Гломерулонефрит: как распознать симптомы и выбрать правильное лечение

Гломерулонефрит — группа воспалительных заболеваний, поражающих почечные клубочки. Воспаление нарушает фильтрационную способность, вызывая накопление токсинов, задержку жидкости и потерю белка с мочой.

Заболевание способно прогрессировать до хронической почечной недостаточности, требующей диализа или трансплантации почки. Причинами выступают постинфекционные реакции, аутоиммунные патологии и системные заболевания.

Раннее распознавание симптомов гломерулонефрита, таких как отеки, изменение цвета мочи, необъяснимое повышение артериального давления или общая слабость, критически важно для предотвращения развития тяжелых осложнений. Комплексная диагностика, включающая детальные лабораторные анализы крови и мочи, ультразвуковое исследование почек и, в ряде случаев, биопсию почечной ткани, позволяет точно установить тип и активность ГН. На основе полученных данных разрабатывается индивидуализированный план лечения, нацеленный на подавление воспаления, защиту клубочков и сохранение максимальной функции почек.

Причины развития гломерулонефрита: от инфекций до аутоиммунных нарушений

Гломерулонефрит делится на первичный, при котором поражение почек является самостоятельным заболеванием, и вторичный, выступающий проявлением системных патологий.

Инфекционные факторы в развитии гломерулонефрита

Инфекции являются одним из распространенных пусковых факторов для развития ГН. В таких случаях иммунная система организма, борясь с возбудителем, формирует иммунные комплексы, которые затем откладываются в клубочках почек, вызывая воспалительную реакцию.

• Постстрептококковый гломерулонефрит (ПСГН): Это классический пример постинфекционного ГН, развивающийся через 1–3 недели после перенесенной стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей (например, ангины, фарингита) или кожи (импетиго). Антитела, вырабатываемые к антигенам стрептококка, образуют циркулирующие иммунные комплексы, которые оседают на базальной мембране клубочков, вызывая воспаление и повреждение.
• Вирусные инфекции: Некоторые вирусы могут быть связаны с развитием ГН:
  • Вирусы гепатита B и C: Эти хронические вирусные инфекции часто сопровождаются поражением почек, включая гломерулонефрит, через механизмы формирования иммунных комплексов.
  • Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ): ВИЧ-инфекция может приводить к специфической форме ГН, известной как ВИЧ-ассоциированная нефропатия, часто проявляющейся фокально-сегментарным гломерулосклерозом.
  • Другие вирусные инфекции (грипп, корь, цитомегаловирус) в редких случаях также могут предшествовать развитию острого гломерулонефрита.
• Паразитарные и бактериальные инфекции: Некоторые паразитарные заболевания (например, малярия, шистосомоз) и бактериальные инфекции (эндокардит, абсцессы) также способны вызывать ГН путем формирования иммунных комплексов.

Аутоиммунные механизмы и системные заболевания

В значительном числе случаев гломерулонефрит является проявлением аутоиммунных нарушений, когда иммунная система ошибочно атакует собственные ткани организма, включая структуры почечных клубочков. Это может быть как изолированное поражение почек, так и часть более широкого системного заболевания.

• Системная красная волчанка (СКВ): Одним из наиболее частых и серьезных осложнений СКВ является волчаночный нефрит, при котором иммунные комплексы и аутоантитела откладываются в клубочках, вызывая воспаление и прогрессирующее повреждение почечной ткани.
• IgA-нефропатия (болезнь Берже): Это одна из самых распространенных форм первичного гломерулонефрита, характеризующаяся отложением иммуноглобулина A (IgA) в мезангии почечных клубочков. Часто возникает после инфекций верхних дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта.
• Синдром Гудпасчера: Редкое, но крайне агрессивное аутоиммунное заболевание, при котором организм вырабатывает антитела к базальным мембранам клубочков почек и альвеол легких, вызывая быстропрогрессирующий гломерулонефрит и легочное кровотечение.
• Васкулиты: Группа аутоиммунных заболеваний, характеризующихся воспалением кровеносных сосудов. Многие из них могут поражать почки:
  • Гранулематоз с полиангиитом (ранее гранулематоз Вегенера): Системный васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды, часто затрагивающий почки, легкие и верхние дыхательные пути.
  • Микроскопический полиангиит: Воспаление мелких сосудов, которое часто приводит к поражению почек и легких.
  • Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (синдром Чарга-Стросс): Редкий васкулит, ассоциированный с астмой и повышенным уровнем эозинофилов в крови, который также может поражать почки.
• Диабетическая нефропатия: Хотя это неклассический гломерулонефрит в строгом смысле, диабет является основной причиной хронической болезни почек. Высокий уровень глюкозы крови повреждает мелкие сосуды почек, включая клубочки, приводя к их утолщению и склерозированию.
• Амилоидоз: Отложение аномальных белков (амилоида) в различных органах, включая почки, нарушает их структуру и функцию, приводя к гломерулопатии.

Генетическая предрасположенность и идиопатические формы

В некоторых случаях развитие гломерулонефрита обусловлено наследственными факторами или остается без выявленной причины.

• Генетические факторы: Некоторые формы гломерулонефрита имеют генетическую основу. Ярким примером является синдром Альпорта, наследственное заболевание, вызванное мутациями в генах, кодирующих компоненты базальной мембраны клубочков. Это приводит к прогрессирующему повреждению почек, часто сопровождающемуся нарушениями слуха и зрения.
• Идиопатический гломерулонефрит: Несмотря на тщательное диагностическое обследование, во многих случаях установить точную причину гломерулонефрита не удается. Такие формы называются идиопатическими. К ним относятся минимальные изменения, большая часть случаев фокально-сегментарного гломерулосклероза, идиопатическая мембранозная нефропатия.

Прочие факторы и их роль в поражении почек

Кроме основных причин, существуют и другие, менее распространенные факторы, способные вызвать развитие гломерулонефрита или повредить клубочки.

• Лекарственные препараты и токсины: Некоторые медикаменты (например, нестероидные противовоспалительные препараты, соли золота, литий) или воздействие определенных токсических веществ могут в редких случаях вызывать повреждение почечных клубочков.
• Злокачественные новообразования: Иногда гломерулонефрит может развиваться как паранеопластический синдром, то есть являться следствием отдаленного воздействия опухолевого процесса в организме на почки.

