Третий период родов: как проходит рождение плаценты и что нужно знать

Третий период родов — это заключительный этап, который начинается сразу после рождения ребенка и завершается рождением последа, состоящего из плаценты и плодных оболочек. Его продолжительность в норме составляет от 5 до 30 минут. Корректное завершение этого этапа напрямую влияет на состояние матери, поскольку основная его задача — обеспечить полноценное сокращение матки и предотвратить послеродовое кровотечение.

Процесс отделения плаценты от стенки матки происходит под действием последовых схваток — менее интенсивных, чем в первом и втором периодах. Существует два подхода к ведению этого этапа: выжидательный (физиологический), когда процесс идет естественно, и активный, при котором для ускорения отделения последа и снижения риска кровопотери применяют утеротонические препараты, стимулирующие сокращение матки. Врач или акушерка контролируют состояние роженицы и по специальным признакам определяют момент полного отделения плаценты.

После рождения послед тщательно осматривается для подтверждения его целостности. Обнаружение дефекта указывает на то, что в полости матки могли остаться фрагменты плацентарной ткани, которые способны вызвать кровотечение или инфекционные осложнения. Успешное завершение третьего периода знаменует окончание родов и начало раннего послеродового периода, в течение которого мать и новорожденный находятся под наблюдением медицинского персонала.

Третий период родов: определение, длительность и значение для матери и ребенка

Третий, или последовый, период родов — это финальный этап родового акта, который начинается с момента рождения ребенка и заканчивается изгнанием последа (плаценты вместе с плодными оболочками). Несмотря на свою краткость по сравнению с первыми двумя периодами, он имеет огромное значение для здоровья женщины, так как от его течения зависит профилактика одного из самых грозных осложнений — послеродового кровотечения.

Что такое последовый период

После рождения малыша в организме матери запускается каскад физиологических процессов, направленных на завершение родов. Основные задачи этого этапа:

• Отделение плаценты. После уменьшения объема матки ее стенки начинают активно сокращаться (последовые схватки). Из-за несоответствия сокращающейся площадки матки и неэластичной плаценты происходит ее отделение.
• Изгнание последа. Сокращениями матки отделившаяся плацента выталкивается в нижние отделы матки, а затем наружу.
• Остановка кровотечения. После отделения плаценты на стенке матки остается раневая поверхность с открытыми кровеносными сосудами. Мощные сокращения мышечных волокон матки (миометрия) пережимают эти сосуды, обеспечивая естественный гемостаз (остановку кровотечения).

Таким образом, последовый период — это не просто ожидание выхода плаценты, а активный физиологический процесс, обеспечивающий безопасность матери после родов.

Нормальная продолжительность и факторы, влияющие на нее

Длительность третьего периода родов зависит от множества факторов, включая индивидуальные особенности организма и тактику ведения родов, выбранную врачом. В среднем он длится от 5 до 30 минут. Превышение этих временных рамок может указывать на развитие осложнений.

Ниже представлена сравнительная таблица продолжительности третьего периода при разных подходах к его ведению.

Активная тактика ведения третьего периода сегодня является стандартом в большинстве родовспомогательных учреждений, так как доказано, что она снижает риск развития послеродовых кровотечений.

Ключевое значение для здоровья матери

Благополучное завершение третьего периода родов — залог здоровья и быстрого восстановления женщины. Его основная роль заключается в следующем:

• Профилактика кровотечения. Это главная задача. Адекватное сокращение матки после рождения последа — жизненно важный механизм. Если матка сокращается плохо (гипотония или атония), кровотечение из сосудов плацентарной площадки может быть массивным и угрожать жизни.
• Предотвращение инфекционных осложнений. Полное рождение последа гарантирует, что в полости матки не осталось фрагментов плацентарной ткани или оболочек. Задержка частей последа создает благоприятные условия для развития бактерий и может привести к послеродовому эндометриту — воспалению слизистой оболочки матки.
• Запуск инволюции матки. Успешное завершение этого этапа является сигналом для организма к началу инволюции — обратного развития матки до ее «добеременных» размеров.

Значение для новорожденного

Напрямую третий период родов на ребенка не влияет, так как он уже родился. Однако его течение имеет косвенное, но очень важное значение для благополучия малыша. Когда рождение плаценты проходит без осложнений, это позволяет:

• Обеспечить немедленный контакт «кожа к коже». Стабильное состояние матери дает возможность сразу после рождения выложить ребенка ей на живот, что способствует нормализации его температуры, дыхания и установлению психоэмоциональной связи.
• Начать раннее прикладывание к груди. Сосание груди новорожденным стимулирует выработку окситоцина у матери — гормона, который усиливает сокращения матки и способствует более быстрому отделению плаценты и уменьшению кровопотери.
• Избежать разлучения матери и ребенка. Если у матери возникают осложнения, например кровотечение, ей требуется неотложная медицинская помощь. Это может привести к временному разлучению с новорожденным, что нарушает процесс адаптации и формирования привязанности.

Таким образом, гладкое течение третьего периода родов критически важно не только для физического состояния матери, но и для создания оптимальных условий для первой встречи и взаимодействия с ребенком.

Физиология отслойки: как организм запускает рождение плаценты

Рождение последа — это не пассивный, а тщательно срежиссированный организмом процесс. Сразу после появления на свет ребенка в матке запускается каскад физиологических реакций, направленных на безопасное отделение плаценты и остановку кровотечения. Этот механизм отточен миллионами лет эволюции и работает как часы.

