу к экстренному кесареву сечению, если попытка вакуум-экстракции окажется неудачной.

Информированное согласие: право женщины на информацию и выбор

Это не формальность, а важнейший этический и юридический аспект подготовки. Даже в экстренной ситуации врач обязан в доступной форме объяснить женщине (и ее партнеру, если он присутствует) суть происходящего. Информированное согласие — это осознанное принятие женщиной предложенного плана действий на основе полной и честной информации.

Врач должен кратко, но четко изложить следующие моменты:

• Причина вмешательства. Почему необходимо применить вакуум-экстрактор именно сейчас (например: «Сердцебиение ребенка замедлилось, ему не хватает кислорода» или «У вас закончились силы для эффективных потуг»).
• Суть процедуры. Что конкретно будет происходить (например: «Мы приложим к головке малыша специальную чашечку и поможем ему родиться во время вашей следующей потуги»).
• Ожидаемые преимущества. Главное преимущество — быстрое и бережное завершение родов во избежание осложнений.
• Возможные риски для матери и ребенка. Необходимо честно упомянуть о риске разрывов промежности у матери, а также о возможности образования кефалогематомы или ссадин на головке у ребенка, подчеркнув, что эти явления в большинстве случаев временны и не несут долгосрочных последствий.
• Альтернативы. Какие есть другие варианты (продолжить попытки самостоятельных родов, если позволяет время, или выполнить кесарево сечение) и почему в данной ситуации ВЭП является предпочтительной.
• Право на отказ. Женщина имеет право отказаться от процедуры, и врач должен объяснить возможные последствия этого решения.

Получение устного согласия (которое затем фиксируется в истории родов) является обязательным условием для начала процедуры. Это помогает женщине стать активным участником процесса, снижает уровень стресса и способствует лучшему сотрудничеству с медицинским персоналом.

Непосредственная подготовка в родильном зале

После получения согласия начинается немедленная подготовка к проведению манипуляции. Все действия выполняются быстро и слаженно.

• Положение женщины. Роженицу укладывают в литотомическое положение (на спине с ногами, установленными на специальные подставки), которое обеспечивает врачу оптимальный доступ.
• Обезболивание. Проверяется адекватность анестезии. Если эпидуральная анестезия не проводилась, может быть выполнена местная инфильтрационная или пудендальная анестезия.
• Подготовка оборудования. Акушерка готовит и проверяет вакуум-экстрактор: целостность чашечки, герметичность системы и работоспособность вакуумного насоса.
• Привлечение персонала. В родильный зал приглашается врач-неонатолог, который будет готов немедленно оказать помощь новорожденному в случае необходимости.

Когда все подготовительные этапы завершены, команда готова приступить непосредственно к выполнению вакуум-экстракции.

Пошаговая техника безопасного проведения вакуум-экстракции

Процедура вакуум-экстракции плода (ВЭП) — это не просто механическое извлечение, а слаженная командная работа, где врач, акушерка и роженица действуют как единое целое. Успех и безопасность манипуляции напрямую зависят от строгого соблюдения техники и последовательности действий. Весь процесс можно разделить на несколько ключевых этапов.

Этап 1: Введение чашечки и ее корректное расположение

Это фундаментальный этап, от которого зависят эффективность и безопасность всей процедуры. Врач выполняет влагалищное исследование, чтобы окончательно подтвердить положение головки плода, степень ее вставления и раскрытие шейки матки. После этого подбирается чашечка подходящего размера и формы.

Ключевая задача — разместить центр чашечки на так называемой проводной точке. Это точка на головке плода, расположенная на сагиттальном шве (линия, соединяющая большой и малый роднички) примерно в 3 см кпереди от малого родничка. Правильное расположение чашечки обеспечивает:

• Оптимальное сгибание головки. Это позволяет головке проходить через родовой канал наименьшим размером, что облегчает рождение и снижает риск травматизации.
• Надежный захват. Создается прочный контакт, минимизирующий риск соскальзывания чашечки во время тракций (потягиваний).
• Безопасность. Проводная точка находится вдали от крупных родничков и костных краев, что снижает давление на наиболее уязвимые участки черепа.