Ключевые причины гломерулонефрита: краткий обзор

Для наглядности основные причины развития гломерулонефрита представлены в следующей таблице:

Виды гломерулонефрита: острые и хронические формы, первичные и вторичные типы

Клиническая классификация гломерулонефрита базируется на оценке характера течения заболевания и его первичной этиологии.

Острый гломерулонефрит: внезапное начало и потенциал к восстановлению

Острый гломерулонефрит (ОГН) характеризуется внезапным началом симптомов, часто возникающим через короткий промежуток времени после перенесенной инфекции, чаще всего стрептококковой. Проявления острого гломерулонефрита развиваются быстро и могут быть достаточно выраженными, что позволяет своевременно установить диагноз.

• Внезапность развития: Симптомы обычно появляются резко, в течение нескольких дней или недель после пускового фактора.
• Клинические проявления: Чаще всего острый ГН проявляется гематурией (изменением цвета мочи до "мясных помоев" или розового), отеками (преимущественно на лице, особенно вокруг глаз по утрам), повышением артериального давления и снижением количества выделяемой мочи (олигурия).
• Обратимость: Во многих случаях, особенно у детей, острый гломерулонефрит имеет благоприятный прогноз и может полностью разрешиться при адекватном лечении. Однако существует риск перехода в хроническую форму или развития острого почечного повреждения.
• Причины: Наиболее частой причиной является постинфекционный гломерулонефрит, например, постстрептококковый, но он также может быть ассоциирован с другими бактериальными или вирусными инфекциями.

Хронический гломерулонефрит: медленное прогрессирование и необратимые изменения

Хронический гломерулонефрит (ХГН) представляет собой длительно текущее воспалительное заболевание почечных клубочков, которое прогрессирует на протяжении месяцев или даже многих лет. Хронический ГН может развиться как исход острого процесса, который не был полностью излечен, или возникнуть сразу в хронической форме без выраженного острого начала.

• Постепенное развитие: Симптомы могут нарастать медленно и незаметно, часто обнаруживаясь случайно при профилактических осмотрах или уже на стадии выраженного нарушения функции почек.
• Прогрессирующий характер: Заболевание характеризуется постепенным разрушением почечных клубочков, их замещением соединительной тканью (гломерулосклерозом) и развитием хронической почечной недостаточности (ХПН).
• Клинические проявления: Могут включать постоянную протеинурию (выделение белка с мочой), микрогематурию (обнаружение эритроцитов в моче только под микроскопом), стойкое повышение артериального давления, отеки, общую слабость, анемию и другие признаки уремии по мере снижения почечной функции.
• Прогноз: Хронический гломерулонефрит часто ведет к необратимому повреждению почек и может потребовать заместительной почечной терапии, такой как диализ или трансплантация почки, на терминальных стадиях хронической болезни почек.

Первичный гломерулонефрит: когда поражение почек является основным заболеванием

Первичный гломерулонефрит (ПГН) диагностируется в тех случаях, когда воспаление почечных клубочков является самостоятельным, изолированным заболеванием почек, и не связано с другими системными патологиями организма. Для точной постановки диагноза и определения типа первичного гломерулонефрита часто требуется проведение биопсии почки.

Наиболее распространенные формы первичного гломерулонефрита включают:

• IgA-нефропатия (болезнь Берже): Одна из самых частых форм, характеризующаяся отложением иммуноглобулина A в мезангии клубочков. Часто возникает после инфекций верхних дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта.
• Мембранозная нефропатия: Проявляется утолщением базальной мембраны клубочков и часто ассоциирована с выраженной протеинурией и развитием нефротического синдрома.
• Фокально-сегментарный гломерулосклероз: Характеризуется рубцеванием части клубочков, что может приводить к значительному снижению функции почек.
• Гломерулонефрит с минимальными изменениями: Чаще встречается у детей и проявляется нефротическим синдромом без видимых изменений клубочков при световой микроскопии, но с характерными изменениями при электронной микроскопии.
• Мембранопролиферативный гломерулонефрит: Характеризуется пролиферацией клеток в клубочках и утолщением базальной мембраны.

Вторичный гломерулонефрит: почечные проявления системных болезней

Вторичный гломерулонефрит (ВГН) — это поражение почечных клубочков, которое развивается как осложнение или одно из проявлений другого системного заболевания, затрагивающего весь организм. В таких случаях лечение гломерулонефрита неразрывно связано с терапией основного заболевания.

Примеры системных заболеваний, которые могут приводить к вторичному гломерулонефриту:

• Системная красная волчанка: Волчаночный нефрит является частым и серьезным осложнением этого аутоиммунного заболевания.
• Сахарный диабет: Диабетическая нефропатия, развивающаяся из-за длительного воздействия высокого уровня глюкозы на почечные сосуды и клубочки, является основной причиной хронической болезни почек в мире.
• Васкулиты: Ряд аутоиммунных васкулитов, таких как гранулематоз с полиангиитом, микроскопический полиангиит и синдром Чарга-Стросс, вызывают воспаление мелких сосудов, в том числе и почечных клубочков.
• Амилоидоз: Отложение аномального белка амилоида в клубочках нарушает их структуру и функцию.
• Хронические вирусные инфекции: Вирусы гепатита B и C, а также вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) могут вызывать гломерулонефрит через формирование иммунных комплексов или прямое повреждение.
• Синдром Гудпасчера: Редкое аутоиммунное заболевание, при котором антитела атакуют базальные мембраны клубочков почек и легких.
• Злокачественные новообразования: В некоторых случаях гломерулонефрит может быть паранеопластическим синдромом, то есть развиваться как реакция на опухоль.

Сводная таблица видов гломерулонефрита

Для лучшего понимания различных форм гломерулонефрита и их основных характеристик, предлагаем ознакомиться со следующей сводной таблицей:

Ключевые симптомы гломерулонефрита: на что обратить внимание при изменении самочувствия

Клиническая картина гломерулонефрита формируется вследствие нарушения фильтрационной функции клубочков и патологической задержки продуктов обмена веществ.

Основные группы симптомов при гломерулонефрите

Проявления гломерулонефрита можно условно разделить на две большие группы: общие, неспецифические симптомы, связанные с интоксикацией и общим недомоганием, и специфические почечные симптомы, указывающие на непосредственное поражение почек.