Ключевой момент: резкое уменьшение объема матки

Главным пусковым сигналом для начала третьего периода служит рождение ребенка. Матка, которая только что вмещала плод и околоплодные воды, резко сокращается в объеме. Ее мышечные стенки утолщаются и сжимаются, а вот плацента, лишенная мышечной ткани, не обладает такой эластичностью. Она не может сжаться вслед за стенкой матки, к которой прикреплена. В результате этого несоответствия размеров в месте их соединения (на плацентарной площадке) возникает сильное натяжение, которое и инициирует процесс отслойки.

Последовые схватки: работа миометрия продолжается

После короткой паузы (обычно 5–15 минут) матка возобновляет сокращения. Эти схватки называются последовыми. Они ощущаются женщиной как легкие или умеренные потягивания внизу живота, значительно слабее, чем родовые схватки. Их основная задача — не изгнание, а именно отделение. Каждая такая схватка еще больше уменьшает площадь плацентарной площадки, помогая плаценте отделиться от стенки матки, подобно тому как отслаивается наклейка с поверхности, которую сжимают.

Механизм отслоения и образования гематомы

Когда натяжение достигает критической точки, в самом глубоком, губчатом слое слизистой оболочки матки (эндометрия) происходят микроразрывы. Плацента начинает отделяться. При этом разрываются маточно-плацентарные сосуды, и за плацентой начинает скапливаться кровь, образуя ретроплацентарную гематому — кровяной сгусток. Эта гематома выполняет важную функцию: своим весом и давлением она, как клин, ускоряет и завершает процесс отслойки плаценты от маточной стенки.

«Живые лигатуры»: как матка останавливает кровотечение

После отделения плаценты на ее месте остается раневая поверхность, испещренная открытыми кровеносными сосудами. Массивное кровотечение предотвращает уникальное строение мышечного слоя матки — миометрия. Мышечные волокна в нем переплетены в разных направлениях, образуя своего рода сетку. Когда матка мощно сокращается, эти волокна сжимают и перетягивают кровеносные сосуды, проходящие сквозь них. Этот механизм называют «живыми лигатурами», так как мышцы действуют подобно хирургическим зажимам, надежно перекрывая кровоток. Именно хорошее сокращение матки является главным фактором профилактики послеродового кровотечения.

Гормональная поддержка процесса

Весь процесс дирижируется гормонами. В конце родов в крови матери наблюдается пиковый уровень окситоцина — гормона, отвечающего за сокращения матки. Его выработка активно поддерживается, если сразу после рождения ребенка выкладывают матери на живот (контакт «кожа к коже») и прикладывают к груди. Сосание груди — мощнейший естественный стимулятор выброса окситоцина, который помогает матке эффективно сокращаться, ускоряет отделение плаценты и минимизирует кровопотерю.

Два сценария рождения последа: естественный и активный подход

После рождения ребенка третий период родов может вестись по двум основным тактикам: выжидательной (физиологической) или активной (медикаментозной). Выбор стратегии зависит от медицинских протоколов родильного дома, состояния здоровья женщины, течения родов и ее личных предпочтений, обсужденных с врачом. Основная цель обеих тактик — безопасное рождение последа и эффективная профилактика послеродового кровотечения.

Выжидательная тактика (естественный подход): доверие физиологии

При выжидательном, или консервативном, ведении медицинский персонал не вмешивается в естественный ход событий, а лишь внимательно наблюдает за состоянием роженицы и признаками отделения плаценты. Этот подход основан на доверии к физиологическим механизмам, описанным выше.

Ключевые принципы выжидательной тактики включают:

• Стимуляция выработки эндогенного окситоцина. Сразу после рождения ребенка выкладывают матери на живот (контакт «кожа к коже») и прикладывают к груди. Сосание груди является мощным рефлекторным стимулятором, который заставляет гипофиз матери вырабатывать собственный окситоцин, вызывающий эффективные последовые схватки.
• Отсутствие инъекций. Роженице не вводят утеротонические препараты (средства, сокращающие матку), если на то нет экстренных показаний.
• Терпеливое ожидание. Акушерка и врач не тянут за пуповину и не массируют матку до тех пор, пока не появятся достоверные признаки отделения плаценты. Процесс может занять от 15 до 60 минут.
• Использование силы гравитации. Женщине могут предложить сменить положение тела, например, присесть на корточки, чтобы отделившаяся плацента легче родилась под действием собственной тяжести.

Этот метод подходит для женщин с низким риском послеродового кровотечения, у которых беременность и роды протекали без осложнений. Однако из-за повышенного риска кровопотери по сравнению с активной тактикой в большинстве современных роддомов он используется реже.

Активное ведение третьего периода: золотой стандарт профилактики

Активное ведение третьего периода — это комплекс из трех последовательных мероприятий, рекомендованный Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и национальными клиническими протоколами как наиболее эффективный метод профилактики послеродовых кровотечений. Он значительно сокращает длительность третьего периода и снижает объем кровопотери.

Активная тактика состоит из трех обязательных компонентов:

1. Введение утеротоника. Сразу после рождения плечиков ребенка (или в течение первой минуты после рождения) женщине внутримышечно вводят препарат, вызывающий сильное сокращение матки. Чаще всего используется окситоцин. Это обеспечивает мощную и продолжительную схватку, которая способствует быстрой отслойке плаценты и пережатию кровеносных сосудов.
2. Контролируемая тракция за пуповину. После появления признаков отделения плаценты врач или акушерка одной рукой осторожно надавливает на матку над лоном (препятствуя ее вывороту), а другой рукой осуществляет мягкое и контролируемое потягивание (тракцию) за пуповину вниз и вперед, помогая последу родиться. Важно подчеркнуть, что это не силовое вытягивание, а аккуратное ассистирование.
3. Массаж матки после рождения последа. Сразу после рождения плаценты акушерка выполняет наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку, чтобы помочь ей окончательно сократиться, стать плотной и поддерживать этот тонус.