Перед созданием вакуума врач обязательно проверяет, не попали ли под края чашечки ткани родовых путей матери (стенки влагалища или шейка матки). Это критически важный момент для предотвращения их травмы.

Этап 2: Создание отрицательного давления

После установки чашечки начинается постепенное создание вакуума с помощью ручного или электрического насоса. Давление повышается ступенчато, а не одномоментно. Обычно начальное давление составляет 0,2 кг/см² (около 150 мм рт. ст.), а затем в течение 1–2 минут его доводят до рабочего уровня — 0,6–0,8 кг/см² (450–600 мм рт. ст.).

Такая постепенность необходима для того, чтобы кожа и подлежащие ткани головки плода (подкожно-жировая клетчатка) постепенно и равномерно втянулись в чашечку, формируя так называемый «шиньон» — искусственную родовую опухоль. Это обеспечивает максимально прочное и атравматичное сцепление. После достижения рабочего давления врач еще раз проводит контрольный осмотр, чтобы убедиться в правильности расположения чашечки.

Этап 3: Выполнение тракций в синхронизации с потугами

Тракции, или потягивания за ручку экстрактора, являются кульминацией всей процедуры ВЭП. Их выполнение подчиняется строгим правилам, главным из которых является полная синхронизация с естественным процессом родов.

Вот ключевые принципы безопасной тракции:

• Синхронизация. Врач начинает тянуть только с началом схватки и активной потуги женщины. Это многократно усиливает эффективность совместных усилий.
• Паузы. Между потугами тракции полностью прекращаются. Это дает плоду и тканям матери время для отдыха и восстановления кровоснабжения.
• Правильное направление. Вектор тяги не является прямолинейным. Он изменяется в соответствии с изгибом родового канала (осью таза). Вначале тракции направлены вниз (к полу), по мере продвижения головки — горизонтально, а при врезывании головки — вверх (к потолку).
• Плавность. Все движения выполняются плавно, без рывков. Врач одной рукой тянет за ручку, а пальцы другой руки располагает на головке плода рядом с чашечкой, контролируя продвижение.
• Ограничение по времени и числу попыток. Если после 2–3 адекватных тракций видимого продвижения головки нет, процедура считается неэффективной. Общая продолжительность манипуляции не должна превышать 15–20 минут.

Вращательные движения (повороты головки) с помощью вакуум-экстрактора категорически запрещены, так как это может привести к серьезным травмам головы и шеи ребенка.

Этап 4: Рождение головки и завершение родов

Как только головка плода рождается (проходит через вульварное кольцо), необходимость в вакуумной поддержке отпадает. Врач сбрасывает давление в системе, и чашечка легко снимается с головки. Дальнейшее рождение плечиков и туловища ребенка происходит так же, как и при обычных физиологических родах. Новорожденного сразу же передают врачу-неонатологу для осмотра.

Для наглядности весь процесс представлен в таблице.

Краткий протокол проведения вакуум-экстракции плода

Критерии прекращения процедуры

Умение вовремя остановиться — не менее важный навык, чем правильное выполнение техники. Вакуум-экстракция плода немедленно прекращается и принимается решение о переходе к альтернативному методу (чаще всего, экстренному кесареву сечению), если наблюдается одно из следующих условий:

• Отсутствие видимого продвижения головки плода после 2–3 правильно выполненных тракций.
• Двух- или трехкратное соскальзывание чашечки с головки при соблюдении верной техники и адекватном давлении.
• Общая продолжительность процедуры превышает 20 минут.
• Возникают непредвиденные осложнения, требующие немедленного родоразрешения другим путем (например, резкое ухудшение состояния плода по данным КТГ).

Четкое следование этому алгоритму позволяет максимально использовать преимущества метода, сводя к минимуму потенциальные риски для матери и ребенка.

