Третий период родов: как проходит рождение плаценты и что нужно знать

Третий период родов — это заключительный этап, который начинается сразу после рождения ребенка и завершается рождением последа, состоящего из плаценты и плодных оболочек. Его продолжительность в норме составляет от 5 до 30 минут. Корректное завершение этого этапа напрямую влияет на состояние матери, поскольку основная его задача — обеспечить полноценное сокращение матки и предотвратить послеродовое кровотечение.

Процесс отделения плаценты от стенки матки происходит под действием последовых схваток — менее интенсивных, чем в первом и втором периодах. Существует два подхода к ведению этого этапа: выжидательный (физиологический), когда процесс идет естественно, и активный, при котором для ускорения отделения последа и снижения риска кровопотери применяют утеротонические препараты, стимулирующие сокращение матки. Врач или акушерка контролируют состояние роженицы и по специальным признакам определяют момент полного отделения плаценты.

После рождения послед тщательно осматривается для подтверждения его целостности. Обнаружение дефекта указывает на то, что в полости матки могли остаться фрагменты плацентарной ткани, которые способны вызвать кровотечение или инфекционные осложнения. Успешное завершение третьего периода, подтвержденное целостностью последа и плотной, сократившейся маткой, знаменует физиологическое окончание родов.

Физиология отслойки: как организм запускает рождение плаценты

Рождение последа — это не пассивный, а тщательно срежиссированный организмом процесс. Сразу после появления на свет ребенка в матке запускается каскад физиологических реакций, направленных на безопасное отделение плаценты и остановку кровотечения. Этот механизм отточен миллионами лет эволюции и работает как часы.

Ключевой момент: резкое уменьшение объема матки

Главным пусковым сигналом для начала третьего периода служит рождение ребенка. Матка, которая только что вмещала плод и околоплодные воды, резко сокращается в объеме. Ее мышечные стенки утолщаются и сжимаются, а вот плацента, лишенная мышечной ткани, не обладает такой эластичностью. Она не может сжаться вслед за стенкой матки, к которой прикреплена. В результате этого несоответствия размеров в месте их соединения (на плацентарной площадке) возникает сильное натяжение, которое и инициирует процесс отслойки.

Последовые схватки: работа миометрия продолжается

После короткой паузы (обычно 5–15 минут) матка возобновляет сокращения. Эти схватки называются последовыми. Они ощущаются женщиной как легкие или умеренные потягивания внизу живота, значительно слабее, чем родовые схватки. Их основная задача — не изгнание, а именно отделение. Каждая такая схватка еще больше уменьшает площадь плацентарной площадки, помогая плаценте отделиться от стенки матки, подобно тому как отслаивается наклейка с поверхности, которую сжимают.

Механизм отслоения и образования гематомы

Когда натяжение достигает критической точки, в самом глубоком, губчатом слое слизистой оболочки матки (эндометрия) происходят микроразрывы. Плацента начинает отделяться. При этом разрываются маточно-плацентарные сосуды, и за плацентой начинает скапливаться кровь, образуя ретроплацентарную гематому — кровяной сгусток. Эта гематома выполняет важную функцию: своим весом и давлением она, как клин, ускоряет и завершает процесс отслойки плаценты от маточной стенки.

«Живые лигатуры»: как матка останавливает кровотечение

После отделения плаценты на ее месте остается раневая поверхность, испещренная открытыми кровеносными сосудами. Массивное кровотечение предотвращает уникальное строение мышечного слоя матки — миометрия. Мышечные волокна в нем переплетены в разных направлениях, образуя своего рода сетку. Когда матка мощно сокращается, эти волокна сжимают и перетягивают кровеносные сосуды, проходящие сквозь них. Этот механизм называют «живыми лигатурами», так как мышцы действуют подобно хирургическим зажимам, надежно перекрывая кровоток. Именно хорошее сокращение матки является главным фактором профилактики послеродового кровотечения.