Активное ведение является стандартом в большинстве родов, особенно при наличии факторов риска кровотечения (крупный плод, многоводие, многоплодная беременность, перенесенные операции на матке).

Сравнительный анализ подходов: что выбрать

Решение о методе ведения третьего периода принимается врачом на основе оценки всех рисков, но женщина может заранее обсудить свои пожелания. Для наглядности основные различия между подходами представлены в таблице.

Вне зависимости от выбранной тактики, конечная цель медицинского персонала — обеспечить безопасность матери. Даже если изначально была выбрана выжидательная тактика, при задержке отделения плаценты более 30 минут или при появлении признаков кровотечения врач перейдет к активным действиям для предотвращения осложнений.

Признаки отделения плаценты: как акушер определяет готовность

Прежде чем помочь последу родиться, врачу или акушерке необходимо убедиться, что он полностью отделился от стенки матки. Попытка извлечь неотделившуюся плаценту может привести к серьезным осложнениям, таким как массивное кровотечение или выворот матки — состояние, при котором матка выворачивается слизистой оболочкой наружу. Для подтверждения отделения плаценты специалисты используют совокупность нескольких объективных клинических признаков, которые свидетельствуют о том, что послед покинул плацентарную площадку и опустился в нижний сегмент матки или во влагалище.

Основные признаки отделения плаценты

В акушерской практике для подтверждения отделения последа ориентируются на несколько классических признаков. Наличие двух или более из них считается достаточным основанием для того, чтобы приступить к выделению последа.

• Признак Шрёдера. Это изменение формы и высоты стояния дна матки. Сразу после рождения ребенка матка имеет округлую форму, а ее дно находится на уровне пупка. Когда плацента отделяется и опускается вниз, матка сокращается, становится более узкой, плотной и вытянутой. Ее дно поднимается выше пупка и часто отклоняется вправо. Это происходит потому, что освобожденная от плаценты матка сокращается более эффективно.
• Признак Альфельда. Этот признак основан на удлинении наружного отрезка пуповины. Сразу после рождения ребенка акушерка накладывает стерильный зажим (лигатуру) на пуповину у половой щели роженицы. Если плацента отделилась и опустилась в нижние отделы родовых путей, то зажим заметно смещается вниз на 10–12 см. Это прямое свидетельство того, что послед продвинулся наружу.
• Признак Кюстнера-Чукалова. Это один из самых достоверных признаков. Акушерка ребром ладони аккуратно надавливает на живот женщины над лонным сочленением. Если плацента еще прикреплена к стенке матки, то при надавливании пуповина втягивается обратно во влагалище. Если же плацента отделилась, она лежит свободно, и надавливание на матку не приводит к движению пуповины — она остается неподвижной.
• Признак Довженко. Роженицу просят сделать глубокий вдох, задержать дыхание и потужиться. В этот момент повышается внутрибрюшное давление. Если пуповина, виднеющаяся из половой щели, не втягивается обратно при вдохе, это свидетельствует об отделении плаценты.

Обычно для постановки диагноза достаточно наличия двух-трех из перечисленных признаков. Акушер никогда не полагается только на один симптом, а оценивает картину в комплексе. Например, изменение формы матки (признак Шрёдера) и отсутствие втягивания пуповины при надавливании на живот (признак Кюстнера-Чукалова) являются очень надежным сочетанием.

Сводная таблица признаков отделения последа

Для наглядности и лучшего понимания все ключевые признаки, которые оценивает медицинский персонал, можно свести в одну таблицу.

Как только врач или акушерка убедились в наличии достоверных признаков отделения плаценты, они переходят к следующему этапу — выделению последа. Этот процесс также имеет свою четкую последовательность действий, направленную на бережное и безопасное завершение родов.

Техника выделения последа: методы и последовательность действий

Когда признаки отделения плаценты становятся положительными, это означает, что «детское место» отделилось от стенки матки и готово к выходу. Следующий этап — выделение последа, то есть его рождение. Этот процесс должен проходить под контролем медицинского персонала, чтобы избежать осложнений, в первую очередь — кровотечения. Важно понимать, что на этом этапе никто не тянет за пуповину силой. Все действия направлены на то, чтобы помочь организму женщины завершить роды мягко и безопасно.

Самый простой и физиологичный способ — попросить женщину потужиться. Часто, когда плацента уже находится в нижнем отделе матки или во влагалище, одной-двух потуг, похожих на те, что были при рождении ребенка, но значительно менее сильных, бывает достаточно для рождения последа. Если же самостоятельная потуга не приводит к результату, акушеры применяют специальные наружные приемы.

Наружные приемы выделения отделившегося последа

Наружные приемы — это специальные методики, при которых врач или акушерка воздействуют на матку через переднюю брюшную стенку, чтобы помочь уже отделившейся плаценте родиться. Критически важно, что эти методы применяются только после подтверждения факта отделения плаценты. Попытка «выдавить» еще не отделившуюся плаценту может привести к тяжелым последствиям, включая кровотечение и выворот матки.

Для лучшего понимания различий между основными приемами, их можно представить в виде сравнительной таблицы.