Возможные осложнения процедуры для матери и новорожденного

Вакуум-экстракция плода, как и любое медицинское вмешательство, сопряжена с определенными рисками. Важно понимать, что при строгом соблюдении показаний и техники проведения процедуры большинство осложнений являются легкими, временными или успешно поддаются коррекции. Тем не менее, и роженица, и ее близкие должны быть осведомлены о возможных последствиях.

Осложнения для матери

Риски для женщины при использовании вакуум-экстрактора в основном связаны с травматизацией родовых путей. Вероятность их возникновения выше, чем при самопроизвольных родах, но сопоставима с другими видами оперативного родоразрешения.

• Разрывы промежности, влагалища и шейки матки. Наибольшую обеспокоенность вызывают разрывы III и IV степени, при которых повреждаются мышцы анального сфинктера и стенка прямой кишки. Такие травмы требуют тщательного ушивания в операционной и могут в дальнейшем приводить к проблемам с контролем стула и газов.
• Гематомы. В мягких тканях влагалища и вульвы могут образовываться гематомы — скопления крови, вызывающие боль и чувство распирания. Небольшие гематомы рассасываются самостоятельно, крупные могут потребовать хирургического вскрытия.
• Повышенный риск послеродового кровотечения. Травма мягких тканей или возможное снижение сократительной способности матки (атония) после инструментального вмешательства могут стать причиной повышенной кровопотери после родов.
• Болевой синдром. Боль в области промежности после вакуум-экстракции может быть более выраженной и продолжительной из-за отека и возможных травм.

Последствия для новорожденного

Большинство последствий для ребенка носят временный характер и связаны с механическим воздействием чашечки на головку. Их часто ошибочно принимают за серьезные травмы, хотя в большинстве случаев они проходят бесследно.

Частые и доброкачественные последствия

Эти состояния являются практически неотъемлемой частью процедуры и не считаются патологией. Они требуют наблюдения, но не специфического лечения.

• «Шиньон» (искусственная родовая опухоль). Это локальный отек мягких тканей головы в месте прикрепления чашечки, вызванный действием вакуума. Он выглядит как небольшая припухлость, может иметь синюшный оттенок и полностью исчезает самостоятельно в течение 24–72 часов.
• Кефалогематома. Это кровоизлияние под надкостницу одной из костей черепа. В отличие от «шиньона», она имеет более упругую консистенцию, четкие границы (не переходит через швы черепа) и появляется через несколько часов или даже на 2–3-и сутки после родов. Кефалогематома рассасывается самостоятельно в течение нескольких недель или месяцев. Однако большое количество излившейся крови может стать причиной повышенного уровня билирубина и развития неонатальной желтухи, требующей фототерапии.
• Поверхностные ссадины и царапины. На коже головы в месте контакта с чашечкой могут остаться незначительные повреждения, которые заживают самостоятельно при обычном гигиеническом уходе.
• Кровоизлияния в сетчатку глаза. Небольшие точечные кровоизлияния, которые возникают из-за перепада давления во время прохождения головки через родовые пути. Они выявляются при осмотре глазного дна и в подавляющем большинстве случаев рассасываются без каких-либо последствий для зрения.

Редкие, но серьезные осложнения

Эти осложнения встречаются крайне редко, особенно при использовании современных моделей экстракторов и соблюдении протокола. Однако их тяжесть требует настороженности и немедленных действий со стороны неонатологов.

• Субгалеальное (подапоневротическое) кровоизлияние. Это самое опасное осложнение вакуум-экстракции. Представляет собой обширное кровотечение в пространство между надкостницей черепа и апоневрозом (сухожильным шлемом). В отличие от кефалогематомы, кровь может свободно распространяться по всей голове, спускаясь на шею и за уши. Признаки — быстро нарастающий, мягкий, «зыбкий» отек всей волосистой части головы. Это жизнеугрожающее состояние, так как ребенок может потерять значительный объем крови. Требует экстренной помощи в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН).
• Внутричерепное кровоизлияние. Крайне редкое осложнение, которое может произойти при неправильном приложении силы, наличии у плода предрасполагающих факторов или при грубом нарушении техники. Симптомы включают судороги, вялость, угнетение дыхания, выбухание большого родничка. Диагностируется с помощью нейросонографии (УЗИ головного мозга) и требует лечения в ОРИТН.