Общие неспецифические симптомы

На ранних стадиях или при медленно прогрессирующих формах гломерулонефрита могут преобладать общие симптомы, которые часто игнорируются или списываются на переутомление. Они возникают из-за накопления токсинов в крови, анемии и общего нарушения метаболизма.

• Общая слабость и повышенная утомляемость: Пациенты ощущают постоянную усталость, снижение работоспособности, даже после полноценного отдыха. Это связано с интоксикацией организма продуктами обмена, которые не выводятся почками, и возможным развитием анемии.
• Снижение аппетита, тошнота, иногда рвота: Эти симптомы также являются следствием интоксикации и могут указывать на нарастание уремии.
• Головные боли и головокружение: Могут быть как результатом общей интоксикации, так и проявлением повышенного артериального давления.
• Необъяснимое повышение температуры тела: В некоторых случаях, особенно при остром гломерулонефрите, может наблюдаться субфебрильная температура (до 37,5°C) или даже лихорадка.

Специфические почечные симптомы

Эти проявления напрямую указывают на нарушение функции почек и являются наиболее характерными для гломерулонефрита. Их наличие требует незамедлительного обращения к врачу.

• Отеки: Возникают из-за задержки жидкости и натрия в организме вследствие нарушения выделительной функции почек, а также из-за снижения уровня белка в крови (гипоальбуминемии), который теряется с мочой (протеинурия).
  • Расположение: Чаще всего отеки появляются на лице, особенно вокруг глаз (веки), утром, и на нижних конечностях. При выраженных отеках могут отекать руки, поясница, брюшная полость (асцит) и грудная клетка (гидроторакс).
  • Характер: Отеки мягкие, пастозные, безболезненные, при надавливании остается ямка.
• Изменение цвета мочи (гематурия): Появление крови в моче является одним из самых тревожных признаков.
  • Макрогематурия: Моча приобретает красноватый, бурый оттенок или цвет "мясных помоев", что указывает на значительное количество эритроцитов. Это прямое следствие повреждения клубочкового фильтра и повышенной проницаемости капилляров.
  • Микрогематурия: Кровь в моче может быть незаметна невооруженным глазом и выявляется только при микроскопическом исследовании осадка мочи.
• Изменение количества и характера мочи:
  • Олигурия/Анурия: Уменьшение суточного объема мочи (менее 500 мл/сутки) или полное прекращение мочеиспускания (менее 50 мл/сутки) при тяжелом течении ГН, что указывает на резкое снижение скорости клубочковой фильтрации.
  • Протеинурия: Выделение белка с мочой, которое делает мочу пенистой. Значительная протеинурия свидетельствует о серьезном нарушении целостности фильтрационного барьера.
• Повышение артериального давления (артериальная гипертензия): Является частым и опасным симптомом гломерулонефрита. Возникает из-за задержки натрия и воды, а также активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, которая регулирует объем крови и тонус сосудов. Гипертензия при ГН часто бывает стойкой и плохо поддается обычной терапии, увеличивая риск сердечно-сосудистых осложнений.
• Боли в поясничной области: Могут наблюдаться тупые, ноющие боли в области почек, которые обычно неинтенсивны и двусторонние. Эти боли связаны с растяжением почечной капсулы из-за отека или воспаления почечной ткани.

Когда следует незамедлительно обратиться к врачу

Игнорирование первых симптомов гломерулонефрита опасно, так как может привести к необратимым повреждениям почек. При появлении следующих признаков необходимо как можно скорее обратиться к нефрологу или терапевту:

• Появление отеков, особенно на лице и веках по утрам, или на ногах.
• Заметное изменение цвета мочи (красная, бурая, "цвет мясных помоев", темная).
• Моча стала очень пенистой.
• Снижение суточного объема мочи.
• Необъяснимое повышение артериального давления, особенно в сочетании с отеками или изменениями мочи.
• Постоянная общая слабость, утомляемость, потеря аппетита, которые не проходят после отдыха, особенно если недавно была перенесена инфекция.
• Тупые, ноющие боли в поясничной области.

Сводная таблица ключевых симптомов гломерулонефрита

Для удобства восприятия и быстрого ориентирования, ниже представлена таблица наиболее распространенных симптомов гломерулонефрита с кратким описанием:

Диагностика гломерулонефрита: лабораторные анализы и инструментальные исследования почек

Диагностика гломерулонефрита направлена на подтверждение диагноза, выявление этиологии и оценку степени повреждения почек с помощью лабораторных и инструментальных методов.

Лабораторные методы диагностики гломерулонефрита

Лабораторные исследования являются первым и наиболее информативным этапом в диагностике ГН, позволяя выявить характерные изменения в составе крови и мочи, указывающие на поражение почечных клубочков и иммунные нарушения.

Общий анализ мочи (ОАМ)

Общий анализ мочи — это базовое исследование, которое позволяет обнаружить ключевые маркеры повреждения почек и является обязательным при подозрении на гломерулонефрит.

• Протеинурия (белок в моче): В норме белок в моче отсутствует или присутствует в минимальных количествах. При ГН повреждение клубочкового фильтра приводит к потере белка, что проявляется значительной протеинурией. Степень протеинурии может варьировать от умеренной до выраженной, при которой моча становится пенистой.
• Гематурия (кровь в моче): Обнаружение эритроцитов в моче, которые в норме не должны там присутствовать. Макрогематурия (видимая невооруженным глазом) придает моче красный, бурый цвет или цвет "мясных помоев". Микрогематурия выявляется только под микроскопом.
• Цилиндрурия: Присутствие цилиндров в моче, особенно эритроцитарных, зернистых и восковидных, является одним из наиболее специфичных признаков активного гломерулонефрита. Цилиндры представляют собой слепки почечных канальцев, формирующиеся из белков и клеточных элементов.
• Лейкоцитурия: Повышенное содержание лейкоцитов в моче может указывать на сопутствующее воспаление или инфекцию мочевыводящих путей, но при стерильной лейкоцитурии может быть проявлением ГН.
• Снижение относительной плотности мочи: Может свидетельствовать о нарушении концентрационной способности почек, что является признаком хронического процесса.

Для более точной оценки протеинурии также проводится суточный анализ мочи на белок, позволяющий измерить общее количество белка, теряемого с мочой за 24 часа. Соотношение белка и креатинина в разовой порции мочи также используется как метод первичной оценки для протеинурии.