Что происходит в момент рождения плаценты

Независимо от выбранного способа, сам процесс рождения последа проходит довольно быстро и безболезненно. Женщина может ощутить легкое давление и чувство освобождения. Когда послед показывается из половой щели, акушерка бережно придерживает его обеими руками и, слегка поворачивая по часовой стрелке, помогает родиться плодным оболочкам. Такое «скручивание» оболочек в единый жгут предотвращает их разрыв и задержку частей в полости матки.

После рождения послед (плаценту и плодные оболочки) помещают в специальный стерильный лоток. Этим моментом завершается третий период родов. Однако работа медицинского персонала на этом не заканчивается. Наступает не менее ответственный этап — тщательный осмотр родившегося последа, чтобы убедиться в его целостности. Это необходимо для предотвращения послеродовых осложнений.

Осмотр плаценты и плодных оболочек: на что смотрят врачи

Сразу после рождения последа акушерка или врач приступают к его тщательному осмотру. Это не формальность, а критически важная процедура, от которой зависит здоровье женщины в послеродовом периоде. Основная цель осмотра — убедиться в целостности плаценты и плодных оболочек, то есть удостовериться, что в полости матки не осталось их фрагментов. Задержка даже небольшого участка последа может спровоцировать серьезные осложнения, такие как послеродовое кровотечение и эндометрит (воспаление слизистой оболочки матки).

Осмотр проводится в строгой последовательности. Плаценту раскладывают на гладкой стерильной поверхности, обычно в специальном лотке, и оценивают со всех сторон.

Этап 1: Оценка целостности плаценты (материнская сторона)

Врач начинает с изучения материнской поверхности плаценты — той, что прилегала к стенке матки. Она имеет темно-красный цвет и дольчатую структуру, напоминающую булыжную мостовую. Эти дольки, или котиледоны, плотно прилегают друг к другу. Специалист внимательно проверяет:

• Наличие всех долек. Все котиледоны должны быть на месте, как детали пазла. Если на их месте видна неровная поверхность с оборванными сосудами, это указывает на дефект плацентарной ткани. Это означает, что часть дольки осталась в матке.
• Состояние поверхности. Оценивается наличие участков инфарктов (омертвевших зон), кальцинатов (отложений солей кальция) или фибрина. Небольшое количество кальцинатов при доношенной беременности считается нормой и свидетельствует о «старении» плаценты, но обширные патологические изменения могут указывать на перенесенные во время беременности осложнения.

Этап 2: Изучение плодовой поверхности и оболочек

Далее плаценту переворачивают и осматривают плодную сторону — гладкую, блестящую, серовато-голубоватого цвета. Она покрыта амниотической оболочкой (амнионом), сквозь которую просвечивают крупные сосуды, расходящиеся от места прикрепления пуповины к периферии.

На этом этапе врач:

• Оценивает целостность плодных оболочек. Врач находит в оболочках отверстие, через которое родился ребенок, и совмещает его края. Затем, приподнимая плаценту, он расправляет оболочки, чтобы убедиться в их целостности. Если края оболочек неровные, «рваные», это может говорить о том, что их часть осталась в матке.
• Ищет добавочные дольки. Иногда встречается аномалия развития, при которой небольшая дополнительная долька плаценты располагается на некотором расстоянии от основного диска, соединяясь с ним только сосудами, проходящими в оболочках. Ее легко пропустить, и она может остаться в матке после родов, став источником кровотечения. Врач тщательно осматривает оболочки на предмет проходящих в них сосудов, которые могут вести к такой дольке.

Этап 3: Анализ пуповины

Пуповина также является важным источником информации о течении беременности и состоянии плода. При ее осмотре оценивают:

• Длину. В норме длина пуповины составляет 50–60 см. Слишком короткая или чрезмерно длинная пуповина может быть связана с определенными осложнениями в родах.
• Количество сосудов. В норме пуповина содержит три сосуда: две артерии и одну вену. Их наличие обязательно проверяется на срезе. Отсутствие одной из артерий (единственная артерия пуповины) может быть маркером врожденных аномалий развития плода.
• Наличие узлов. Различают истинные и ложные узлы. Ложные узлы — это просто варикозные расширения вены пуповины или изгибы сосудов, они не опасны. Истинные узлы образуются, когда плод проскальзывает через петлю пуповины. Если узел не затягивается туго, он не представляет угрозы, но туго затянутый узел может привести к гипоксии плода.
• Место прикрепления. В идеале пуповина крепится к центру плаценты. Краевое (на краю плаценты) или оболочечное (к плодным оболочкам, а не к самой плаценте) прикрепление является аномалией и может быть сопряжено с риском кровотечения.

Для наглядности основные параметры осмотра можно свести в таблицу.

Ключевые параметры осмотра последа: на что обращают внимание

Что делать при подозрении на дефект последа

Если в ходе осмотра врач обнаруживает признаки дефекта плацентарной ткани или оболочек (например, не хватает фрагмента дольки или край оболочек выглядит оборванным), это является прямым показанием к немедленным действиям. В такой ситуации проводится ручное обследование полости матки. Процедура выполняется под внутривенной анестезией, поэтому для женщины она безболезненна. Врач вводит руку в полость матки, тщательно обследует ее стенки и удаляет все оставшиеся фрагменты последа. Эта мера позволяет предотвратить тяжелые послеродовые осложнения и сохранить здоровье матери.

Нарушения третьего периода родов: гипотония матки и плотное прикрепление плаценты

Несмотря на то что третий период родов чаще всего протекает без осложнений, иногда возникают ситуации, требующие немедленного медицинского вмешательства. Две главные проблемы этого этапа — это нарушение сократительной способности матки, известное как гипотония, и аномалии прикрепления плаценты, когда она не может отделиться самостоятельно. Оба состояния несут серьезный риск для здоровья матери, в первую очередь из-за угрозы кровотечения.