Для удобства восприятия и оценки рисков основные осложнения сведены в общую таблицу.

Сравнительная таблица осложнений вакуум-экстракции

Неонатальные эффекты после вакуум-экстракции: наблюдение и уход за ребенком

Рождение с помощью вакуум-экстрактора требует более пристального внимания к состоянию новорожденного в первые часы и дни жизни. Хотя подавляющее большинство детей не испытывают долгосрочных последствий, медицинский персонал и родители должны знать о потенциальных эффектах и правилах ухода. Основной фокус наблюдения направлен на состояние головы, кожных покровов и неврологический статус младенца.

Первые часы после родов: протокол наблюдения в роддоме

Сразу после рождения ребенок, появившийся на свет с применением вакуум-экстракции, находится под усиленным контролем неонатолога. Это стандартная мера предосторожности, направленная на раннее выявление и предотвращение осложнений.

Протокол наблюдения включает следующие шаги:

• Оценка по шкале Апгар. Проводится на первой и пятой минутах жизни, как и всем новорожденным. Однако врач обращает особое внимание на мышечный тонус и рефлексы ребенка.
• Тщательный осмотр головы. Неонатолог оценивает размеры и характер родовой опухоли («шиньона»), проверяет наличие кефалогематом, ссадин или порезов от чашечки экстрактора. Особое внимание уделяется исключению признаков субгалеального кровоизлияния — врач аккуратно пальпирует (ощупывает) всю волосистую часть головы, чтобы оценить консистенцию и распространенность отека.
• Мониторинг жизненных показателей. Измеряется частота сердечных сокращений, дыхания, температура тела и насыщение крови кислородом (сатурация).
• Первичная неврологическая оценка. Врач проверяет основные рефлексы новорожденного (сосательный, хватательный, Моро), оценивает его активность, характер крика и мышечный тонус. Вялость, слабый крик или, наоборот, избыточное возбуждение могут быть признаками неврологических нарушений.
• Контроль окружности головы. В некоторых случаях, при подозрении на нарастающее кровоизлияние, может проводиться динамическое измерение окружности головы в первые часы жизни. Быстрое увеличение этого показателя является тревожным знаком.

При малейших сомнениях в состоянии ребенка может быть назначена нейросонография (УЗИ головного мозга через большой родничок) для исключения внутричерепных повреждений.

Уход за новорожденным в первые дни: на что обратить внимание родителям

После перевода в послеродовую палату ответственность за наблюдение частично ложится и на родителей, которые находятся в постоянном контакте с медицинским персоналом. Важно знать, какие проявления являются нормой, а какие требуют внимания врача.

Уход за головой и кожей

• «Шиньон» (родовая опухоль). Этот мягкий отек в месте приложения чашечки является нормой и не требует лечения. Он проходит самостоятельно в течение 1–3 дней. Важно обращаться с головкой малыша бережно, не тереть и не давить на область отека.
• Кефалогематома. Упругая припухлость, ограниченная одной костью, также рассасывается сама, но медленнее — от 2–3 недель до 2–3 месяцев. Ее нельзя массировать, греть или пытаться выдавить. Кефалогематома может стать причиной более выраженной или затяжной неонатальной желтухи. Это происходит потому, что кровь в гематоме постепенно распадается, высвобождая билирубин — пигмент, который и окрашивает кожу в желтый цвет.
• Ссадины и царапины. Небольшие повреждения кожи на голове обрабатываются по рекомендации врача, обычно достаточно поддерживать их в чистоте и сухости.

Контроль желтухи

Физиологическая желтуха встречается у многих новорожденных, но после вакуум-экстракции, особенно при наличии кефалогематомы, риск ее усиления выше. Персонал роддома будет следить за уровнем билирубина. Родителям стоит обращать внимание на цвет кожи и склер (белков глаз) ребенка. При нарастании желтизны или ее появлении после выписки необходимо сообщить об этом участковому педиатру. Основным методом лечения является фототерапия (лечение светом специальной лампы).