Биохимический анализ крови

Исследование крови позволяет оценить функциональное состояние почек, выявить метаболические нарушения и признаки системного воспаления.

• Повышение уровня креатинина и мочевины: Эти показатели являются маркерами азотемии и отражают снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и накопление продуктов обмена веществ, которые почки не выводят эффективно.
• Оценка скорости клубочковой фильтрации (СКФ): Рассчитывается по формулам (например, CKD-EPI, MDRD) с учетом уровня креатинина, возраста, пола и расы. СКФ является основным показателем функционального состояния почек и позволяет определить стадию хронической болезни почек (ХБП).
• Общий белок и альбумин: Снижение уровня общего белка и альбумина в крови (гипоальбуминемия) является следствием массивной потери белка с мочой при гломерулонефрите, особенно при нефротическом синдроме.
• Липидный спектр: Часто наблюдается повышение уровня холестерина и триглицеридов в крови (гиперлипидемия), что также характерно для нефротического синдрома.
• Электролиты (натрий, калий): Могут быть изменены при выраженном нарушении функции почек.
• Общий анализ крови: Может выявить анемию (снижение уровня гемоглобина и эритроцитов), которая часто развивается при хронической почечной недостаточности.

Иммунологические исследования крови

Они играют ключевую роль в выявлении аутоиммунных и постинфекционных причин гломерулонефрита, помогая классифицировать его тип.

• Компоненты комплемента (С3, С4): Снижение их уровня может указывать на активацию системы комплемента и быть характерным для постстрептококкового ГН, волчаночного нефрита или мембранопролиферативного ГН.
• Антистрептолизин-О (АСЛО): Повышенный титр АСЛО свидетельствует о недавней стрептококковой инфекции, что характерно для постстрептококкового гломерулонефрита.
• Антинуклеарные антитела (АНА), антитела к двуспиральной ДНК (анти-ДНК): Обнаруживаются при системной красной волчанке, которая часто проявляется волчаночным нефритом.
• Антитела к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА): Являются маркерами системных васкулитов (например, гранулематоза с полиангиитом, микроскопического полиангиита), которые могут вызывать быстропрогрессирующий ГН.
• Антитела к базальной мембране клубочков (анти-БМК): Обнаруживаются при синдроме Гудпасчера, редком, но агрессивном аутоиммунном гломерулонефрите.
• Криоглобулины: Их присутствие может указывать на криоглобулинемический васкулит, часто связанный с хроническими вирусными гепатитами.
• Маркеры вирусных гепатитов (HBsAg, анти-HCV): Помогают выявить вирусные гепатиты B и C, которые могут быть причиной вторичного ГН.
• Исследование на ВИЧ: Важно для исключения ВИЧ-связанной нефропатии.

Бактериологические исследования

При подозрении на инфекционную этиологию гломерулонефрита могут быть назначены дополнительные анализы.

• Посев мочи на стерильность: Позволяет исключить бактериальную инфекцию мочевыводящих путей, которая может маскировать или усугублять проявления ГН.
• Мазки из зева и носа с посевом: При подозрении на постстрептококковый ГН могут быть выполнены для выявления стрептококка.

Инструментальные методы исследования почек

Инструментальные методы визуализации позволяют оценить структуру почек, их размеры, наличие дополнительных патологий и признаки хронического повреждения.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря

УЗИ является безопасным, доступным и неинвазивным методом, используемым на первом этапе диагностики.

• Оценка размеров и контуров почек: При остром гломерулонефрите почки могут быть увеличены в размерах из-за отека, тогда как при хроническом процессе они часто уменьшаются и имеют неровные контуры.
• Состояние паренхимы: Изменение эхогенности (отражающей способности) почечной ткани может указывать на воспалительные или склеротические процессы.
• Наличие обструкции: УЗИ позволяет исключить механическое препятствие оттоку мочи (камни, опухоли), которое может вызывать схожие симптомы.
• Допплерография почечных артерий: Оценивает кровоток в почечных сосудах, что важно при подозрении на сосудистые осложнения или системные васкулиты.

Компьютерная томография (КТ) или Магнитно-резонансная томография (МРТ) почек

Эти методы предоставляют более детализированную информацию о структуре почек по сравнению с УЗИ, но используются реже и по строгим показаниям.

• Детальная визуализация: Позволяют получить точные изображения почек, оценить состояние коркового и мозгового слоев, выявить кисты, опухоли, абсцессы или другие структурные аномалии, которые могут имитировать ГН или быть его причиной.
• Оценка околопочечных тканей: Помогают обнаружить изменения в окружающих почку тканях, лимфатических узлах.
• Контрастное усиление: Применяется для оценки кровоснабжения почек и выявления сосудистых патологий.

Биопсия почки (почечная биопсия)

Биопсия почки — это наиболее информативный метод диагностики гломерулонефрита, который является "золотым стандартом" в большинстве случаев и позволяет установить окончательный диагноз.

• Процедура: Выполняется под местной анестезией с помощью специальной иглы, которая вводится через кожу в почку под контролем УЗИ. Полученные образцы почечной ткани затем отправляются на морфологическое исследование.
• Цели биопсии:
  • Точная классификация гломерулонефрита: Позволяет определить конкретный тип ГН (например, IgA-нефропатия, мембранозная нефропатия, фокально-сегментарный гломерулосклероз) на основе микроскопических изменений в клубочках.
  • Оценка активности и стадии заболевания: Помогает определить выраженность воспаления, наличие склеротических изменений и степень повреждения почечной ткани.
  • Прогноз: На основании морфологических данных можно более точно оценить прогноз течения заболевания и риск развития хронической почечной недостаточности.
  • Выбор оптимальной терапии: Результаты биопсии являются ключевым фактором для индивидуального подбора иммуносупрессивной и другой специфической терапии.
• Виды морфологического исследования:
  • Световая микроскопия: Оценивает общую структуру клубочков, наличие пролиферации клеток, склероза, инфильтрации воспалительными клетками.
  • Иммунофлюоресцентная микроскопия: Выявляет отложения иммунных комплексов (иммуноглобулинов, комплемента) в клубочках, что позволяет дифференцировать иммунокомплексные формы ГН.
  • Электронная микроскопия: Используется для исследования ультраструктурных изменений, например, состояния подоцитов, базальной мембраны, что особенно важно для диагностики некоторых форм, таких как ГН с минимальными изменениями.
• Возможные осложнения: Несмотря на высокую информативность, биопсия почки является инвазивной процедурой и имеет риск осложнений, таких как кровотечение (наиболее частое), образование гематом, повреждение соседних органов, боль. Поэтому решение о проведении биопсии принимается строго индивидуально с учетом всех показаний и противопоказаний.