Гормональная поддержка процесса

Весь процесс дирижируется гормонами. В конце родов в крови матери наблюдается пиковый уровень окситоцина — гормона, отвечающего за сокращения матки. Его выработка активно поддерживается, если сразу после рождения ребенка выкладывают матери на живот (контакт «кожа к коже») и прикладывают к груди. Сосание груди — мощнейший естественный стимулятор выброса окситоцина, который помогает матке эффективно сокращаться, ускоряет отделение плаценты и минимизирует кровопотерю.

Два сценария рождения последа: естественный и активный подход

После рождения ребенка третий период родов может вестись по двум основным тактикам: выжидательной (физиологической) или активной (медикаментозной). Выбор стратегии зависит от медицинских протоколов родильного дома, состояния здоровья женщины, течения родов и ее личных предпочтений, обсужденных с врачом. Основная цель обеих тактик — безопасное рождение последа и эффективная профилактика послеродового кровотечения.

Выжидательная тактика (естественный подход): доверие физиологии

При выжидательном, или консервативном, ведении медицинский персонал не вмешивается в естественный ход событий, а лишь внимательно наблюдает за состоянием роженицы и признаками отделения плаценты. Этот подход основан на доверии к физиологическим механизмам, описанным выше.

Ключевые принципы выжидательной тактики включают:

• Стимуляция выработки эндогенного окситоцина. Сразу после рождения ребенка выкладывают матери на живот (контакт «кожа к коже») и прикладывают к груди. Сосание груди является мощным рефлекторным стимулятором, который заставляет гипофиз матери вырабатывать собственный окситоцин, вызывающий эффективные последовые схватки.
• Отсутствие инъекций. Роженице не вводят утеротонические препараты (средства, сокращающие матку), если на то нет экстренных показаний.
• Терпеливое ожидание. Акушерка и врач не тянут за пуповину и не массируют матку до тех пор, пока не появятся достоверные признаки отделения плаценты. Процесс может занять от 15 до 60 минут.
• Использование силы гравитации. Женщине могут предложить сменить положение тела, например, присесть на корточки, чтобы отделившаяся плацента легче родилась под действием собственной тяжести.

Этот метод подходит для женщин с низким риском послеродового кровотечения, у которых беременность и роды протекали без осложнений. Однако из-за повышенного риска кровопотери по сравнению с активной тактикой в большинстве современных роддомов он используется реже.

Активное ведение третьего периода: золотой стандарт профилактики

Активное ведение третьего периода — это комплекс из трех последовательных мероприятий, рекомендованный Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и национальными клиническими протоколами как наиболее эффективный метод профилактики послеродовых кровотечений. Он значительно сокращает длительность третьего периода и снижает объем кровопотери.

Активная тактика состоит из трех обязательных компонентов:

1. Введение утеротоника. Сразу после рождения плечиков ребенка (или в течение первой минуты после рождения) женщине внутримышечно вводят препарат, вызывающий сильное сокращение матки. Чаще всего используется окситоцин. Это обеспечивает мощную и продолжительную схватку, которая способствует быстрой отслойке плаценты и пережатию кровеносных сосудов.
2. Контролируемая тракция за пуповину. После появления признаков отделения плаценты врач или акушерка одной рукой осторожно надавливает на матку над лоном (препятствуя ее вывороту), а другой рукой осуществляет мягкое и контролируемое потягивание (тракцию) за пуповину вниз и вперед, помогая последу родиться. Важно подчеркнуть, что это не силовое вытягивание, а аккуратное ассистирование.
3. Массаж матки после рождения последа. Сразу после рождения плаценты акушерка выполняет наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку, чтобы помочь ей окончательно сократиться, стать плотной и поддерживать этот тонус.

Активное ведение является стандартом в большинстве родов, особенно при наличии факторов риска кровотечения (крупный плод, многоводие, многоплодная беременность, перенесенные операции на матке).