Кормление и общее поведение

Некоторые малыши после инструментальных родов могут быть более сонливыми или, наоборот, беспокойными. Это может отразиться на процессе кормления. Важно проявлять терпение и настойчивость, предлагать грудь по требованию. Если ребенок очень вялый, плохо сосет, срыгивает больше обычного, необходимо немедленно сообщить об этом медсестре или врачу.

Тревожные симптомы: когда необходимо немедленно обратиться к врачу

После выписки из роддома вся ответственность за здоровье малыша ложится на родителей. Чтобы не пропустить опасное состояние, важно знать «красные флаги», требующие немедленной консультации с врачом или вызова скорой помощи.

К таким симптомам относятся:

• Быстрое увеличение отека на голове, его распространение на шею, за уши, на лицо.
• Резкое изменение поведения: пронзительный, монотонный крик, который не прекращается, или, наоборот, глубокая вялость, сонливость, когда ребенка трудно разбудить для кормления.
• Судороги: любые подергивания конечностей, замирания, закатывание глаз.
• Отказ от еды или обильные, фонтанирующие срыгивания после каждого кормления.
• Выбухание или сильная пульсация большого родничка.
• Бледность или синюшность кожных покровов, затрудненное дыхание.

Эти признаки могут указывать на развитие тяжелых осложнений, таких как субгалеальное или внутричерепное кровоизлияние, и требуют экстренной медицинской помощи.

Долгосрочное наблюдение и прогноз

Для подавляющего большинства детей, рожденных с помощью вакуум-экстракции, процедура не имеет никаких отдаленных последствий для здоровья и развития. «Шиньон» и кефалогематома проходят бесследно, не влияя на форму головы или работу мозга.

Тем не менее, в рамках стандартного наблюдения рекомендуется:

• Плановые осмотры у педиатра. Врач будет отслеживать темпы физического и психомоторного развития ребенка, измерять окружность головы.
• Консультация детского невролога. Многим детям после инструментальных родов рекомендуется плановый осмотр невролога в 1 или 3 месяца для оценки мышечного тонуса, рефлексов и общего неврологического статуса. Это помогает убедиться, что развитие идет по плану.
• Нейросонография (УЗИ мозга). Часто назначается в возрасте 1 месяца для контрольной оценки структур головного мозга.

Важно помнить, что своевременное обращение к специалистам и внимательное отношение к состоянию ребенка — залог его здорового будущего. Современные подходы к ведению родов и наблюдению за новорожденными позволяют свести к минимуму риски, связанные с вакуум-экстракцией.

Восстановительный период для матери: особенности послеродового ухода

Роды с применением вакуум-экстрактора — это серьезная нагрузка на организм, поэтому период восстановления может иметь свои особенности. Хотя во многом он похож на восстановление после обычных вагинальных родов, некоторые аспекты требуют повышенного внимания со стороны женщины и врачей. Основное внимание направлено на уход за промежностью, контроль за общим самочувствием и психологическую поддержку.

Уход за промежностью: обезболивание и гигиена

Поскольку вакуум-экстракция повышает риск разрывов промежности или необходимости выполнения эпизиотомии (хирургического разреза), правильный уход за швами и зоной тазового дна становится первостепенной задачей. Это помогает ускорить заживление, снизить болевые ощущения и предотвратить инфекцию.

Основные рекомендации по уходу:

• Соблюдение гигиены. Подмывайтесь теплой водой после каждого посещения туалета, двигаясь спереди назад. Используйте мягкое полотенце, промакивая, а не вытирая область швов. Меняйте гигиеническую прокладку каждые 3–4 часа.
• Применение холода. В первые 1–2 суток прикладывайте к промежности холод (пакет со льдом, завернутый в чистую ткань) на 15–20 минут каждые 2–3 часа. Это эффективно снимает отек и уменьшает боль.
• Обезболивание. Принимайте разрешенные при грудном вскармливании обезболивающие препараты на основе парацетамола или ибупрофена по назначению врача. Не терпите сильную боль.
• Правильное положение сидя. Старайтесь не садиться на твердую поверхность. Используйте специальную ортопедическую подушку-кольцо или просто сворачивайте полотенце, подкладывая его под ягодицы так, чтобы промежность не испытывала прямого давления.
• Профилактика запоров. Напряжение во время дефекации может вызывать сильную боль и нагрузку на швы. Пейте достаточно воды (1,5–2 литра), ешьте пищу, богатую клетчаткой (овощи, фрукты, цельнозерновые каши). При необходимости врач может назначить мягкие слабительные средства.