Комплексная оценка результатов диагностики

После получения всех результатов лабораторных и инструментальных исследований нефролог проводит комплексную оценку данных. Важно сопоставить клиническую картину (симптомы), анамнез пациента, результаты анализов крови и мочи, а также данные визуализации и, при необходимости, биопсии почки. Такой подход позволяет установить точный диагноз гломерулонефрита, определить его этиологию, активность, стадию и подобрать наиболее адекватное лечение, направленное на сохранение функции почек.

Основные методы диагностики гломерулонефрита: сводная таблица

Для лучшего понимания значимости каждого диагностического метода ниже представлена сводная таблица ключевых исследований и информации, которую они предоставляют:

Современные методы лечения гломерулонефрита: медикаментозная терапия и поддерживающие мероприятия

Стратегия лечения гломерулонефрита базируется на медикаментозном подавлении воспаления в почечных клубочках и нефропротекции с обязательным учетом данных биопсии почки.

Медикаментозная терапия гломерулонефрита: иммуносупрессивные и нефропротективные препараты

Медикаментозное лечение гломерулонефрита включает препараты, действующие на иммунную систему для снижения воспаления, а также средства, направленные на защиту почек и контроль симптомов. Эта комбинация позволяет эффективно бороться как с причиной, так и с последствиями заболевания.

Иммуносупрессивная терапия

Иммуносупрессивные препараты являются краеугольным камнем лечения большинства форм гломерулонефрита, особенно тех, что имеют аутоиммунный или иммунокомплексный генез. Их задача — подавить избыточную активность иммунной системы, которая ошибочно атакует почечные клубочки.

• Глюкокортикостероиды: Широко используемые противовоспалительные и иммуносупрессивные средства.
  • Механизм действия: Снижают активность воспалительных клеток, подавляют выработку провоспалительных цитокинов, стабилизируют мембраны.
  • Применение: Часто назначаются на начальных этапах в высоких дозах (например, преднизолон в дозировке 0,5–1 мг/кг массы тела в сутки) для быстрого купирования острого воспаления. При тяжелых и быстропрогрессирующих формах ГН может применяться пульс-терапия — введение сверхвысоких доз метилпреднизолона внутривенно капельно в течение 3–5 дней. После достижения эффекта доза постепенно снижается до поддерживающей в течение нескольких месяцев или даже лет.
  • Показания: Острый гломерулонефрит, волчаночный нефрит, гломерулонефрит с минимальными изменениями, мембранозная нефропатия, васкулиты.
• Цитостатики (цитотоксические иммуносупрессанты): Используются при неэффективности или непереносимости глюкокортикостероидов, а также при агрессивных и резистентных формах ГН.
  • Циклофосфамид: Мощный иммуносупрессант, применяемый при быстропрогрессирующем гломерулонефрите, васкулитах, тяжелом волчаночном нефрите. Назначается как перорально, так и внутривенными пульсами (например, 500–750 мг/м² поверхности тела ежемесячно). Требует тщательного контроля побочных эффектов.
  • Микофенолата мофетил (ММФ): Менее токсичный препарат по сравнению с циклофосфамидом, эффективен при волчаночном нефрите, IgA-нефропатии, фокально-сегментарном гломерулосклерозе. Дозировка обычно составляет 1–2 г в сутки.
  • Азатиоприн: Используется для поддерживающей терапии после достижения ремиссии, особенно при волчаночном нефрите. Дозировка составляет 1–2 мг/кг массы тела в сутки.
  • Кальциневриновые ингибиторы (циклоспорин, такролимус): Применяются при некоторых формах нефротического синдрома, например, при фокально-сегментарном гломерулосклерозе, мембранозной нефропатии. Эти препараты избирательно подавляют активацию Т-лимфоцитов. Дозировка подбирается индивидуально с контролем концентрации препарата в крови.
• Биологические препараты: Представляют собой современный подход к лечению, направленный на специфические звенья иммунной системы.
  • Ритуксимаб: Моноклональное антитело, нацеленное на В-лимфоциты, используется при резистентных формах мембранозной нефропатии, некоторых васкулитах и волчаночном нефрите. Дозировки и схемы варьируются в зависимости от показаний.
• Плазмаферез: Метод экстракорпоральной гемокоррекции, при котором плазма крови очищается от патологических антител и иммунных комплексов. Применяется в экстренных случаях при быстропрогрессирующем гломерулонефрите, особенно при синдроме Гудпасчера и тяжелых васкулитах, обычно в сочетании с иммуносупрессивной терапией.

Нефропротективная и симптоматическая терапия

Параллельно с иммуносупрессивной терапией проводится лечение, направленное на защиту почек от дальнейших повреждений, контроль артериального давления, уменьшение отеков и коррекцию других симптомов.

• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА): Эти препараты являются ключевыми в нефропротективной терапии.
  • Механизм действия: Снижают артериальное давление, уменьшают протеинурию (потерю белка с мочой) за счет снижения давления в клубочках и обладают прямым нефропротективным действием, замедляя фиброз.
  • Применение: Назначаются практически всем пациентам с гломерулонефритом, сопровождающимся протеинурией и/или артериальной гипертензией (например, эналаприл, рамиприл, лозартан, валсартан). Дозировка подбирается индивидуально до целевых значений артериального давления и минимального уровня протеинурии.
• Диуретики (мочегонные средства): Используются для борьбы с отеками и снижения артериального давления.
  • Применение: Петлевые диуретики (например, фуросемид, торасемид) эффективны при выраженных отеках и сниженной функции почек. Тиазидные диуретики (например, гидрохлоротиазид) могут быть эффективны при умеренных отеках и сохраненной функции почек.
• Гиполипидемические препараты (статины): Назначаются при дислипидемии, часто сопутствующей нефротическому синдрому, для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений (например, аторвастатин, розувастатин).
• Антикоагулянты и антиагреганты: При высоком риске тромбообразования, характерном для выраженного нефротического синдрома, могут быть назначены антикоагулянты (например, варфарин) или антиагреганты (например, аспирин) под строгим контролем свертываемости крови.
• Препараты для коррекции анемии: При развитии почечной анемии используются препараты железа, фолиевой кислоты, а при необходимости — стимуляторы эритропоэза (например, эритропоэтин), чтобы поддерживать достаточный уровень гемоглобина.