Признаки отделения плаценты: как акушер определяет готовность

Прежде чем помочь последу родиться, врачу или акушерке необходимо убедиться, что он полностью отделился от стенки матки. Попытка извлечь неотделившуюся плаценту может привести к серьезным осложнениям, таким как массивное кровотечение или выворот матки — состояние, при котором матка выворачивается слизистой оболочкой наружу. Для подтверждения отделения плаценты специалисты используют совокупность нескольких объективных клинических признаков, которые свидетельствуют о том, что послед покинул плацентарную площадку и опустился в нижний сегмент матки или во влагалище.

Основные признаки отделения плаценты

В акушерской практике для подтверждения отделения последа ориентируются на несколько классических признаков. Наличие двух или более из них считается достаточным основанием для того, чтобы приступить к выделению последа.

• Признак Шрёдера. Это изменение формы и высоты стояния дна матки. Сразу после рождения ребенка матка имеет округлую форму, а ее дно находится на уровне пупка. Когда плацента отделяется и опускается вниз, матка сокращается, становится более узкой, плотной и вытянутой. Ее дно поднимается выше пупка и часто отклоняется вправо. Это происходит потому, что освобожденная от плаценты матка сокращается более эффективно.
• Признак Альфельда. Этот признак основан на удлинении наружного отрезка пуповины. Сразу после рождения ребенка акушерка накладывает стерильный зажим (лигатуру) на пуповину у половой щели роженицы. Если плацента отделилась и опустилась в нижние отделы родовых путей, то зажим заметно смещается вниз на 10–12 см. Это прямое свидетельство того, что послед продвинулся наружу.
• Признак Кюстнера-Чукалова. Это один из самых достоверных признаков. Акушерка ребром ладони аккуратно надавливает на живот женщины над лонным сочленением. Если плацента еще прикреплена к стенке матки, то при надавливании пуповина втягивается обратно во влагалище. Если же плацента отделилась, она лежит свободно, и надавливание на матку не приводит к движению пуповины — она остается неподвижной.
• Признак Довженко. Роженицу просят сделать глубокий вдох, задержать дыхание и потужиться. В этот момент повышается внутрибрюшное давление. Если пуповина, виднеющаяся из половой щели, не втягивается обратно при вдохе, это свидетельствует об отделении плаценты.

Обычно для постановки диагноза достаточно наличия двух-трех из перечисленных признаков. Акушер никогда не полагается только на один симптом, а оценивает картину в комплексе. Например, изменение формы матки (признак Шрёдера) и отсутствие втягивания пуповины при надавливании на живот (признак Кюстнера-Чукалова) являются очень надежным сочетанием.

Сводная таблица признаков отделения последа

Для наглядности и лучшего понимания все ключевые признаки, которые оценивает медицинский персонал, можно свести в одну таблицу.

Как только врач или акушерка убедились в наличии достоверных признаков отделения плаценты, они переходят к следующему этапу — выделению последа. Этот процесс также имеет свою четкую последовательность действий, направленную на бережное и безопасное завершение родов.

Техника выделения последа: методы и последовательность действий

Когда признаки отделения плаценты становятся положительными, это означает, что «детское место» отделилось от стенки матки и готово к выходу. Следующий этап — выделение последа, то есть его рождение. Этот процесс должен проходить под контролем медицинского персонала, чтобы избежать осложнений, в первую очередь — кровотечения. Важно понимать, что на этом этапе никто не тянет за пуповину силой. Все действия направлены на то, чтобы помочь организму женщины завершить роды мягко и безопасно.

Самый простой и физиологичный способ — попросить женщину потужиться. Часто, когда плацента уже находится в нижнем отделе матки или во влагалище, одной-двух потуг, похожих на те, что были при рождении ребенка, но значительно менее сильных, бывает достаточно для рождения последа. Если же самостоятельная потуга не приводит к результату, акушеры применяют специальные наружные приемы.

