Донованоз (паховая гранулема): полное руководство по симптомам и лечению

Донованоз (паховая гранулема) — это хроническое бактериальное заболевание, передающееся преимущественно половым путем, которое характеризуется медленным прогрессированием и образованием специфических гранулематозных язв в области гениталий, паха и перианальной зоны. Возбудителем инфекции является бактерия Klebsiella granulomatis, ранее известная как Calymmatobacterium granulomatis. Это заболевание редко встречается в странах с умеренным климатом, но эндемично для тропических и субтропических регионов, включая некоторые области Южной Америки, Африки, Индии и Австралии. Ранняя диагностика и своевременно начатая антибактериальная терапия позволяют полностью вылечить инфекцию и предотвратить развитие серьезных осложнений.

Возбудитель и пути передачи донованоза

Возбудителем паховой гранулемы является грамотрицательная бактерия Klebsiella granulomatis. Этот микроорганизм проникает в кожу и слизистые оболочки через микроповреждения, возникающие при половом контакте. Основной путь передачи — половой, включая вагинальный, анальный и оральный секс. Крайне редко возможен бытовой путь заражения при тесном контакте с поврежденными кожными покровами инфицированного человека, а также вертикальная передача от матери к ребенку во время родов. Инкубационный период варьируется от 1 недели до 12 месяцев, но в среднем составляет от 2 до 6 недель.

Классификация и формы паховой гранулемы

В клинической практике выделяют несколько форм донованоза, которые различаются по своим внешним проявлениям и характеристикам поражения тканей. Знание этих форм помогает в дифференциальной диагностике и выборе тактики лечения.

Основные клинические формы паховой гранулемы:

• Язвенная форма. Наиболее распространенный вариант, характеризующийся появлением безболезненных, мясистых, легко кровоточащих язв с бархатистой поверхностью.
• Веррукозная (бородавчатая) форма. Проявляется образованием сухих, приподнятых над кожей язв, которые внешне напоминают бородавки и имеют минимальное отделяемое.
• Некротическая форма. Тяжелый вариант течения с глубокими, болезненными язвами, обильным гнойным отделяемым и выраженным разрушением тканей. Часто сопровождается неприятным запахом.
• Склеротическая форма. Характеризуется образованием сухих язв и обширных рубцовых изменений, которые могут приводить к сужению мочеиспускательного канала, влагалища или анального канала.
• Смешанная форма. Сочетает в себе признаки нескольких из перечисленных выше форм.

Симптомы и клиническая картина заболевания

Заболевание начинается с появления небольшого уплотнения или пузырька на коже или слизистой оболочке в месте внедрения бактерии. В течение нескольких дней этот элемент превращается в безболезненную язву с характерными приподнятыми краями и сочным, ярко-красным дном, которое легко кровоточит при прикосновении. Язвы медленно увеличиваются в размерах и могут сливаться между собой, образуя обширные очаги поражения.

Типичная локализация язв при донованозе:

• У мужчин: головка полового члена, крайняя плоть, мошонка, паховая область.
• У женщин: половые губы, клитор, область преддверия влагалища, шейка матки.
• У обоих полов: перианальная область, промежность, реже — лицо, шея, полость рта (при оральном контакте).

Регионарные лимфатические узлы обычно не увеличены, что является важным дифференциально-диагностическим признаком, отличающим паховую гранулему от других ИППП, например, от пахового лимфогранулематоза. Без лечения заболевание прогрессирует месяцами и даже годами, приводя к серьезным осложнениям.

Диагностика паховой гранулемы

Диагностика донованоза основывается на данных клинической картины, эпидемиологического анамнеза (пребывание в эндемичных регионах) и, что наиболее важно, на результатах лабораторных исследований. Клинический диагноз должен быть обязательно подтвержден лабораторно.

Основные методы лабораторной диагностики:

• Микроскопия мазка-отпечатка. С поверхности язвы берется соскоб или мазок-отпечаток, который окрашивают по Романовскому-Гимзе. При микроскопии в макрофагах обнаруживаются характерные тельца Донована — округлые образования, заполненные бактериями.
• Гистологическое исследование. Биопсия ткани из края язвы позволяет выявить специфическую гистологическую картину: обильную инфильтрацию плазматическими клетками и макрофагами, содержащими тельца Донована.
• ПЦР-диагностика (полимеразная цепная реакция). Современный высокочувствительный метод, позволяющий обнаружить ДНК возбудителя Klebsiella granulomatis в образце ткани.
• Культуральный метод. Посев материала на специальные питательные среды технически сложен и редко используется в рутинной практике.