Контроль за выделениями и сокращениями матки

Как и после любых родов, у женщины начинаются послеродовые выделения — лохии. В первые дни они обильные, кровянистые, затем их количество уменьшается, а цвет меняется на розовато-коричневый и, наконец, на желтовато-белый. Этот процесс обычно занимает 4–6 недель.

Сокращения матки (инволюция) могут ощущаться как схваткообразные боли внизу живота, особенно во время кормления грудью. Это нормальный физиологический процесс, который говорит о том, что матка возвращается к своим добеременным размерам.

Психологическое состояние и поддержка

Экстренное завершение родов с помощью вакуум-экстракции может стать серьезным стрессом. Женщина может испытывать смешанные чувства: облегчение от завершения родов, тревогу за здоровье ребенка, разочарование из-за того, что роды пошли не по плану, или даже чувство вины. Важно понимать, что эти эмоции абсолютно нормальны.

Не стесняйтесь обсуждать свои переживания с партнером, близкими или врачом. Если чувство подавленности, тревоги или плаксивости не проходит в течение двух недель после родов, обязательно обратитесь за консультацией к психологу или психотерапевту для исключения послеродовой депрессии.

Основные рекомендации для раннего послеродового периода

Чтобы систематизировать информацию, ниже представлена таблица с основными рекомендациями и ограничениями в первые недели после родов с применением вакуум-экстрактора.

Когда обращаться к врачу: тревожные симптомы у матери

Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если у вас появился хотя бы один из следующих признаков:

• Сильное кровотечение: промокание одной большой прокладки за час или выделение крупных сгустков крови.
• Признаки инфекции: повышение температуры тела выше 38 °C, озноб, появление неприятного запаха у выделений, сильная боль, покраснение или нагноение в области швов.
• Сильная боль внизу живота, которая не снимается обезболивающими.
• Признаки тромбоза: боль, отек, покраснение и повышение температуры в одной из голеней.
• Затрудненное или болезненное мочеиспускание, недержание мочи или кала спустя несколько дней после родов.
• Сильная головная боль, нарушения зрения, тошнота (может быть признаком преэклампсии).
• Резкое ухудшение эмоционального состояния, мысли о причинении вреда себе или ребенку.

Плановый осмотр у акушера-гинеколога обычно назначается через 6–8 недель после родов. На этом приеме врач оценит, как прошло заживление, состояние матки и мышц тазового дна, а также обсудит с вами вопросы контрацепции и дальнейшего восстановления.

Вакуум-экстракция в сравнении с другими методами родоразрешения (акушерские щипцы, кесарево сечение)

Когда во втором периоде родов возникает ситуация, требующая немедленного родоразрешения, врач стоит перед выбором одного из трех основных методов: вакуум-экстракции, наложения акушерских щипцов или проведения экстренного кесарева сечения. Выбор метода зависит от множества факторов, включая положение головки плода в родовых путях, состояние матери и ребенка, а также опыт и предпочтения медицинского персонала. Каждый из этих методов имеет свои преимущества, недостатки и специфические риски.

Вакуум-экстракция или акушерские щипцы: что безопаснее и эффективнее

Вакуум-экстрактор и акушерские щипцы — это два вида инструментального родоразрешения, применяемые на завершающем этапе родов, когда головка плода уже находится низко в малом тазу. Несмотря на общую цель — помочь ребенку родиться, — их механика и профили рисков существенно различаются.