Наружные приемы выделения отделившегося последа

Наружные приемы — это специальные методики, при которых врач или акушерка воздействуют на матку через переднюю брюшную стенку, чтобы помочь уже отделившейся плаценте родиться. Критически важно, что эти методы применяются только после подтверждения факта отделения плаценты. Попытка «выдавить» еще не отделившуюся плаценту может привести к тяжелым последствиям, включая кровотечение и выворот матки.

Для лучшего понимания различий между основными приемами, их можно представить в виде сравнительной таблицы.

Что происходит в момент рождения плаценты

Независимо от выбранного способа, сам процесс рождения последа проходит довольно быстро и безболезненно. Женщина может ощутить легкое давление и чувство освобождения. Когда послед показывается из половой щели, акушерка бережно придерживает его обеими руками и, слегка поворачивая по часовой стрелке, помогает родиться плодным оболочкам. Такое «скручивание» оболочек в единый жгут предотвращает их разрыв и задержку частей в полости матки.

После рождения послед (плаценту и плодные оболочки) помещают в специальный стерильный лоток. Этим моментом завершается третий период родов. Однако работа медицинского персонала на этом не заканчивается. Наступает не менее ответственный этап — тщательный осмотр родившегося последа, чтобы убедиться в его целостности. Это необходимо для предотвращения послеродовых осложнений.

Осмотр плаценты и плодных оболочек: на что смотрят врачи

Сразу после рождения последа акушерка или врач приступают к его тщательному осмотру. Это не формальность, а критически важная процедура, от которой зависит здоровье женщины в послеродовом периоде. Основная цель осмотра — убедиться в целостности плаценты и плодных оболочек, то есть удостовериться, что в полости матки не осталось их фрагментов. Задержка даже небольшого участка последа может спровоцировать серьезные осложнения, такие как послеродовое кровотечение и эндометрит (воспаление слизистой оболочки матки).

Осмотр проводится в строгой последовательности. Плаценту раскладывают на гладкой стерильной поверхности, обычно в специальном лотке, и оценивают со всех сторон.

Этап 1: Оценка целостности плаценты (материнская сторона)

Врач начинает с изучения материнской поверхности плаценты — той, что прилегала к стенке матки. Она имеет темно-красный цвет и дольчатую структуру, напоминающую булыжную мостовую. Эти дольки, или котиледоны, плотно прилегают друг к другу. Специалист внимательно проверяет:

• Наличие всех долек. Все котиледоны должны быть на месте, как детали пазла. Если на их месте видна неровная поверхность с оборванными сосудами, это указывает на дефект плацентарной ткани. Это означает, что часть дольки осталась в матке.
• Состояние поверхности. Оценивается наличие участков инфарктов (омертвевших зон), кальцинатов (отложений солей кальция) или фибрина. Небольшое количество кальцинатов при доношенной беременности считается нормой и свидетельствует о «старении» плаценты, но обширные патологические изменения могут указывать на перенесенные во время беременности осложнения.

Этап 2: Изучение плодовой поверхности и оболочек

Далее плаценту переворачивают и осматривают плодную сторону — гладкую, блестящую, серовато-голубоватого цвета. Она покрыта амниотической оболочкой (амнионом), сквозь которую просвечивают крупные сосуды, расходящиеся от места прикрепления пуповины к периферии.

На этом этапе врач:

• Оценивает целостность плодных оболочек. Врач находит в оболочках отверстие, через которое родился ребенок, и совмещает его края. Затем, приподнимая плаценту, он расправляет оболочки, чтобы убедиться в их целостности. Если края оболочек неровные, «рваные», это может говорить о том, что их часть осталась в матке.
• Ищет добавочные дольки. Иногда встречается аномалия развития, при которой небольшая дополнительная долька плаценты располагается на некотором расстоянии от основного диска, соединяясь с ним только сосудами, проходящими в оболочках. Ее легко пропустить, и она может остаться в матке после родов, став источником кровотечения. Врач тщательно осматривает оболочки на предмет проходящих в них сосудов, которые могут вести к такой дольке.