Поддерживающие мероприятия и изменение образа жизни

Эффективность медикаментозной терапии значительно повышается при соблюдении ряда поддерживающих мероприятий, направленных на снижение нагрузки на почки и улучшение общего состояния здоровья.

• Диетотерапия: Адаптированная диета является одним из важнейших компонентов поддерживающего лечения.
  • Ограничение соли: Снижение потребления натрия (до 2–4 г в сутки) помогает контролировать артериальное давление и уменьшать отеки.
  • Модификация белка: При выраженной протеинурии требуется нормальное, но не избыточное потребление белка (0,8–1,0 г/кг идеальной массы тела). При снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) может потребоваться умеренное ограничение белка (0,6–0,8 г/кг массы тела в сутки) для уменьшения нагрузки на почки.
  • Контроль калия и фосфатов: При развитии гиперкалиемии или гиперфосфатемии, характерных для прогрессирующей почечной недостаточности, необходимо ограничивать продукты, богатые этими элементами.
  • Адекватное потребление жидкости: Объем потребляемой жидкости должен соответствовать суточному диурезу и степени отеков, чтобы избежать как обезвоживания, так и перегрузки жидкостью.
• Контроль артериального давления: Помимо медикаментов, важно следить за регулярным измерением артериального давления и соблюдать рекомендации по изменению образа жизни: снижение веса, регулярные физические нагрузки (по согласованию с врачом), отказ от курения и чрезмерного употребления алкоголя. Целевые показатели артериального давления обычно составляют менее 130/80 мм рт. ст.
• Управление сопутствующими заболеваниями: Тщательный контроль сахарного диабета (гликемии), лечение инфекций, коррекция аутоиммунных и системных заболеваний, которые являются причиной вторичного гломерулонефрита.
• Избегание нефротоксичных препаратов: Следует избегать приема лекарственных средств, которые могут дополнительно повреждать почки, таких как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), некоторые антибиотики, контрастные вещества, без строгих показаний и под контролем врача.
• Регулярный мониторинг: Постоянный контроль лабораторных показателей крови (креатинин, мочевина, электролиты, общий белок, альбумин, иммунологические маркеры) и мочи (белок, эритроциты) позволяет своевременно корректировать терапию и оценивать ее эффективность.

Ключевые аспекты медикаментозной терапии гломерулонефрита: сводная таблица

Для более структурированного понимания основных групп препаратов и их роли в лечении гломерулонефрита представлена следующая таблица:

Диета и образ жизни при гломерулонефрите: рекомендации для поддержания функции почек

Немедикаментозные подходы снижают функциональную нагрузку на почки, контролируют артериальную гипертензию и минимизируют риск развития хронической почечной недостаточности.

Диетотерапия при гломерулонефрите: принципы и правила питания

Диетотерапия при гломерулонефрите — это не временное ограничение, а постоянная адаптация рациона, направленная на снижение нагрузки на почки, коррекцию метаболических нарушений и профилактику прогрессирования хронической почечной недостаточности (ХПН). Основные принципы питания разрабатываются индивидуально нефрологом и диетологом, учитывая тип ГН, степень повреждения почек (скорость клубочковой фильтрации, СКФ), выраженность протеинурии, наличие отеков, артериальной гипертензии и других сопутствующих нарушений.

• Ограничение поваренной соли (натрия): Это одна из ключевых рекомендаций при гломерулонефрите, поскольку соль способствует задержке жидкости в организме. Избыток натрия приводит к усилению отеков и повышению артериального давления, что создает дополнительную нагрузку на поврежденные почки и сердечно-сосудистую систему. Рекомендуется ограничить потребление натрия до 2–4 граммов в сутки, что означает отказ от досаливания пищи, исключение соленых, копченых продуктов, консервов, колбасных изделий, большинства полуфабрикатов и фастфуда.
• Контролируемое потребление белка: Количество белка в рационе напрямую влияет на нагрузку на почки, так как продукты его распада (мочевина, креатинин) выводятся именно почками.
  • При выраженной протеинурии (потере белка с мочой) и сохранной СКФ важно обеспечить достаточное, но не избыточное потребление белка (0,8–1,0 г/кг идеальной массы тела в сутки) для компенсации потерь и предотвращения гипоальбуминемии (снижения уровня белка в крови). Предпочтение отдается высококачественным белкам (нежирное мясо, птица, рыба, яйца, молочные продукты).
  • При снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и развитии хронической почечной недостаточности требуется умеренное ограничение белка (0,6–0,8 г/кг массы тела в сутки), чтобы уменьшить образование азотистых шлаков и замедлить прогрессирование уремии.
• Контроль потребления жидкости: Объем потребляемой жидкости строго индивидуален и зависит от наличия отеков и суточного диуреза (количества выделяемой мочи). При отеках и снижении диуреза потребление жидкости ограничивается, обычно до объема, равного суточному диурезу за предыдущий день плюс 300–500 мл. При отсутствии отеков и нормальном диурезе рекомендовано умеренное потребление чистой воды.
• Ограничение калия: При прогрессирующей почечной недостаточности, когда почки теряют способность эффективно выводить калий, может развиться гиперкалиемия (повышенное содержание калия в крови). Это состояние опасно из-за риска развития нарушений сердечного ритма. В таких случаях необходимо ограничить продукты, богатые калием (некоторые фрукты и овощи, сухофрукты, орехи, шоколад, какао).
• Ограничение фосфатов: По мере снижения СКФ нарушается выведение фосфатов, что приводит к гиперфосфатемии, которая негативно влияет на костную ткань и способствует кальцификации сосудов. Необходимо ограничить продукты с высоким содержанием фосфатов (молочные продукты, сыры, яйца, мясо, рыба, орехи, бобовые, газированные напитки). Врач может назначить фосфатсвязующие препараты.
• Контроль жиров и углеводов: При гломерулонефрите часто наблюдается дислипидемия (нарушение липидного обмена), особенно при нефротическом синдроме, а также повышение уровня глюкозы в крови при сопутствующем сахарном диабете. Поэтому важно ограничить потребление животных жиров, холестерина, простых углеводов (сахара, сладости, выпечка), отдавая предпочтение сложным углеводам (цельнозерновые продукты, овощи) и ненасыщенным жирам (растительные масла, жирные сорта рыбы).