Основные отличия в применении и рисках

• Травматизм для матери. Считается, что вакуум-экстракция менее травматична для материнских тканей. При ее использовании реже происходят разрывы промежности III и IV степени (глубокие разрывы, затрагивающие сфинктер прямой кишки) по сравнению с наложением щипцов. Также для вакуум-экстракции часто требуется менее интенсивное обезболивание.
• Травматизм для ребенка. Риски для новорожденного при этих двух процедурах разнятся. Применение вакуум-экстрактора связано с риском образования кефалогематомы (кровоизлияния под надкостницу костей черепа, которое обычно рассасывается самостоятельно), ссадин на коже головы и, в редких случаях, более серьезных кровоизлияний, таких как субапоневротическое. Акушерские щипцы, в свою очередь, могут вызывать сдавление головки, временный паралич лицевого нерва (парез), ссадины и гематомы на лице ребенка.
• Эффективность. Акушерские щипцы считаются более эффективным инструментом. Вероятность успешного завершения родов с их помощью выше, а частота неудачных попыток, требующих перехода к кесареву сечению, ниже, чем при вакуум-экстракции. Щипцы позволяют приложить большее тяговое усилие и выполнить ротацию головки плода при ее неправильном вставлении, что невозможно сделать с помощью вакуум-экстрактора.

Выбор между этими двумя методами всегда индивидуален. Врач оценивает конкретную клиническую ситуацию: положение и позицию головки плода, предполагаемый вес ребенка и состояние родовых путей матери. Часто предпочтение отдается вакуум-экстрактору как менее инвазивному для матери методу, однако в сложных случаях, требующих ротации головки, акушерские щипцы могут быть единственным возможным вариантом для вагинального родоразрешения.

Инструментальные роды или кесарево сечение: критерии выбора

Сравнение инструментальных родов (вакуум-экстракции или щипцов) с экстренным кесаревым сечением — это сравнение вагинального родоразрешения с оперативным. Решение принимается на основе того, на каком этапе родов возникла проблема и насколько низко в родовых путях находится головка ребенка.

Инструментальные роды возможны только при соблюдении строгих условий:

• Полное раскрытие шейки матки.
• Головка плода находится в полости малого таза или на тазовом дне (то есть уже прошла значительную часть родового пути).
• Отсутствие явного несоответствия размеров головки плода и таза матери.

Если эти условия не выполнены, например, головка расположена слишком высоко или есть сомнения в ее прохождении через таз, единственным безопасным вариантом является экстренное кесарево сечение. Эта операция представляет собой серьезное хирургическое вмешательство с более длительным периодом восстановления и более высокими рисками для матери (кровотечение, инфекция, тромбоэмболические осложнения), чем вагинальные роды, даже инструментальные. Однако в ситуациях острой гипоксии плода, когда головка еще высоко, кесарево сечение является жизнеспасающей операцией.

Сравнительная таблица методов родоразрешения

Для наглядности приведем сравнительную характеристику трех методов по ключевым параметрам в таблице ниже.

Таким образом, не существует универсально «лучшего» метода. Вакуум-экстракция является щадящей альтернативой щипцам для матери и часто предпочтительна при отсутствии необходимости в ротации головки. Кесарево сечение, несмотря на свою инвазивность, остается незаменимым методом при невозможности или высоком риске инструментальных вагинальных родов.

Стратегии снижения вероятности инструментального родоразрешения: подготовка к естественным родам

Хотя инструментальные роды и кесарево сечение являются жизненно важными вмешательствами в определенных ситуациях, многие женщины стремятся к физиологическим родам без медицинского содействия. Снизить вероятность необходимости в вакуум-экстракции или наложении щипцов можно с помощью комплексной подготовки во время беременности и грамотного поведения в родах. Основная цель такой подготовки — создать для организма оптимальные условия, чтобы он мог справиться со своей задачей максимально естественно.

Физическая подготовка во время беременности

Сила, выносливость и эластичность тела играют ключевую роль в способности женщины эффективно пройти через все этапы родов. Целенаправленная физическая подготовка помогает не только облегчить процесс, но и снизить риски, ведущие к инструментальному вмешательству.