Этап 3: Анализ пуповины

Пуповина также является важным источником информации о течении беременности и состоянии плода. При ее осмотре оценивают:

• Длину. В норме длина пуповины составляет 50–60 см. Слишком короткая или чрезмерно длинная пуповина может быть связана с определенными осложнениями в родах.
• Количество сосудов. В норме пуповина содержит три сосуда: две артерии и одну вену. Их наличие обязательно проверяется на срезе. Отсутствие одной из артерий (единственная артерия пуповины) может быть маркером врожденных аномалий развития плода.
• Наличие узлов. Различают истинные и ложные узлы. Ложные узлы — это просто варикозные расширения вены пуповины или изгибы сосудов, они не опасны. Истинные узлы образуются, когда плод проскальзывает через петлю пуповины. Если узел не затягивается туго, он не представляет угрозы, но туго затянутый узел может привести к гипоксии плода.
• Место прикрепления. В идеале пуповина крепится к центру плаценты. Краевое (на краю плаценты) или оболочечное (к плодным оболочкам, а не к самой плаценте) прикрепление является аномалией и может быть сопряжено с риском кровотечения.

Для наглядности основные параметры осмотра можно свести в таблицу.

Ключевые параметры осмотра последа: на что обращают внимание

Что делать при подозрении на дефект последа

Если в ходе осмотра врач обнаруживает признаки дефекта плацентарной ткани или оболочек (например, не хватает фрагмента дольки или край оболочек выглядит оборванным), это является прямым показанием к немедленным действиям. В такой ситуации проводится ручное обследование полости матки. Процедура выполняется под внутривенной анестезией, поэтому для женщины она безболезненна. Врач вводит руку в полость матки, тщательно обследует ее стенки и удаляет все оставшиеся фрагменты последа. Эта мера позволяет предотвратить тяжелые послеродовые осложнения и сохранить здоровье матери.

Нарушения третьего периода родов: гипотония матки и плотное прикрепление плаценты

Несмотря на то что третий период родов чаще всего протекает без осложнений, иногда возникают ситуации, требующие немедленного медицинского вмешательства. Две главные проблемы этого этапа — это нарушение сократительной способности матки, известное как гипотония, и аномалии прикрепления плаценты, когда она не может отделиться самостоятельно. Оба состояния несут серьезный риск для здоровья матери, в первую очередь из-за угрозы кровотечения.

Гипотония матки: когда мышцы «устали»

Гипотония матки — это ослабление ее сократительной способности после рождения ребенка. В норме сразу после родов мышцы матки (миометрий) мощно сокращаются, перекрывая кровоточащие сосуды на месте отделившейся плаценты. Это естественный механизм остановки кровотечения. При гипотонии этот механизм не срабатывает: матка остается расслабленной, дряблой, и сосуды продолжают кровоточить, что приводит к послеродовому кровотечению.

Факторы, которые могут спровоцировать гипотоническое кровотечение, включают:

• Перерастяжение матки: при многоплодной беременности, крупном плоде или многоводии мышечные волокна матки слишком растянуты и не могут эффективно сократиться.
• Истощение матки: затяжные или, наоборот, слишком быстрые (стремительные) роды утомляют миометрий.
• Аномалии родовой деятельности: дискоординированные или слабые схватки во время родов.
• Наличие миомы матки: узлы в стенке матки могут мешать ее равномерному сокращению.
• Остатки плацентарной ткани в матке: даже небольшой фрагмент последа мешает матке полностью сократиться.
• Быстрое опорожнение матки: например, при стремительных родах или извлечении крупного плода.

Тактика врачей при гипотонии

Признаки гипотонии — мягкая, тестоватая на ощупь матка и обильное кровотечение. Врачи действуют быстро и по четкому алгоритму:

1. Опорожнение мочевого пузыря. Переполненный мочевой пузырь механически мешает матке сокращаться, поэтому его опорожняют с помощью катетера.
2. Наружный массаж матки. Врач через переднюю брюшную стенку энергично массирует матку, стимулируя ее сокращение.
3. Введение утеротонических препаратов. Внутривенно вводятся лекарства, усиливающие сокращения матки (окситоцин, карбетоцин, препараты спорыньи).
4. Ручное обследование матки. Если вышеуказанные меры неэффективны, под анестезией проводится ручное обследование для удаления сгустков крови и остатков плацентарной ткани с одновременным массажем матки на кулаке.