Для удобства понимания и использования основные рекомендации по диетотерапии при гломерулонефрите представлены в таблице:

Изменение образа жизни для поддержания здоровья почек при ГН

Помимо диеты, соблюдение определенных правил образа жизни имеет принципиальное значение для пациентов с гломерулонефритом. Эти меры направлены на укрепление общего здоровья, снижение рисков осложнений и улучшение реакции организма на проводимую терапию.

• Контроль артериального давления: Регулярное измерение артериального давления в домашних условиях и строгое соблюдение рекомендаций врача по приему антигипертензивных препаратов критически важны. Целевые показатели давления (обычно менее 130/80 мм рт. ст.) помогают защитить почки от дальнейшего повреждения и снизить риск сердечно-сосудистых осложнений.
• Умеренная физическая активность: Регулярные, индивидуально подобранные физические нагрузки (ходьба, плавание) способствуют поддержанию нормального веса, улучшению общего самочувствия и контролю артериального давления. Интенсивность и вид нагрузок должны быть согласованы с лечащим врачом, особенно при значительном снижении функции почек или наличии выраженных отеков.
• Отказ от курения: Курение является доказанным фактором прогрессирования хронической болезни почек, так как оно ухудшает кровообращение, повреждает сосуды, увеличивает протеинурию и повышает артериальное давление. Полный отказ от курения необходим для защиты почек и сердечно-сосудистой системы.
• Ограничение или полный отказ от алкоголя: Чрезмерное употребление алкоголя может негативно влиять на функцию почек, повышать артериальное давление, взаимодействовать с лекарственными препаратами и усугублять метаболические нарушения.
• Контроль веса: Поддержание нормальной массы тела или снижение избыточного веса снижает нагрузку на почки, улучшает контроль артериального давления и гликемии (уровня сахара в крови) при сопутствующем сахарном диабете, что является важным фактором нефропротекции.
• Избегание нефротоксичных препаратов: Без консультации с врачом следует избегать приема лекарственных средств, которые могут повреждать почки. К таким препаратам относятся нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), некоторые антибиотики, рентгеноконтрастные вещества и другие медикаменты. Любое самолечение при гломерулонефрите недопустимо.
• Достаточный отдых и сон: Адекватный сон и снижение стрессовых нагрузок способствуют общему восстановлению организма и поддержанию иммунной системы, что важно при хроническом воспалительном заболевании почек.

Возможные осложнения гломерулонефрита и прогноз: чего ожидать при хроническом течении

Гломерулонефрит (ГН) — это серьезное заболевание почек, которое при отсутствии своевременной и адекватной терапии может привести к развитию ряда тяжелых осложнений, значительно ухудшающих качество жизни и угрожающих здоровью пациента. Эти осложнения являются прямым следствием повреждения почечных клубочков и нарушения их фильтрационной функции. Понимание возможных последствий и факторов, влияющих на прогноз, позволяет более осознанно подходить к лечению и наблюдению за состоянием, стремясь максимально отсрочить или предотвратить их развитие.

Острые осложнения гломерулонефрита

Даже при остром начале ГН или обострении хронического процесса могут развиться неотложные состояния, требующие экстренной медицинской помощи. Эти осложнения обусловлены резким нарушением выделительной функции почек и перегрузкой организма жидкостью и продуктами обмена.

• Острое почечное повреждение (ОПП): Быстрое и значительное снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), которое приводит к накоплению азотистых шлаков (мочевины, креатинина) и нарушению водно-электролитного баланса. Может проявляться олигурией (резким уменьшением объема мочи) или анурией (полным отсутствием мочеиспускания), отеками, гиперкалиемией (повышением уровня калия в крови) и развитием уремической интоксикации.
• Гипертонический криз: Внезапное, резкое повышение артериального давления до критических значений. Вызвано задержкой натрия и воды, а также активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Гипертонический криз при ГН может привести к осложнениям со стороны сердца (острый инфаркт миокарда), головного мозга (инсульт, энцефалопатия) и органов зрения.
• Острая сердечная недостаточность (отек легких): Накопление избыточной жидкости в организме из-за нарушенной функции почек может привести к перегрузке объемом и застою крови в малом круге кровообращения. Проявляется одышкой, кашлем с пенистой мокротой, ощущением удушья, что требует немедленной госпитализации.
• Уремическая энцефалопатия: Нарушение функции головного мозга, вызванное накоплением токсических продуктов обмена веществ при выраженном снижении СКФ. Может проявляться головными болями, тошнотой, рвотой, спутанностью сознания, судорогами, вплоть до комы.

Хронические осложнения гломерулонефрита

Длительное течение гломерулонефрита, особенно при неэффективном лечении или его отсутствии, неизбежно приводит к хроническому повреждению почечной ткани и развитию необратимых системных нарушений.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) и терминальная стадия хронической болезни почек (ТХБП)

Это наиболее грозное и частое осложнение хронического ГН. Постепенное разрушение клубочков и замещение функциональной почечной ткани фиброзной тканью приводит к необратимому снижению СКФ. ХПН проходит несколько стадий, и на терминальной стадии почки полностью теряют свою функцию, что требует проведения заместительной почечной терапии.

• Уремический синдром: Комплекс симптомов, возникающий при значительном накоплении токсинов в крови. Включает хроническую слабость, тошноту, рвоту, кожный зуд, нарушения сна, изменения вкуса, периферическую нейропатию.
• Необходимость заместительной почечной терапии: При достижении терминальной стадии ХПН для поддержания жизни пациента требуются диализ (гемодиализ или перитонеальный диализ) или трансплантация почки.