Гипотония матки: когда мышцы «устали»

Гипотония матки — это ослабление ее сократительной способности после рождения ребенка. В норме сразу после родов мышцы матки (миометрий) мощно сокращаются, перекрывая кровоточащие сосуды на месте отделившейся плаценты. Это естественный механизм остановки кровотечения. При гипотонии этот механизм не срабатывает: матка остается расслабленной, дряблой, и сосуды продолжают кровоточить, что приводит к послеродовому кровотечению.

Факторы, которые могут спровоцировать гипотоническое кровотечение, включают:

• Перерастяжение матки: при многоплодной беременности, крупном плоде или многоводии мышечные волокна матки слишком растянуты и не могут эффективно сократиться.
• Истощение матки: затяжные или, наоборот, слишком быстрые (стремительные) роды утомляют миометрий.
• Аномалии родовой деятельности: дискоординированные или слабые схватки во время родов.
• Наличие миомы матки: узлы в стенке матки могут мешать ее равномерному сокращению.
• Остатки плацентарной ткани в матке: даже небольшой фрагмент последа мешает матке полностью сократиться.
• Быстрое опорожнение матки: например, при стремительных родах или извлечении крупного плода.

Тактика врачей при гипотонии

Признаки гипотонии — мягкая, тестоватая на ощупь матка и обильное кровотечение. Врачи действуют быстро и по четкому алгоритму:

1. Опорожнение мочевого пузыря. Переполненный мочевой пузырь механически мешает матке сокращаться, поэтому его опорожняют с помощью катетера.
2. Наружный массаж матки. Врач через переднюю брюшную стенку энергично массирует матку, стимулируя ее сокращение.
3. Введение утеротонических препаратов. Внутривенно вводятся лекарства, усиливающие сокращения матки (окситоцин, карбетоцин, препараты спорыньи).
4. Ручное обследование матки. Если вышеуказанные меры неэффективны, под анестезией проводится ручное обследование для удаления сгустков крови и остатков плацентарной ткани с одновременным массажем матки на кулаке.

В подавляющем большинстве случаев этих мер достаточно для остановки кровотечения и сохранения здоровья женщины. В критических ситуациях применяются более сложные методы, включая хирургическое вмешательство.

Нарушения отделения плаценты: когда связь слишком крепка

В норме плацента должна отделиться от стенки матки в течение 30 минут после рождения ребенка. Если этого не происходит, говорят о задержке последа. Причиной может быть как гипотония матки (нет схваток, которые бы «вытолкнули» плаценту), так и аномальное прикрепление плацентарной ткани.

Разновидности аномального прикрепления

Различают две основные формы патологического прикрепления плаценты, которые кардинально отличаются по тактике ведения и прогнозу.

• Плотное прикрепление плаценты (placenta adherens). В этом случае ворсины хориона (часть плаценты) проникают в поверхностный, функциональный слой эндометрия, но не врастают в мышечный слой матки. Плоскость отслойки существует, но процесс отделения затруднен. Врач может отделить такую плаценту вручную под наркозом.
• Истинное приращение плаценты (placenta accreta). Это грозное осложнение, при котором ворсины хориона врастают непосредственно в мышечный слой матки из-за дефекта в ее стенке (чаще всего это рубец после кесарева сечения). Естественной плоскости для отделения плаценты нет. Попытки отделить ее вручную приводят к разрыву стенки матки и массивному, жизнеугрожающему кровотечению.

Ключевой фактор риска развития приращения плаценты — наличие рубца на матке, особенно в сочетании с предлежанием плаценты (когда она расположена низко, перекрывая выход из матки). Диагноз часто устанавливается заранее во время беременности с помощью УЗИ, что позволяет спланировать роды в специализированном стационаре. Единственным безопасным методом в такой ситуации является плановое кесарево сечение с последующим удалением матки (гистерэктомией) без попытки отделения плаценты.

Сравнительная таблица нарушений третьего периода родов

Для лучшего понимания различий между основными осложнениями приведем их ключевые характеристики в таблице.

Задержка частей плаценты: причины, диагностика и тактика

Даже после успешного рождения последа в полости матки могут оставаться его фрагменты — одна или несколько долек плацентарной ткани или части плодных оболочек. Это состояние называется задержкой частей последа. Оно представляет серьезную угрозу, поскольку оставшиеся ткани мешают матке нормально сокращаться, что ведет к кровотечению, а также становятся питательной средой для бактерий, вызывая тяжелое инфекционное осложнение — послеродовой эндометрит.

Почему в матке остаются фрагменты последа

Задержка части плаценты может произойти по нескольким причинам, часто связанным либо со строением самой плаценты, либо с особенностями матки или тактикой ведения родов. Ключевые факторы включают:

• Аномалии строения плаценты. Наиболее частая причина — наличие добавочной дольки. Это небольшой, отдельно расположенный фрагмент плацентарной ткани, связанный с основной массой плаценты только сосудами. При рождении последа эта тонкая сосудистая ножка может оборваться, и долька остается в матке.
• Плотное прикрепление части плаценты. Иногда вся плацента прикреплена нормально, за исключением небольшого участка, где ворсины хориона проникли глубже в стенку матки. Основная часть плаценты отделяется, а этот фрагмент отрывается и задерживается.
• Неправильная техника выделения последа. Чрезмерное потягивание за пуповину, особенно при еще не сократившейся матке, может привести к обрыву частей плаценты или оболочек.
• Особенности строения матки. Наличие миоматозных узлов, перегородок в матке или ее аномальная форма (например, двурогая матка) могут механически препятствовать полному выходу последа.