В подавляющем большинстве случаев этих мер достаточно для остановки кровотечения и сохранения здоровья женщины. В критических ситуациях применяются более сложные методы, включая хирургическое вмешательство.

Нарушения отделения плаценты: когда связь слишком крепка

В норме плацента должна отделиться от стенки матки в течение 30 минут после рождения ребенка. Если этого не происходит, говорят о задержке последа. Причиной может быть как гипотония матки (нет схваток, которые бы «вытолкнули» плаценту), так и аномальное прикрепление плацентарной ткани.

Разновидности аномального прикрепления

Различают две основные формы патологического прикрепления плаценты, которые кардинально отличаются по тактике ведения и прогнозу.

• Плотное прикрепление плаценты (placenta adherens). В этом случае ворсины хориона (часть плаценты) проникают в поверхностный, функциональный слой эндометрия, но не врастают в мышечный слой матки. Плоскость отслойки существует, но процесс отделения затруднен. Врач может отделить такую плаценту вручную под наркозом.
• Истинное приращение плаценты (placenta accreta). Это грозное осложнение, при котором ворсины хориона врастают непосредственно в мышечный слой матки из-за дефекта в ее стенке (чаще всего это рубец после кесарева сечения). Естественной плоскости для отделения плаценты нет. Попытки отделить ее вручную приводят к разрыву стенки матки и массивному, жизнеугрожающему кровотечению.

Ключевой фактор риска развития приращения плаценты — наличие рубца на матке, особенно в сочетании с предлежанием плаценты (когда она расположена низко, перекрывая выход из матки). Диагноз часто устанавливается заранее во время беременности с помощью УЗИ, что позволяет спланировать роды в специализированном стационаре. Единственным безопасным методом в такой ситуации является плановое кесарево сечение с последующим удалением матки (гистерэктомией) без попытки отделения плаценты.

Сравнительная таблица нарушений третьего периода родов

Для лучшего понимания различий между основными осложнениями приведем их ключевые характеристики в таблице.

Задержка частей плаценты: причины, диагностика и тактика

Даже после успешного рождения последа в полости матки могут оставаться его фрагменты — одна или несколько долек плацентарной ткани или части плодных оболочек. Это состояние называется задержкой частей последа. Оно представляет серьезную угрозу, поскольку оставшиеся ткани мешают матке нормально сокращаться, что ведет к кровотечению, а также становятся питательной средой для бактерий, вызывая тяжелое инфекционное осложнение — послеродовой эндометрит.

Почему в матке остаются фрагменты последа

Задержка части плаценты может произойти по нескольким причинам, часто связанным либо со строением самой плаценты, либо с особенностями матки или тактикой ведения родов. Ключевые факторы включают:

• Аномалии строения плаценты. Наиболее частая причина — наличие добавочной дольки. Это небольшой, отдельно расположенный фрагмент плацентарной ткани, связанный с основной массой плаценты только сосудами. При рождении последа эта тонкая сосудистая ножка может оборваться, и долька остается в матке.
• Плотное прикрепление части плаценты. Иногда вся плацента прикреплена нормально, за исключением небольшого участка, где ворсины хориона проникли глубже в стенку матки. Основная часть плаценты отделяется, а этот фрагмент отрывается и задерживается.
• Неправильная техника выделения последа. Чрезмерное потягивание за пуповину, особенно при еще не сократившейся матке, может привести к обрыву частей плаценты или оболочек.
• Особенности строения матки. Наличие миоматозных узлов, перегородок в матке или ее аномальная форма (например, двурогая матка) могут механически препятствовать полному выходу последа.