• Регулярная физическая активность. Умеренные кардионагрузки, такие как ходьба, плавание и специальные комплексы пренатальной йоги или пилатеса, улучшают кровообращение, повышают общую выносливость и укрепляют мышцы, которые будут задействованы в родах. Это помогает противостоять усталости в затяжных родах — одной из частых причин слабости родовой деятельности.
• Работа с мышцами тазового дна. Здоровье этих мышц напрямую влияет на потужной период. Важно не только укреплять их (упражнения Кегеля), но и учиться осознанно расслаблять. Умение расслабить промежность во время потуги позволяет головке плода продвигаться более эффективно и снижает риск травм.
• Массаж промежности. Начиная с 34–36 недель беременности, регулярный массаж промежности с использованием натуральных масел (миндального, оливкового) может повысить эластичность тканей. Исследования показывают, что это снижает вероятность эпизиотомии (хирургического разреза промежности) и тяжелых разрывов, которые могут стать фактором, осложняющим роды.
• Поддержание оптимального положения плода. Задний вид затылочного предлежания (когда ребенок лежит спиной к спине матери) часто связан с более длительными и болезненными родами, что повышает риск вмешательств. Для его профилактики рекомендуется поддерживать правильную осанку, избегать длительного сидения в позе «развалившись», регулярно использовать фитбол и спать на левом боку.

Психологическая и информационная готовность

Страх и недостаток информации — главные враги естественных родов. Тревога провоцирует выброс адреналина, который подавляет выработку окситоцина — основного гормона, отвечающего за схватки. Поэтому психологическая подготовка не менее важна, чем физическая.

Ключевые аспекты подготовки

• Посещение курсов для беременных. Качественные курсы предоставляют достоверную информацию о физиологии родов, методах обезболивания, возможных сценариях и техниках самопомощи. Знание того, что происходит с телом на каждом этапе, снижает страх перед неизвестностью и дает ощущение контроля.
• Освоение техник релаксации. Глубокое диафрагмальное дыхание, медитация, визуализация и техники мышечного расслабления помогают справляться с болью, сохранять силы и поддерживать адекватное кровоснабжение матки и плода.
• Разработка плана родов. Это не строгий сценарий, а скорее инструмент для коммуникации с медицинской командой. Продумывание своих предпочтений относительно обезболивания, свободы передвижения, присутствия партнера и первых контактов с ребенком помогает женщине стать активным участником процесса принятия решений.
• Формирование позитивного настроя. Окружение себя позитивными историями родов, чтение соответствующей литературы и общение с опытными матерями помогает сформировать уверенность в способности собственного тела родить ребенка.

Поведение и поддержка в процессе родов

Правильная тактика во время родов и качественная поддержка могут кардинально изменить их течение и исход. Именно в этот период реализуется вся проделанная подготовительная работа.

Ниже представлены основные факторы, способствующие снижению потребности в медицинских вмешательствах непосредственно в процессе родов.

Важно понимать, что даже самая тщательная подготовка не является стопроцентной гарантией родов без вмешательств. Иногда возникают клинические ситуации, когда вакуум-экстракция или другие методы становятся необходимы для сохранения здоровья матери и ребенка. В таких случаях готовность к разным сценариям и доверие к медицинской команде помогают принять взвешенное решение без чувства вины или «неудачи».

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Оперативные влагалищные роды при головном предлежании плода». Разработаны Российским обществом акушеров-гинекологов. Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ. — 2021.
2. Акушерство: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 1080 с.
3. Айламазян Э. К., Кулаков В. И., Радзинский В. Е., Савельева Г. М. Акушерство: Учебник для медицинских вузов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 704 с.
4. ACOG Practice Bulletin No. 219: Operative Vaginal Birth // Obstetrics & Gynecology. — 2020. — Vol. 135, Issue 4. — P. e149-e159.
5. Assisted Vaginal Birth. RCOG Green-top Guideline No. 26. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. — London: RCOG, 2020.
6. WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. — Geneva: World Health Organization, 2018.