Симптомы и диагностика: как распознать проблему

Диагностика задержки частей плаценты может происходить как сразу после родов, так и спустя несколько дней или даже недель. Основной метод первичной диагностики — это обязательный тщательный осмотр родившегося последа врачом. Специалист раскладывает плаценту на специальном подносе и оценивает целостность ее материнской поверхности и плодных оболочек, обращая внимание на наличие дефектов ткани и оборванных сосудов, идущих по краю оболочек (верный признак оставшейся добавочной дольки).

Признаки, которые должны насторожить после выписки

Если проблема не была выявлена в роддоме, у женщины могут появиться характерные симптомы уже дома. Обратиться к врачу следует немедленно при появлении следующих признаков:

• Обильные кровянистые выделения (лохии). В норме количество лохий постепенно уменьшается, а их цвет меняется с ярко-красного на бурый и затем на желтовато-белый. Если выделения остаются обильными, ярко-алыми или их количество внезапно увеличивается, это может указывать на наличие остатков плаценты.
• Появление неприятного, гнилостного запаха у выделений. Это грозный признак начинающегося эндометрита — воспаления слизистой оболочки матки.
• Повышение температуры тела. Лихорадка, озноб на фоне болей внизу живота и патологических выделений почти всегда свидетельствуют об инфекционном процессе.
• Тянущие или схваткообразные боли внизу живота. Матка пытается сократиться и вытолкнуть инородное тело, что вызывает болевые ощущения.

«Золотым стандартом» диагностики при подозрении на задержку плацентарной ткани в позднем послеродовом периоде является ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. Оно позволяет визуализировать полость матки, оценить ее размеры и обнаружить наличие в ней посторонних включений (сгустков крови, остатков ткани).

Тактика ведения: что делают врачи

Лечебная тактика напрямую зависит от времени обнаружения проблемы. Если дефект плаценты выявлен сразу после родов, врач проводит ручное обследование полости матки. Процедура выполняется под внутривенным наркозом: врач вводит руку в полость матки, находит и аккуратно удаляет оставшиеся фрагменты. После этого обязательно вводятся препараты, сокращающие матку (утеротоники).

Если диагноз установлен через несколько дней или недель после родов, тактика иная. Ручное обследование уже не проводится из-за высокого риска травмы и инфицирования. В таких случаях прибегают к инструментальному удалению остатков.

• Гистероскопия. Это наиболее современный и щадящий метод. В полость матки через шейку вводится тонкий оптический прибор (гистероскоп), который позволяет врачу видеть полость матки на экране монитора. Под визуальным контролем остатки ткани прицельно удаляются специальными инструментами. Это минимизирует травматизацию здорового эндометрия.
• Вакуум-аспирация. Содержимое матки удаляется с помощью специального вакуумного отсоса. Процедура менее травматична, чем кюретаж.
• Кюретаж (выскабливание). Это традиционный метод, при котором полость матки выскабливается специальным инструментом — кюреткой. Сегодня его стараются избегать из-за высокого риска повреждения базального слоя эндометрия.

Независимо от выбранного метода, процедура сопровождается назначением антибактериальной и утеротонической терапии для профилактики и лечения инфекции и стимуляции сокращений матки.

Сравнительная таблица тактики при задержке долек плаценты

Для наглядного сравнения подходов в разных клинических ситуациях рассмотрим следующую таблицу.

Ощущения роженицы в третьем периоде: что нормально, а что требует внимания

После рождения ребенка фокус внимания смещается на новорожденного, но для матери роды еще не закончены. Третий период, несмотря на его краткость, сопровождается целым рядом физических и эмоциональных ощущений. Понимание того, что является нормой, а что — поводом для беспокойства, помогает женщине сохранять спокойствие и вовремя сообщать врачу о тревожных изменениях.

Что вы можете почувствовать: нормальные ощущения

Сразу после рождения малыша организм женщины переполнен гормонами, в первую очередь окситоцином и эндорфинами. Это вызывает мощный эмоциональный подъем, чувство облегчения и эйфории. Физические ощущения в это время, как правило, уже не такие интенсивные, как в схватках и потугах.

• Слабые схватки. Матка продолжает сокращаться, чтобы отделить плаценту от своей стенки и пережать кровеносные сосуды. Эти сокращения по силе напоминают менструальные боли и несравнимы с родовыми схватками. Многие женщины описывают их как легкое потягивание внизу живота.
• Чувство наполненности или легкого давления. Когда плацента отделяется и опускается в нижний отдел матки или во влагалище, может появиться ощущение распирания или желание снова немного потужиться. Этот позыв очень слабый и легко контролируемый.
• Озноб и дрожь. Сильная дрожь во всем теле — очень распространенное явление после родов. Это не признак того, что вы замерзли. Такая реакция вызвана резким гормональным сдвигом, физическим напряжением и изменением в системе кровообращения. Обычно этот озноб проходит самостоятельно в течение часа.
• Усталость и расслабление. Колоссальная работа завершена, и тело входит в фазу восстановления. Глубокая усталость в сочетании с эмоциональным подъемом — абсолютно нормальное состояние.

Тревожные симптомы: когда нужно срочно звать врача

Несмотря на то что серьезные осложнения в третьем периоде редки, важно знать симптомы, которые требуют немедленного медицинского вмешательства. Не стесняйтесь и не бойтесь показаться паникершей — своевременное сообщение о проблеме может предотвратить серьезные последствия.