Дифференциальную диагностику проводят с другими заболеваниями, вызывающими язвенные поражения гениталий: сифилисом (твердый шанкр), герпесом, шанкроидом, паховым лимфогранулематозом, злокачественными новообразованиями и туберкулезом кожи.

Современные схемы лечения донованоза

Основой лечения паховой гранулемы является длительная антибактериальная терапия. Выбор антибиотика и продолжительность курса определяются тяжестью и распространенностью процесса. Лечение должно продолжаться до полного заживления язв, что обычно занимает не менее 3 недель, а в тяжелых случаях — несколько месяцев.

Препараты первой линии для лечения донованоза:

• Азитромицин. Является препаратом выбора. Назначается перорально 1 раз в неделю или ежедневно в течение не менее 3 недель или до полного заживления язв.
• Доксициклин. Назначается перорально 2 раза в сутки в течение не менее 3 недель.

Альтернативные схемы лечения включают:

• Ципрофлоксацин
• Эритромицин
• Триметоприм-сульфаметоксазол (Ко-тримоксазол)

Критерием эффективности лечения является начало эпителизации язв в течение первой недели терапии. Полное заживление происходит без образования грубых рубцов, если лечение начато своевременно. Все половые партнеры пациента, имевшие контакт в течение 60 дней до появления симптомов, должны быть обследованы и, при необходимости, пройти курс лечения.

Возможные осложнения и последствия

При отсутствии адекватного лечения паховая гранулема может привести к серьезным и порой необратимым последствиям. Хроническое воспаление и разрушение тканей становятся причиной осложнений.

Наиболее частые осложнения донованоза:

• Рубцовые стриктуры (сужения) уретры, влагалища или анального канала, что приводит к нарушению мочеиспускания, дефекации и половой функции.
• Слоновость (лимфедема) половых органов из-за нарушения лимфооттока.
• Вторичная бактериальная инфекция язв, что приводит к абсцессам и флегмонам.
• Пигментация и депигментация кожи в области поражения.
• В крайне редких случаях возможно развитие плоскоклеточного рака на месте длительно существующих язв.

Своевременное обращение к врачу и раннее начало антибактериальной терапии позволяют избежать развития этих осложнений.

Профилактика заражения паховой гранулемой

Профилактика донованоза, как и других инфекций, передающихся половым путем, основывается на соблюдении мер безопасного сексуального поведения. Поскольку вакцины против этого заболевания не существует, ключевую роль играют барьерные методы контрацепции и ответственное отношение к своему здоровью.

Основные меры профилактики:

• Использование презервативов при всех видах половых контактов (вагинальном, анальном, оральном).
• Ограничение числа половых партнеров.
• Регулярное прохождение обследования на ИППП при наличии факторов риска.
• Воздержание от половых контактов при наличии видимых язв или высыпаний в области гениталий у партнера.
• Немедленное обращение к врачу (дерматовенерологу, урологу, гинекологу) при появлении любых симптомов, указывающих на возможное заражение.

Лицам, планирующим поездку в эндемичные по донованозу регионы, следует особенно тщательно соблюдать меры профилактики. В случае возникновения симптомов после возвращения необходимо обязательно сообщить врачу о своем путешествии.

Прогноз для пациентов с донованозом

Прогноз при паховой гранулеме благоприятный при условии своевременной диагностики и полноценного курса антибактериальной терапии. Современные схемы лечения позволяют добиться полного клинического излечения и эрадикации возбудителя. Рецидивы заболевания возникают редко и обычно связаны с неполным курсом лечения или реинфекцией. После перенесенного заболевания иммунитет не формируется, поэтому возможно повторное заражение. После успешного лечения пациенты должны оставаться под наблюдением врача до полного заживления язв и проходить контрольное обследование для подтверждения излеченности.

Список литературы

1. Кубанова А.А., Рахматулина М.Р., Самгин М.А. Дерматовенерология. Клинические рекомендации. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — С. 285-289.
2. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями. — М.: Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2015.
3. Львов Д.К., Дрынов И.Д., Колобухина Л.В. и др. Руководство по зоонозам. — СПб.: НИИ гриппа, 2013.
4. World Health Organization. Guidelines for the management of sexually transmitted infections. — Geneva: WHO, 2003.
5. O'Farrell N. Donovanosis. In: Sexually Transmitted Diseases. — 4th ed. — New York: McGraw-Hill, 2008.
6. Richens J. Donovanosis (Granuloma Inguinale). In: Hunter's Tropical Medicine and Emerging Infectious Disease. — 9th ed. — London: Saunders, 2013.
7. Бутов Ю.С., Аковбян В.А. Кожные и венерические болезни. Учебник для врачей. — М.: Медицинское информационное агентство, 2015.