Симптомы и диагностика: как распознать проблему

Диагностика задержки частей плаценты может происходить как сразу после родов, так и спустя несколько дней или даже недель. Основной метод первичной диагностики — это обязательный тщательный осмотр родившегося последа врачом. Специалист раскладывает плаценту на специальном подносе и оценивает целостность ее материнской поверхности и плодных оболочек, обращая внимание на наличие дефектов ткани и оборванных сосудов, идущих по краю оболочек (верный признак оставшейся добавочной дольки).

Признаки, которые должны насторожить после выписки

Если проблема не была выявлена в роддоме, у женщины могут появиться характерные симптомы уже дома. Обратиться к врачу следует немедленно при появлении следующих признаков:

• Обильные кровянистые выделения (лохии). В норме количество лохий постепенно уменьшается, а их цвет меняется с ярко-красного на бурый и затем на желтовато-белый. Если выделения остаются обильными, ярко-алыми или их количество внезапно увеличивается, это может указывать на наличие остатков плаценты.
• Появление неприятного, гнилостного запаха у выделений. Это грозный признак начинающегося эндометрита — воспаления слизистой оболочки матки.
• Повышение температуры тела. Лихорадка, озноб на фоне болей внизу живота и патологических выделений почти всегда свидетельствуют об инфекционном процессе.
• Тянущие или схваткообразные боли внизу живота. Матка пытается сократиться и вытолкнуть инородное тело, что вызывает болевые ощущения.

«Золотым стандартом» диагностики при подозрении на задержку плацентарной ткани в позднем послеродовом периоде является ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. Оно позволяет визуализировать полость матки, оценить ее размеры и обнаружить наличие в ней посторонних включений (сгустков крови, остатков ткани).

Тактика ведения: что делают врачи

Лечебная тактика напрямую зависит от времени обнаружения проблемы. Если дефект плаценты выявлен сразу после родов, врач проводит ручное обследование полости матки. Процедура выполняется под внутривенным наркозом: врач вводит руку в полость матки, находит и аккуратно удаляет оставшиеся фрагменты. После этого обязательно вводятся препараты, сокращающие матку (утеротоники).

Если диагноз установлен через несколько дней или недель после родов, тактика иная. Ручное обследование уже не проводится из-за высокого риска травмы и инфицирования. В таких случаях прибегают к инструментальному удалению остатков.

• Гистероскопия. Это наиболее современный и щадящий метод. В полость матки через шейку вводится тонкий оптический прибор (гистероскоп), который позволяет врачу видеть полость матки на экране монитора. Под визуальным контролем остатки ткани прицельно удаляются специальными инструментами. Это минимизирует травматизацию здорового эндометрия.
• Вакуум-аспирация. Содержимое матки удаляется с помощью специального вакуумного отсоса. Процедура менее травматична, чем кюретаж.
• Кюретаж (выскабливание). Это традиционный метод, при котором полость матки выскабливается специальным инструментом — кюреткой. Сегодня его стараются избегать из-за высокого риска повреждения базального слоя эндометрия.

Независимо от выбранного метода, процедура инструментального удаления остатков плацентарной ткани обязательно сопровождается назначением антибактериальной и утеротонической терапии для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений и стимуляции маточных сокращений.

Список литературы

1. Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды): Клинические рекомендации РФ. — Министерство здравоохранения РФ, 2021. — 105 с.
2. Акушерство: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 1080 с.
3. Рекомендации ВОЗ по ведению родов для формирования положительного опыта родовспоможения. — Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2018. — 214 с.
4. Begley C.M., Gyte G.M.L., Devane D., McGuire W., Weeks A. Active versus expectant management for women in the third stage of labour // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2019. — Issue 2. Art. No.: CD007412.
5. Deneux-Tharaux C., Sentilhes L., Maillard F., et al. Effect of routine controlled cord traction as part of active management of the third stage of labour on postpartum haemorrhage: multicentre, randomised, non-inferiority trial // BMJ. — 2013. — Vol. 346. — P. f1541.