Сердечно-сосудистые осложнения

Пациенты с ГН находятся в группе высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

• Стойкая артериальная гипертензия: Хронически повышенное артериальное давление усугубляет повреждение почек, а также является основным фактором риска развития ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, инсульта.
• Хроническая сердечная недостаточность: Длительная перегрузка объемом, анемия и гипертензия приводят к увеличению сердца и снижению его насосной функции.
• Атеросклероз: Дисбаланс липидов (гиперлипидемия), часто сопутствующий ГН, ускоряет развитие атеросклеротических изменений в сосудах.
• Аритмии: Нарушения электролитного баланса, особенно гиперкалиемия, и структурные изменения в сердце могут вызывать различные нарушения сердечного ритма.

Другие системные осложнения

Помимо почечных и сердечно-сосудистых, хронический гломерулонефрит может вызывать ряд других системных нарушений.

• Почечная анемия: Дефицит эритропоэтина (гормона, вырабатываемого почками и стимулирующего образование эритроцитов), а также дефицит железа и воспаление приводят к снижению уровня гемоглобина.
• Нарушения минерального и костного обмена (почечная остеодистрофия): Хроническое нарушение функции почек приводит к дисбалансу кальция, фосфора и витамина D, что вызывает изменения в костной ткани, делая кости хрупкими и повышая риск переломов.
• Иммунодефицит и повышенный риск инфекций: Хроническое воспаление, применение иммуносупрессивных препаратов и снижение общего иммунитета делают пациентов более восприимчивыми к различным инфекциям.
• Тромбоэмболические осложнения: При выраженном нефротическом синдроме, характеризующемся массивной потерей белка с мочой, нарушается баланс факторов свертывания крови, что значительно увеличивает риск образования тромбов, особенно в глубоких венах ног и почечных венах.
• Белково-энергетическая недостаточность (кахексия): Массивная протеинурия, уремическая интоксикация и снижение аппетита могут приводить к потере мышечной массы и истощению.

Факторы, влияющие на прогноз при гломерулонефрите

Прогноз при ГН варьируется в широких пределах и зависит от множества факторов. Своевременное выявление этих факторов и активное их управление улучшают долгосрочные исходы.

Ключевые факторы, определяющие прогноз заболевания:

• Тип гломерулонефрита: Некоторые формы ГН (например, минимальные изменения у детей) имеют более благоприятный прогноз, тогда как другие (быстропрогрессирующий ГН, некоторые формы фокально-сегментарного гломерулосклероза) обладают более агрессивным течением и высоким риском развития ХПН.
• Степень повреждения почек на момент диагностики: Чем выше СКФ и ниже уровень протеинурии при первом обращении, тем лучше прогноз. Выраженное снижение СКФ и массивная протеинурия указывают на более тяжелое поражение.
• Наличие и выраженность протеинурии: Стойкая и массивная потеря белка с мочой является одним из важнейших показателей прогрессирования к ХПН, независимо от типа ГН.
• Контроль артериального давления: Неконтролируемая артериальная гипертензия значительно ускоряет повреждение клубочков и сердечно-сосудистые осложнения, ухудшая прогноз.
• Эффективность и своевременность лечения: Быстрое начало адекватной иммуносупрессивной и нефропротективной терапии, а также достижение ремиссии (полной или частичной) существенно улучшают прогноз.
• Соблюдение диеты и рекомендаций по образу жизни: Ограничение соли, контроль белка, отказ от курения и умеренная физическая активность играют важную роль в замедлении прогрессирования заболевания.
• Наличие сопутствующих заболеваний: Сахарный диабет, ожирение, системные аутоиммунные заболевания могут усугублять течение ГН и ухудшать прогноз.
• Возраст пациента: У детей многие формы ГН имеют более благоприятный прогноз, чем у взрослых.

Прогноз при различных формах гломерулонефрита

Несмотря на общие факторы, прогноз сильно зависит от конкретного типа ГН, что подчеркивает важность биопсии почки для точной классификации.

• Постстрептококковый гломерулонефрит: У детей прогноз обычно благоприятный, большинство случаев разрешается самостоятельно или при лечении. У взрослых риск перехода в хроническую форму выше.
• Гломерулонефрит с минимальными изменениями: Чаще всего имеет отличный прогноз, особенно у детей. Хорошо отвечает на стероидную терапию, с полным разрешением протеинурии.
• IgA-нефропатия: Течение очень вариабельно. У многих пациентов функция почек остается стабильной в течение десятилетий, но у 20-30% развивается ХПН.
• Мембранозная нефропатия: Около трети пациентов могут иметь спонтанную ремиссию, у трети — стабильное состояние, а у трети — медленное прогрессирование к ХПН.
• Фокально-сегментарный гломерулосклероз: Считается одной из форм с высоким риском прогрессирования к терминальной почечной недостаточности, особенно при неэффективности лечения.
• Быстропрогрессирующий гломерулонефрит: Без экстренного интенсивного лечения, включая плазмаферез и мощную иммуносупрессию, большинство пациентов быстро теряют функцию почек.
• Волчаночный нефрит: Прогноз зависит от класса нефрита и ответа на иммуносупрессивную терапию. Может быть как благоприятным, так и быстро прогрессирующим.

Таким образом, прогноз при гломерулонефрите всегда индивидуален и определяется сложным взаимодействием множества факторов. Ранняя диагностика, агрессивная и точно подобранная терапия, а также строгое следование рекомендациям по диете и образу жизни являются ключевыми для предотвращения осложнений и сохранения функции почек на долгие годы.

Сводная таблица основных осложнений гломерулонефрита

Для систематизации информации о возможных осложнениях гломерулонефрита, их природе и влиянии на организм, предлагаем ознакомиться со следующей таблицей:

Список литературы

1. Клинические рекомендации "Первичный гломерулонефрит". Разработаны Общероссийской общественной организацией "Ассоциация нефрологов", Общероссийской общественной организацией "Российское диализное общество", Общероссийской общественной организацией "Научное общество нефрологов России". Утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации. М., 2021.
2. Шилов Е.М., Смирнов А.В., Козловская Л.В. и др. Нефрология. Руководство для врачей. 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases // Kidney International, Supplements. — 2021. — Vol. 11, No 2. — P. S1–S216.
4. Brenner and Rector's The Kidney. 11th ed. / Edited by Skorecki K., Chertow G.M., Marsden P.A., Taal M.W., Yu A.S.L. — Philadelphia: Elsevier, 2020.