• Резкая, сильная, непрекращающаяся боль в животе. Если после рождения ребенка боль не утихает, а наоборот, становится острой и постоянной, это может указывать на травму матки или другие осложнения. Нормальные последовые схватки всегда носят временный, схваткообразный характер.
• Обильное кровотечение. Небольшое количество крови — это норма. Но если вы чувствуете, что кровь течет непрерывной струей, выходят очень большие сгустки (размером с кулак), а подкладная пеленка быстро промокает, — это признак гипотонического кровотечения. Матка по какой-то причине не может эффективно сократиться.
• Резкое ухудшение самочувствия. Внезапное появление сильного головокружения, потемнение в глазах, шум в ушах, ледяной пот, спутанность сознания или предобморочное состояние — это классические признаки большой кровопотери и падения артериального давления.
• Ощущение сильного давления или инородного тела во влагалище. Если это чувство не связано с рождением плаценты и сопровождается сильной болью, это может быть крайне редким, но опасным осложнением — выворотом матки.

Сравнительная таблица ощущений: норма и патология

Для лучшего понимания разницы между нормальным течением третьего периода и опасными состояниями ознакомьтесь с таблицей.

Ранний послеродовый период: первые два часа после рождения плаценты

С рождением последа роды не заканчиваются. Наступает не менее важный этап — ранний послеродовый период, который длится около двух часов. В это время молодая мама и новорожденный все еще находятся в родильном зале под пристальным наблюдением медицинского персонала. Главная задача этого периода — убедиться, что матка хорошо сокращается, и вовремя выявить риск послеродовых осложнений, в первую очередь — кровотечения.

Что происходит сразу после родов: «золотой час» и медицинский контроль

Эти первые часы — время удивительного сочетания нежности и строгого медицинского контроля. Сразу после осмотра и рождения плаценты, если состояние мамы и малыша не вызывает опасений, начинается так называемый «золотой час».

• Контакт «кожа к коже». Новорожденного выкладывают маме на живот или грудь. Этот контакт невероятно важен: он помогает малышу согреться, успокоиться после стресса родов, нормализовать сердцебиение и дыхание. Для мамы это мощный стимул для выработки окситоцина — гормона, который отвечает за сокращение матки и запуск лактации.
• Первое прикладывание к груди. Акушерка помогает маме правильно приложить ребенка к груди. Даже несколько капель молозива — первой, самой ценной пищи — закладывают основу иммунитета малыша и заселяют его кишечник полезной микрофлорой. Сосательные движения ребенка также стимулируют выработку окситоцина, заставляя матку сокращаться еще активнее.
• Медицинское наблюдение. Пока мама знакомится с ребенком, врач и акушерка непрерывно следят за ее состоянием. Они не уходят из родильного зала, контролируя ключевые показатели, чтобы убедиться, что организм восстанавливается правильно.

Ключевые медицинские процедуры и наблюдение

Параллельно с первым контактом с малышом проводится ряд обязательных медицинских манипуляций. Их цель — профилактика осложнений и оценка состояния женщины.

Контроль за состоянием матки

После отделения плаценты на внутренней поверхности матки остается обширная раневая поверхность. Чтобы остановить кровотечение из сосудов, мышечные волокна матки должны плотно сжаться. Врач или акушерка периодически аккуратно прощупывают живот, чтобы оценить плотность и высоту стояния дна матки. В норме она должна быть плотной, шарообразной и располагаться примерно на уровне пупка.

Оценка кровопотери

Акушерка внимательно следит за количеством кровянистых выделений (лохий). Под таз родильницы подкладывают стерильное судно или специальную пеленку. Допустимый объем кровопотери в раннем послеродовом периоде строго контролируется и не должен превышать норму (около 0,5% от массы тела женщины). Если матка сокращается недостаточно эффективно (гипотония), кровотечение может усилиться, что потребует немедленных медицинских мер.

Профилактические меры

Чтобы помочь матке сократиться и уменьшить кровопотерю, на низ живота (над лоном) кладут пузырь со льдом, завернутый в пеленку. Холод вызывает спазм сосудов и стимулирует мышечные сокращения. Также может быть выполнено опорожнение мочевого пузыря с помощью катетера, поскольку переполненный мочевой пузырь мешает матке эффективно сокращаться.

Ушивание разрывов

Если в родах произошли разрывы промежности, шейки матки или стенок влагалища или была выполнена эпизиотомия (хирургический разрез промежности), врач производит их ушивание. Эта процедура проводится под местной анестезией (чаще всего укол новокаина или лидокаина) или под эпидуральной анестезией, если она использовалась в родах. Женщина при этом не чувствует боли, только прикосновения.

Памятка: основные события первых двух часов после родов

Чтобы систематизировать информацию, вот краткий перечень того, что ожидает женщину в раннем послеродовом периоде.

• Непосредственно после рождения последа: Врач осматривает плаценту и родовые пути.
• Первые 30–60 минут («золотой час»): Ребенка выкладывают вам на живот для контакта «кожа к коже». Происходит первое прикладывание к груди.
• На протяжении 2 часов:
  • На низ живота вам кладут пузырь со льдом.
  • Акушерка регулярно проверяет плотность вашей матки через переднюю брюшную стенку.
  • Контролируют объем ваших кровянистых выделений.
  • Вам измеряют артериальное давление и пульс.
  • При необходимости врач зашивает вам разрывы или разрез промежности.
• Ближе к концу периода: Вам могут предложить теплый сладкий чай и легкую еду, чтобы восстановить силы.
• Через 2 часа: При стабильном состоянии и отсутствии осложнений вас с малышом переводят в послеродовую палату.

Перевод в послеродовое отделение

По истечении двух часов, если состояние мамы стабильно, матка плотная, а кровотечение находится в пределах физиологической нормы, ранний послеродовый период считается завершенным. Медицинский персонал помогает женщине перелечь на каталку, и ее вместе с ребенком перевозят в послеродовое отделение. Там наблюдение продолжится, но уже не в таком интенсивном режиме, и начнется новый, удивительный этап жизни — материнство.

Восстановление после родов: что способствует инволюции матки

Перевод в послеродовое отделение знаменует начало важного этапа — инволюции матки, то есть ее обратного развития до размеров, какими они были до беременности. Этот процесс занимает в среднем 6–8 недель и является ключевым показателем здоровья женщины. Сразу после родов матка весит около 1 кг, а ее дно прощупывается на уровне пупка. К концу послеродового периода ее масса уменьшается до 50–60 г, и она полностью скрывается в малом тазу.

Механизмы инволюции: что происходит в организме

Процесс возвращения матки к прежнему состоянию обеспечивается тремя основными механизмами:

• Сокращение мышечных волокон (миометрия). Сразу после родов матка начинает интенсивно сокращаться, что женщина ощущает как схваткообразные боли внизу живота. Эти сокращения, известные как послеродовые схватки, особенно заметны во время кормления грудью. Они помогают пережать кровеносные сосуды в месте прикрепления плаценты, предотвращая кровотечение, и способствуют уменьшению размеров органа.
• Уменьшение объема мышечных клеток. Во время беременности мышечные клетки матки значительно увеличиваются в размерах (гипертрофия). В послеродовом периоде они не исчезают, а «усыхают», возвращаясь к исходному объему.
• Регенерация внутреннего слоя (эндометрия). Внутренняя поверхность матки после отделения плаценты представляет собой обширную раневую поверхность. Ее заживление сопровождается выделением лохий — послеродовых выделений. Характер лохий меняется со временем, что служит важным индикатором нормального течения восстановительного процесса.

Факторы, способствующие сокращению матки

Женщина может активно помочь своему организму восстановиться. Для ускорения и облегчения процесса инволюции матки рекомендуется соблюдать несколько простых правил. Вот основные из них:

• Грудное вскармливание по требованию. Прикладывание ребенка к груди стимулирует выработку гормона окситоцина. Именно он вызывает сокращения матки, делая их более эффективными. Поэтому не стоит пугаться тянущих болей в животе во время кормления — это признак того, что все идет правильно.
• Регулярное опорожнение мочевого пузыря. Переполненный мочевой пузырь оказывает давление на матку, смещает ее и мешает ей нормально сокращаться. Необходимо посещать туалет каждые 2–3 часа, даже если нет выраженных позывов.
• Ранняя двигательная активность. Уже через несколько часов после родов, если нет противопоказаний, рекомендуется вставать и аккуратно ходить. Движение улучшает кровообращение в органах малого таза, тонизирует мышцы и способствует оттоку лохий.
• Сон на животе. Периодический отдых в положении на животе (если это комфортно) помогает матке занять правильное физиологическое положение и улучшает дренаж послеродовых выделений.
• Сбалансированное питание и питьевой режим. Достаточное потребление жидкости и пищи, богатой белком и витаминами, дает организму ресурсы для восстановления тканей и борьбы с возможными инфекциями.

Контроль за инволюцией: на что обращать внимание

В первые дни в роддоме за состоянием матки следит медицинский персонал, но и после выписки важно наблюдать за своим самочувствием. Главными маркерами нормального восстановления являются характер лохий и высота стояния дна матки (ВСДМ).

Изменение характера лохий во времени — надежный показатель заживления эндометрия. В таблице ниже представлена их типичная динамика.

Высота дна матки уменьшается примерно на 1 см (ширину пальца) в сутки. К 10–12-му дню матка обычно уже не прощупывается над лобковой костью.

Тревожные сигналы: когда нужно срочно обратиться к врачу

Замедление процесса инволюции (субинволюция) или его осложнение инфекцией требуют немедленного медицинского вмешательства. Обязательно свяжитесь с врачом, если вы заметили один из следующих симптомов:

• Резкое увеличение количества выделений или их возвращение к ярко-красному цвету после того, как они уже посветлели.
• Появление у лохий неприятного, гнилостного запаха — это может быть признаком инфекции (эндометрита).
• Резкое прекращение выделений в первую неделю после родов, что может указывать на закупорку цервикального канала.
• Повышение температуры тела выше 38 °C, озноб.
• Сильные, непрекращающиеся боли внизу живота, не связанные с кормлением грудью.
• Ощущение, что матка остается большой, мягкой и не уменьшается в размерах.

Внимательное отношение к своему телу и знание этих простых правил помогут пройти послеродовый период гладко и избежать осложнений, позволяя полностью сосредоточиться на общении с малышом.

Список литературы

1. Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды): Клинические рекомендации РФ. — Министерство здравоохранения РФ, 2021. — 105 с.
2. Акушерство: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 1080 с.
3. Рекомендации ВОЗ по ведению родов для формирования положительного опыта родовспоможения. — Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2018. — 214 с.
4. Begley C.M., Gyte G.M.L., Devane D., McGuire W., Weeks A. Active versus expectant management for women in the third stage of labour // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2019. — Issue 2. Art. No.: CD007412.
5. Deneux-Tharaux C., Sentilhes L., Maillard F., et al. Effect of routine controlled cord traction as part of active management of the third stage of labour on postpartum haemorrhage: multicentre, randomised, non-inferiority trial // BMJ. — 2013. — Vol. 346. — P. f1541.